Aufnahmebefund: 00 jährige Patientin schläfrig,
eingeschränkte Kommunikation, nicht orientiert in allen 3 Ebenen; AZ reduziert,
EZ schlank, Haut/Zunge trocken, Pupillen mittelweit und isokor, Cor: rein und
rhythmisch, Lunge VAG bds. (bei eingeschränkter Compliance), keine RGs, keine
Spastik. Bauch weich, keine Abwehrspannung, keine Resistenzen, kein
Druckschmerzen, Darmgeräusche vorhanden über allen 4 Quadranten, Nierenlager
kein KS., Rötung/indurierte, schorfige Haut ohne Überwärmung am Unterschenkel
bds. ventral bei Stauungsdermatitis, Extr. frei beweglich, keine fokalen
Defiztie soweit bei eingeschränkter Compliance beurteilbar. Body-Check: kein
Anhalt für FX
18 jährige Patientin in mäßigem AZ und schlankem EZ
Wach, ansprechbar und orientiert
Lungen - VAG, kein RG
Cor - HT rein und rh., keine HG
Abdomen - weich, DS betont epigastrisch, keine AS,
regelhafte DG ubiquitär, keine Resistenzen
Kein Fokale N. Defizit , kein Meningismus
Verlegung auf andere Station :
Es wurde unter dem Verdacht auf COVID-19 eine PCR vom
Rachenabstrich durchgeführt, diese zeigte ein negatives Ergebnis.
Somit verlegen wir den Pat. am xx.xx.xxxx in
kardiopulmonalem stabilem Zustand in Ihre weitere stationäre Behandlung.
Bei
o.g. Beschwerden wurde unter dem Verdacht auf COVID-19 eine PCR vom
Rachenabstrich durchgeführt, diese zeigte ein negatives Ergebnis.
Die stat. Aufnahme erfolgte unter dem Bild eines
hochfieberhaften Infekt mit Dyspnoe,. Husten und (führend) massiven
Kopfschmerzen. Klinisch bestand kein V.a. Menigitis, das Labor war
unspezifisch. Die PCR auf COVID war negativ. Unter symptomatischer Therapie und
kalkulierter Antibiose mit Unacid besserte sich der Zustand der Pat. rasch, sie
konnte in deutlich gebessertem zustand nach Hause entlassen werden. Die
Antibiotikatherapie mit Unacid oral sollte noch bis einschl. xx.xx.xx
fortgeführt werden, Med. wurden mitgegeben.
Die abgenommenen Blutkulturen
waren bis zum Entlassungstag steril und werden bei pos. Befund nachberichtet.
Für weitere Fragen stehen wir
Ihnen jederzeit unter Tel.N 0xxxx-xx-xxxx gerne zur Verfügung.
Stationäre Aufnahme mit Fieberhafter Infekt mit pos. BK mit
unklarem Focus. Laborchemisch zeigten sich keine akuten Auffälligkeiten.
Radiologisch kein Hinweis auf Pneumonie. Wir gehen a. e. von einer viralen
Genese aus. Bei Aufnahme deutliche Exsikkose und nochmaliges Erbrechen. Es
erfolgte die i. v. Flüssigkeitsgabe und i. v. Vomex Gabe. Hierunter Besserung
der Beschwerden.
Bei in der Folgenacht persistierenden Diarrhoen wurden
Stuhlproben abgenommen die negativ auf Clostridien, Noroviren und anderen
pathologische Keime waren. Sonographisch zeigte sich ein Bild passend zu einer
Enteritis. Kein Hinweis auf Ileus. Nach Schonkost für einige Tage und
Flüssigkeitsgabe erfolgte am Folgetag komplikationlos der Kostaufbau.
Nebenbefundlich bek. Analprolaps und 2 Polypen unklarer
Dignität rektal. Chirugischerseits besteht kein dringender Handlungsbedarf.
Sobald die Pat. sich von ihrem gastrointestinalen Infekt erholt hat, kann sie
bei bestehendem Therapiewunsch einen ambulanten Vorstellungstermin in der
proktologischen Sprechstunde vereinbaren.
Da der Hämoccult positiv waren, klinisch eine Malignität
nicht ausgeschlossen werden kann (die Analpolypen ulzeriert sind) und anamn. Z.
n. Coloncarzinom mit St. n. Hemicolektomie 2005 (keine Details) besteht wurde
der Pat. eine Coloskopie angeboten. Diese wurde von der Pat. und ihrer Familie
kategorisch abgelehnt.
Wir entlassen Frau / Herr XXXXX am XX.XX.XXXX in stabilem
Allgemeinzustand in ihre hausärztliche Weiterbehandlung.
Der
Patientin verstarb am xx.xx.xxxx um xx:xx Uhr. Wir bedauern, Ihnen keinen
besseren Bescheid geben zu können.
-
Über die Verschlechterung des Krankheitsbildes
wurde mit der Angehörigen der Patientin gesprochen. Nachdem eine intensiv medizinische
Versorgung nicht im Interesse der Angehörigen der Patientin war.
-
Nach Rücksprache mit den Angehörigen wurde auf
weitere Diagnostische und Therapeutische Maßnahmen verzichtet.
Die Patientin verstarb am .............. um ……..Uhr an den
Folgen von Multiorganversage bei septischem Verlauf eines Harnweginfektes
Wir bedauern, Ihnen keinen besseren Bescheid geben zu
können.
Wir entlassen Frau/Herr …… am xx.xx.2020
in stabilem Allgemeinzustand und empfehlen die regelmäßigen hausärztlichen
Vorstellungen zur Weiterbehandlung wegen ……………..
Empfehlungen :
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Frau xxx muss xxx für eine Woche lang nach der
Entlassung einnehmen.
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wir emphehlen zum Kontrolle eine Ampulante
vorstellung zum Magen und Darm Spiegelung nach Hausarzt überweisung
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