Hyperglykäme Entgleisung (ohne Ketoazidose) - Muster 2

Nebenbefundlich erfolgte eine engmaschige Kontrolle des Blutzuckers. HbA1C wert beträgt auf 8%. 

Die vorbestehende Vormedikation wurde hier fortgesetzt. Aber die Blutzuckerwerte lagen unter der entsprechenden Behandlung während des stationären Aufenthaltes nicht im zufriedenstellenden Bereich. Eine weitere Einstellung ist noch erforderlich. Wir bitten um weitere Kontrollen der Blutzuckerwerte und ggf. um eine Modifikation der Behandlung. Wir haben zusätzlich Januvia 100mg 0-1-0 verschrieben.

Heute entlassen wir Herrn/ Frau XXXX beschwerdefrei in Ihre weiteren Behandlung.

Exsikkose

Muster Brief 1:

Die stationäre Aufnahme erfolgte notfallmäßig unter dem klinischen Bild einer progredienten AZ-Verschlechterung und Hypotonie. Eine Exsikkose bestand bereits seit einigen Tagen. 

/ Eine C2 Abusus ist bei der Patienten bekannt. Wir empfehlen eine umgehende Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe wegen Alkohol und Drogen Abusus. /

Sein Blutlabor zeigt eine Vermiderte Nierenfunktion die rückläufig nach adäquaten Rehydratation maßnahmen war. Die im stationären Verlauf gemessene RR-Werte lagen wieder bei häufiger Tageskontrolle weitgehend im normotensiven Bereich.

Heute entlassen wir Herrn / Frau XXXXX beschwerdefrei in Ihre weiteren Behandlung.


Muster Brief 2:
Die stationäre Aufnahme erfolgte notfallmäßig unter dem klinischen Bild einer AZ-Verschlechterung und Exsikkose. Bei erheblichem Volumenmangel wurden dem Pat. in den ersten Stunden des Aufenthaltes fast 1 Liter an Elektrolytlösungen infundiert. Weiterhin besserte sich der Allgemeinzustandes deutlich. Die im stationären Verlauf gemessene RR-Werte lagen wieder bei häufiger Tageskontrolle weitgehend im normotensiven Bereich.

Der Patient ist beschwerdefrei Die Entlassung erfolgt heute den XX.XX.20XX.

Muster Brief 3:

Der Patient kam wegen AZ Verschlechterung und Exsikkose zur Stationären Aufnahme in die Innere Abteilung. Sein Blutlabor zeigt eine Vermiderte Nierenfunktion. Die Entzündungsparametern (CRP und Leukozyten) waren rückläufig nach adäquaten Rehydratation maßnahmen. 

Heute entlassen wir Herrn XXXXXX nach Rücksprache mit seinem XXXXX beschwerdefrei ins Pflegeheim XXXX in XXXXX.

Exitus Letalis

Trotz maximaler konservativer Therapie

Mit der Patientin und ihren Angehörigen wurde im Verlauf vereinbart, zukünftig auf weitere intensivmedizinische Maßnahmen zu verzichten. Am XX.XX.20XX erfolgte die Verlegung auf die internistische Normalstation. Am XX.XX.20XX kam es zu einer raschen Verschlechterung der respiratorischen Situation und trotz maximaler konservativer Therapie verschlechterte sich der klinische Zustand der Patientin weiter.

Frau/Herr XX verstarb am XX.XX.20XX um XX:XX Uhr friedlich unter zu jeder Zeit suffizienter medikamentöser Abschirmung. Wir bedauern, Ihnen keine besseren Nachrichten übermitteln zu können. Unser Mitgefühl gilt den Hinterbliebenen.

Trotz aller auf die Diagnose optimierten Maßnahmen

Trotz aller auf die Diagnose optimierten Maßnahmen (Pausierte Metformin, Rehydratation, Piperacillin/Tazobac 4500mg 1-0-1 wegen Verdach auf Pneumonie) verschlechterte sich der Zustand, die respiratorische und Kreislaufsituation sukzessive. In den letzten Stunden seines stationären Aufenthaltes war der Patient tief komatös und ohne Schmerzperzeption. Es wurde in der Patientenverfügung auch der Verzicht auf weitere Reanimationsmaßnahmen festgelegt.

Wir bedauern den unglücklichen Verlauf. Unser Mitgefühl gilt den Hinterbliebenen. Der Patient verstarb am XX.XX.20XX um XX:XX Uhr im Rahmen der Herzversagen, akutes auf chronisches Nierenversargen und Bradycardie bei Hyperkaliämie, Hypernatriämie und Exsikkose.

Leider erschöpfte sich der Patient unter der Therapie zunehmend

Die Oxygenierung wurde weiterhin mit NIV und im Wechsel HighFlow Therapie unterstützt. Leider erschöpfte sich der Patient/die Patientin unter der Therapie zunehmend und äußerte vermehrt den Wunsch vom Leben abtreten zu dürfen. Am XX.XX.20XX wurde im Beisein der Tochter und Enkelin ein längeres Gespräch geführt, bei dem/der Herr/Frau XXXXX deutlich zum Ausdruck bringen konnte, dass er weder einer Reanimation, Intubation noch eine weitere NIV Therapie zustimmt. Im Verlauf lehnte er auch die HighFlow Therapie ab und entschied sich den Frieden zu finden.

Auf diesem Weg begleiteten die Angehörigen Herrn/Frau XXXXX liebevoll, der/die am XX.XX.20XX um XX.XX Uhr verstarb.

Wir bedauern Ihnen diese Mitteilung zu geben.

Kritische Situation

Mit den Angehörigen wurde die aktuelle kritische Situation in umfangreichen ärztlichen Gesprächen zur Erörterung der Lage, den therapeutischen Optionen geführt. Hier besprachen wir mit den Angehörigen, entsprechend dem mutmaßlichen Patientenwillen, eine rein palliative Therapie durchzuführen.

Bei infauster Prognose und einem gesicherten Patientenwillen

Während des gesamten Aufenthaltes wurden mehrere ausführliche Gespräche mit den Angehörigen über die aktuelle und  kritische Situation geführt. 

Es zeigte sich jedoch rasch, dass die eingeleiteten Therapien keinen gewünschten Erfolg zeigten und sich der Patient weiter verschlechterte und er ein Multiorganversagen entwickelte. Bei infauster Prognose und einem gesicherten Patientenwillen beschlossen wir gemeinsam mit den Angehörigen am Nachmittag des XX.XX.20XX die Therapie auf ein palliatives Regime umzustellen.

Der Patient verstarb daraufhin am XX.XX.20XX um XX.XX Uhr im Beisein seiner Angehörigen. 

Wir bedauern es sehr Ihnen keine bessere Nachricht überbringen zu können. 

  

 Die Familie war überzeugt, dass ...

Am XX.XX.20XX fand ein ausführliches Gespräch mit der als Betreuerin eingesetzten Tochter statt. Sie schilderte, dass nach längeren Beratungen in der Familie, sie sich sicher sind, dass ihr Vater die bereits laufende Therapie nicht gewollt hätte, wenn das Risiko bestehen würde, dass geistig oder körperliche Einschränkungen bleiben könnten. Die Familie war überzeugt, dass die Fortführung der intensivmedizinischen Maßnahmen nicht im Sinne des Patienten waren.

Da die Prognose nach unserer Einschätzung insgesamt auch infaust war, änderten wir die Therapie im Sinne einer palliativen Betreuung, mit Fortführung der Sedierung, Erweiterung der Schmerztherapie und Beatmung mit Raumluft. Herr XXXXXXXXXX vertsarb am Morgen des xx.xx.20xx um 5:00 Uhr in tiefer Analgosedierung. 

Auf Wunsch der Angehörigen ging die Information über das Versterben nicht in der Nacht, sondern am Morgen um 7:30 Uhr telefonisch an die Tochter, Frau XXXXXXXXXX . 

Wir bedauern, Ihnen diese Mitteilung machen zu müssen.

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Exitus letalis aufgrund Pneumonie

1. Exitus letalis am XX.XX.XXXX um XX:XX Uhr bei ambulant erworbener Pneumonie
– Linksseitiger Pneumonie mit blutkulturellem Nachweis von….
– Schwergradige respiratorische Insuffizienz

wurde vom Rettungsdienst wegen Pneumonie eingeliefert.

Herr/Frau wurde wegen erneuter stationär aufgenommen. Klinisch lagen pulmonale Rasselgeräusche und eine Exsikkose vor. Laborchemisch zeigten sich deutlich erhöhte Infektparameter und eine schwergradige respiratorische Insuffizienz

Im Röntgenthorax stellte sich eine …………….. dar.

Trotz bilanzierter Volumentherapie, antibiotischer Therapie mit intensivierter Inhalationstherapie und atem-/physiotherapeutische Anwendungen, eine Sauerstofftherapie über eine Ohio-Maske besserte sich der Zustand nicht. Es kam zum akut auf chronischen Nierenversagen.

Bei hochbetagt Patient mit bekannter Demenz und vorliegender Patientenverfügung wurde auf weiterführende intensivmedizinische Maßnahmen verzichtet.

verstarb am um 5 Uhr am … auf unserer Station.

Unser Mitgefühl gehört den Angehörigen. Für Rückfragen stehen wir Ihnen gern zur Verfügung.

Mit der Patientin wurde bei Aufnahme eingehend über die aktuelle klinische Situation und Prog-nose gesprochen, sie sprach sich gegen eine invasive Beatmung und Reanimation aus.

Oberarzt/Oberärztin Brief

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Hypoxischer Hirnschaden

Zur Neuroprotektion nach kardiopulmonaler Reanimation erfolgte über 24 Stunden eine Hypothermiebehandlung. Im Verlauf entwickelte der Patient jedoch schwere Myoklonien als Hinweis für einen hypoxischen Hirnschaden. Gemeinsam mit den Angehörigen wurde sich für ein palliatives Procedere mit suffizienter Analgosedierung entschieden. Herr Frau verstarb am um Uhr. Wir bedauern sehr Ihnen keine bessere Mitteilung machen zu können und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

Oberarzt/Oberärztin Brief

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Exitus

Die Aufnahme des Patienten erfolgt aufgrund .

Bei  .Unter Ausschöpfung aller nichtinvasiven Maßnahmen ließ sich keine Besserung des Allgemeinzustandes erreichen.

Der Patient verstarb am  um .

Unser Mitgefühl gehört den Angehörigen. Für Rückfragen stehen wir Ihnen gern zur Verfügung.

Oberarzt/Oberärztin Brief

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Exitus palliativ

Die in Anbetracht der Grunderkrankungen als infaust einzustufende Prognose des Patienten wurde ausführlich mit den Angehörigen besprochen. Bei vorliegen einer Patientenverfügung wurde beschlossen, die Intensivtherapie nicht weiter zu eskalieren und eine suffiziente Analgosedierung einzusetzen.

Oberarzt/Oberärztin Brief

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Exitus aufgrund Pneumonie

wurde wegen erneuter stationär aufgenommen. Klinisch lagen pulmonale Rasselgeräusche und eine Exsikkose vor. Laborchemisch zeigten sich deutlich erhöhte Infektparameter und eine respiratorische Partialinsuffizienz

Im Röntgenthorax stellte sich eine Pneumonie dar.

Trotz bilanzierter Volumentherapie, antibiotischer Therapie mit  intensivierter Inhalationstherapie und Atemgymnastik besserte sich der Zustand nicht. Es kam zum akut auf chronischen Nierenversagen.

Bei hochbetagt Patient mit bekannter Demenz und vorliegender Patientenverfügung wurde auf weiterführende intensivmedizinische Maßnahmen verzichtet.

verstarb am  um 5 Uhr.

Unser Mitgefühl gehört den Angehörigen. Für Rückfragen stehen wir Ihnen gern zur Verfügung.

wurde vom Rettungsdienst wegen Pneumonie eingeliefert.

Bei Aufnahme lag ein respiratorische Versagen mit respiratorischer Globalinsuffizienz und Azidose vor.

Im Sinne des Patienten wurde in Anbetracht des hohen Alters und der Komorbiditäten und nach Rücksprache mit den Angehörigen auf eine maschinelle Beatmung verzichtet und palliative Maßnahmen eingeleitet.

verstarb an den Folgen der schweren Pneumonie.

Unser Mitgefühl gehört den Angehörigen. Für Rückfragen stehen wir Ihnen gern zur Verfügung.

Oberarzt/Oberärztin Brief

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Exitus bei Harnwegsinfekt und akutem Nierenversagen

wurde wegen unklarem Infekt mit allgemeiner körperlicher Schwäche und Schüttelfrost stationär aufgenommen. Klinisch lag eine Exsikkose vor.

Mittels Abdomensonographie wurde ein akuter Harnstau ausgeschlossen

Bei initial nur gering erhöhten Entzündungswerte wurde eine kalkulierte Antibiose mit Unacid begonnen. Im Verlauf konnte in den Blutkulturen E. coli nachgewiesen werden. In Zusammenschau der Befunde ist von einem akuten Harnwegsinfekt auszugehen.

Im Folgenden kam es zur rapiden Verschlechterung mit anurischem Nierenversagen. Im Sinne de hochbetagten, multimorbiden Patienten Patientin wurde sich gemeinsam mit den Angehörigen für ein palliatives Procedere entschieden.  verstarb am um Uhr. Unser Mitgefühl gehört den Angehörigen. Für Rückfragen stehen wir Ihnen gern zur Verfügung.

Oberarzt/Oberärztin Brief

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Exitus bei kardialer Dekompensation

Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte aufgrund akuter, kardialer Dekompensation, NYHA IV mit Orthopnoe, zentraler Zyanose bei pulmonaler Stauung und peripheren Ödemen.

Vorbestehend eine chronisches Cor pulmonale bei fortgeschrittener COPD, koronarer Herzkrankheit und hypertensiver Herzkrankheit mit mittelgradiger Aorten- und Mitralklappeninsuffizienz. Im Röntgen-Thorax zeigte sich das Bild einer Stauungspneumonie.

Im EKG fiel bisher nicht bekanntes, tachykardes Vorhofflimmern auf, das wahrscheinlich zu einer akuten Verschlechterung der hämodynamischen Situation geführt hatte.

Unter medikamentöser Therapie mit Digitoxin kam es im Verlauf zur spontanen Konversion in einen Sinusrhythmus.

Die respiratorische Situation besserte sich unter antibiotischer Therapie mit Ampicillin/Sulbactam (4. - 9.7.2013), intensivierter, diuretischer Medikation und intensivierter Inhalationstherapie.

Ein schweres akutes Delir wurde konservativ behandelt.

Bei vorbestehender chronischer Niereninsuffizienz kam es im Rahmen der Akuterkrankung und der intensivierten, diuretischen Therapie zu einem Nierenversagen mit Anurie und Urämie.

Aufgrund der Multimorbidität und deutlich eingeschränkter Lebenserwartung bei chronischem Cor pulmonale wurde in Einvernehmen mit den Angehörigen des Patienten auf eine Dialysetherapie verzichtet.

verstarb erwartet am um Uhr.

Wir bedauern, Ihnen keine bessere Mitteilung machen zu können. Unser Mitgefühl gehört den Angehörigen. Eine Obduktion war von Seiten der Hinterbliebenen nicht gewünscht.

Oberarzt/Oberärztin Brief

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Exitus bei hypoxischem Hirnschaden nach Reanimation

Herr/Frau XXXXXXXXXXXXXXXX wurde vom Rettungsdienst nach kardiopulmonaler Reanimation bei Asystolie eingeliefert. Die Patientin hatte im Beisein des Ehemann einen akuten Herzkreislaufstillstand erlitten. Eine Laienreanimation war nicht erfolgt. Nach erfolgreichen Wiederbelebungsmaßnahmen durch den Rettungsdienst konnte der Kreislauf zunächst stabilisiert werden. Im EKG fand sich kein Hinweis für einen transmuralen Myokardinfarkt. Die kardialen Enzyme waren im Sinne eines NSTEMI erhöht. Die Echokardiographie zeigte eine normale LV-Funktion und einen regelrechten Befund nach biologischem Aortenklappenersatz. Auf eine Akut-Koronarangiographie wurde bei hämodynamischer Stabilität verzichtet. Zur Neuroprotektion nach Reanimation erfolgte eine Hypothermiebehandlung über 24 Stunden. Die Patient entwickelte am ersten Tag nach dem Ereignis sehr ausgeprägte postanoxische Myoklonien als Hinweis auf ein sehr ungünstiges cerebrales Outcome nach Reanimation.

Die als infaust einzustufende Prognose wurde ausführlich mit den Angehörigen besprochen. Im Sinne des vorab geäußerten Wunsch der Patientin wurde beschlossen, die Intensivtherapie nicht weiter zu eskalieren und eine suffiziente Analgosedierung einzusetzen.

Herr/Frau XXXXXXXXXXXXXX verstarb am XX.XX.XXXX um XX.XX Uhr. Unser Mitgefühl gehört den Angehörigen. Für Rückfragen stehen wir Ihnen gern zur Verfügung.

Oberarzt/Oberärztin Brief

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Exitus Reanimation Herzkreislaufstillstand unklarer Genese

Der Patient wurde vom Rettungsdienst nach kardiopulmonaler Reanimation bei Herzkreislaufstillstand unklarer Genese eingeliefert. Der Patient hatte bei einem elektiven Zahnarztbesuch einen Herzkreislaufstillstand DD Lungenembolie DD Myokardinfarkt erlitten. Nach protrahierter Reanimation durch den Rettungsdienst konnte der Herzkeislauf zunächst wiederhergestellt werden.

Bei Eintreffen in der Klinik kam es zur erneuten Kreislaufinstabilität. Klinisch lagen Zeichen eines schweren Kreislaufschocks mit sehr ungünstiger Prognose vor. Nach Rücksprache mit den Angehörigen war eine protrahierte Reanimationsmaßnahme nicht im Sinne des hochbetagten, multimorbiden Patienten. Eine Patientenverfügung lag vor.

Auf eine erneute Reanimation wurde verzichtet und palliative Maßnahme eingeleitet. verstarb nach kurzer Zeit.

Unser Mitgefühl gehört den Angehörigen. Für Rückfragen stehen wir Ihnen gern zur Verfügung. Herr Frau wurde vom Rettungsdienst nach kardiopulmonaler Reanimation bei Kammerflimmern im Rahmen eines akuten infarkts eingeliefert. In der umgehend durchgeführten Koronarangiographie zeigte sich eine schwere koronare -Gefäßerkrankung mit dem oben im Detail aufgeführten Befund. Es erfolgte die Implantation von  medikamenten beschichteten Stents (DES) in . Diesbezüglich ist neben einer dauerhaften Therapie mit ASS die Gabe von Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor für 12 Monate erforderlich. Die Echokardiographie ergab eine hochgradig eingeschränkte LV-Funktion.

Zur Neuroprotektion nach Reanimation wurde am .2016 erfolgte eine Hypothermiebehandlung durchgeführt. Bei Aspirationspneumonie wurde ein antibiotische Therapie mit Pipercillin/Tazobactam begonnen. Zusammenfassung:

Oberarzt/Oberärztin Brief

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COVID19 Pneumonie, Exitus Letalis

Exitus letalis am xx.xx.20xx 

Covid19 Pneumonie

 - Impfstatus: 3x geimpft

 - Respiratorische Insuffizienz

 - Heiserkeit, Halsschmerzen

Die stationäre Aufnahme erfolgte als hausärztliche Zuweisung bei akuter Dyspnoe mit SpO2 85% unter Raumlust und vorbestehend Halsschmerzen und Heiserkeit. Herr XXXXXXXXX wurde bei Aufnahme Covid positiv getestet und auf die Isolationsstation aufgenommen.

Initial unter 3 bis 4L/ min O2 gelang es eine stabile Sättigung um die 92 bis 94 % zu erreichen. Laborchemisch war das CRP erhöht bei normwerttigem Procalcitonin. Radiologisch bestanden beidseits Pleuraergüsse und flaue Verdichtungen im rechten Unterfeld infrahilär, als Korrelat eines pneumonischer Infiltrate. Klinisch beidseits Fuss - und Knöchelödeme. Wir begannen, neben der Sauerstoffinsufflationstherapie, eine immunsuppressive Therapie mit Dexametason, eine inhalative Therapie mit Atrovent und Salbutamol und eine vorsichtige paenterale Volumentherpie bei gleichzeitiger paenterale diuretischer Therapie zur Negativbilanzierung. Hierunter kam es zu einer Gewichtsreduktion von 4 kg.

Zwei Tage nach Aufnahme zeigte Herr XXXXXXXXXX Anzeichen eines akuten hyperaktiven Delirs mit aggressivem Verhalten und Wahngedanken. Wir verabreichten akut Haloperidol als Kurzinfusion und begannen gleichzeitig Pipamperon einzudosieren. Das Haloperidol konnte rasch wieder abgesetzt werden. Nach zwei Tagen zeigte sich die Symptomatik vollständig rückläufig. Wir haben infolge einen Antrag für Sauerstoffheimversorgung in Erwartung der Entlassung vorbereitet. 

Am XX.XX.20XX trat jedoch eine akute Verschlechterung des Allgemeinzustandes mit einer respiratorischen Insuffizienz, die PO2 betrug 60mmHg unter 6L/min. Sauerstoff mit Nasenbrille, dazu noch erneut Delir, laborchemisch war ein erneuter Sprung der Entzündungsparametern auffällig sowie klinisch Fieber. Im wiederholten Röntgen Thorax zeigte sich im Vergleich zur Voruntersuchung zunehmender fleckige und teilweise konsolidierte Verschattungen im beiden Lungenflügeln - vereinbar mit einer COVID-19-Pneumonie soweit weiterhin zunehmende pulmonale Stauung. Wir haben Furosemid mit äquivalenter Dosis von Torasemid oralisiert, eine Sauerstofftherapie mittels Maske mit Reservoir haben wir eingeleitet, aber in der Nacht kam es zu einer raschen Verschlechterung der respiratorischen Situation und trotz maximaler konservativer Therapie verschlechterte sich der klinische Zustand der Patientin weiter. Der Patient verstarb am xx.xx.20xx um xx:xx Uhr im Rahmen der COVID19 Pneumonie.

Wir bedauern, Ihnen keine bessere Mitteilung machen zu können. Unser Mitgefühlt gilt den Hinterbliebenen. 

Ambulant erworbene Pneumonie

Ambulant erworbene Unterlappen-Pneumonie links
- ambulante CT-Thorax Kontrolle in 3 Monaten empfohlen


Die klinische Symptomatik mit Husten, Dyspnoe und Fieber in Kombination mit den laborchemischen Hinweisen auf eine bakterielle Infektion legten die Verdachtsdiagnose einer Pneumonie nahe.

Zur Diagnosesicherung wurde eine Röntgenaufnahme des Thorax durchgeführt. Dabei zeigte sich passend zum Auskultationsbefund grob interstitielle Veränderungen bds. in den Unterlappen, links ausgeprägter als rechts wie bei einer fibrosierender Lungenerkrankun. Differenzialdiagnostisch organisierende Pneumonie. Ein CT-Thorax wurde zur weiteren Abklärungen durchgeführt und ergab eine Konsolidierung im linken Unterlappen, die am ehesten im Sinne einer ausgedehnten Pneumonie in der emphysematisch veränderten Lungenstruktur zu beschreiben ist. Es sind keine Hinweise auf eine Veränderungen im Sinne einer Lungefibrose nachzuweisen.

Es wurde eine intravenöse antibiotische Therapie mit Ceftriaxon 2g tgl. eingeleitet. Außerdem erhielt der Patient Antipyretika sowie eine parenterale Flüssigkeitssubstitution. Die Retentionswerte waren im Verlauf rückläufig. Bei bekanntem Vorhofflimmern (dokumentierte TAA von 170/min) erfolgte eine Betarezeptorenblockertherapie.

Durch die eingeleiteten Maßnahmen besserte sich der klinische Zustand von Herrn XXX. Nebenbefundlich und wegen des kachexischen Zustandes des Patienten (a.e. pulmonal, BMI 15,9) erhielte er 2xtgl. Fresubin. Diese sollte weiter verabreicht werden.

In gegenüber dem Aufnahmezustand sichtlich gebessertem AZ erfolgte am 22.01.2020 die Entlassung in Ihre weitere hausärztliche Betreuung.

Akut auf chronisches Nierenversagen

Herr X / Frau X ist aufgrund ein akut auf chronisches Nierenversagen stationnär aufgennomen worden. Laborchemisch zeigten sich erhöhte Retentionsparameter.

Anamnestisch keine erkennbare Ursache (keine Diuretika, kein Erbrechen, kein Durchfall). Sonographisch Ausschluss postrenale Ursache. Urinstatus ohne H.a. Nephritis. bei fehlenden Urämiezeichen, guter Ausscheidung (keine Hypervolämie), normwertiges Kalium und pH-Wert besteht keine Indikation zur Dialyse.

Wir stellten die Pat. fachneurologisch vor, es wurde folgendes empfohlen: XXXXXXXX.

Wir pausierten alle nephrotoxischen Substanzen und verabreichten vorsichtig Volumen. Darunter erholte sich die Nierenfunktion allmählich und zeigte sich für die Retentionswerte eine rückläufige Tendenz.

Die im stationären Verlauf gemessenen Blutdrücke lagen im normotensiven Bereich.

Die bestehende Antikoaguagulation mit Xarelto wurde auf Lixiana nierenadaptiert umgestellt.

Weitere amb. Krea-Kontrolle sind empfohlen

Wir entließen den Patienten / die Patientin in stabilem AZ in / die Pflegeeinrichtung / und in Ihre weitere hausärztliche Versorgung.

Blutdruck (RR) BAUSTEINE

- Im Langzeit-RR fand sich ein normotensiv eingestelltes RR-Verhalten mit entsprechenden Dipping.

- Der Langzeit - RR Befund bestätigt eine RR Einstellung mit XXXXXXXXXXXXXX.

- Bei hypertensiven RR-Werten erfolgte eine Korrektur der medikamentöse Einstellung mit Antihypertensiva.

- Bei Neigung zur Hypotonie wurde die initiale antihypertensive Medikation reduziert. Ggf ist eine weitere Dosisanpassung erforderlich.

- Im weiteren Verlauf konnten schließlich normotensive Werte erreicht werden.

- Bei initialer hypertensiver Kreislaufreaktion zeigten sich unter der Behandlung im Verlauf schließlich normotensive Werte.

- Die im stationären Verlauf gemessene RR-Werte lagen bei häufiger Tageskontrolle weitgehend im normotensiven Bereich.

- Procedere: ggf. weitere Kontrolle der Langzeitblutdruckmessung

Primärer Hyperparathyreoidismus

Die stationäre Aufnahme erfolgte bei oben genannter Symptomatik.

Laborchemisch zeigten sich eine deutliche Hyperkalzämie mit Werten von XX mmol/l sowie erhöhte Parathormon-Spiegel. Im EKG stellten sich keine höhergradigen Herzrhythmusstörungen dar, die QT-Zeit war normwertig.

/

Nach Pausierung der Vitamin-D-Supplementation sowie der kalziumretinierenden Diuretika-Therapie und initialer intravenöser Volumen-Applikation in Kombination mit einer forcierten diuretischen Therapie mittels Schleifendiuretika-Gabe sowie i.v. Bisphosphonaten konnte es zu einer Normalisierung der Plasma-Kalzium-Werte kommen.

/

Wir führten eine Sonographie und anschließend eine Szintigraphie der Nebenschilddrüsen durch, wo sich ein Nebenschilddrüsenadenom am linken / rechten Unterpol des rechten / linken Schilddrüsenlappens darstellte.

Zum Ausschluss einer Osteoporose führten wir eine Osteodensitometrie durch, die jedoch unauffällig war.

Zusammenfassend konnte bei Herrn / Frau XX ein primärer Hyperparathyreoidismus mit symptomatischer Hyperkalziämie diagnostiziert werden.

Wir begannen mit einer Therapie mittels Cinacalcet.

Aufgrund der stabil erhöhten Kalzium-Werte zogen wir die Kollegen aus der Chirurgie zur Planung einer Resektion hinzu.

/

Ein Termin in unserer endokrinologischen Sprechstunde (Tel.: XX) zur Calciumkontrolle wurde für den XX, XX Uhr vereinbart.

Die eingeleiteten Therapien sollten fortgeführt und weiterhin auf eine calciumarme Kost geachtet werden.

Heute können wir Frau / Herr XX in deutlich gebessertem und kardiopulmonal stabilem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbetreuung entlassen.

Primärer Hyperaldosteronismus (M. Conn)

Die stationäre Aufnahme von Frau / Herrn XX erfolgte bei o.g. Anamnese.

Im gesamten stationären Aufenthalt zeigten sich immer wieder Hypokaliämen trotz Substitution des Kaliums i.v. und oral. Hier stellte sich der hochgradige V. a. eines primären Hyperaldosterionismus dar.

/

Nach Pausierung der bestehenden Medikation mit Beta-Blocker und ACE-Inhibitor wurde erneut eine Messung des Aldosterons und Renins durchgeführt. Hier zeigten sich pathologische Werte vereinbar mit einem primären Hyperaldosteronismus.

Es erfolgte ein Kochsalzbelastungstest mit Gabe von 2 Liter NaCl über 2 Stunden. Hier zeigte sich zum einen ein signifikanter Anstieg des Blutdruckwertes bei nicht adäquatem Abfall des Aldosterons im Serum. Zur Verifizierung wurde ein Orthostase-Test durchgeführt. Auch hier ergab sich ein pathologisches Ergebnis.

Sonographisch stellte sich eine unklare Nebennierenraumforderung dar.

Im CT der Nieren zeigte sich rechts / links / seitig ein Adenom der Nebenniere (XX mal XX mm).

Im MRT stellte sich eine mit einem Adenom zu vereinbarende Nebennierenraumforderung links / rechts dar.

Zur weiteren Differenzierung einer möglichen unilateralen Aldosteronsekretion erfolgte eine selektive Nebennierenvenenkatheter-Angiographie. Darunter ergab sich XX.

In Zusammenschau aller Befunde besteht der hochgradige V. a. eines primären Hyperaldosteronismus bei Nebennierenraumforderung.

/

Wir leiteten eine medikamentöse Therapie mit einem Aldosteronantagonisten ein und es erfolgte eine Kalium Substitutiton.

Unter der eingeleiteten Therapie zeigte sich eine Besserung der Blutdruckwerte sowie ein Anstieg des Kaliums im Serum.

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Wir bitten im weiteren Verlauf um regelmäßige Kontrollen der Elektrolytwerte und des Blutdrucks und um Anpassung der antihypertensiven Therapie.

Wir entlassen Frau / Herrn XX am XX insoweit gutem Allgemeinzustand und bei subjektivem Wohlbefinden in Ihre weitere hausärztliche Betreuung und danken für die kollegiale Zusammenarbeit.

Hyperthyreose (Morbus Basedow)

Die stationäre Aufnahme erfolgte bei der oben beschriebenen Symptomatik.

Laborchemisch zeigten sich ein stark supprimiertes TSH sowie eine deutliche Erhöhung der peripheren Schilddrüsen-Hormone (TSH XX mIU/l, fT4 von XX pmol/l und fT3 von XX pmol/l). Die Antikörperdiagnostik ergab deutlich erhöhte TRAK und TPO Werte (TPO-AK XX IU/l, TRAK XX IU/l).

Sonographisch stellte sich die Schilddrüse in o.g. Weise dar, sodass wir in Zusammenschau aller Befunde die Diagnose eines Morbus Basedow stellten.

In der durchgeführten Schilddrüsenszintigraphie zeigte sich kein Hinweis für lokale Mehr- oder Minderanreicherungen.

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Aufgrund der vorliegenden Befunde leiteten wir eine thyreostatische Therapie mit Thiamazol und Propranolol ein.

Zur Mit-Evaluation stellten wir Frau / Herr XX den Kollegen der Klinik für Augenheilkunde vor. Dabei ergab sich kein Hinweis auf eine endokrine Orbitopathie.

/

Unter der thyreostatischen Therapie besserte sich der Zustand von Frau / Herr XX und die laborchemischen Schilddrüsemparameter fielen ab. Die initital tachykarde Herzfrequenz normalisierte sich im Verlauf des Aufenthaltes unter der ß-Blocker-Therapie.

/

Es sollten unter der Fortführung der thyreostatischen Therapie weiterhin regelmäßige Kontrollen der Schilddrüsenparameter, der Transaminasen sowie des Blutbildes erfolgen. Frau / Herr XX wurde über das mögliche Risiko einer Agranulozytose aufgeklärt sowie über die Wichtigkeit eines strikten Nikotinverzichtes.

Ein Auslassversuch der Thiamazoltherapie kann nach XX Monaten erfolgen, bei Rezidiv nach Auslassversuch empfehlen wir eine definitive Therapie des M. Basedow durch Operation oder Radioiodtherapie.

Wir besprachen mit der Patientin / dem Patienten die Notwendigkeit einer definitiven Therapie. Es erfolgte eine chirurgische Beratung und  eine operative Versorgung wurde für den XX organisiert.

Zur erneuten endokrinologischen Vorstellung vereinbarten wir – Ihr freundliches Einverständnis vorausgesetzt – einen Termin in unserer endokrinologischen Ambulanz (Tel. XX) am XX um XX Uhr. Wir bitten hierzu um die Vorlage einer entsprechenden Überweisung.

Wir entlassen Herrn / Frau XX in einem deutlich gebesserten beschwerdefreien Allgemeinzustand in Ihre geschätzte ambulante Weiterbehandlung.

Addison Krise

Die stationäre Aufnahme der Patientin / des Patienten erfolgte bei oben beschriebener Symptomatik.

Initial zeigte sich eine Hypotonie, sowie eine Hyponatriämie (XX mmol/l), eine Hyperkaliämie (XX mmol/l) und eine metabolische Azidose. Wir führten diese auf eine beginnende Addison-Krise bei Hypophyseninsuffizienz zurück.

/

Wir begannen eine Substitutionstherapie mit kontinuierlicher intravenöser Gabe von Hydrocortison. Hierunter zeigten sich im Verlauf die Elektrolytentgleisung sowie die klinische Symptomatik rückläufig.

Am XX konnten wir die intravenöse Gabe beenden und die orale Therapie auf eine gesteigerte Dosis beginnen, welche wir schließlich wieder auf die normale Dosis reduzierten.

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Als auslösende Faktoren zeigte sich der Infektfocus.

In der Zusammenschau der Befunde ist die beginnende Dekompensation am ehesten Ausdruck einer unzureichenden Hydrocortisonsubstitution.

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Frau / Herr XX wurde durch uns bzgl. der Anpassung der Hydrokortisonmedikation unter Stresssituationen ausführlich aufgeklärt. Ein Notfallausweis wurde ausgehändigt. Wir  empfehlen zur weiteren Planung der Therapie eine Wiedervorstellung in unserer Ambulanz am XX und um XX Uhr.

Wir entlassen Herrn / Frau XX in kardiopulmonal stabilem Zustand in Ihre geschätzte ambulante Weiterbehandlung.

Ketoazidose bei DM Typ 1

Die stationäre Aufnahme erfolgte bei der oben beschriebenen Symptomatik.

Bei deutlich azidotischer Stoffwechsellage mit positivem Nachweis von Ketonen im Urin und Blutzuckerwerten bis XX mg/dl erfolgte per zentralen Venenkatheter eine kontinuierliche intravenöse Insulintherapie unter supportive intravenöser Kalium-, Glukose- und Volumensubstitution.

Es erfolgte eine langsame Senkung des BZ bis zu einem BZ von XX mg/dl, Elektrolyte und pH-Wert waren ausgeglichen.  Darunter kam es zu einer Rückbildung der bei Aufnahme bestandenen Symptome.

Wir stellten Frau/Herrn XX mit XX Insulin und initiierten eine orale antidiabetische Therapie mittels XX.  Die Korrekturen sollten mit XX und einem Ziel-BZ von XX mg/dl nach der XX-er Regel erfolgen. Der aktuelle HbA1c beträgt XX %. Das individuelle Therapieziel ist ein HbA1c von XX bis XX unter der Vermeidung hypo- und hyperglykämen Stoffwechselentgleisungen.

Es erfolgte eine Beratung und Schulung durch unser Diabetesteam. Herr / Frau XX wurde über die Notwendigkeit einer regelmäßigen Nahrungsaufnahme und Insulinapplikation, sowie einer regelmäßigen BZ-Messung informiert. Zudem empfehlen wir die Anbindung an eine Diabetesschwerpunktpraxis und die Teilnahme an einem ambulanten Diabetesschulungskurs.

Wir entlassen Frau / Herrn XX am XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre weitere hausärztliche Behandlung und danken für die kollegiale Zusammenarbeit.

Hypoglykämie

Die Aufnahme erfolgte nach einer symptomatischen Hypoglykämie mit Fremdhilfe bei bekanntem insulinbehandelten Typ 2 Diabetes mellitus.

Bei initial bestehender Hypoglykämie von XX mg/dl erfolgte bereits präklinisch die Gabe von Glucose i.v.  Darunter zeigte sich die Symptomatik rückläufig. Wir planten eine 48-stündige stationäre Überwachung.

Als Ursache für die Hypoglykämie ist anamnestisch am ehesten eine verminderte Nahrungsaufnahme nach Insulinapplikation zu vermuten.

Bei einem aktuellen HbA1c von XX % wurde im stationären Verlauf die bestehende orale antidiabetische / Insulin /Therapie angepasst.

Nach Anpassung der Therapie zeigten sich durchgehend zufriedenstellende Werte im Blutzuckertagesprofil (morgens XX mg/dl, mittags XX mg/dl, abends XX mg/dl, nachts XX mg/dl).

Es erfolgte eine Beratung und Schulung über Zeichen und Gefahren der Unterzuckerung sowie Strategien zu ihrer Vermeidung durch unser Diabetesteam. Herr / Frau XX wurde über die Notwendigkeit einer regelmäßigen Nahrungsaufnahme und Insulinapplikation, sowie einer regelmäßigen BZ-Messung informiert. Zudem empfehlen wir die Anbindung an eine Diabetesschwerpunktpraxis und die Teilnahme an einem ambulanten Diabetesschulungskurs.

Wir entlassen Frau / Herrn XX am XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre weitere hausärztliche Behandlung und danken für die kollegiale Zusammenarbeit.

Hyperglykäme Entgleisung unter Korticoide

Die Aufnahme Frau / Herrn XX erfolgte aufgrund einer hyperglykämen Entgleisung.

Initial zeigte sich ein Blutzucker von XX mg/dl mit einer Lactatämie von XX mmol/l.

Es erfolgte eine langsame Senkung des BZ mittels Insulinperfusor bis zu einem BZ von XX mg/dl.

Unter vorsichtiger Senkung der initial deutlich erhöhten Blutzuckerwerte als auch intravenöser Volumentherapie kam es zu einer Rückbildung der bei Aufnahme bestandenen Symptome.

In der Zusammenschau der Befunde werteten wir die Prednisolontherapie als Ursache der hyperglykäme Entgleisung.

Wir bitten die Medikation mit Prednisolon in u.g. Weise weiter auszuschleichen und zu beenden. Die Blutzuckerwerte sollten nach Beendigung der Therapie weiterhin regelmäßig kontrolliert werden.

Wir entlassen Frau / Herrn XX am XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre weitere hausärztliche Behandlung und danken für die kollegiale Zusammenarbeit.

Hyperglykäme Entgleisung (ohne Ketoazidose)

Die Aufnahme Frau / Herrn XX erfolgte aufgrund einer hyperglykämen Entgleisung.

Initial zeigte sich ein Blutzucker von XX mg/dl mit einer Lactatämie von XX mmol/l.

Es erfolgte eine langsame Senkung des BZ mittels Insulinperfusor bis zu einem BZ von XX mg/dl.

Unter vorsichtiger Senkung der initial deutlich erhöhten Blutzuckerwerte als auch intravenöser Volumentherapie kam es zu einer Rückbildung der bei Aufnahme bestandenen Symptome.

Wir stellten Frau / Herrn XX mit XX Insulin und initiierten eine orale antidiabetische Therapie mittels XX.  Die Korrekturen sollten mit XX und einem Ziel-BZ von XX mg/dl nach der XX-er Regel erfolgen. Der aktuelle HbA1c beträgt XX %. Das individuelle Therapieziel ist ein HbA1c von XX bis XX unter der Vermeidung hypo- und hyperglykämen Stoffwechselentgleisungen.

Es erfolgte eine Beratung und Schulung durch unser Diabetesteam. Herr / Frau XX wurde über die Notwendigkeit einer regelmäßigen Nahrungsaufnahme und Insulinapplikation, sowie einer regelmäßigen BZ-Messung informiert. Zudem empfehlen wir die Anbindung an eine Diabetesschwerpunktpraxis und die Teilnahme an einem ambulanten Diabetesschulungskurs.

Wir entlassen Frau / Herrn XX am XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre weitere hausärztliche Behandlung und danken für die kollegiale Zusammenarbeit.

Cushing Syndrom (Zentral)

Die stationäre Aufnahme von Frau / Herrn XX erfolgte zur Abklärung eines möglichen Cushing-Syndroms. Es erfolgte zunächst eine erweiterte endokrinologische Diagnostik.

Laborchemisch zeigten sich initial deutlich erhöhte Cortisolwerte bei erhöhtem ACTH- Wert, ein HbA1c von XX% sowie eine erhöhte CK im Rahmen des Hypercortisolismus. Die Cortisolspiegel im 24-Stunden-Sammelurin und basal im Serum zeigten sich ebefalls deutlich erhöht. In dem von uns durchgeführten niedrigdosierten Dexamethason-Hemmtest (1mg) zeigte sich eine fehlende Supprimierbarkeit des Cortisolspiegels.

Das ACTH war mit XX ng/l nicht supprimiert, bzw. inadäquat erhöht. Im CRH-Test ergab sich eine Stimulation des ACTH auf das XX fache, das Cortisol knapp XX %. Damit ist der Test im Sinne eines zentralen Morbus Cushing zu werten.

Die anderen hypophysären Achsen zeigten sich nicht kompromittiert.

Bei erhöhtem HbA1C erfolgte ein Blutzuckertagesprofil, dieser ergab XX. Ein ergänzend durchgeführter oraler Glukose-Toleranztest zeigte einen 2 Std.-Wert von XX mg/dl, so dass eine Störung der Glukosetoleranz vorliegt.

Im durchgeführten MRT der Sella konnte ein Hypophysenadenom nachgewiesen werden.

In Zusammenschau der Befunde und des klinischen Bildes stellten wir bei Frau / Herrn XX die Diagnose eines ACTH-abhängigen Cushing-Syndroms.

Wir besprachen den Befund mit der Patientin / dem Patienten ausführlich und vereinbarten mit ihr die Wiedervorstellung zur Besprechung der noch ausstehenden Befunde sowie zur weiteren Planung des Procedere. Ein Termin wurde für den XX um XX Uhr vereinbart.

Wir entlassen Frau / Herrn XX am XX insoweit gutem Allgemeinzustand und bei subjektivem Wohlbefinden in Ihre weitere hausärztliche Betreuung.

Cushing Syndrom (Peripher)

Die stationäre Aufnahme von Frau / Herrn XX erfolgte zur Abklärung eines möglichen Cushing-Syndroms. Es erfolgte zunächst eine erweiterte endokrinologische Diagnostik.

Laborchemisch zeigten sich initial deutlich erhöhte Cortisolwerte bei erhöhtem / erniedrigtem / normalem ACTH- Wert, ein HbA1c von XX% sowie eine erhöhte CK im Rahmen des Hypercortisolismus. Die Cortisolspiegel im 24-Stunden-Sammelurin und basal im Serum zeigten sich ebenfalls deutlich erhöht. In dem von uns durchgeführten niedrigdosierten Dexamethason-Hemmtest (1mg) zeigte sich eine fehlende Supprimierbarkeit des Cortisolspiegels.

Die anderen hypophysären Achsen zeigten sich nicht kompromittiert.

Bei erhöhtem HbA1C erfolgte ein Blutzuckertagesprofil, dieser ergab XX. Ein ergänzend durchgeführter oraler Glukose-Toleranztest zeigte einen 2 Std.-Wert von XX mg/dl, so dass eine Störung der Glukosetoleranz vorliegt.

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Im durchgeführten MRT der Sella vom XX zeigte sich eine unauffällige Darstellung der Hypophyse.

In der bei uns durchgeführten Bildgebung wurde sonographisch eine echoarme Raumforderung links/rechts beschrieben.

Das ergänzend durchgeführte MRT des Abdomens vom XX zeigte ein Nebennierenadenom links/rechts.

Bei divergierenden Befunden in der Bildgebung erfolgte am XX zur weiteren Abklärung die Durchführung eines selektiven Nebennierenvenenkatheters. Darunter ergab sich XX.

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Eine ektope paraneoplastische Genese des Cushing-Syndroms konnte nicht gänzlich ausgeschlossen werden. Eine orientierende Tumorsuche erbrachte keinen Hinweis auf eine Neoplasie.

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In Zusammenschau der Befunde und des klinischen Bildes stellten wir bei Frau / Herrn XX die Diagnose eines Cushing-Syndroms aufgrund eines Nebennierenadenoms links/rechts.

Wir besprachen den Befund mit der Patientin / dem Patienten ausführlich und vereinbarten mit ihr die Wiedervorstellung zur Besprechung der noch ausstehenden Befunde sowie zur weiteren Planung des Procedere. Ein Termin wurde für den XX um XX Uhr vereinbart.

Wir entlassen Frau / Herrn XX am XX insoweit gutem Allgemeinzustand und bei subjektivem Wohlbefinden in Ihre weitere hausärztliche Betreuung.

Hypoosmoläre Hyponatriämie

Die stationäre Aufnahme erfolgte bei der oben genannten Anamnese.

Laborchemisch zeigte sich eine hypoosmoläre Hyponatriämie von XX mmol/l (Osmolalität: XX mosmol/kg) im Rahmen einer hydropischen Dekompensation bei/nach XX.

Es erfolgte eine Flüssigkeitsrestriktion auf max. 1,5 Liter/d, sowie eine forcierte negativ Bilanzierung mittels XX. Darunter konnte der Natriumwert  langsam angehoben werden.  Hierunter sahen wir eine deutliche klinische als auch laborchemische Besserung der Patientin / des Patienten. Am XX stellte sich der Natriumwert bei XX mmol/l.

Wir entlassen Frau / Herrn XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.

Hyperosmoläre Hyponatriämie

Die stationäre Aufnahme erfolgte bei der oben genannten Anamnese.

Laborchemisch zeigte sich eine hyperosmoläre Hyponatriämie von XX mmol/l (Osmolalität: XX mosmol/kg).

Klinisch stellte sich die Patientin / der Patient exsikkiert dar.

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Die neurologische Symptomatik werteten wir nach neurologischer Vorstellung a. e. im Rahmen der Hyponatriämie.

Am XX erlitt der Patient / die Patientin einen generalisierten epileptischen Anfall. In der kranialen CT mit Angiographie vom XX ergab sich kein Hinweis auf eine akute Ischämie oder Blutung. Dieser werteten wir nach neurologischer Vorstellung a. e. im Rahmen der Hyponatriämie. Post-iktal und im stationären Verlauf zeigte sich der Patient / die Patientin kardio-respiratorisch stabil.

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Wir werteten die Hyponatriämie als Folge der medikamentösen Therapie mittels XX. Nach Absetzen der Medikation und nach vorsichtiger Volumsubstitution erreichten wir hierdurch einen adäquaten Anstieg der Natriumwerte und der Serumosmolalität.

Die neurologische Symptomatik zeigte sich nach Normalisierung des Natriumspiegels rückläufig.

Wir entlassen Frau / Herrn XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.

Hyperkalzämie

Die stationäre Aufnahme des Patienten / der Patientin erfolgte mit symptomatischer Hyperkalzämie (initialer Kalzium XX mmol/l).  Im EKG konnten keine Rhythmusstörungen dargestellt werden.

Ebenso fielen erhöhte Retentionsparameter im Sinne eines akuten Nierenversagens auf (Kreatinin XX µmol/l, Harnstoff XX mmol/l). Eine postrenale Genese konnte sonographisch ausgeschlossen werden.

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Nach Pausierung der Vitamin-D-Supplementation sowie der kalziumretinierenden Diuretika-Therapie und initialer intravenöser Volumen-Applikation in Kombination mit einer forcierten diuretischen Therapie mittels Schleifendiuretika-Gabe sowie i.v. Bisphosphonaten konnte es zu einer Normalisierung der Plasma-Kalzium-Werte kommen.

Unter täglicher Dialyse konnte eine Normalisierung des Kalziumwertes erreicht werden.

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Frau / Herr XX war nach Erreichen der Normokalzämie wach, ansprechbar, orientiert und gab keine weiteren Schmerzen an.

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Das Parathormon zeigte sich im Rahmen der Hyperkalzämie auf XX ng/l supprimiert, so dass laborchemisch kein Anhalt für das Vorliegen eines primären Hyperparathyreoidismus bestand.

Die Immunfixation, Serumelektrophorese und Leichtkettenbestimmung im Serum fielen hier unauffällig aus.

Für die weitere Diagnostik wurde am XX eine Knochenszintigraphie durchgeführt, in welcher es auch keine Hinweise für Osteolysen gab.

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Wir führen die Hyperkalziämie am ehesten auf das metastasierte Tumorleiden zurück und empfehlen eine regelmäßige Verabreichung von Bisphosphonaten (z.B. Pamidronsäure XX mg i.v. alle XX Wochen).

Ursächlich für die oben angegebene Hyperkalzämie ist unseres Erachtens nach einer Kombination aus bestehender Vitamin-D-Supplementation, retinierender Diuretika-Therapie sowie milch- und kalziumhaltiger Ernährung sowie zusätzlicher Einnahme frei verkäuflicher Vitamin-D- und Kalzium-Präparate.

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Heute können wir Frau / Herr XX in deutlich gebessertem und kardiopulmonal stabilem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbetreuung entlassen.

Hypokaliämie

Die stationäre Aufnahme von Frau / Herrn XX erfolgte mit symptomatischer Hypokaliämie (initial Kalium XX mmol/l).

Im EKG zeigte sich initial XX. Hierunter zeigte sich der Patient / die Patientin hämodynamisch stabil.

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Wir werteten diese Elektrolyt-Entgleisung am ehesten im Zusammenhang mit der sequentiellen Nephronblockade mit XX und XX. Die Medikation wurde abgesetzt.

Wir werteten diese Elektrolyt-Entgleisung am ehesten als Folge der rezidivierenden Diarrhoen und Erbrechen.

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Es erfolgte nach Anlage eines zentralvenösen Katheters eine forcierte intravenöse und orale Kaliumsubstitution unter engmaschiger elektrokardiographischer sowie klinischer Kontrolle.

Unter den oben angegebenen therapeutischen Maßnahmen kam es zur Normalisierung des Kaliumwertes. Darunter zeigte sich im EKG sowie als in der Monitorüberwachung ein normofrequenter Sinusrhythmus ohne Anhalt für höhergradige Herzrhythmusstörungen.

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Wir entlassen Frau / Herr XX am XX in gutem Allgemeinzustand in Ihre stationäre Weiterbehandlung.

Hyperkaliämie

Die stationäre Aufnahme von Frau / Herrn XX erfolgte mit symptomatischer Hyperkaliämie (initial Kaliium XX mmol/l).

Im EKG konnte eine Bradykardie mit einer Herzfrequenz von XX/min bei ventrikulärem Ersatzrhythmus dokumentiert werden. Hierunter zeigte sich der Patient / die Patientin hämodynamisch stabil.

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Sonographisch konnte ein Harnstau ausgeschlossen werden.

Es erfolgte die Gabe von Natriumbicarbonat, intravenöse Volumengabe, Salbutamolinhalation, Furosemid und Insulin/Glucose. Hierunter zeigte sich weiterhin eine deutliche Hyperkaliämie, so dass die Anlage eines Shaldonkatheters und eine Hämodialyse am XX initiiert wurden.

Es erfolgte am XX die Anlage eines passageren Schrittmacherkabels.

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Unter den oben angegebenen therapeutischen Maßnahmen kam es zur Normalisierung des Kaliumwertes. Darunter zeigte sich ein normofrequenter Sinusrhythmus.

Im Verlauf war Herr / Frau XX nicht mehr schrittmacherabhängig. Der Schrittmacher konnte am XX entfernt werden. Echokardiographisch konnte ein Perikarderguss ausgeschlossen werden.

Die Dialysebehandlung konnte pausiert werden und der Patient / die Patientin zeigte eine Eigenausscheidung.

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Wir entlassen Frau / Herr XX am XX in gutem Allgemeinzustand in Ihre stationäre Weiterbehandlung.

Unterbringung nach PsychKG (Stationär aggressives Delir)

Während des stationären Aufenthaltes entwickelte Herr / Frau XX ein ausgeprägtes aggressives Delir bei räumlicher und zeitlicher Desorientierung.

Bei erheblicher Sturz- und Eigengefährdung erfolgte eine 5-Punkt-Fixierung. Daraufhin erfolgte eine Vorstellung bei unseren Kollegen der Psychiatrie, die eine Unterbringung nach Psych-KG initiierten.  In Rücksprache mit den Kollegen von der Psychiatrie wurde eine sedative und antipsychotische Medikation mit XX und XX begonnen. Am XX erfolgte eine erneute Begutachtung durch den Amtsarzt. Herr / Frau wurde zwischenzeitlich nach PsychKG bis zum XX untergebracht. In einem Eilbetreuungsverfahren wurde XX als Betreuer bestimmt.

Im Verlauf kam es unter der oben genannten Therapie zu einer Besserung der Symptomatik. Am XX konnte die Fixierung beendet werden.  Die Medikation konnte während des stationären Aufenthaltes schrittweise reduziert werden.

Übelkeit und Erbrechen durch Opiate

Die Aufnahme erfolgte aufgrund erheblicher Übelkeit mit Erbrechen.

Klinisch und radiologisch konnte ein Ileus ausgeschlossen werden.

Laborchemisch zeigten sich eine leichte Leukozytose sowie eine geringe Erhöhung der Nierenretentionsparameter.

Es erfolgten eine intravenöse Flüssigkeitsgabe sowie eine entsprechende antiemetische Therapie mit XX, worunter Herr / Frau XX im Verlauf beschwerdefrei war.

Während des stationären Aufenthalts war ein Kostaufbau problemlos möglich. In einer Sonographie des Abdomens zeigte sich ein unauffälliger Abdominalstatus. Zur weiteren Abklärung des Erbrechens führten wir eine Gastroskopie durch, die einen unauffälligen Befund zeigte. In der Zusammenschau der Befunde werteten wir das Erbrechen am ehesten als opiatbedingt.

Wir entlassen Frau / Herrn XX am XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.

Schwindel Abklärung

Die Aufnahme erfolgte aufgrund der o. g. Symptomatik.

Zunächst wurde elektrokardiographisch und laborchemisch ein akutes Koronarsyndrom als Ursache der Beschwerden ausgeschlossen. Die restliche laborchemische Untersuchung stellte sich unauffällig dar.

Ein durchgeführtes Langzeit-EKG zeigte keine höhergradigen Herzrhythmusstörungen oder signifikante Pausen oder Blockierungen. Echokardiographisch ergab sich eine gute systolische Pumpfunktion ohne relevante Vitien. Mehrfache Schellong-Test blieben unauffällig. Eine Langzeit-RR-Messung stellte keinen Anhalt für relevante Hypotonie dar.

Eine Abklärung durch unsere Kollegen der HNO blieb ebenfalls ohne wegweisenden Befund.

Hier konnte im cCT kein Hinweis für ein akutes Ereignis als Ursache der Beschwerden ausgemacht werden, die neurologische Untersuchung war unauffällig. Eine Duplexsonographie der hirnversorgenden Strombahnen blieb ebenso unauffällig.

Im BZ-Tagesprofil ergab sich keine relevante Hypoglykämie (morgens: XX mg/dl, mittags: XX mg/dl, abends: XX mg/dl, nachts: XX mg/dl).

Während des stationären Aufenthaltes kam es zu keinem erneuten Schwindel oder Sturzereignissen.

In Zusammenschau blieb die Ursache des rezidivierenden Schwindels weiterhin unklar.

Am XX konnten wir Herrn / Frau XX in stabilem Allgemeinzustand in die ambulante Weiterbehandlung entlassen. Wir bedanken uns für die vertrauensvolle Zusammenarbeit.

Negative Tumorsuche

Bei einem ausgeprägten Gewichtsverlust von XX kg innerhalb von XX Monaten sowie Nachtschweiß erfolgte eine Tumorsuche.

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PSA- und Alpha-Feto-Protein lagen im Normbereich. Drei Hämoccultuntersuchungen waren negativ.

Im Röntgen-Thorax zeigte sich kein Anhalt für eine Raumforderung.

Zur weiteren Abklärung des Gewichtsverlustes erfolgten eine Abdomensonographie, Ösophago-Gastro-Duodenoskopie und Koloskopie. Es ergab sich kein Anhalt für maligne Prozesse in den einsehbaren Bereichen.

In einer erweiterten Tumorsuche mittels CT-Thorax, CT-Abdom und Pet-CT ergab sich kein Anhalt für ein Malignom.

Zur weiteren Abklärung des Gewichtsverlustes empfehlen wir zunächst eine Mammografie sowie eine gynäkologische Vorstellung.

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Zusammenfassend konnte klinisch, laborchemisch und bildmorphologisch kein somatisches Korrelat für den Gewichtverlust festgestellt werden.

Positiver MRSA Screening

Im Rahmen eins MRSA-Screenings fanden wir bei Aufnahme eine Besiedelung mit MRSA im Nasen-/Rachenbereich, woraufhin die Patientin / der Patient während des stationären Aufenthalts in einem Einzelzimmer isoliert wurde. Zudem wurden nach Protokoll topisch desinfizierende Maßnahmen durchgeführt (bis XX einschließlich).

Wir bitten um Fortführung der Sanierung und Gewinnung von Abstrichen nach Beendigung. / In der Kontrollabstrichen vom XX war MRSA nicht mehr nachzuweisen.

• Negativer MRSA Screening

Am XX ergab sich ein für MRSA negativer Rachenabstrich, so dass die Verdachtsisolierung aufgehoben werden konnte.

Somnolenz (Opiat bedingt)

Herr / Frau XX wurde aufgrund oben genannter Symptomatik und Anamnese stationär aufgenommen. Eine akute Hirnblutung als Ursache der Somnolenz konnte durch ein CCT ausgeschlossen werden.

Bei Verdacht auf eine Opiatüberdosierung als Ursache der Vigilanzminderung erfolgte eine antagonisierende Therapie mit Naloxon. Hierunter klarte der Patient / die Patientin rasch auf und war durchgehend orientiert.

In der Monitorüberwachung zeigte sich im Verlauf der Patient / die Patientin durchgehend kardiopulmonal stabil.

Wir modifizierten nach Rücksprache mit der Schmerzambulanz die Schmerztherapie wie unten angegeben.

Wir entlassen Frau / Herrn am XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre weitere hausärztliche Behandlung und danken für die kollegiale Zusammenarbeit.

Somnolenz (Lithium bedingt)

Herr / Frau XX wurde aufgrund oben genannter Symptomatik und Anamnese stationär aufgenommen. Eine akute Hirnblutung als Ursache der Somnolenz konnte durch ein CCT ausgeschlossen werden.

Laborchemisch konnte als Ursache der beschriebenen Symptomatik ein erhöhter Lithiumspiegel von XX mmol/l festgestellt werden (therapeut. Bereich: XX mmol/l).  Unter intravenöser Flüssigkeitssubstitution fielen die Lithiumspiegel in den therapeutischen Bereich ab und es kam zu einer zügigen Besserung des klinischen Befindens. In der Monitorüberwachung zeigte sich durchgehend ein normofrequenter Sinusrhythmus ohne Nachweis von signifikanten Pausen, Blockierungen oder höhergradigen Herzrhytmusstörungen.

In Rücksprache mit unseren Kollegen der Psychiatrie ist eine Fortsetzung der Lithiumbehandlung in zunächst reduzierter Dosis (Dosis wurde auf XX mg reduziert) möglich, sollte jedoch unter engmaschiger Kontrolle der Lithiumspiegel, Elektrolyte und Nierenretentionsparameter erfolgen.

Wir entlassen Frau / Herrn XX am XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre weitere hausärztliche Behandlung und danken für die kollegiale Zusammenarbeit.

Somnolenz (Benzodiazepin bedingt)

Herr / Frau XX wurde aufgrund oben genannter Symptomatik und Anamnese stationär aufgenommen. Eine akute Hirnblutung als Ursache der Somnolenz konnte durch ein CCT ausgeschlossen werden.

Bei Verdacht auf eine Benzodiazepinüberdosierung als Ursache der Vigilanzminderung erfolgte eine antagonisierende Therapie mit Flumazenil. Hierunter klarte der Patient / die Patientin rasch auf und war durchgehend orientiert.

In der Monitorüberwachung zeigte sich im Verlauf der Patient / die Patientin durchgehend kardiopulmonal stabil.

Wir entlassen Frau / Herrn XX am XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre weitere hausärztliche Behandlung und danken für die kollegiale Zusammenarbeit.

Anaphylaktische Reaktion (Angioödem)

Die Aufnahme des Patienten / der Patientin erfolgte auf Grund eines Angioödems als Folge einer anaphylaktischen Reaktion auf XX. Es erfolgte die stationäre Aufnahme zur 24-stündigen Überwachung.

Unter medikamentöser Therapie mit Prednisolon und dualer antihistaminerger Therapie sowie Flüssigkeitssubstitution und Sauerstoffgabe kam es zu einer zügigen Rückbildung der Symptomatik. Auch das beschriebene Exanthem ging schnell zurück.

Die Blutgasanalysen zeigten jederzeit eine suffiziente Oxygenierung des Patienten / der Patientin.

Im weiteren stationären Verlauf zeigte sich die Patientin / der Patient asymptomatisch. Luftnot oder Tachykardien traten nicht mehr auf.

Laborchemisch zeigte sich eine moderate Erhöhung der Entzündungsparameter, ansonsten kein wegweisender pathologischer Befund.

Hinsichtlich der Genese des Angioödems erfolgte eine Bestimmung des C1 Esterase Inhibitors, wobei sich kein Hinweis auf einen Mangel zeigte.

Ambulant sollte eine weiterführende Allergiediagnostik durchgeführt werden und die Möglichkeit einer Desensibilisierung diskutiert werden. Ebenfalls sollte Herrn / Frau XX ein Notfallset verschrieben werden.

Nach einer Überwachungsphase von 24 Stunden können wir Frau / Herrn XX in kardiopulmonal stabilem Zustand in ihre geschätzte ambulante Weiterbehandlung entlassen.

Anaphylaktische Reaktion (Wespenstich)

Die Aufnahme von Frau / Herrn XX erfolgte zur 24-stündigen Überwachung nach anaphylaktischer Reaktion bei Z.n. Wespenstich und bekannter Wespengiftallergie.

Laborchemisch zeigte sich eine moderate Erhöhung der Entzündungsparameter, ansonsten kein wegweisender pathologischer Befund.

Es erfolgte eine medikamentöse Therapie mit Prednisolon und dualer antihistaminerger Therapie sowie eine Flüssigkeitssubstitution. Durch kühlende Umschläge und Hochlagerung des Arms besserte sich der Lokalbefund im Verlauf. In der Überwachung über 24 Stunden ergaben sich keine Hinweise auf weitere systemische Reaktionen auf den Wespenstich.

Ambulant sollte die Möglichkeit einer Desensibilisierung diskutiert werden. Ebenfalls sollte Herrn / Frau XX ein Notfallset verschrieben werden.

Nach einer Überwachungsphase von 24 Stunden können wir Frau / Herrn XX in kardiopulmonal stabilem Zustand in ihre geschätzte ambulante Weiterbehandlung entlassen.

Allg. anaphylaktische Reaktion

Allg. anaphylaktische Reaktion

Zusammenfassend stellte sich Herr / Frau XX mit einer anaphylaktischen Reaktion auf XX vor. Es erfolgte die stationäre Aufnahme zur 24-stündigen Überwachung.

Laborchemisch zeigte sich eine moderate Erhöhung der Entzündungsparameter, ansonsten kein wegweisender pathologischer Befund.

Unter medikamentöser Therapie mit Prednisolon und dualer antihistaminerger Therapie sowie einer Flüssigkeitssubstitution kam es zu einer zügigen Rückbildung der Symptomatik. Auch das beschriebene Exanthem ging schnell zurück.

Im weiteren stationären Verlauf zeigte sich die Patientin / der Patient asymptomatisch.

Ambulant sollte eine weiterführende Allergiediagnostik durchgeführt werden und die Möglichkeit einer Desensibilisierung diskutiert werden. Ebenfalls sollte Herrn / Frau XX ein Notfallset verschrieben werden.

Nach einer Überwachungsphase von 24 Stunden können wir Frau / Herrn XX in kardiopulmonal stabilem Zustand in ihre geschätzte ambulante Weiterbehandlung entlassen.

Rheumatologie

M. Crohn (Chronisch)

Frau / Herr XX wurde elektiv stationär zur Einstellung der Morbus-Crohn-Therapie und einer aktuellen Statuserhebung aufgenommen.

In der Sonographie und der Koloskopie zeigten sich lediglich Hinweise auf abgelaufenene Entzündungsprozesse, aktuell ist die entzündliche Aktivität als gering einzustufen.

Im MRT-Sellink wurde eine leicht entzündliche Aktivität im Colon ascendens offenbar. Laborchemisch ließ sich kein Anhalt für eine systemische Entzündungsreaktion finden.

In Zusammenschau der Befunde ist von einer milden Aktivität des Morbus Crohn auszugehen.

Wir initiierten eine Therapie mit Prednisolon XX mg oral. Hierunter kam es serologisch/klinisch zu einer deutlichen Besserung.

Wir empfehlen zur Erfolgskontrolle der immunsuppressiven Therapie eine Wiedervorstellung in unserer gastroenterologischen Poliklinik in XX Wochen zur Sigmoidoskopie (zur Objektivierung des Therapieansprechens).

Wir bitten in Abhängigkeit von der Klinik und des laborschmischen Verlaufs die Prednisolongabe langsam auszuschleichen (10mg Reduktion pro Woche, ab XX mg in 5mg Schritten reduzieren.

Wir entlassen Herrn / Frau XX am XX in Ihre geschätzte ambulante Weiterbehandlung.

M. Crohn (Akut)

Die Übernahme erfolgte bei obiger Anamnese. Herr / Frau XX stellte sich in unserer interdisziplinären Liegendaufnahme mit seit XX bestehenden, intermittierenden abdominellen Schmerzen und Diarrhoe vor.

Laborchemisch zeigten sich zum Zeitpunkt der Aufnahme eine Leukozytose und ein erhöhtes CRP, sowie eine normochrome, normozytäre Anämie. Die ausgeprägte Hypalbuminämie ist am ehesten Ausdruck einer Malabsorption bei Enteropathie im Rahmen einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung.

Der Hämokkult blieb dreifach negativ.

Röntgenologisch konnte kein Ileus nachgewiesen werden.

In einem erfolgten CT-Abdomen zeigte sich ein wandverdicktes, terminales Ileum.

In einem Ultraschall des Abdomens zeigte sich eine betonte Darmwand des terminalen Ileums mit begleitender Lymphadenopathie, vereinbar mit einer reaktiven Ileitis.

In der Koloskopie ergab sich ebenfalls das Bild einer Ileitis terminalis sowie einer Pankolitis.

Die histologischen Befunde ließen sich mit dem Bild eines gering aktiven M. Crohn in Einklang bringen. Es ergab sich kein Hinweis für das Vorliegen einer CMV-Colitis, des Weiteren wurden eine Sprue sowie eine Yersinien-Infektion ausgeschlossen. Die Untersuchungen der Biopsate auf säurefeste Stäbchen ergaben ebenfalls einen negativen Befund.

In einer MRT Untersuchung nach Sellink zeigte sich eine segmentale kurzstreckige Wandverdickung des distalen Ileums.

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Bei deutlicher mikrozytärer, hypochromen Anämie erfolgte eine intravenöse Eisensubstitution mittels XX.

Wir initiierten die antiinflammatorische Therapie mit Prednisolon XX mg täglich. Im Verlauf der stationären Behandlung  kam es insgesamt zu einer Besserung des AZ und reduzierter Stuhlfrequenz unter der Prednisolonstoßtherapie.

Zusammengenommen ergibt sich bei Frau / Herr XX ein akuter Schub des bekannten Morbus Crohn mit Ileitis neoterminalis.

Zur Evaluation des Verlaufs und der weiteren Therapie empfehlen wir ggf. die Anbindung an einen niedergelassenen Gastroenterologen.

Wir empfehlen zur Erfolgskontrolle der immunsuppressiven Therapie eine Wiedervorstellung in unserer gastroenterologischen Poliklinik in XX Wochen zur Sigmoidoskopie (zur Objektivierung des Therapieansprechens).

Wir bitten in Abhängigkeit von der Klinik und des laborschmischen Verlaufs die Prednisolongabe langsam auszuschleichen (XXmg Reduktion pro Woche, ab XX mg in XXmg Schritten reduzieren.

Wir entlassen Herrn / Frau XX in einem deutlich gebesserten beschwerdefreien Allgemeinzustand in Ihre geschätzte ambulante Weiterbehandlung.

Mikroskopische Polyangiitis

Herr / Frau XX wurde mit der oben beschriebenen Anamnese stationär aufgenommen.

Bei Aufnahme ergab sich das Bild einer mikroskopischen Polyangiitis mit pulmo-renalem Syndrom mit hämorragischer Alveolitis, begleitet von einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz.

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In der Autoimmundiagnostik zeigte sich ein positiver pANCA und ein positiver anti-MPO-Antikörper. In der Proteinuriediagnostik fiel eine Proteinurie vom Typ XX auf (XX).

Am XX erfolgte eine komplikationslose diagnostische Nierenpunktion in Lokalanästhesie unter sonographischer Kontrolle. Die postinterventionelle Überwachung gestaltete sich komplikationslos. Hinweise auf Einblutungen ergaben sich am Folgetag nicht. Der Hb-Wert blieb stabil. Wir empfehlen eine körperliche Schonung und kein Heben von schweren Lasten für mindestens 10 Tage. Das histologische Ergebnis zeigt eine frisch nekrotisierende intra- und extrakapilläre Glomerulonephritis, passend zu einer mikroskopischen Polyangiitis.

Zur Abklärung der pulmonalen Beteiligung erfolgte am XX ein CT-Thorax. Hier ergab sich kein Hinweis auf eine pulmonale Beteiligung.

Hinweise auf das Vorliegen einer pulmonalen Manifestation der mikroskopischen Polyangiitis fanden sich in der weiterführenden Diagnostik nicht.

In Zusammenschau der Autoantikörper, der Histologie und des klinischen Bildes ergibt sich der V.a. eine mikroskopische Polyangiitis mit / ohne pulmonaler Beteiligung. Eine extrarenale Manifestation konnte aktuell nicht festgestellt werden.

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Unter der o.g. Therapie kam es zu // einer raschen Besserung der Beschwerden  // Besserung der initial doch deutlich kompromittierten respiratorischen Situation mit initial hohem Sauerstoff-Bedarf.

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Wir konnten Frau / Herrn XX am XX in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung entlassen.

Therapie:

Kortikoide

Daraufhin haben wir eine Cortison-Stoßtherapie (für XX Tage XX mg XX i.v., dann weiter mit XX mg/kg KG [XX mg pro Tag]) durchgeführt. Wir empfehlen eine wöchentliche Reduktion um XX mg bis zu einer Dosierung von XX mg/Tag, dann eine weitere Reduktion um XX mg pro Woche bis zu einer Dosierung von XX mg/Tag, dann eine weitere Reduktion um XX mg pro Woche.

Chemotherapie

Die weitere Immunsuppression wurde mit Cyclophosphamid gemäß CYCLOPS Schema bei uns am XX begonnen (XX mg, berechnet nach Körpergewicht, Körpergröße sowie des Serum Kreatinin). Die zweite Cyclophosphamidgabe sollte am XX stattfinden.

Die weitere Immunsuppression wurde mit Rituximab gemäß XXX-Schema bei uns am XX begonnen (X-malige Gabe von XX mg Rituximab/m2 Körperoberfläche in wöchentlichen Abständen). Dabei wurde die Erstgabe am XX von dem Patienten / der Patientin gut vertragen. Die zweite Rituximabgabe sollte am XX stattfinden.

Dialyse

Bei weiterhin eingeschränkter Nierenfunktion sowie urämischen Symptomen mit Übelkeit und Erbrechen erfolgte die Einschleusung in die Dialyse am XX. Am XX wurde komplikationslos ein Demers-Dialysekatheter eingelegt.

Plasmaseparation

Wir entschieden uns für den Beginn einer Plasmaseparationstherapie. Nach komplikationsloser Anlage eines Shaldon-Katheters rechts wurde die erste Plasmapherese gleich am XX durchgeführt. Insgesamt wurden XX Plasmapheresen durchgeführt. Am XX konnte der Shaldon-Katheter komplikationslos entfernt werden.

Weiteres Procedere

Am heutigen Tage können wir den Patienten/ die Patientin in einem deutlich beschwerdegebesserten Zustand in Ihre ambulante Betreuung entlassen und vereinbarten, Ihrem Einverständnis vorausgesetzt, einen erneuten Termin (Tel. XX) am XX um XX Uhr zur zweiten XX Gabe. Die weiteren Termine wurden dem Patienten ausgehändigt.

Wir bitten im Rahmen der immunsuppressiven Therapie um regelmäßige Blutbild- sowie Leber- und Nierenwertkontrollen. Frau / Herr XX  wurde von uns über die Risiken der Immunsuppression ausführlich aufgeklärt.

Wir bitten um Fortführung der prophylaktischen Cotrimoxazol-Gabe zur Verhinderung einer Pneumocystis-Pneumonie.

Wir bitten die Prednisolon-Therapie nach u. g. Schema fortzuführen.

Wir konnten Frau / Herrn XX am XX in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung entlassen.

Wegener-Granulomatose

Organische Beteiligung

Lungen

Es erfolgte am XX eine bronchoalveoläre Lavage. Das Zellbild zeigte eine gemischte Alveolitis mit deutlicher Vermehrung der Lymphozyten und eosinophilen Granulozyten, passend zum Wegener Rezidiv. Die CMV-PCR aus der Lavage ergab sich als negativ. Mikrobiologische Untersuchungen  zeigten keinen Anhalt für einen bakteriellen Infekt.

In unserer Autoimmundiagnostik zeigten sich XX pANCA und cANCA mit XX PR3 Zielantigen.

In Zusammenschau der Befunde (cANCA positiv, PR3 positiv) bestand der hochgradige Verdacht auf eine Granulomatose mit Polyangiitis mit pulmonaler Beteiligung.

Nieren

In unserer Autoimmundiagnostik zeigten sich XX pANCA und cANCA mit XX PR3 Zielantigen.

In Zusammenschau der Befunde (V.a. cANCA positiv, PR3 positiv) bestand der hochgradige Verdacht auf eine Granulomatose mit Polyangiitis mit renaler Beteiligung.

In der Zusammenschau der Befunde entschieden wir uns für eine Nieren-Punktion bei hochgradigem V. a. Nierenbeteiligung. Am XX erfolgte aus therapeutischen Überlegungen und diagnostischen Gründen die Nierenpunktion links in Lokalanästhesie unter sonographischer Kontrolle. Die postinterventionelle Überwachung gestaltete sich komplikationslos. Hinweise auf Einblutungen ergaben sich in der sonographischen Kontrolle am Folgetag nicht. Der Hb-Wert blieb stabil. Wir empfehlen eine körperliche Schonung und kein Heben von schweren Lasten für mindestens 10 Tage.

In Zusammenschau aller erhobenen Befunde ergibt sich das Bild einer Granulomatose mit Polyangiitis bei renal-bioptisch nachgewiesener intra- und extrakapillärer Glomerulonephritis mit teils frischen Nekrosen.

Eine renale Beteiligung zeigte sich weder sonomorphologisch noch laborchemisch.

Neurologie

Vor dem Hintergrund der bestehenden neurologischen Symptomatik führten wir eine Liquorpunktion mit dem Nachweis einer meningealen Mitbeteiligung einer Granulomatose durch.

MR-morphologisch ergab sich kein weiterer Hinweis für eine cerebrale Beteiligung.

In Zusammenschau der Befunde (V.a. cANCA positiv, PR3 positiv) bestand der hochgradige Verdacht auf eine Granulomatose mit Polyangiitis mit neurologischer Beteiligung.

Therapie:

Kortikoide

Daraufhin haben wir eine Cortison-Stoßtherapie (für XX Tage XX mg XX i.v., dann weiter mit XX mg/kg KG [XX mg pro Tag]) durchgeführt. Wir empfehlen eine wöchentliche Reduktion um XX mg bis zu einer Dosierung von XX mg/Tag, dann eine weitere Reduktion um XX mg pro Woche bis zu einer Dosierung von XX mg/Tag, dann eine weitere Reduktion um XX mg pro Woche.

Chemotherapie

Die weitere Immunsuppression wurde mit Cyclophosphamid gemäß CYCLOPS Schema bei uns am XX begonnen (XX mg, berechnet nach Körpergewicht, Körpergröße sowie des Serum Kreatinin). Die zweite Cyclophosphamidgabe sollte am XX stattfinden.

Die weitere Immunsuppression wurde mit Rituximab gemäß XXX-Schema bei uns am XX begonnen (X-malige Gabe von XX mg Rituximab/m2 Körperoberfläche in wöchentlichen Abständen). Dabei wurde die Erstgabe am XX von dem Patienten / der Patientin gut vertragen. Die zweite Rituximabgabe sollte am XX stattfinden.

Dialyse

Bei weiterhin eingeschränkter Nierenfunktion sowie urämischen Symptomen mit Übelkeit und Erbrechen erfolgte die Einschleusung in die Dialyse am XX. Am XX wurde komplikationslos ein Demers-Dialysekatheter eingelegt.

Plasmaseparation

Wir entschieden uns für den Beginn einer Plasmaseparationstherapie. Nach komplikationsloser Anlage eines Shaldon-Katheters rechts wurde die erste Plasmapherese gleich am XX durchgeführt. Insgesamt wurden XX Plasmapheresen durchgeführt. Am XX konnte der Shaldon-Katheter komplikationslos entfernt werden.

Weiteres Prozedere

Am heutigen Tage können wir den Patienten/ die Patientin in einem deutlich beschwerdegebesserten Zustand in Ihre ambulante Betreuung entlassen und vereinbarten, Ihrem Einverständnis vorausgesetzt, einen erneuten Termin (Tel. XX) am XX um XX Uhr zur zweiten Cyclophosphamid Gabe. Die weiteren Termine wurden dem Patienten ausgehändigt.

Wir bitten zunächst um Blutbild- und Leberwertkontrolle nach Einleitung der Cyclophosphamidtherapie in der Woche nach Entlassung.

Wir bitten die Prednisolon-Therapie nach u. g. Schema fortzuführen.

Wir bitten um Fortführung der prophylaktischen Cotrimoxazol-Gabe zur Verhinderung einer Pneumocystis-Pneumonie.

Wir konnten Frau / Herrn XX am XX in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung entlassen.

Lupus (Renale Beteiligung)

Frau / Herr XX wurde nach o. g. Anamnese stationär aufgenommen.

Aufgrund einer progredienten Proteinurie bei vorbekanntem systemischen Lupus erythematodes entschieden wir uns für eine Nieren-Punktion.

Am XX erfolgte eine komplikationslose Nierenpunktion in Lokalanästhesie unter sonographischer Kontrolle. Die postinterventionelle Überwachung gestaltete sich komplikationslos. Hinweise auf Einblutungen ergaben sich am Folgetag nicht. Der Hb-Wert blieb stabil. Wir empfehlen eine körperliche Schonung und kein Heben von schweren Lasten für mindestens 10 Tage.

In der histologischen Aufarbeitung zeigte sich XX.

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Wir führten eine Autoimmundiagnostik durch. Hierbei zeigten sich die antinukleären Antikörper im Serum positiv. Die Doppelstrang-DNA-Antikörper im Serum waren erhöht auf XX U/µl. Ebenfalls erhöht waren die Histon-Antikörper im Serum auf XX U/ml. Zusätzlich konnten wir einen Komplimentverbrauch C3/C4 feststellen.

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In der Zusammenschau der Befunde konnten wir die Diagnose des aktiven systemischen Lupus erythematodes mit renaler Beteiligung stellen

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Daraufhin haben wir eine Cortison-Stoßtherapie (für XX Tage XX mg XX i.v., dann weiter mit XX mg/kg KG [XX mg pro Tag]) durchgeführt. Wir empfehlen eine wöchentliche Reduktion um XX mg bis zu einer Dosierung von XX mg/Tag, dann eine weitere Reduktion um XX mg pro Woche bis zu einer Dosierung von XX mg/Tag, dann eine weitere Reduktion um XX mg pro Woche.

Die weitere Immunsuppression wurde mit Cyclophosphamid gemäß XX- Schema bei uns am XX begonnen (XX mg, berechnet nach Körpergewicht, Körpergröße sowie des Serum Kreatinin). Die zweite Cyclophosphamidgabe sollte am XX stattfinden.

Nach Rücksprache mit der Patientin / dem Patient wurde eine Mycophenolat-Mofetil-Therapie als Remissionsinduktion gewählt. Wir bitten um Fortführung mit zweimal XX mg pro Tag und um zunächst wöchentliche Blutbild- und Transaminasen-Kontrollen.

Wir entlassen Frau / Herrn XX am XX in gutem Allgemeinzustand in Ihre stationäre Weiterbehandlung.

Polymyalgia rheumatica

Herr / Frau XX wurde mit der oben beschriebenen Anamnese stationär aufgenommen.

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Im Labor zeigten sich erhöhte Entzündungswerte (CRP XX mg/l, erhöhten Blutsenkungsgeschwindigkeit von XX mm in der ersten Stunde und XX in der zweiten Stunde, bei einem negativen Procalcitoninwert). Hinweise für eine akute bakterielle oder virale Infektion oder ein malignes Geschehen fanden wir nicht.

Die Autoimmun-Diagnostik ergab keinen wegweisenden Befund.

Die während des stationären Aufenthaltes durchgeführten Serologien (Borrrelien-, CMV- und EBV-Serolgie) ergaben sich als negativ.

Radiologisch und serologisch zeigten sich keine Hinweise für eine Rheumatoide Arthritis.

Zur weiteren Abklärung einer möglicherweise vorliegenden Großgefäßvaskulitis wurde die Durchführung einer PET-CT veranlasst, in welcher sich kein Hinweis für eine Vaskulitis ergab.

Klinisch und laborchemisch sehen wir in Zusammenschau aller Befunde eine Polymyalgia rheumatica als ursächlich für die Beschwerden an.

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Aufgrund der Symptomatik und des relativ jungen Patientenalters wurde vor Einleitung einer immunsuppressiven Therapie  ein paraneoplastisches Geschehen ausgeschlossen werden. In den hier durchgeführten Untersuchungen (Gastroskopie, Koloskopie, Abdomensonografie) konnte erfreulicherweise kein Malignom-Nachweis erbracht werden.

Es wurde eine hochdosierte Steroidtherapie mit initial XX mg täglich über XX Tage eingeleitet. Im Verlauf erfolgte eine weitere Dosisreduktion, die wir gemäß unten genanntem Schema fortzuführen bitten.

Zum weiteren Therapie leiteten wir eine immunsuppressive Therapie mit Methotrexat XX mg s. c. wöchentlich ein. Wir klärten die Patientin / den Patient über den Verlauf der Erkrankung und das weitere Procedere auf. Insbesondere instruierten wir Frau / Herrn XX über die Wichtigkeit der Folsäure-Applikation 24 Stunden nach MTX-Therapie. Zunächst sollten wöchentlich die Leber-Werte sowie das Blutbild und die Kreatinin-Werte kontrolliert werden.

Wir initiierten eine antibiotische Pneumocystis-jirovecii-Prophylaxe mit Cotrimoxazol.

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Unter der oben genannten Therapie zeigte sich die Beschwerdesymptomatik deutlich gebessert.

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Wir empfehlen eine wöchentliche Reduktion der Steroid-Dosis um XX mg bis zu einer Dosierung von XX mg/Tag, dann eine weitere Reduktion um XX mg pro Woche bis zu einer Dosierung von XX mg/Tag, dann eine weitere Reduktion um XX mg pro Woche.

Sollte es hierunter zu einer erneuten Beschwerdesymptomatik kommen, bitten wir um erneute Vorstellung, ansonsten empfehlen wir eine rheumatologische Verlaufskontrolle in ca. XX Monaten.  Dafür bitten wir um Mitgabe eines Überweisungsscheines sowie der Versichertenkarte und aktueller Laborwerte.

Heute können wir Frau / Herrn XX in gutem und kardiopulmonal stabilem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbetreuung entlassen.

Raynaud Syndrom

Herr / Frau XX wurde uns zur Abklärung einer Raynaudsymptomatik zugewiesen.

Eine wesentliche paVK konnte duplexsonographisch ausgeschlossen werden. Oszillometrisch zeigte sich der Hinweis für ein Raynaudsyndrom.

Die Autoimmunitätsdiagnostik zeigte lediglich eine unspezifierte isolierte ANA-Erhöhung. Wir gehen daher zunächst von einem primären Raynaudsyndrom aus. Allerdings stehen weitere Laborparameter aus (u.a. Kryoglobulin, Kryofibrinogen, Lupusantikoagulanz, Antiphosphilid-AK).

Wir begannen daher zunächst eine niedrigdosierte Calcium-Antagonisten-Therapie.

Wir bitten ferner um erneute Vorstellung in unserer Rheumatologischen Poliklinik nach Terminabsprache (Tel. XX) zur Besprechung ausstehender Befunde, zur Verlaufbeurteilung und weiteren Therapieplanung.

Riesenzellenarteritis

Die stationäre Aufnahme erfolgte zur weiteren Abklärung und Therapie bei anteriorer ischämischer Optikusneuropathie (AION) rechts/links bei hochgradigem Verdacht auf Arteriitis temporalis.

Herr / Frau XX wurde mit der oben beschriebenen Anamnese stationär aufgenommen.

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Laborchemisch fielen erhöhte Infektparameter auf, wobei wir in Anbetracht des nur geringgradig angestiegenen Procalcitonins im Vergleich zu den Leukozyten und dem CRP von einer nicht infektiösen Genese ausgingen. Weiterhin zeigte sich eine deutlich erhöhte BSG ( XX/XX mm).

Weder im Röntgen-Thorax noch in der Urinkultur gab es Hinweise für einen Infektfokus.

Eine Gefäßdoppleruntersuchung ergab sich ein Halo-Phänomen im Bereich der A. temporalis superf. Rechts/links/bds.

Daraufhin wurde eine Biopsie der Art. temporalis superficialis veranlasst. Die Untersuchung des Materials bestätigte den Verdacht der Riesenzellarteriitis.

Im PET-CT zeigte sich eine floride Großgefäßvaskulitis mit ausgedehntem Befall (siehe Befund).

Im Rahmen der Bildgebung wurde außerdem ein craniales  MRT angefertigt. Darunter konnte eine kraniale Beteiligung ausgeschlossen werden.

Zum Ausschluss einer weiteren Gefäßbeteiligung im Rahmen einer Großgefäßvaskulitis führten wir eine MR-Angiographie der supraaortalen Strombahn durch. Hier zeigte sich kein wegweisend pathologischer Befund.

Eine transösophageale Echokardiographie konnte kein Anzeichen für eine thrombo- bzw. septisch-embolische Genese der Amaurosis nachweisen.

Im CT-Thorax vom XX ergab sich kein wegweisender pathologischer Befund, insbesondere kein Hinweis auf einen fibrotischen oder nodulären Gerüstumbau der Lunge.

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Bei typischer Klinik, Entzündungsserologie und Halo-Phänomen in der Sonographie sowie Anteriore ischämische Optikusneuropathie (AION) ist die Diagnose einer Arteriitis temporalis zu stellen.

Im Zusammenschau der Klinik und Befunde trotz negativer Histologie gehen wir am ehesten von einer Riesenzellarteriitis aus.

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Es wurde eine hochdosierte Steroidtherapie mit initial XX mg täglich über XX Tage eingeleitet. Im Verlauf erfolgte eine weitere Dosisreduktion, die wir gemäß unten genanntem Schema fortzuführen bitten.

Zum weiteren Remissionserhalt leiteten wir eine immunsuppressive Therapie mit Methotrexat XX mg s. c. wöchentlich ein. Wir klärten die Patientin / den Patient über den Verlauf der Erkrankung und das weitere Procedere auf. Insbesondere instruierten wir Frau / Herrn XX über die Wichtigkeit der Folsäure-Applikation 24 Stunden nach MTX-Therapie. Zunächst sollten wöchentlich die Leber-Werte sowie das Blutbild und die Kreatinin-Werte kontrolliert werden.

Die weitere Immunsuppression wurde mit Cyclophosphamid gemäß CYCLOPS Schema bei uns am XX begonnen (XX mg, berechnet nach Körpergewicht, Körpergröße sowie des Serum Kreatinin). Die zweite Cyclophosphamidgabe sollte am XX stattfinden.

Wir initiierten die Therapie mit Azathioprin.

Wir initiierten eine antibiotische Pneumocystis-jirovecii-Prophylaxe mit Cotrimoxazol.

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Unter der o.g. Therapie waren die Entzündungsparameter bereits deutlich rückläufig, zudem besserten sich die bitemporalen Cephalgien.

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Sollte es hierunter zu einer erneuten Beschwerdesymptomatik kommen, bitten wir um erneute Vorstellung, ansonsten empfehlen wir eine rheumatologische Verlaufskontrolle in ca. XX Monaten.  Dafür bitten wir um Mitgabe eines Überweisungsscheines sowie der Versichertenkarte und aktueller Laborwerte.

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Heute können wir Frau / Herrn XX in gutem und kardiopulmonal stabilem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbetreuung entlassen.

Sjögren Syndrom

Herr / Frau XX wurde mit der oben beschriebenen Anamnese stationär aufgenommen.

Die klinischen Symptome mit  Xeropthalmie/Xerostomie passen zu einem Sjögren-Syndrom.

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Die oben genannten rheumatischen Beschwerden sowie ein pathologischer Schirmer-Tests ergaben den Verdacht auf ein Sjögren-Syndrom.

Wir konnten anhand der Autoimmundiagnostik und der weiteren umfangreichen Diagnostik (siehe oben) eine Kollagenose vom Typ Sjögren-Syndrom feststellen. Aufgrund der Antikörper-Konstellation konnten wir einen Lupus erythematodes ausschließen.

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Wir haben die Therapie mit Hydroxychloroquin XX mg pro Tag und Prednisolon XX mg pro Tag mit dem Patienten / der Patientin besprochen und bereits begonnen.  Wir empfehlen eine Fortführung der Therapie bis zum XX.

Unter Therapieeinleitung mit Prednisolon und Hydroxychlrooquin besserte sich die Klinik während des stationären Aufenthaltes.

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Wir entlassen Herrn / Frau XX in stabilen klinischen Zustand in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung.