Muster für Diagnosebericht in der Pulmologie

Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) rechts
  - TNM-Klassifikation z.B. cT3 cN2 M1b (PUL,OSS,BRA,PLE)
  - UICC-Stadium IVa

  - Histologie Tumor: z,B. nicht-verhornendes Plattenepithelkarzinom
  - Grading: G3
  - Zytologie Pleuraerguss: Nachweis maligner Zellen
  - CT-Thorax: (bitte Kurzbeschreibung)
  - Karnofsky: 80%

  - Tumorboard: Best supportive Care oder palliative ambulante Chemotherapie etc.
  - Termin bei Dr. XXXX zur Therapieplanung: xx.xx.xxxx
  - Spezialisierte ambulante palliative Versorgung (SAPV) ist informiert
  - Portimplantation am: xx.xx.xxxx

Kleinzelliges Lungenkarzinom (SCLC) links zentral
  - TNM-Klassifikation z.B. cT3 cN2 M1b (PUL,OSS,BRA,PLE)

  - Limited Disease oder Extensive Disease

  - Histologie Tumor: kleinzelliges endokrines Lungenkarzinom
  - Proliferationsrate: 90%
  - Zytologie Pleuraerguss: Nachweis maligner Zellen
  - CT-Thorax: (bitte Kurzbeschreibung)
  - Karnofsky: 80%
  - Tumorboard: Best supportive Care , palliative ambulante Chemotherapie etc.
  - Termin bei Dr. XXXX zur Therapieplanung: xx.xx.xxxx
  - Spezialisierte ambulante palliative Versorgung (SAPV) ist informiert
  - Portimplantation am: xx.xx.xxxx

COPD Grad 1-4 nach GOLD, Gruppe A oder B oder E
  - COPD-Assessment-Test (CAT) xx Punkte
  - Schwergradige respiratorische Insuffizienz oder
  - Sauerstoff- und beatmungspflichtige ventilatorische Insuffizienz
  - LTOT (Sauerstoff-Langzeittherapie) seit 10/2024
  - NIV (nicht-invasive häusliche Beatmung) seit 10/2024
  - Ex-Nikotinabusus bis 2022 (kumulativ 40 py)

  - Fortgesetzter Nikotinabusus (40 py)
  - Sekundäre pulmonale Hypertonie
  - Dekompensierte sekundäre Rechtsherzinsuffizienz

Zentrilobuläres Lungenemphysem
  - Ausschluss Alpha-1-Antitrypsin-Mangel 10/2020
  - Ventil-Implantation rechter OL 12/2023

Ambulant erworbene Pneumonie re OL
  - Mittelgradige respiratorische Insuffizienz
  - CRB 65: x Punkte
  - Antibiotische Therapie mit …… von……bis ……
  - Sputum. Nachweis von ……..
  - Serum: Nachweis von ……..
  - Blutkulturen: ……
  - Komplikation: Pleuraerguss, Empyem, Pneumothorax etc.

COVID19 Pneumonie, CRB-65-Index von 1 Punkt
  • Symptome: Husten, Fieber, Schnupfen, Störung des Geruchs- und/oder Geschmackssinns, Halsschmerzen, Atemnot, Kopf- und Gliederschmerzen, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Übelkeit, Bauchschmerzen, Erbrechen, Durchfall, Konjunktivitis, Hautausschlag, Lymphknotenschwellung, Apathie, AZ Minderung, Somnolenz
  • Ko-Infektionen; nein
  • Symptombeginn: am 16.02.2023
  • SARS Antigentest: positiv am 17.02.2023
  • SARS CoV2 RT-PCR Test: positiv am 17.02.2023
  • Labor/BGA bei Aufnahme: CRP 7,14mg/dL, SpO2 96% unter Raumluft
  • Impfstatus: 3x geimpft
  • Genesenen Status: negativ
  • Radiologischer Befund: XXXXX
  • Schwerer Verlauf: nein
  • Dexamethason 6mg/Tag: ja
  • Antikoagulation: prophylaktisch