Körperlicher Befund

Körperlicher Befund:

 

Internistische Untersuchung:

Unauffällig: XX jährige Patient in gutem AZ und gutem EZ.Wach, ansprechbar, 4-fach orientiert; GCS 15/15.

Cor: rhythmisch, normofrequent. Kein pathologisches Herzgeräusch. 

Pulmo: Bds. vesikuläres Atem; keine Rasselgeräusche.

Abdomen: Weich, reizlos, normale Peristaltik. Nierenlager reizlos.

Neurologie: Extremitäten auf Aufforderung frei beweglich; keine fokalneurologischen Ausfälle; normale Sprache; Pupillen rund, mittelweit, isokor und lichtreagibel;

Dermato: Normale Haut; feuchte Schleimhäute.

Pulsstatus: Pulse seitengleich palpabel. 

Keine Ödeme.

Neurologische Untersuchung:

Wach, zu allen Qualitäten orientiert. Nicht verlangsamt. Keine Dysarthrie, keine Aphasie. Kein Meningismus, kein Neglect. Pupillen isokor, direkte und konsensuelle LR regelrecht. Waagrechter Nystagmus nach links bei Augenfolgebewegungen nach links/ rechts, bei vertikaler Blickwendung nur gering. Austrittspunkte HN V nicht DSZhaft, Sensibilität an Gesicht und Extremitäten seitengleich erhalten. Keine Fazialisparese. Keine Zungendeviation beim Herausstrecken, Gaumensegel symmetrisch. FNV, AHV, Diadochokinese, BHV seitengleich unauffällig. Grobe Kraft 5/5. Untersuchung im Liegen.

Internistische Untersuchung:

Zunge feucht. Haut: Farbe unauffällig, Turgor nicht vermindert. 

Herz: HT rein, rhythmisch, keine VTG. 

Pulmo: VAG, keine RG, keine Spastik. 

Abdomen: Weich, keine DS, keine Abwehrspannung, lebhafte DG in allen vier Quadranten auskultierbar. 

Nierenlager frei.

WS: kein Klopfschmerz. 

Extremitäten: keine Ödeme. 

Unfallchirurgische Untersuchung:

Unauffällig: XX jähriger Patient, GCS 15, , wach, ansprechbar. Keine Übelkeit, kein Erbrechen.

Kopf: keine Prellmarken. Kein Blut/ Liquor aus Mund, Nase oder Ohren. Pupillen isocor, mittelweit, bds. lichtreagibel. Keine Druckschmerzen, Mittelgesicht fest. 

Halswirbelsäule: keine sichtbaren Verletzungen, kein Druckschmerz.

Brustwirbelsäule: keine sichtbaren Verletzungen, kein Druckschmerz.

Lendenwirbelsäule: keine sichtbaren Verletzungen, kein Druckschmerz. Keine Konus-Kauda-Symptomatik, keine Blasen-/Mastdarmstörung.

Thorax: kein Kompressionsschmerz, vesikuläres Atemgeräusch bds.

Abdomen: weich, keine Resistenzen, kein Druckschmerz.

Becken: kein Kompressionsschmerz.

Obere Extremitäten: Abschürfung Ellenbogen rechts mit freier, schmerzfreier Beweglichkeit, ansonsten keine äußeren Auffälligkeiten, freie Beweglichkeit aller Gelenke, keine Druckschmerzen, pDMS intakt.

Untere Extremitäten: keine äußeren Auffälligkeiten, freie Beweglichkeit aller Gelenke, keine Druckschmerzen, pDMS intakt. 

AZ:

- in gutem AZ

- in mäßigem AZ

- in leichte reduziertem AZ

- in reduziertem AZ

- in stark reduziertem AZ

- in schlechtem AZ

 

EZ:

- in kachektiche EZ

- in gutem EZ

- in übergewichtigem EZ

- in adipösem EZ

- Adipositas permagna

Bewusstsein:

- Wach

- Benommen

- Somnolent

- Soporös

- Komatös

Orietierung:

- 4-fach orientiert

- zur Personen, zu eigenen Person

- örtlich orientiert

- zeitlich orientiert

- zur Situation

- total desorientiert (vorbekannt im Rahmen der Demenz)

Mundgeruch: (Als organoleptische Prüfung bezeichnet man in der Medizin die geruchliche und optische (früher auch geschmackliche) Analyse eines Objektes durch den untersuchenden Arzt.)

- Foetor uraemicus: ist ein intensiver Geruch nach Urin, der in erster Linie die abgeatmete Atemluft und die Schweißsekretion der Haut betrifft.

- Foetor hepaticus: ist ein intensiver, süßlicher und leicht fötider Geruch, der nach Azeton riecht und an frisches Obst, frische Leber oder auch an Fäzes erinnert. Er tritt bei schwerer Leberinsuffizienz.

- Foetor ex ore:

Lokal:

    Xerostomie
    Mangelnde Zahnhygiene (Plaque)
    Schlechter Zahnstatus (Karies, Wurzelreste)
    Entzündungen der Mundschleimhaut und/oder des Zahnfleischs (Stomatitis, Gingivitis, ANUG, Gingivostomatitis herpetica)
    Entzündungen des Zahnhalteapparats (Parodontitis, parodontale Taschen)
    Andere Infektionen der Mundhöhle (z.B. Soor)
    Infektionen im Nasen-Rachenraum (Sinusitis, Tonsillitis, Pharyngitis, Rhinitis, Mononucleosis infectiosa, Diphterie)
    Essensrückstände oder Fremdkörper im Oropharynx
    Maligne Tumoren
    Tonsillensteine
    Ösophagusdivertikel, häufig Zenker-Divertikel

Systemisch bedingter Mundgeruch kann entstehen durch:
    Allgemeinerkrankungen, z.B.
        Diabetes mellitus, Diabetisches Koma
        Niereninsuffizienz
        Leberzirrhose, Coma hepaticum
        Trimethylaminurie ("Fish-Odor-Syndrom")
        Lambert-Eaton-Syndrom (LEMS)
    Nahrungs- und Genussmittel (Alkohol, Knoblauch)
    Schwefelhaltige Medikamente (Disulfiram, Dimethylsulfoxid)

Cor:

 arrhythmisch, tachykard

 

Neuro:

Gangunsicherheit

normale Sprache.

 Kommuniziert bei bek. geistiger Retardierung nur wenig

keine gezielte, neurologische Untersuchung moglich bei mangelnder Compliance, soweit beurteilbar Extr. weitestgehend frei beweglich, keine fokalneurologischen Defizite

Pulmo: 

exspiratorisches Giemen ubiquitär

 

Abdomen: weich, kein DS, DG regelrecht.

Kein fokal neurologisches Defizit.

gebläht

keine DS, keine AS, 

Leber palpatorisch vergrößert und schmerzhaft

 

Pulmo: 

Exsp. leise Giemen diffus, keine RG.

re. basal leise AG

VAG, keine RG

 

Odem:

bds. US-, und Knöchelödeme sym.

 

Verletzungen:

oberflächige reizlose Schürfungen Stirn + re Knie; Hautabschürfung re UA reizlos.

Bewustsein:

• Wach, ansprechbar, orientiert. 

Cor: 

• rhythmisch / arythmisch, 
• normofrequent. 
• Kein pathologisches Herzgeräusch. 

Pulmo: 

• Bds. vesikuläres Atemgeräusch, 
• keine RG

Abdomen:

• Weich, 
• reizlos / Schmerzen im li. Bauch.
• normale Peristaltik / Hyperperistaltik. 
• Nierenlager reizlos. 

Neurologie:

• Extremitäten auf Aufforderung frei beweglich, keine fokalneurologischen Ausfälle.
• Keinen Nystagmus. / Horizontaler Nystagmus nach rechts.

Ödeme

• Keine Ödeme

Z.n. Insektenstich auf Klavikula Höhe links mit flächernder nicht überwärmter Rötung, umschrieben, mit zentral Papel.

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Aufnahmebefund: Stark verlangsamter, niedergeschlagen wirkender Mann, an der Grenze zur Ruhedyspnoe Im flachen Liegen deutliche Hautverfärbung von Kopf und Hals, Lippenzyanose. Im Sitzen und Stehen normale Atemfrequenz, keine Zyanose, normales Hautkolorit Atemfrequenz in Ruhe regelrecht, RR 80/60 mmHg Enddiastolikum und Systolikum mit P. max über Apex, 3-4/6. Unterschenkel- und Fußlymphödeme Lungen seitengleich frei belüftet ohne Nebengerausche, regelrecht verschiebliche Atemgrenzen, keine Klopfschalldampfung Keine Klopfschmerzangabe über Wirbeisaule und Nierenlagern. (Kreisiaufhypotonie, Lymphodeme). Abdomen weich, Darmperistaltik maßig. keine lokale Druckschmerzangabe, keine tastbaren Resistenzen oder Organomegalien. Carotiden ohne Stenosegerausche, Fußpulse nicht sicher palpabel

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82 jährige Patientin GCS 15, Pupillen isokor,
Schädel: keine sichtbare Prellmarken.
Thorax: auf Kompression stabil
Abdomen: weich vorderes hinters Becken stabil.
Wirbelsäule: HWS Klopfschmerz in mittleren HWS Beweglichkeit: Rotation R/L: 60-0-60°, Inklination/Reklination: 30-0-3 0°. BWS Kein Klopfschmerz. LWS: Klopfschmerz. Hämatomverfärbung am Lumbo-sacraln Übergang.
Extremität: Alle Gelenke frei beweglich, Kraftgrad 5/5.
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73-jähriger Patient in red. Allgemein- und adip. Ernährungszustand, soporös, Pup. bds. mittelweit, keine Lichtreaktion. Haut/Zunge trocken, vesikuläres Atmen, keine Rasselgeräusche, Cor rhythmisch, nf keine HG. weiches Abdomen, keine Druckschmerze, keine peripheren Ödeme; keine neurologische US auifgrund fehlender Compliance mgl.

Stammganglienblutung links mit Ventrikeleinbruch hypertensiv-bedingt
- Exitus letalis

Heute früh von der Ehefrau vigilanzgemindert im Bett von der Ehefrau vorgefunden worden, in den Tagen zuvor mit Fallneigung. Pat. vor Ort soporös, kaum erweckbar.

Neurochirurg aus Universitätsklinikum XXXXXXX dixit: keine OP sinnvoll. OA Anästhesie und Dr. xx vor Ort, Palliativlage. Frau informiert, wünscht Priester.

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84 jähriger Patient,
Allgemeines: Kräftezustand, normaler Ernährungszustand, keine Ödeme, kein Foetor, kein Exanthem, keine Zyanose, Hautturgor leicht reduziert.
Kopf/Halsregion: Halsvenen nicht gestaut, keine tastbare Struma, Zunge feucht, Hörvermögen leicht reduziert, Visus orientierend erhalten.
Cor: arrhythmisch, normofrequent, maschinenartiges Holo-Systolikum 4/6 p.m. Herzspitze.
Pulmo: bds. vesikuläres Atemgeräusch ohne feuchte oder trockene Rasselgeräusche.
Abdomen: weich, keine Abwehrspannung, kein Druckschmerz, keine Resistenz, normale Peristaltik, kein Meteorismus, Nierenlager bds. indolent.
Neurologie: normale Vigilanz, zeitlich desorientiert, auffallend umständliche Satzkonstruktionen, abschweifend, normale Okulomotorik, Pupillen isokor mittelweit mit intakter direkter und indirekter Lichtreaktion, keine Facialisparese, keine sonstigen Paresen, Sensibilität intakt.
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