Textbausteine Orbis
Brief Verlauf Ablation:
Es
erfolgte nach ausführlicher Aufklärung und Indikationsstellung die geplante
Ablation bei erneutem Rezidiv der fokalen atrialen Tachykardien. Postinterventionell zeigte sich das
stationäre Monitoring unauffällig. Wir verzeichneten durchgehend einen
Sinusrhythmus ohne höhergradige Herzrhythmusstörungen und Pausen. Am ersten
postinterventionellen Tag konnten wir echokardiografisch keinen Perikarderguss
nachweisen. Zum Entlasszeitpunkt zeigten sich in der Nachkontrolle die
Wundverhältnisse bei Zustand nach Leistenpunktion rechts unauffällig. Keine
akuten Infektionsanzeichen. Kein Strömungsgeräusch. Die Patientin mobilisierte
sich selbstständig auf Zimmerebene. Wir empfehlen, wie bereits von der Praxisklinik
empfohlen, die weiteren Nachkontrollen wie im Qualitätsbogen beschrieben. Wir
entlassen die Patientin in einem stabilen Allgemeinzustand in Ihre geschätzte
ambulante Weiterbetreuung.
Aktivierte Athrose (ambulant)
-
zeitnahe hausärztliche Vorstellung zur klinischen Befund kontrolle
-
Prednisolon 50 mg Sonntag und Montag 1-0-0, Dienstag und Mittwoch 25 mg 1-0-0,
danach weiterer Entscheid je nach klinischen Befund.
-
Ibuprofen 400 mg 1-1-1
-
Pantoprazol 20 mg 1-0-0 nur solange Ibuprofen Einnahme,
-
Wenn Ibuprofen Einnahme > 5 Tage aufgrund von weiterhin pers. Beschwerden,
Umstellung auf feste Schmerzmedikation die weniger Nephrotoxisch wirkt
z.b. Tilidin 50/4, Novamin,
ALP
Akralelichtreflexpletysmographie
vom :
Befund:
Akrale
Lichtreflexplethysmographie
Bds.
Normalkurve mit/ ohne Dikrotie >>
keine relevante arterielle
Perfusionsstörung / PAVK vorhanden
Akrale
Lichtreflexplethysmographie
Poststenosekurve
rechts / links >> in Ruhe kompensierte Perfusionsstörung bei
vorgeschalteten Stenosen, keine kritische Ischämie
Akrale
Lichtreflexplethysmographie
Kollateralpulskurve
rechts / links >> kritische (chronische?) Extremitätenischämie rechts /
links
Knöchelverschlußdruck
(in mmHg)
rechts links
RR 160/80 170/87
Knöchel-
druck 77 84
CBQ 0,82 0,81
C2 Anamnese:
Pat.
stellt sich mit Einweisungsschein zur
Alkoholdetoxikation bei chronischen Alkoholabusus vor.
Er
berichtet seit xxxx
keine
Übelkeit /Erbrechen /Durchfall, keine Dyspnoe, keine AP,
Allergie:
Sozial:
Dauermedikation:
Suchberatungsstelle:
Ambulante
Langzeittherapie:
S1-
Regelbehandlung:
-
wünsch:
-
letzte S1- Beh.:
Anamnese D. M.
Änderung
Essgewohnheiten ?
Hypoglykämien?
Insulin/Oral?
Infektion?
Anamnese HWI:
Pat.
stellt sich privat vor.
Sie
berichtet seit xxxx an brennen beim Wasserlassen, häufigen Harndrang und
vermehrtes Wasserlassen zu leiden.
keine
Übelkeit /Erbrechen /Durchfall, keine Dyspnoe, keine AP,
Allergie:
Sozial:
Nikotin:
x/PY
Alkohol:
x/d,
Familienanamnese:
Anamnese NFA:
Pat.
stellt sich xxx vor.
Er/Sie
berichtet seit xxxx
keine
Übelkeit /Erbrechen /Durchfall, keine Dyspnoe, keine AP,
Allergie:
Sozial:
Nikotin:
x/PY
Alkohol:
x/d,
Familienanamnese:
Cockpit Anamnese:
Pat.
stellt sich xxx vor.
Er/Sie
berichtet seit xxxx
¶Weitere
akute Beschwerden habe der Pat. keine, insbesondere keine Übelkeit /Erbrechen
/Durchfall, keine Dyspnoe, keine AP, kein Fieber.
Familienanamnese:
leer?
vegetative
Anamnese:
Allergie:
keine
Nikotin:xx/Tag;
Alkohol:
xx/ tgl.
Nykturie:
xx/ Nacht,
Appetit:
?
TTM:
xx /Tag,
Stuhlgang:
normal, kein Blut, kein Teerstuhl ?
Wasserlassen:
normal, keine HWI- Symptomatik ?
B-
Symptomatik: Gewichtsverlust, Nachtschweiß und Fieber ?
Urämie
Symptome: Juckreiz?
Gewicht:
xx kg KG
Sozial:
AO NFA:
Anordnung
Station: 3x tgl RR/HF, 1x tgl Temp., Mono Embolex xxxx
Dauermedikation:
Labor:
Untersuchungen:
Bei
Bedarf:
Angina pectoris (stationär)
Anordnung
für die Station: Monitoring,
3x
tgl. RR/HF, 1x tgl. Temp., Mono-Embolex xxxx IE,
Dauermedikation:
Labor
um xxxx: Korolabor + CK-MB, HbA1c, 4 Fette,
Untersuchungen:
EKG
Echo
Abdomen-Sonographie
Bei
Bedarf:
wenn
RR > 180 mmHg systolisch 1 Phiole Bayotensin/ 2 Hub Nitro,
Aortenstenose
Anordnung
für die Station: 3x tgl. RR/HF, 1x tgl,
Temp., nächtliches Monitoring,
Mono-
Embolex 3000 IE,
Dauermedikation:
bitte von oben Übernehmen, Medikamente wurden nach HKU am 08.10.2018 bereits
angepasst. DANKE
Untersuchungen:
Duplex- Extrakranielle Halsgefäße, Lungenfunktionsprüfung (bereits eingegeben,
und freigeben) --> Transport bitte im Rollstuhl (nicht laufen), Echo,
Labor
nachmelden: BNP, HbA1c, 4 Fette falls möglich.
BGA
ohne O2
Kost:
HLP/Diabtes-Kost,
Kreislauf-
Aufstand,
CAVE:
Bei
auftreten von Ruhebeschwerden (Angina pectoris, Thoraxschmerzen,
Luftnotsanfall) SOFORT: Info ACD/Stationsarzt; dann Nitro p.o., und Heparin
5000 IE i.v., ASS 500 mg i.v. nach Rücksprache Stationsarzt/AVD
Informativ:
Donnerstag Verlegung HZD für Bypass OP, Station 2A,
Bence Jones:
Bence-Immunglobuline:
Bence-Jones-Kappa 24,3; Bence-Jones-Lambda 16,0; Immunfixation mit AS-IgA
negativ; Immunfixation AS-IgG negativ; Immunfixation AS-IgM negativ;
Immunfixation LK-kap negativ, Immunfixation LK lam negativ, glomeruläre
Basalmembran-Antikörper quantitativ unter 0,8;
BGA Normwerte:
pH
= 7,35–7,45 ; <7,35: Azidose; >7,45: Alkalose
pO2
= 75–97 mmHg bzw. 10–12,9 kPa (je nach Alter)[1]
saO2
= 95–99 % (Sauerstoffsättigung)
pCO2
= 35–45 mm Hg bzw. 4,6–6,0 kPa[1] (Kohlenstoffdioxid-Partialdruck); weniger:
Hypokapnie; mehr: Hyperkapnie
HCO3(act)
= 21–26 mmol/l (tatsächliches Bicarbonat)
HCO3(std)
= 23–27 mmol/l (Standard–Bicarbonat)
BE
(Basenüberschuss, Basenabweichung oder base excess) = 0 mval/l (-2 bis +3
mmol/l)
BGA Vorlage:
BGA
ohne O2?
pH
= 7,
pO2
= (10–12,9 kPa)
saO2
= (Sauerstoffsättigung)
pCO2
= ( 4,6–6,0 kPa)
HCO3
=
BE
(Basenüberschuss,) = (-2 bis +3
mmol/l)
Blutgasanalyse:
Ph
xx; O2 xx; Sauerstoffsättigung xxx, Standardbicarbonat xxxx, BE xxxx;
Blutkulturen:
Blutkulturen
verblieben anaerob und aerob nach 7 Tagen steril.
Brief Vorlage (influenza? )
Wir
nahmen die Patientin stationär auf und initiierten eine konservative,
inhalatorische, sekretolytische und Sauerstoffinsufflationstherapie. Des
Weiteren ergänzten wir die Therapie mit Flüssigkeitssubstitution und begannen
die antivirale Therapie mit Oseltamivir. Die Patientin wurde zu Atemübungen
physiotherapeutisch angeleitet.
Im
weiteren stationären Verlauf besserte sich der Zustand der Patientin stetig.
Sie konnte sich auf Zimmerebene mobilisieren. Die initial vorhandene
respiratorische Partialinsuffizienz war regredient, korrelierend zur
gebesserten Klinik.
Bräunliche Haut:
Purpura
jaune d´ocre
BZ-Profil:
Blutzuckertagesprofil
vom 14/15.05.2018:
06:00 11:00 14:00 17:00 21:00 Uhr
---------------------------------------------------------------------------------------------
x.x x,x x,x x,x x,x
mmol/l
Chadvasc:
(CHA2DS2-VASc-Score xxx;
HAS-BLED-Score xxx).
Chronische Niereninsuffizienz
Anordnung
für die Station:
3x
tgl. RR/HF, 1x tgl. Temp., Heparin 7500 IE 1-0-1;
Dauermedikamente:
bitte vom Plan Übernehmen,
Bei
Bedarf: 1 Amp., Vomex i.v., 1 g Novalgin
als KI, Alternativ 1/2 Dipi s.c.,
Untersuchungen:
Abdomen- Sonographie,
Labor
Montag: E´lyte, CREA, GFR, KL.BB, CRP,
PT,
BZ-Profil
(D.M.)
Urin-
Status/Kultur, Albumin im Urin, Eiweiß,
Creatinin- Quotient, 24 std. Sammelurin Clearance/Albumin.
Bitte
Abführen: Movicol, ggf. Klisitier (Seit 3 Tagen kein Stuhlgang)
Doku:
Ein und Ausfuhr (mit Ente), bei Diurese <500 ml /25 sdt. Info AvD,
ggf.
Verlegung MK9 am Montag diskutieren, gerne RS unter – 6491
DFS:
Anordnungen:
Rö-
Thorax, Rö- Fuß
EKG,
24
- LZ RR,
Abdomen-
Sonographie,
CBQ
+ ALP
Diagnose Niereninsuffizienz:
chronische
Niereninsuffizienz Stadium G5D A3 KDIGO (eGFR 11 - 14 ml/min/ 1,73 m² [MDRD])
Diagnosen Blatt:
HA:
Diagnosen:
Labor:
positive
Sepsiskriterien: AF 20/ min;
Mikrobiologie:
Influenza A ppositiv; RA atypische Erreger: negativ;
Sozial:
EKG:
HIV Einverständnis:
Hiermit
erkläre ich mich mit der Blutentnahme zur Untersuchung auf HIV einverstanden.
Serum-Eiweißelektrophorese:
Albumin
Fraktion: xxxx (59,8-72,4 %)
Alpha-1-
Globulin Fraktion: xxx (1,0-3,2 %)
Alpha-2-
Globulin Fraktion: xxx (7,4-12,6 %
Beta-
2- Globulin Fraktion: xxx (7,5-12,6 %)
Gamma-
Globulin Fraktion: xxx (8,0-15,8 %)
Eiweißelektrophorese:
Albuminfraktion xx; Alpha-I- xx; Alpha-II- xx; Beta-I- xx; Gamma- xx;
EKG (normal):
Sinusrhythmus,
HF /min, Indifferenztyp, PQ-Zeit normwertig, kein Blockbild, keine
Erregungsrückbildungsstörungen.
EKG (VHF)
Absolute
Arrhythmie bei Vorhofflimmern, HF /min, Indifferenztyp, kein Blockbild, keine
Erregungsrückbildungsstörungen.
eKV:
Anordnung
für die Station: 3x tgl. RR/HF, 1x tgl,
Temp.,
Monitoring,
Dauermedikation:
bitte von oben Übernehmen,
NEU:
??? 02 bei Bedarf,
Bei
Bedarf: bei RR > 180 mmHg systolisch 1 Phiole Bayotensin, bis 3x30 Tropfen
Novalgin, Lendormin 0,25 mg z.N.;
-
TEE und eKV heute,
-
bis morgen Moinitoring,
-
morgen EKG
Labor:
4 Fette, HbA1C, nachmelden,
Entleister D. m.
Anordnung
für die Station: 3x tgl. RR/HF, 1x tgl,
Temp.,
Liprolog
(200) 22 IE
Dauermedikation:
bitte von oben Übernehmen,
NEU:
Insulin xxx ändern in xxxx
-
heute BGA ohne O2
Labor:
Aufnahme Innere + 4 Fette + HbA1c,
Geplante eKv, TEE, SR: Brief Verlauf:
Verlauf:
Im
Aufnahme-EKG zeigte sich ein bradykarder Sinusrhythmus. Wir sahen keine
Indikation zur elektrischen Kardioversion bei Spontankonversion in den
Sinusrhythmus. Auf Wunsch des Patienten erfolgt die Entlassung in die
Häuslichkeit, dem Wunsch können wir nachgehen. Wir bitten um eine ambulante
ergänzende kardiologische Diagnostik. Der Patient berichtet bereits in der
Praxisklinik angebunden zu sein. Bei einem CHA2DS2-VASc-Score von 2 Punkte empfehlen wir die Fortführung
der bereits ambulant begonnen oralen Antikoagulation mit Lixiana. Bei einem
bradykarden Sinusrhythmus reduzierten wir die bestehende Betablockertherapie.
Wir
entlassen den Patienten in einem kardiopulmonal stabilem Allgemeinzustand in
Ihre geschätzte ambulante Weiterbehandlung.
Brief Bausteine
Labor
in SI-Einheiten (Kontrollwerte in Klammern):
Pathologisch:
Normbereich:
Mikrobiologie:
EKG
bei Aufnahme am xxxx:
Kreislaufparameter bei Entlassung:
Kostform:
Diabetes-Kost
Körpergröße:
1,68 m; Gewicht: 70 kg
Blutdruck:
120/75 mmHg; HF 72/min, regelmäßig
Erysipel (stationär)
3x tgl. RR/HF, 1x tgl. Temp.,
Mono- Embolex 3000 IE.,
Dauermedikation:
NEU:
Bei
Bedarf:
Untersuchungen:
Labor:
Infu:
Hochlagerung
und lokale Kühlung,
Echo,
Abdomnen Sono,
Erysipel (ambulant)
-
lokale Kühlung unter Hautschutz, Hochlagerung
- zeitnahe
Hausärztliche Vorstellung zur klinischen Befundkontrolle
-
NEU AB?
-
Fiebertagebuch
-
Bei Beschwerdepersistenz oder weiterhin pers. erneute Vorstellung in der NFA
jederzeit möglich.
COPD
Stationäre
Anordnungen:
3x
tgl. RR/HF,
1x tgl. Temp.,
Mono-
Embolex xxxx IE,
Dauermediaktion:
Antibiotika:
??
ACC
BT 1-0-0,
Inhalieren
mit xxxx
Bei
Bedarf: 1 g Novalgin als KI,
Untersuchungen:
Lufu
und Body im Verlauf,
Labor:
Infu:
Exsikkose (ambulant)
-Tagestrinkmenge
mind. 1,5-2l tgl., für die nächsten 3 Tage mind. 2,5l. tgl.,
-
Trinktagebuch
-
Nach Lagewechsel kurze Pause bevor ein Aufstand versucht wird.
Exsikkose (stationär)
Anordnung
für die Station:
3x
tgl. RR/HF, 1x tgl. Temp.,
Mono-
Embolex 3000 IE,
Dauermedikation:
NEU
Pantoprazol 40 mg 1-0-0 ??
Untersuchungen:
Abdomen- Sonographie, ggf, Gastroskopie.
Labor:
Bei
Bedarf: 1 Amp. Buscopan i.v., 1 Amp. Vomex i.v., 1 g Novalgin als KI,
Infu:
8-16 h E153 i.v. 1000 ml.
Fistel Dialyse:
Fragestellung:
Gefäßverhältnisse, geeignet für Fistelanlage?
Gastritis (ambulant)
Empfehlung:
-
Zeitnahe Vorstellung Hausarzt zur klinischen Befundkontrolle
-
Pantoprazol 40 mg 1-0-0;
-
Lifestylemodifikation erläutert (Verzicht aus säurehaltige Lebensmittel)
-
bei Beschwerdepers. - oder progredienz ggf. GAstroskopie,
-
Symptomtagebuch, Ernährungstagebuch, Ernährungsberatung
Gastritis (stationär)
Anordnung
für die Station:
3x
tgl. RR/HF,
1x tgl. Temp.,
Mono-
Embolex 3000 IE,
Dauermedikation:
NEU
Pantoprazol 40 mg 1-0-0,
Untersuchungen:
Abdomen- Sonographie, ggf, Gastroskopie.
Labor:
Bei
Bedarf: 1 Amp. Buscopan i.v., 1 Amp. Vomex i.v., 1 g Novalgin als KI,
Infu:
8-16 h E153 i.v. 1000 ml.
Gastroenteritis (stationär)
Empfehlung:
3x
tgl. RR/HF, 1x tgl Temp., Isolierung,
2x
Stuhlproben auf Clost. Diff, Noro/Rota/Adeno usw., TPE,
Dauermedikation:
Neu:
Infu:
Bei
Bedarf:
Untersuchungen:
Abdomen- Sono,
Labor:
Gastroenteritis (ambulant)
Empfehlung:
-
Pantoprazol 40 mg 1-0-0 für 2- 3 Wochen, danach Dosisreduktion und ggf.
absetzten,
-
Schonkost, Moro- Suppe, Lifestylemodifikation erläutert (Verzicht aus
säurehaltige Lebensmittel)
-
bei geringer oralen Wasseraufnahme > 1000 ml/Tag, Eletrolytlösung oral,
-
mind. 1,5- 2l/Tag Tagesmindesttrinkmenge
-
Symptomtagebuch, inkl. Temp. Messung
-
Bei Beschwerdepersistenz oder progredienz, jederzeit Wiedervorstellung in der
NFA/ oder ambulante Hausarzt.
-
Bei Beschwerdepersistenz ambulante Stuhldiagnostik auf infektiöse Erreger,
-
Aufklärung infektiösität/Hygiene und mitgabe von isolierungmaterial in der NFA
erfolgt.
Geriatrie Standardsatz, Verlauf:
Bei
der aktuell ausgeprägten Beeinträchtigung durch die Akuterkrankung zur Bahnung
der Entlassung in die Häuslichkeit erfolgte die Einbindung in unser
multimodales Therapiekonzept für eine frühgeriatrische Komplexbehandlung. Hier
erhielt Frau xxxxxxxx individuelle spezifische und aktivierend therapeutische
Pflege sowie intensive physio- und ergotherapeutische Behandlungsmaßnahmen, von
denen sie deutlich profitieren konnte. Die Mobilisation konnte bis hin zum
therapeutisch-gestützten Transfer vom Bett in den Rollstuhl ausgeweitet werden.
Im Rollstuhl zeigte sich Frau Balko mobil, jedoch bedurfte es zusätzlicher
Motivation. Eine weitere Mobilisation mittels Rollator sehen wir als kritisch
an, da sie aufgrund gonarthrotischer Veränderungen über starke Schmerzen und
Instabilität in beiden Knien klagt (siehe Physiotherapiebericht). Wir empfehlen
dringend eine weiterführende physiotherapeutische Beübung und Aktivierung.
Oder
Bei
der aktuell ausgeprägten Beeinträchtigung durch die Akuterkrankung zur Bahnung
der Entlassung in die Häuslichkeit erfolgte die Einbindung in unser
multimodales Therapiekonzept für eine frühgeriatrische Komplexbehandlung. Hier
erhielt Frau Balko individuelle spezifische und aktivierend therapeutische
Pflege sowie intensive physio- und ergotherapeutische Behandlungsmaßnahmen, von
denen sie deutlich profitieren konnte. Die Mobilisation konnte bis hin zum
therapeutisch-gestützten Transfer vom Bett in den Rollstuhl ausgeweitet werden.
Im Rollstuhl zeigte sich Frau Balko mobil, jedoch bedurfte es zusätzlicher
Motivation. Eine weitere Mobilisation mittels Rollator sehen wir als kritisch
an, da sie aufgrund gonarthrotischer Veränderungen über starke Schmerzen und
Instabilität in beiden Knien klagt (siehe Physiotherapiebericht). Wir empfehlen
dringend eine weiterführende physiotherapeutische Beübung und Aktivierung.
Die
Entlassung aus der stationären Behandlung erfolgte zum ärztlich vertretbaren
frühestmöglichen Zeitpunkt, entsprechend den klinischen Befunden und aller
sonstigen zu berücksichtigenden diagnostischen und therapeutischen
Gegebenheiten am 18.09.2019 in gebessertem Allgemeinzustand und in stabilen
Herzkreislaufverhältnissen in Ihre geschätzte ambulante Weiterbehandlung.
GIB
Anordnung
für die Station:
3x tgl. RR/HF/Temp.,
Monitoring??
Dauermedikation:
xxxxxxx, NEU Pantoprazol 40 mg 1-0-1 i.v.,
Untersuchungen:
Abdomen- Sonographie, Gastroskopie/kolo --> bitte heute noch abführen und
Stuhlvisite dokumentieren.
Labor
xxxx: kl.BB, morgen: kl BB, CRP, Leuko,
GFR, Crea, E´lyte
Bei
Bedarf: 1 Amp. Buscopan i.v., 1 Amp. Vomex i.v., 1 g Novalgin als KI,
Infu:
8-16 h E153 i.v. 1000 ml.
Gicht (ambulant)
Empfehlung:
-
morgen Vorstellung Hausarzt: Entscheid weitere Prednisolon Gabe (Empfehlung
KHDN nach RS Dr. Pablik: morgen Prednisolon 40 mg, Sa: 30 mg; So: 20 mg p.o.)
-
lokale Kühlung und Hochlagerung,
-
Enährungsberatung ggf. beginn einer Hyperurikämie Therapie
Grippale Infektion (ambulant):
Empfehlungen:
-
Erläuterung KV- Dienst (Tel. 116117, Fiedlerstr. Dresden)
-
viel trinken (mind. 2l/tgl.)
-
ACC BT 1-0-0 bei Bedarf
-
Gelomyrthol 3x1 Kapsel, 30 min vor dem Essen einnehmen,
-
Inhalieren mit Sole 3x tgl.
-
Bei Fieber > 38,5 ° C 1000 mg Paracetamol bei Bedarf bis 3x tgl. max. alle 6
std., max. 4 g/Tag
-
bei persistierenden Schmerzen kann eine wechselnde Einnahme mit Ibuprofen 400 mg
erfolgen, Ibupofen 400 mg bei Bedarf bis 4x tgl. 1 Tablette, 6 std. Abstand
zwischen den Einnahmen.
-
zeitnahe Hausarzt Vorstellung zu klinischen Befundkontrolle
-
Akflärung Infektiösität bei Kindern in der häuslichkeit.
Hautpstammstenose/Bypass:
Anordnung
für die Station: nächtliches Monitoring,
3x
tgl. RR/HF, 1x tgl. Temp.,
Dauermedikation:
bitte von oben Übernehmen,
Untersuchungen:
Spirometrie, Duplex extrakranielle Hirngefäße, Echo, Rö- Thorax,
Labor:
Bei
Bedarf: 2l O2,
Ernährungsberatung
(Salzarme Kost, Fette)
HbA1C
, 4 Fette nachmelden,
BGA
Ohne O2
CAVE:
Falls Beschwerden angegeben werden Info AVD, wenn Angina pectoris Beschwerden
Heparin und Nitro i.v. nach RS AVD.
Hepatitis:
Hep. A AK qual.: positiv,
Hep. A AK IgM: negativ,
Hepatitis
C, Gesamt AK: negativ,
Hepatitis
B, HBs Antigen: negativ;
Hepatitis B, Anti- HBc IgM/IgG: negativ;
Hepatitis
B, Antigen und Antikörper HBe: negativ
Hepatitis
B, Anti HBs: 128;
HWI (ambulant)
Empfehlung:
-
viel trinken (mind. 1,5-2l/tgl),
-
lokale Wärmetherapie unter Hautschutz,
-
Bei Beschwerdepers. oder progredienz ambulante hausärztliche Vorstellung,
-
Antibiotika: xxx
-
Nieren und Blasentee.
Hypertensive Krise (stationär) :
Empfehlungen
Station: Monitor,
3
x tgl. RR/HF, 1x tgl. Temp,
Mono-
Embolex 3000 IE,
Dauermedikation:
Neu:
Bei
Bedarf:
Infu:
Untersuchungen:
Echo, LZ- RR/EKG,
Labor:
4 Fette, HBA1c,
Hypertensive Krise (ambulant):
Empfehlungen:
-
zeitnahe ambulante Vorstellung Hausarzt zur klin. Befundkontrolle,
-
Blutdruck Tagebuch (Erläutert), ggf. Beginn einer Bedarfstherapie bei rez.
Hypertensiven Krisen,
-
Langzeit- Blutdruck Messung,
-
bei Wiederauftreten jederzeit Wiedervorstellung in der NFA möglich.
-
Erlernen von Entspannungsmethoden,
Hyperglykämie (stationär) :
Anorndung
für die Station:
3x tgl.
RR/HF, 1x tgl. Temp., Mono- Embolex xxxx
Dauermedikation:
Bei Bedarf:
NEU:
Untersuchungen:
Labor:
Infu:
BZ- Profil
Influenza (ambulant)
Empfehlungen:
-
Erläuterung KV- Dienst (Tel. 116117, Fiedlerstr. Dresden)
- viel
trinken (mind. 2l/tgl.)
- ACC BT
1-0-0 bei Bedarf
- Inhalieren
mit Sole 3x tgl.
- Bei Fieber
> 38,5 ° C 1000 mg Paracetamol bei Bedarf bis 3x tgl. max. alle 6std.
- zeitnahe
Vorstellung zu klinischen Befundkontrolle Hausarzt
- Hausmittelchen
(Wadenwickel usw.)
Insektenstich (ambulant)
Empfehlung:
- lokale
Kühlung,
- ggf.
Octinisept Verband
-
Fenistilgel lokal zum auftragen,
- bei
Beschwerdeprogredienz ambulante Vorstellung KV Dienst (Fiedlerstr., Tel.:
116117) oder Hausarzt.
Oder
Empfehlung:
- bei
Beschwerdeprogredienz oder persistenz ambulante KV- Dienst Vorstellung/Hausarzt
(KV- Dienst: Tel.: 116117, Fiedlerstr.)
- kühlende
Octinisept Verbände
- lokale
Kühlung unter Hautschutz und bei Bedarf Fenistil Gel,
- Bei Fieber
Vorstellung Hausarzt/KV- Dienst/NFA
Intercostalneuralgie (ambulant)
Empfehlungen:
- zeitnahe
ambulante hausärztliche Vorstellung zu klinischen Befundkontrolle
- Bei
Beschwerdepers- oder Progredienz ambulante Vorstellung Orthopädie,
-
symptomatische Schmerztherapie mit Ibuprofen 400 mg, 1-1-1;
- lokale
Wärmetherapie unter Hautschutz,
Kachexie:
Anordnung
für die Station:
3x tgl.
RR/HF, 1x tgl. Temp., kein Mono-Embolex: Pat. mobilisiert sich selbstständig
Dauermedikation:
??
Labor um
xxxx: Routine Innere, Vitamin B12 und Folsäure,
Transferrin, Transferrin Sättigung, Ferritin, 4 Fette, HbA1c, Chlorid,
Magnesium, Calcium, Gesamteiweiß.
großes BZ-
Profil
Untersuchungen:
EKG
Echo
Abdomen-Sonographie
Kardiale Dekompensation:
Anordnung für
die Station: 3x tgl. RR/HF,
1x tgl, Temp.,
Mono-
Embolex xxxx IE,
Dauermedikation:
Torem PAUSE ?
NEU: Lasix
xx mg, 02 bei Bedarf,
- BGA
mit/ohne O2 um xx:xx,
- Ein - und
Ausfuhr
- Gewicht
- Echo
Labor: E´lyte CREA, GFR, BNP ?
Ketoazidose:
Anordnung
für die Station: 3x tgl. RR/HF,
1x tgl, Temp.,
Mono- Embolex 3000 IE 1x tgl.,
Dauermedikation:
bitte von oben Übernehmen,
Insulin:
bitte nach RS Stationsarzt,
Intensives
BZ- Profil (Std. Messung),
heute BGA
ohne O2 08:00 Uhr,
24 LZ-RR
Abdomen- Sono
Labor heute: E´lyte, HbA1c, 4 Fette,
Klinische Untersuchung:
ZNS: wach,
voll orientiert; ???Vitalparameter: RR / mmHg, HF /min, Temperatur °C, saO2 %,
AF /min, BZ mmol/l; Allgemeinzustand:
gut, Ernährungszustand: normal; Haut: unauffällig, gut durchblutet; Kopf/Hals:
frei beweglich, Lymphknoten nicht palpabel, Augen: Pupillen rund, isokor,
lichtreagibel, Skleren weiß; Mund: Schleimhaut feucht, gut durchblutet, Zunge
feucht, nicht belegt, Tonsillen reizlos; Thorax: symmetrisch, frei beweglich;
Cor: rein, rhythmisch; Pulmo: beidseits belüftet, vesikuläres Atemgeräusch,
keine Rasselgeräusche, keine Spastik; Abdomen: weich, kein Druckschmerz, keine
Abwehrspannung, keine Resistenzen, Peristaltik regelrecht, Leber nicht
palpabel, Milz nicht palpabel, kein Flankenklopfschmerz, digital-rektale Untersuchung nicht
durchgeführt; Extremitäten: frei
beweglich, keine Ödeme, keine TVT-Zeichen; Wirbelsäule: kein Klopfschmerz
Koprostase (ambulant)
Empfehlung:
zeitnahe
ambulante Vorstellung Hausarzt zur klin. Befundkontrolle.
Montag
nochmal einmalig Movicol 1 Beutel 1-0-0 (1x Mitgegeben), weiterhin bei Bedarf 1
Beutel täglich.
Balaststoffreiche
Ernährung. Bei Beschwerdepersistenz jederzeit WV in der NFA möglich.
Kost Niereninsuffizienz:
Kost: HLP,
Diabetikerkost, 60 g EW
Kurzbriefmuster:
HA:
Diab:
• (angio-?) neuropathisches diabetisches
Fußsyndrom rechts/links mit -phlegmone infolge Ulcus
• Chronisch entgleister Diabetes
mellitus Typ …., ED …., hereditäre
Belastung, Insulin seit …..,
o periphere sensomotorische
Polyneuropathie
o diabetische Nephropathie ?
o keine diabetische Retinopathie?
(letzte Augenarztkontrolle 2017)
• metabolisch-vaskuläres Syndrom
o Adipositas/stammbetontes Übergewicht
(Gr. m, Gew. kg, BMI
kg/m², TU cm)
o arterielle Hypertonie
o HLP ?
o Steatosis hepatis ?
o Hyperurikämie ?
• Nikotinabusus …. (kum. … py)
LAE (stationär)
Anordnung
für die Station: 3x tgl. RR/HF,
1x tgl, Temp., Monitoring,
Mono-
Embolex 8000 IE, prophylaktisch
Dauermedikation:
bitte von oben Übernehmen,
NEU:
Bei Bedarf:
- BGA ohne
O2 morgen 08:00
Labor:
Thrombophilie- Diagnostik,
Leberzirrhose:
Empfehlung:
3x tgl.
RR/HF, 1x tgl. Temp.,
Mono-
Embolex 3000 IE,
Dauermdikation:
Bei Bedarf:
NEU:
Unterschungen:
Sono- Abdomen,
Infusion:
Labor:
Hepamerz?,
Ammoniak?
Langzeitblutdruckmessung Befund:
Langzeitblutdruckmessung
von xxx bis xxx am xx.xx.xxxx (Durchschnittliche Werte):
Insgesamt: Systole:xx
mmHg; Diastole xx mmHg
Am Tag: Systole xx mmHg, Diastole
xx mmHg
Nacht: Systole
xx mmHg, Diastole xx mmHg
Herzfrequenz
im Durchschnitt: xx/min,
tagsüber xx/min, nachts xx/min.
Dipping Systole und Diastole normal ?
Oder
Langzeitblutdruckmessung
v. 21./22.02.2019:
Gesamtdurchschnitt
mmHg, Herzfrequenz.
Tagesdurchschnitt
mmHg, Herzfrequenz.
Nachtdurchschnitt
mmHg, Herzfrequenz.
Zsfg.:
Mibi Brief Vorlage:
Mikrobiologische
Diagnostik:
-
Influenza/RSV Nase/Rachen Abstrich: negativ.
-
MRSA-Screening Nasen-/Rachenabstrich: PCR negativ.
- SARS-CoV-2
PCR Nase/Rachen Abstrich: negativ.
- atypische
Pneumonie-Erreger: negativ.
-
Urinkultur: Hemmstofftest: negativ. kein Erreger: kein Wachstum / bzw. <100
KBE/ml
Nasenbluten (ambulant)
Empfehlungen
- zeitnahe
hausärztliche Vorstellung
- ambulante
Blutdruckeinstellung, Blutdrucktagebuch wurde erläutert,
- Bei
Wiederauftreten der Beschwerden sofortige Vorstellung in der NFA/HNO- Arzt
möglich
- Bei
Wiederauftretten, manuelle Kompression der Nasenflügel für 3-5 min, Kühlpackung
in den Nacken legen, sitzende Position mit leichter Oberkörper vorlagerung
Niereninsuffizienz (ED)
Anordnung
für die Station:
3x tgl.
RR/HF, 1x tgl. Temp.,
Dauermedikamente:
bitte von oben Übernehmen,
NEU: tgl.
500 ml Deltajonin i.v.
Untersuchungen:
Abdomen- Sonographie, Echo, Duplex extrakranielle Hirngefäße (für mögliche
Fistel- Anlage)
Labor heute:
gr. NP, BGA, p/c ANCA, ANA, Anti- GBM, Komplement C3+4, Immunfixation,
Eiweißelektrophorese, BSG, HIV und Hepatitis,
Labor
Donnerstag: kl. NP und BGA,
Urin: Urin-
Status/Kultur, LALAS, EWCQ, L- AMGA, 2x
Akantozyten im Urin/Eosinophile, freie Leichtketten,
BZ-Profil
(D.M. TYP II)
Doku: Ein
und Ausfuhr (mit Ente), Trinkkarte (max. 2,0l/Tag)
heute
Gewicht, dann umtätig,
Rö- Thorax,
EKG,
Nierenkolik:
Anordnung
für die Station:
3x tgl.
RR/HF, 1x tgl. Temp., Mono- Embolex 3000 IE,
Dauermedikamente:
Bei Bedarf:
1 Amp. Buscopan i.v., 1 Amp., Vomex i.v., 1 g Novalgin als KI,
Untersuchungen:
Abdomen- Sonographie, EKG bei Schmerzfreiheit.
Labor: E´lyte, CREA, GFR, KL.BB, CRP,
Otitis: (ambulant)
Empfehlungen:
- zeitnahe
hausärztliche Vorstellung zur klinischen Befundkontrolle,
- bei
Schmerzen oder Fieber ( 38,5 °C ) Paracetamol 500-1000 mg, mind. 6 std. Abstand
zwischen den Einnahmen, max. 4g.
-
abschwellende Nasentropfen Otriven bei Bedarf,
- Bei
Beschwerdepersistenz oder progredienz ambulante HNO- ärztliche Vorstellung
Outlet repair Brief Vorlage Verlauf:
Aufgrund der
klinisch anamnestisch dtl. bestehenden Dumping-Beschwerdesymptomatik ohne
Besserung auf konservative Maßnahmen führten wir nach entsprechender
Vorbereitung die endoskopische Raffung der dtl. geweiteten Anastomose zwischen
Pouch und Dünndarm bei Zustand nach Magenbypass durch. Der postoperative
Kostaufbau gestaltete sich langsam, aber komplikationslos. Besonderes Augenmerk
ist auf die postoperative Phase
von vier
Wochen Flüssigkost mit anschließend zwei Wochen breiiger Kost und dann
Kostaufbau zu legen. Die Patientin wurde und wird individuell
ernährungstherapeutisch und ärztlich betreut.
In der
postintervetionellen Magendurchleuchtung stellte sich keine Leckage dar.
Eine
gastroskopische und klinische Verlaufskontrolle kann prästationär mit
Einweisungsschein in der Endoskopie unseres Hauses unter 0351-8562170
individuell durch die Patientin im Intervall von drei Monaten vereinbart
werden.
Outlet Repair Empfehlungen Brief:
4 Wochen
Flüssigkost. Danach 2 Wochen breiige Kost und dann Kostaufbau mit fester Nahrung.
Planung der Termine zur Ernährungsberatung postinterventionell individuell
durch Ernährungsberatung im Hause.
Der
Patientin werden MCP-Tabletten á 10 mg sowie Vomex-Drg. á 40 mg mitgegeben und
diese sollten bei Übelkeit bis 3-4 x tgl. eingenommen werden. Für den Fall von
persistierender Übelkeit werden Zofran 4 mg Tabletten mitgegeben. Diese sind
bei Übelkeit trotz Einnahme von MCP und Vomex bis maximal 3x tgl. 1-2
Tabletten/Dosis einzunehmen. Unterstützend sollte bei Beschwerden Buscopan 10
mg bis 5 x tgl. eingenommen werden und werden mitgegeben. Auch Schmerztabletten
in Form von Metamizol 500 mg werden mitgegeben und sind bei Schmerzen bis 4 x
tgl. einzunehmen. Bei weiter persistierender Übelkeit oder anderweitigen
Beschwerden umgehende Wiedervorstellung bei uns oder bei der Hausärztin.
Panikattacke (ambulant)
- zeitnahe
hausärztliche Vorstellung zur klinischen Befundkontrolle
- ambulant
psychologische Vorstellung zum erlernen von Entspannungstechniken.
-
"Rückatme" Maske wurde mitgegeben, falls Sitation erneut auftreten
sollte. (Erläuterung erfolgt)
Pleuritis: (ambulant)
Empfehlung:
- zeitnahe
ambulante hausärztliche Vorstellung zur klinischen Befundkontrolle
- ACC BT bei
Bedarf 1-0-0,
- Inhalieren
mit Sole 3x tgl.
- AB ??
-
sympotmatische Schmerztherapie mit Ibuprofen 400 mg 1-1-1 p.o.
- lokale
Wärme unter Hautschutz
Pleurapunktion:
Thorax-
Sonographie: Aufsuchung einer geeigneten Punktionsstelle Thorax links,
Makierung, unsterile Lokale Lokalanästhesie mit Xylocain 1%, steile
Desinfektion und Abdeckung, erfolgreiche Pleurapunktion: intial kurz blutig
tangierte gelblich/bernsteinfarbene, klare Pleuraflüssigkeit, insgesamt 1,2 L
abpunktiert.
Rö- Thorax 2
Stunden postinterventionell veranlasst.
Oder
Weiterhin
erheblicher Pleuraerguß re. Schon deutliche schwimmende Fibrinfäden
nachweisbar. Nach Desinfektion und Lokalanästhesie mit 5 ml Cylocain 1 % wird
mittels Pleua-Set re. intercostal basal punktiert. EEs werden ca. 1550 ml
gelb-rötliches Punktat gewonnen - nochmals Histologie
Pneumonie
Empfehlung:
3x tgl.
RR/HF, 1x tgl. Temp., Mono- Embolex xxxx
Dauermedikation:
xxxxx
bei Bedarf:
Tryasol Tropfen zur Nacht 20 Tropfen
NEU: AB? ACC
BT 1-0-0, Inhalieren mit A/S 3x tgl. , AT+ PT
Infu:
Untersuchungen:
Abdomen- Sono
Labor:
Montag: kl BB, CRP, E´lyte, CREA, GFR,
BGA ??
Pneumokokken
AG im Urin, Influenza Abstrich, atyp. Erreger Rachenabtrich.
Pneumonie (ambulant):
- zeitnahe
Vorstellung Hausarzt zur klinischen und paraklinischen Befundkontrolle,
-
Fiebertagebuch,
-
Blutdrucktagebuch, ggf. Anpassung der Medikation
- Bei Fieber
Dauermedikation mit Berlosin steigerbar auf 1g , 4x tgl., möglich,
- Inhalation
mit Sole 3x tgl.,
- ACC BT
1-0-0,
PTCA elektiv:
Anordnung
für die Station: 3x tgl. RR/HF, 1x tgl,
Temp., Monitoring bis morgen
Mono-
Embolex xxxx IE,
Dauermedikation:
bitte von oben Übernehmen,
NEU:
Clopidogrel ?
Labor morgen : E´lyte CREA, GFR, 4 Fette, HbA1c, CK,
CK-MB, Trop,
Pulse:
Pulse: A. dorsalis pedis und A. tibilalis post.
bds. tastbar , A. radialias bds.
tastbar.
Oder
Pulsqualitäten: A. carotis, radialis, femoralis bds.
gut tastbar, A. poplitea, dorsalis pedis, tibialis posterior bds.
PVI Empfehlungen:
Kardiologische
Kontrollen einschließlich LZ- EKG Kontrollen in 3,6, und 12 Monaten erfolgen
bei den Kollegen des Cardiologicums. Bei Tachykardierezidiv Rücksprache unter
0351-8064542. Bei deutlicher biatrialer Dilatation dann Disskusion
Rhythmuskontrolle vs. AV- Knotenablation
PVI AO:
Anordnung
für die Station: Monitoring,
Dauermedikation:
bitte von Oben Übernehmen, Änderungen und Empfehlungen von der Praxisklinik
wurden bereits eingearbeitet.
Untersuchungen:
EKG morgen, morgen Echo (bereits freigeben)
Bei Bedarf:
wenn RR >
180 mmHg systolisch 1 Phiole Bayotensin/ 2 Hub Nitro, bos 4x 30 Tropfen
Novalgin, zur Nacht bei Bedarf Lendormin 0,25 mg 1/2 Tabl.
Reha
Der Patient
ist sehr kooperativ und motiviert, zeigt einen guten Rehabilitationspotential.
Die Weiterversorgung ist in die Häuslichkeit gewünscht, so dass wir zur
Vermeidung einer höheren Pflegebedürftigkeit, Wiederherstellung der
Selbständigkeit im Alltag, weiterer Mobilisierung, Optimierung der ADL's eine
Anschlussheilbehandlung beantragten.
Reizdarm:
- zeitnahe
ambulante Vorstellung Hausarzt zur klinischen Befundkontrolle
- bei Beschwerdepersistenz
ambulante Abdomen- Sonographie und paraklinische Kontrolle
- lokale
Wärmetherapie unter Hautschutz,
- bei
Krämpfen Buscopan Drg. bis 3x1 p.o., bei Schmerzen auch Buscopan plus möglich,
- Alternativ
möglich Novalgin Tabl. bis 3x1 (500 mg, wurde mitgegeben),
- Bei
Beschwerdeprogredienz, jederzeit Wiedervorstellung möglich,
rektaler Blutabgang (ambulant)
Empfehlung:
- Zeitnahe
Vorstellung Hausarzt zur klinischen und laborchemischen Befundkontrolle,
Hämocult- Test.
-
Pantoprazol 40 mg 1-0-1;
-
Tagesmindesttrinkmenge: 1,5- 2l/Tag
- ambulante
Koloskopie/Gastroskopie (gerne auch in unserem Haus, Termin Vereinbarung unter
0351-856-2170 möglich),
- Abdomen-
Sonographie,
-
Symptomtagebuch, Ernährungstagebuch,
- bei
Beschwerdeprogredienz jederzeit Wiedervorstellung in der NFA/KV- Dienst möglich
(Fiedlerstr., Tel. 116117),
Rheuma (ambulant)
- zeitnahe
Vorstellung Hausarzt zur klinischen Befundkontrolle
- Zeitnahe
Vorstellung Rheumatologe, ggf. Elektive KH Einweisung zur weiteren Diagnostik,
gerne auch bei uns im Hause,
-
Rheumatologische Labordiagnostik
- Prednison
50 mg 1-0-0,
-
Pantoprazol 20 mg 1-0-0, solange Prednislon
Hypertensive Krise (stationär)
Anordnung
für die Station: 3x tgl. RR/HF, 1x tgl. Temp.,
Mono-
Embolex xxxx
Dauermediaktion:
Anpassung?
Bei Bedarf:
wenn RR > 180 mmHg systolisch 1 Phiole Bayotensin.
Untersuchungen:
Echo,
Abdomen- Sono,
Labor:
HbA1c, 4 Fette
Rückenschmerzen:
- zeitnahe
ambulante Vorstellung Hausarzt, Onkologe zur klinischen und paraklinischen
Befundkontrolle,
- lokale
Wärmetherapie unter Hautschutz,
- bei
Beschwerdepers. ambulante Orthopädie Vorstellung,
-
symptomatische Schmerztherapie mit Paracetamol 500-1000 mg, max 4g tgl, mind. 6
std. Abstand, oder Ibuprofen 400 mg bis 4x1 mit begleitenden Magenschutz
Pantoprazol 20 mg 1-0-0,
- bei
Beschwerdepers. Ortoton und weitere Bildgebung erwägen, CD mit Röntgen Bildern
wurde mitgegeben,
SARS- CoV2:
3x tgl. RR/HF, 1x tgl. Temp., Mono- Embolex xxxx, Monitoring, mit Spo2 und
EKG, Isolation
Dauermedikation:
xxxxx
bei Bedarf:
Tryasol Tropfen zur Nacht 20 Tropfen, Lendormin z.N. 0,25 mg,
NEU: AB? ACC
BT 1-0-0, Inhalieren mit A/S 3x tgl. , AT+ PT
Infu:
Untersuchungen:
Abdomen- Sono
Labor:
Montag: kl BB, CRP, E´lyte, CREA, GFR,
BGA ??
Pneumokokken
AG im Urin, Influenza Abstrich, atyp. Erreger Rachenabtrich.
Empfehlungen ambulant SARS COV2:
- zeitnah
Telefonisch Gesundheitsamt kontaktieren, erneuter ambulanter SARS -Cov 2
Abstrich indiziert,
-
Arbeitsunfähigkeit, prophylaktische Quarantäne für insgesamt mind. 14 Tage,
- bei
Krankheitsprogredienz ambulante Kontaktierung Hausarzt per. Telefon, Alternativ
KV Dienst Tel. 116117.
Sinusitis (ambulant)
Empfehlungen:
- Zeitnahe
Vorstellung Hausarzt zur klinischen Befundkontrolle,
- Inhalieren
mit Sole 3x tgl.,
- Sinu Forte Extract
- Gelomyrthol 3x1 Ksp. (30 Min. vor der Mahlzeit ), ??
- ACC BT
1-0-0 ??
- AB: ??
-
Hausmittelchen
- bei Fieber
> 38,5 ° C 500-1000 mg Paracetamol p.o. bis 3g/Tag, mind. 6 Std. Abstand
zwischen den Einnahmen,
-
Rotlichtlampe lokal,
- Otriven
Nasentropfen (max. 7 Tage) bei Bedarf,
Sinustachykardie (ambulant)
- zeitnahe
ambulante hausärztliche Vorstellung zu klinischen Befundkontrolle
- bei RR
> 180 mmHg sofortige Arztkonsultation, jederzeit Wiedervorstellung in der
NFA möglich,
bie pers. HF
> 75/min, Beginn B- Blocker Therapie sinnvoll
- RR-
Tagebuch/ 24 Blutdruckmessung, ggf. Anpassung der Medikation.
Sozialanamnese:
Lebt
alleine/zusammen mit Ehepartner/Verwitwet, xxx PG, xxx/tgl PD ?
Oder
häusl.
Versorgung:
PG:
PD:
VVM/Betreuer:
Spirometrie:
Spirografie
vom 10.10.2018:
VC 3,85 l ; 128 %
vom SOLL
FVC 2,98 l ; 102 %
vom SOLL
FEV1 1,81 l ; 86 %
vom SOLL
FEV1/VC 47,2 %
; 66 %
vom SOLL
PEF 5,88 l/s; 89 % vom SOLL
Beurteilung:
leichte Obstruktion, kein Hinweis auf eine restriktive Ventilationsstörung
Oder
VC 6,57 l ; 142 %
vom SOLL
FVC 3,55 l ; 80 %
vom SOLL
FEV1 2,69 l ; 80 %
vom SOLL
FEV1/VC 40,9 %
; 55 %
vom SOLL
PEF 5,5 l/s; 65 % vom SOLL
STEMI: (stationär)
Anordnung
für die Station: Monitoring, Sofort 16:00 500 mg Aspisol, und 5000 IE Heparin
i.v., durch Fr. Schaub bereits gegeben worden.
3x tgl.
RR/HF, 1x tgl. Temp.,
Dauermedikation:
nach RS Dr. Krampf nach stattgehabten HKU
NEU Ramipril
2,5 mg 1-0-0 p.o.,
NEU
Metroprolol 47, 5 mg 1/2-0-0 p.o.,
NEU Torem 5
mg 1-0-0;
Untersuchungen: HKU (bereits angemeldet, Aufklärung ist
unten), LZ EKG/ RR, Echo, Abdomen-Sonographie,
Bei Bedarf:
wenn RR > 180 mmHg systolisch 1 Phiole Bayotensin, 2l O2,
Trinkkarte,
Sozialdienst
(AHB),
Gewicht,
Ernährungsberatung
(Salzarme Kost, Fette)
Vorbefunde
Hausarzt, EKG Juni anfordern, Diagnosenliste. Hausarzt Dr. Mehnde.
Rö- Thorax,
HbA1C , 4
Fette + BNP nachmelden: bereits erfolgt !
BGA heute
17:00, bereits Info erfolgt,
morgen
Labor: CK, CK-MB, Troponin, kl. BB;
Notiz Arzt:
Kardio- MRT
?
Stromschlag:
Empfehlung:
- zeintahe
klinische Befundkontrolle Hausarzt, EKG Kontrolle.
- bei
auftreten von klinischen Beschwerden, jederzeit Wiedervorstellung in der NFA
möglich.
-
Mindesttagestrinkmenge 1,5-2/l,
Synkope (ambulant)
Empfehlungen:
- zeitnahe
Vorstellung Hausarzt zur klinischen Befundkontrolle
-
Tagestrinkmenge mind. 2 l/d,
- bei
Beschwerdepers. Symptomtagebuch, ggf. Kardiologische Vorstellung, Echo.
Synkope (stationär)
Anordnung
für Station:
3x tgl. RR/HF,
1x tgl. Temp., Mono- Embolex 3000 IE,
Dauermedikation:
plan bringt die Ehefrau heute noch vorbei, bitte Übernehmen.
Infusion: 16-24
h 1000 ml E153 i.v.,
Labor
morgen: 4 Fette, HbA1c, xxx
- BZ-
Tagesprofil.
Untersuchungen:
Abdomen- Sono, Schellong Test, Echo, LZ- RR/EKG.
TAA:
Anordnung
für die Station: 3x tgl. RR/HF,
1x tgl, Temp.,
Mono-
Embolex 8000 IE, Monitoring,
Dauermedikation:
unbekannt
NEU: ??? 02
bei Bedarf,
Bei Bedarf:
bei RR > 180 mmHg systolisch 1 Phiole Bayotensin, 1g Novalgin als KI bei
Fieber oder Schmerzen, Lendormin z.N.;
- BGA
mit/ohne O2 um xx:xx,
- Echo
Labor: 4
Fette, HbA1C,
U- Status Brief:
Urinstatus/-sediment:
Glukose 0; Gesamtprotein 0; Bilirubin 0; Urobilinogen 0; pH 7; Ketone 0; Nitrit
neg.; Kristalle 0; nichthyaline Zylinder 0; Erythrozyten 0; Leukozyten 0;
Plattenepithelien 2; Bakterien positiv; Hefezellen 0; hyaline Zylinder 0;
Unterbauchschmerz: (ambulant)
- zeitnahe
Vorstellung klinische und paraklinische Befundkontrolle
-
Symptomatische Therapie mit Novalgin 500 mg bis 1000 mg bis 4x tgl., max. 4g,
mind,. 6 std. Abstand. , Rezept wurde ausgestellt.
- Buscopan
Drg. bis 3x1 (hat die Pat. noch zuhause)
- Sab
Simplex Tropfen (hat die Pat. noch zuhause) nach Bedarf,
-
Fiebertagebuch,
- bei
abklingender Symptomatik Elektive Koloskopie, gern auch in unserem Hause,
Terminvereinbarung unter 0351-8562170, mit Einweisungsschein,
- bei
Beschwerdeprogredienz/ Persistenz
jederzeit Wiedervorstellung möglich,
-
Bauchmassagen, lokale Wärmetherapie unter Hautschutz,
vegetative
Anamnese:
Nikotin:
Alkohol:
Nykturie:
Appetit:
TTM:
Stuhlgang:
Wasserlassen:
Oder
vegetative
Anamnese:
Allergie:
keine
Nikotin:xx/Tag;
Alkohol: xx/
tgl.
Nykturie:
xx/ Nacht,
Appetit: ?
TTM: xx
/Tag,
Stuhlgang:
Wasserlassen:
B-
Symptomatik:
Urämie
Symptome:
Gewicht: xx
kg KG
Vibrationsempfinden:
Vibrationsempfinden:
OE:
xx-xx-xx-/8
UE:
xx-xx-xx/8
Virusallgemeininfektion:
Empfehlung:
- zeitnahe
ambulante Hauaärztliche klin. Befundkontrolle.
-
Tagesmindesttrinmenge 1,5- 2l/d,
-
Hausmittelchen,
- bei
Fieber: Paracetamol 500-1000 mg, 1-1-1 (max. alle 6 std., max 2g tgl.)
Vorbereitung HKU:
Anordnungen
für die Station:
3x tgl. RR/HF,
1x tgl. Temp.,
Mono-
Embolex/Heparin xxxxx
Dauermedikation:
bitte von oben Übernehmen ;
Bei
Bedarf:
- bei RR
> 180 mmHg 1 Phiole Bayotensin,
- Lendormin
z.N.
Am Fr.
27.07.2018 PAUSE von Torem., HCT,
Ramilich,
Labor:
- Freitag
und Montag: kl. NP.
Ein/Ausfuhr,
Gewicht
Infusion:
- Mi: 500 ml
Deltajonin i.v.
- Do + Fr. : 500 ml Deltajonin i.v + 2 Amp. ACC
- Sa+So+Mo:
500 ml Deltajonin i.v.
Vorhofverweilkatheter:
Implantation
eines Vorhofverweilkatheters zur Hämodialyse:
Gefäßultraschall
vor Gefäßpunktion. EKG- und pSO2-Monitoring.
Sauerstoffgabe
via Nasenbrille.
Lokalisation:
V. jug. int. dex.
Lokalanästhesie:
30 ml Xylocain 1%.
Sedierung:
2,5 mg Midazolam i.v..
Großflächige
Desinfektion und sterile Eingrenzung des OP-Gebiets.
Implantation:
Lokalanästhesie rechts cervical und pectoral und Aufsuchen der V. jug. int.
dex. mit kleiner Nadel. Punktion des Gefäßes mit großer Punktionnadel unter
sonografischer Sicht und Einführen des Führungsdrahtes. Inzision und stumpfe
Präparation des Unterhautfett- und -bindegewebes für den Gefäßzugang. Weitere
Inzision für Katheterexit rechts pectoral, stumpfe Präparation eines subcutanen
Tunnels nach cervical. Einführen des Vorhofkatheters mit Trokar durch Tunnel
bis zum Austritt am Führungsdraht. Dilatation des Gefäßzugangs und Einführen
der Schleuse. Vorschieben des Vorhofkatheters unter gleichzeitiger Entfernung
der Schleuse. Kontrolle der Katheterlage/des Aspirationsverhaltens mit NaCl
0.9%. Wundverschluss mit Donati-Rückstichnaht rechts cervical und am
Katheterexit rechts pectoral. Fixierung des Katheters durch Einzelknopfnähte.
Wunddesinfektion. Steriler Verband.
Lagekontrolle:
Röntgen-Thorax in Exspiration.
Komplikationen
keine.
Bitte
Sandsack auflegen.
Nachsorge
nach Standard.
Das
Nahtmaterial kann nach 14 Tagen entfernt werden. Fixierungsnähte des Katheters
bitte mindestens 4 Wochen belassen.
Wells score:
Maligner
Tumor: 0, Frühere TVT: 0, Parese/Immobilisation: 0, Bettruhe/OP: 0,
Umfangsdifferenz > 3cm: 0, eindrückbares Ödem: 0, Kollateralvenen: 0,
Schwellung des gesamten Beins: 0, typische Schmerzen: 0, andere Diagnosen
genauso wahrscheinlich: 0;
SUMME: 0
Punkte.
Herpes Zoster:
Empfehlung:
- Zeitnahe
ambulante hausärztliche Vorstellung
- Zostex
p.o. für 7 Tage 1-0-0,
- Tannosynt,
1-2x tgl. lokal,
Alternativ:
Rat zu
körperlicher Schonung, Rezept für Zostex 125 mg mitgegeben, einzunehmen 1-0-0
für 7 Tage; heute Abend noch 1x.
Einnahme von
Ibuprofen 600mg bei Schmerzen, bis zu 3 x tgl. oder Metamizol 500 mg bis 4x
tgl. (Ggf. im Wechsel)
Engen
Kontakt zu Kleinkindern und immungeschwächten Personen meiden. Über
Hygienemaßnahmen und Infektiösität aufgeklärt.
Montag
Wiedervorstellung beim Hausarzt zur Befundkontrolle.
Bei
Befundverschlechterung mit Fieber etc. Wiedervorstellung beim KV Dienst.
Informationen über den Kassenärztlichen Bereitschaftsdienst mitgegeben,
Telefonische Erreichbarkeit (116117)
Übelkeit u. Erbrechen:
1 Amp. Vomex
i.v., 1 Amp. Buscopan i.v.