Anamnese

 

Anamnese: 

„akuter Thoraxschmerz“ ist breit gefächert. Die wichtigsten Krankheitsbilder werden als sog. „Big five“ bezeichnet:

• akuter Myokardinfarkt
• Lungenarterienembolie
• akutes Aortensyndrom
• Spannungspneumothorax
• Boerhaave-Syndrom

Besteht der Verdacht auf eine koronare Ursache der akuten thorakalen Beschwerden, wird die klinische Arbeitsdiagnose „akutes Koronarsyndrom“ gestellt. Eine weitere Einteilung in 3 Gruppen basierend auf ST-Streckenveränderungen im EKG und/oder dem Vorhandensein von Herzenzymen wird unmittelbar vorgenommen: Patienten mit einem ST-Hebungsinfarkt (STEMI), Patienten mit einem Non-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) und Patienten mit einer instabilen Angina Pectoris. Diese Einteilung hat direkte Auswirkung auf das weitere Management des Patienten.

Spannungskopfschmerz bei Z.n. Impfung (V.a. / Ausschluss Sinusvenenthrombose)

Die Patientin stellt sich privat mit Kopfschmerzen bei Z.n. Impfung gegen SARS-CoV-2 mittels BioNTech, Pfizer-Impfstoff vor.

Erste Impfung war am XX.XX.2021, zweite Impfung am XX.XX.2021.

Ab letzten Freitag XX.XX.2021 sind starke Kopfschmerzen (7/10) im Sinne von Druck am Vorderkopf (an Stirn und Schläfe beidseitig) aufgetreten. Die Schmerzen sind am stärksten wenn die Patientin in der Ruhe liegt. Ähnliche Kopfschmerzen sind schon von der Patientin bekannt, aber lassen üblicherweise nach Ibuprofen Einnahme nach. Bei nicht ansprechen auf Schmerzmittel (Ibuprofen) ist die Patientin zu uns auf der ZNA gekommen.

Ansonsten sind keine Vorerkrakungen bei der Patientin bekannt. Mutter von X gesunden Kindern (XJ-XJ-XJ). Raucht nicht, trinkt selten Alkohol.

Die Cousine ist an Hirnvenenthrombose vor vier Jahren verstorben, unklare Ursache.

Eine orientierende neurologische Untersuchung ist grob unauffällig, auch keine Klopfschmerzen im Sinne von Sinusitis oder Morbus Horton. Keine Aura. Kein Meningsmus, keine vegetative Begleitsymptome, keine Phono- oder Photophobie. Kein Fieber. Keine bekannte Bluthochdruck. Die Patientin nimmt keine Verhütungspille.

Einweisung:

Eingewiesen vom HA.

Eingeliefert vom RD.

Allergien:

Keine Allergien bekannt.

Jodallergie (Gesichtsschwellung), 

Formoterol, 

Pflaster

Diclofenac

Staub

Impfung:

Zeitpunkt der letzten Impfung konnte nicht genannt werden

Thorax:

Thoraxdruck seit einer Woche

Thoraxschmerzen seit einer Woche

Wesensveränderung

Einweisung durch HÄ wegen Wesensveränderung und Desorientiertheit. Die Patientin gibt an, sie sei seit drei Tagen orientierungslos und habe z.B. zu Hause nicht mehr gewusst, wo einzelne Zimmer seien. Rollatormobil, 1x pro Woche Medikation durch Sozialstation gerichtet. Tochter und Schwiegersohn in der Nähe.

Schwindel / Schwankschwindel: 

Seit gestern morgen klagte die Patientin über Drehschwindel nach links, sie hatte gestern 5 Mal erbrochen. Der Schwindel ist schlimmer beim Aufstehen, keine Beschwerden im liegen.

Z.n. Sturz - Schwindel, Übelkeit:

Z.n. Sturz - Schwindel, Übelkeit>>> kommt mit HA-EW, Sturzereignis heute, Angabe von Übelkeit und diffus SX (Kopf, Gesicht,  HWS); keine sonstigen spez. Symptome.

Kollaps

Kollapsneigung heute im Fitnessstudio, beim Autofahren kurzzeitig 'Schwarz vor Augen' heute früh im Vorfeld; weiterhin seit Tagen rez. mit Palpitationen, keine thorakale Schmerzen ansonsten, bzw. keine sonstigen spez.  Beschwerden

Z.n. Sturz, niedriger RR 

Pat. gestürzt, sei bei Eintreffen des RTW zyanotisch gewesen und kurzeitig somnolent. In den letzten d laut Ehefrau undeutliche Aussprache, vor Ort Dyspnoe, keine spezifischen Beschwerden ansonsten. Marcumareinnahme.

Bluterbrechen:

Die Pat. klagte über Hämoptysen seit 1 Woche, beim HA isolierte Leukozytose 15,6. Nikotinabusus 30 PY

Bauchschmerzen / Ebrechen / Obstipation:

Die Pat. klagte über Erbrechen und linksseitige Bauchschmerzen seit 2 Tagen, Hyperperistaltik. Seit 4 Tagen kein Stuhlgang mehr. Bek. MS seit 40 Jahren.

Blutzuckerregulationsstörung:

Pat mi bek. DM Typ I und   Nach der Sensorgesteuerten BZ Überwachung hat er täglich schwankende Werte zwischen 40 und 350 mg.

Persönlichkeitstörung:

Patient mit Persönlichkeitsstörung. Er verweigert in der Einrichtung das Essen. Morgens habe noch gegessen und anschließen Insulin nach Plan verabreicht. Seither möchte er nicht mehr essen.

Neu aufgetretene Gangstörrung:

Seit gestern mit diffusen Gangstörungen, weiterhin seit 4 Wochen produktiver Husten, an Intensität abnehmend, nimmt aktuell noch Schleimlöser, vor 2 Wochen mit AB-Einnahme; keine Covidexposition, keine sonstigen spez. Beschwerden, keine fokalneurologischen Ausfälle. Bek. LWS-BSV, gestern mit LWS SX.

Verschlechterung der Niereninsuffizienz, verwirrtheit:

Verschlechterung der Niereninsuffizienz laut HÄ, Verwirrtheit seit heute wohl verstärkt, keine spezifischen Symptome ansonsten ansonsten evaluierbar

Aktuell Einnahme von Morphin-Trpf. 3 x tgl. aufgrund von Kniesx li.

Liegetrauma, Abschürfung re. Ellenbogen:

Unklarer häuslicher Sturz - vermutlich abends tags zuvor, seitdem gelegen - im betreuten Wohnen (wohnt dort mit Ehefrau, sie sei die fittere). Bekannte Demenz. Keine Übelkeit, kein Erbrechen. Liegetrauma, Abschürfung re. Ellenbogen.

Va ACS STEMI:

1: Vorstellung mit NEF, heute früh ggn. 6 Uhr mit thorakalem Druckgefühl, bei Vorstellung hier beschwerdefrei. Vom Kollegen 500 mg ASS und 5000 IE Heparin iv erhalten, weiterhin 3 mg Beloc bei Tachkykardie iv. Keine sonstien spez. Beschwerden. Seit 3 Tagen mit rez. nicht-belastungsabh. th. SX mit Ausstrahlung diffus in beide Arme.

Nie im Vorfeld thorakal Beschwerden gehabt.

Va ACS: Luftnot, Pos trop test

2: In den letzten d mit belastungsabh. thorakalen Beschwerden, pos. Trop-T-Bestimmung gestern bei HÄ, fraglich VHF neu im LZ-EKG von gestern (Befund ausstehenend); im Ruhezustand akuell keine Brustschmerzen

Pleuraerguss bei bekannten Bronchial CA

Eingewiesen vom HA bei V.a. Pleuraerguss re. Die Patientin klagte über rechtseitige Bauchschmerzen sowie Dyspnoe seit 14 Tagen. Bek. Leberfilialisierung und Thoraxwandinfiltration.

Unterbauchschmerzen

Der Pat. klagte über Unterbauchschmerzen seit 4-5 Tagen. Die Schmerzen seien schlimmer beim Husten. Letzter Stuhlgang war heute. Der Pat. berichtet über Hämaturie seit 2 Tagen. Kein Übelkeit, keit Erbrechen, keine Diarrhöe kein Fieber. Der Pat. wurde heute vom KH Lörrach mit unklare Unterbauchschmerzen DD Enteritis und unklare Hämaturie entlassen.

Kurzzeitige Bewusstlosigkeit

Kurzzeitige Bewusstlosigkeit ca. eine Minute im Sitzen, Betreuerin vor Ort.

Wespenstich am OS links

Erysipel linker Oberschenkel

- Wespenstich am OS links gestern, seit heute Befundverschlimmerung, kein Fieber, Tetanusschutz intakt

- XX jährige Patientin in gutem AZ, linker OS medial mit flächernder überwärmter Rötung, umschrieben, mit zentral Papel bei Z.n. Insektenstich. Befund passend zu Erysipel

- Clindamycin 600 mg 1-1-1  (7-10 Tage, je nach Klinik)

- Kontrolle beim Hausarzt, zusätzlich körperlich Schonen , Kühlen, Hochlagern, Lavanidumschläge. Wiedervorstellung bei klinischer Verschlechterung bzw. Auftreten von Fieber.

z.n Insektenstich

Anamnese: Z.n. Insektenstich in den rechten Fuss, unklar welches Insekt. Zunehmend schmerzhafte Schwellung, Rötung re Fuss, kein Fieber. Bekannte Insektenüberempfindlichkeit. Tetanusschutz intakt.

Diagnose:

Erysipel re Fuss

Körperlicher Befund:

27 jährige Patientin in gutem AZ. Re Fuss mit dtl. Schwelllung, überwärmter Rötung re Knöchel aufsteigend in den distalen US, DMS intakt Beine, keine TVT-Zeichen der Beine, klinisch passend zu Erysipel

Allergien:

Insekten

Therapie:

Amoxicillin 1000 mg 1-1-1 (7-10 Tage)

Cetirizin 10 mg 0-0-1 (3 Tage)

Ibuprofen 400 mg 1-3x/d bei Schmerzen

Empfehlung : 

Entlassung kreislaufmässig stabil; Kontrolle beim Hausarzt, bei Verschlimmerung, Auftreten von Fieber Wiedervorstellung ärztlich. Hochlagern, Lavanidumschläge, Kühlen.

ODER

- Entlassung kreislaufmässig stabil; 

- Kontrolle beim Hausarzt, bei Verschlimmerung, Schwellung, Auftreten von Fieber oder Lufnot: Wiedervorstellung ärztlich.¶- Kühlen.

- Lavanidumschläge.

z.n Insektenstich

Vorstellung mit NEF, heute gegen Nachmitag Z.n. Insektenstich Klavikula Höhe links, unklar welches Insekt mit lokaler begrenzt allergischen Reaktion und symptomatischen arterielle Hypotonie (Präkollaps) sowie Übelkeit. Bei Vorstellung, Kreislauf stabil, kein Fieber, kein Luftnot, Übelkeit rückläufig. Tetanusschutz besteht aber älter als 10 Jahren.¶Der Patient hat schon von RD: Fenistil 4mg i.v., Zofran 4 mg i.v. und Prednisolon 250mg i.v. bekommen.

COPD Exacerbation:

Patient mit bekanntem COPD, war stationär von 23.07 bis 05.08.2020 im Lungen Fachklinik Sankt-Blasien wegen einer nosokomialen Lungenpneumonie retrokardial mit E-coli und Klebsiella pneumoniae, wurde entlassen, initial geht ihm gut. Aktuell: Seit heute zunehmende Dyspnoe, intial O2-Sättigung bei 87%. Aufnamhe bei V.a. erneuter COPD-Exacerbation bei COPD GOLD III DD COVID19 Pneumonie.

Es besteht zu Hause eine Langzeit-Sauerstofftherapie 2l/min + Heimbeatmung, in der letzten Zeit hat sie die Tocher auf 4L/min hochgedreht, auskultatorisch hat de Patient Exsp. Giemen diffus, keine RG. Aktuell: Patient hypoton mit Bein Ödem und akut auf chronischem Nierenversagen, Torasemid ist pausiert. Im EKG: SR, gelegentlich Bigeminus, kein ERBS.¶¶Patient wohnt zuhause.

aBGA Unter 4L/min O2 vom 11.08.2020: 

PO2: 68,1 mmHg

PCO2: 41,9 mmHg

pH: 7,32

SO2: 92,2%

Schnell Test auf SARS-CoV-2 vom 11.08.2020: ¶IgG neg, IgM neg.

Leberzirrohse + VA HCC ED

Spontane Vorstellung in der Notaufnahme mit Oberbauchschmerzen, Bauchumfangszunahme, und AZ-Verschlechterung. Die Symptomatik hat sich allmählich und schleichend seit ein Paar Monaten verschlechtert, seit einer Woche deutlich schlimmer mit: Müdigkeit, Leistungsminderung, Druck- und Völlegefühl im Oberbauch, Pruritus überwiegend Nachts, Ikterus, beschleunigte Darmpassage. Die Patientin habe über Jahren Exzessives Alkohol konsumiert.¶Aktuell: Dekompensierte Leberzirrhose ED Child-Pugh Stadium C und V.a. Hepatozelluläres Karzinom.