Diagnosen und Therapie

Diagnosen + Therapie:

Ich teile hier mit Ihnen liebe Kolleginnen und Kollegen meine Therapie Vorschläge nach bestem Wissen und Gewissen, aber Sie sind der Arzt !

BAUSTELLE ! : Titel in Grün = Fertig, Rot = noch nicht Fertig

 

Wernicke-Enzepahlopathie.

Fall mit fachneurologischer Anordnung:

Laut Übergabe: regelmäßiger C2-Abusus, Wesensveränderung. 

Somnolent, nimmt kaum Blickkontakt auf, mutistisch, befolgt keine Aufforderungen, bewegt alle Extremitäten seitengleich, keine Pyramindenbahnzeichen.

MRT-Schädel mit Frage nach akutem zerebralem Ereignis, Wernicke-Enzephalopathie-typischen Veränderungen. Vit. B1 weiter, zudem Folsäure substituieren. 

MRT-Befund passend zur Wernicke-Enzepahlopathie. Achten auf ausreichende Kalorienzufuhr, ggf. über Magensonde oder parenteral. Ausreichende Vit. B1-Substitution: am besten i.v Gabe von Vit. B1 500mg 3x/täglich für 3 Tage (jeweils in NaCl 100ml über mindestens 30min laufen lassen; CAVE: anaphylaktischer Schock). Dann Vit. B1 250mg i.v 1x/täglich über 5 Tage, dann perorale Gabe von 200mg 1x/d möglich.  

Starke psychomotorische Unruhe, Dyspnoe und Todesangst, Palliativ

Bitte Palliativtherapie einleiten:

- Midazolam 30 mg i.v. über 24 Stunden im Perfusor.
- Haldol 5 mg i.v. über 24 Stunden im Perfusor.
- Oberkörperhochlagerung.
- Angehörige fragen, welche Lieblingsmusik, diese leise über Kopfhöhrer laufen lassen.

Gangstörung a.e. bei Stammganglieninfarkt links, DD bei LWS-Syndrom

500 ml Jono

1 g Novalgin iv

1 Amp. Vomex KI

ANV auf CNV a.e. prärenal bei Exsikose

Hyperkaliämie 

metabolische Azidose

1 l G5%

200 ml Nabic

Jonosteril 1000 ml i.v.

VHF/TAA  (ED)

Präkollaps

5 mg Beloc iv

0,7 ml Clexane sc

0,5 mg Lanicor iv

Liegetrauma

Nach chirurg. Abklärung Übernahme durch internist. Kollegen. Vielen Dank für die Übernahme!

Instabile Bradykardie :
Ischämische thorakale Schmerzen
Akute Herzinsuffizienz
Bewustseinstörung
Hypotonie

Ätiologie:
Mykardischämie ?
Schwere Hyperkaliämie.
Metabolische Ursachen, Intoxikationen... ?

Intoxikation und Antidot:
- Betablocker Intox: Gib Glucagon.
- Hyperkaliämie: Gib Calcium Glukonat.
- Calicum Blocker Intox: Gib Calcium Glukonat
- Digitoxin: Gib Digibind
- Heparin: Gib
- Paracetamol: Gib ACC
- Instabile Sinusbradykardie, oder Mobitz I: Atropin
- Mobitz II, AVB III°, advanced AVB: Pacing...

STEMI

Beloc 2 mg iv

Hypokaliämie

Kalinor Brause p.o. (Jede Brause erhöht die Kaliämie mit xxxxxx )

Jonosteril 1000ml + 40mmol KCl i.v. über 8 Stunden

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Hyperkaliämie

Leicht :

Resonium 3-4x 15g/d p.o. (15g = Messlöffel)

Schwer < 6,0 mmol/L:

- (Glukose 20%  200ml + Normal-Insulin z.B. Actrapid 20IE) i.v. über 20 Minuten

- Salbutamol 10mg Ihl ODER Salbutamol 0,5mg i.v. langsam über 15 Minuten als KI

- Furosemid (z.B. Lasix) 40mg bis 80mg i.v. Bolus

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xx

xx

xx

xx

Ultima Ratio:

- Hämodialyse

ACS, NSTEMI

ASS 500 ml i.v. Bolus

Heparin 5000 IE i.v. Bolus

Heparin Perfusor i.v. 25.000 IE über 24h

Metoprolol ungef. 5 mg i.v. abhängig von HF, langsam einspritzen.

Morphin i.v. Bolus 1 mg bis 5 mg; oder s.c. 1mg bis 5mg

Nitrospray 2 Hübe

O2 mind. 2 L/min

Atorvastatin 40mg p.o. 1-0-0

 

 

 

 

 

 

TAA bei VHF

- Metoprolol 5 mg i.v Bolus 1x, langsamg sprizen. Bis max 4x ( =20mg /d). 

- Magnesium 2g i.v. als KI oder Bolus (als Bolus Achtung Hitze Gefühl; den Patienten vorwarnen)

- Amiodaron 150mg i.v. KI 1x bis 300mg i.v. KI 1x (Vorsicht, eine Kardioversion in SR kann auftreten)

Anhaltende ventriluläre Tachykardie (VT)

Torsade de Pointes

Pleuraerguss re bei metas. Lungen Ca mit Leberfilie und Thoraxinfiltration

Rechtseitige OB-Schmerzen a.e. bei Lebermetastasen

Hypokaliämie

Novalgin 1 g

Jonosteril 1000 ml + KCl

Sauerstoff

Synkope

Exz. COPD

Dek. HI

Lasix 40 iv

Jono 1 l

COPD-Exacerbation

Therapie

- O2 Therapie: z.B. ab 2L O2/min

- Cortison-Stoßtherapie: z.B. Prednisolon 40mg i.v. Bolus 1-0-0 über 5 Tage

- Pantozol 40mg p.o. 1-0-0 (wegen Prednisolon)

- Clexane 0,4ml s.c. 0-0-1 (wegen Prednisolon)

- Unacid 3g i.v. 1-1-1 + Clarithromycin 500mg i.v. 1-0-1

- A + S Ihl 1-1-1

- Pulmicort 0,5mg 1-0-1

- Ultibro Ihl 1-0-0 ODER Foster Ihl 2-0-2

Diasgnostik:

    Labor:

- kap. oder art. BGA ohne O2

- Sputum auf path Keime

- Urin auf Legionella AG

- Mycoplasmen AK im Serum

- Chlamydien AK im Serum

- falls der Patient immunosuprimiert ist, dann V.a. PcP (Pneumocystis-Pneumonie): Sputum auf Pneumocystis IFT + PCR

- falls COPD ohne Nikotinabusus: dann V.a. Alpha-1-Antitrypsin-Mangel: Alpha-1-Antitrypsin im Serum.

    Radio:

- Röntgen Thorax im Aufstehen

 

    Funktion:

- COPD Assessment Score ausdrucken, der Patient ankreuzen lassen.

- Lufu Test anmelden.

- Bronchoskopie anmelden.

- Atemtherapie + Krankengymnastik anmelden.

- Vor der Entlassung: Termin bei dem Schlaflabor mit Polygraphie.

Was im Arzt Brief bei Entlassung stehen soll:
Beispiel: 

• COPD Grad III, Gruppe D nach GOLD
• Nachweis von Pseudomonas aeruginosa im Bronchialsekret
• schwergradie respiratorische Insuffizienz
• COPD-Assessment-Test (CAT) 28 Punkte
• Sauerstoff-Langzeittherapie seit 03/2013
• Nikotinabusus bis 2007 (kumulativ 60 packyears)
• Lungenemphysem (CT-Thorax 11.03.2020)
• EBV-Implantation 5 linker Oberlappen 05/2020
• Entfernung von zwei Ventilen 01/2021 (Uni-Freiburg)
• NiPPV-Therapie seit 04/2018

Hypersekretion mit weisem Sekret und deutlicher Dyskrinie.

Sekretmobilisation mit z.B. Flutter oder RC-Cornet® 

Sekretmanagment mit hyperosmolarer NaCl-Lösung ( 3- oder 6-%iger)

Inhalations-Schulung (Physiotherapie bzw. Atemtherapeut)

Mundsoor

Nystatin (Moronal®)  Suspension     Tropfpipette 1-1-1-1   Zur lokalen Behandlung des Mundsoors

 

 H. pylori-Eradikationstherapie (französisches Schema)

- Pantozol 40mg p.o. 1-0-1

- Clarithromycin 500mg p.o. 1-0-1

- Amoxicillin* 1000mg 1-0-1

* Bei Penicillin Allergie, dann: Metronidazol (Clont) 400mg p.o. 1-0-1 (italienisches Schema)

 

 

 

Bei bek. Kontrastmittel-Allergie Vorbereitung:

- Cimetidin (H2-Blocker) 5mg/kgKG i.v. Bolus (z.B. 400mg i.v. bei 80kgKG)

- Decortin 100mg i.v. Bolus

- Tavegil 4mg i.v. Bolus

Bei bek. Kontrastmittel-Allergie Vorbereitung

 

 

 Z.n. Insektenstich oder Allergische Reaktion

Bei Aufnahme:

- Fenistil 4mg i.v. Bolus 1x, 

- Zofran 4 mg i.v. 

- Prednisolon 250mg i.v Bolus 1x. 

Bei Entlassung:

- Cetirizin 10mg 1-0-0 für 3 Tage 

 

Starke Allergische Reaktion, Anaphylaktischer Schock

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Hepatische Enzephalopathie

Diagnostik:

Therapie:

Rifaximin Tbl. 550mg p.o. 1-0-1

Laktulose 15ml 1-1-1 bis 20ml 1-1-1

Humanabulim 20% (= 200g/L) i.v. KI 100ml 1-1-1 über 3d 

Hepa Merz = Ornithin Aspartat 5g i.v. KI (in 100ml ) 1-1-1) 

Vitamin B1 100mg i.v. / p.o. 1-0-0 (falls C2 Abusus)

Terlipressin i.v. KI 1mg (in 50mL) 1-1-1-1 (muss schleichend abgesetzt)

xx

MCP 10mg i.v. 1-1-1 über 3d falls Erbrechen 

Alkohol Entgiftung

Diagnostik:

Drogen Screening im Urin.

Alkohol Spiegel im Blut.

Therapie:

3 bis 5 Tage mit:

- Diazepam 10mg p.o.    0-1-0-1-0-1-0 *

- Haldol 10mg p.o.         1-0-1-0-1-0-1 *

    * im Wechsel 2 Std Abstand (nicht gleichzeitig !!), wird langsam im Verlauf reduziert.

- Vitamin B1 (Thiamin) 100mg/d zur Prophylaxe der Wernicke-Enzephalopathie, dauerhaft

Alkohol Entzug

Auf die körperliche Entgiftung folgt die eigentliche Entzugstherapie, die in der Regel zwei bis drei Wochen dauert. Während dieser Zeit nimmt der Patient an Einzel- und Gruppentherapie teil, in der durch Gespräche versucht wird, den Wunsch nach Abstinenz zu festigen.

Hypokaliämie

K+ liegt nur bei 2.9 mmol/l --> in Kombination mit 3xLasix ist das sehr gefährlich!!! heute noch 2x Kaliumbrausetablette (jeweils 0.4 mval Kalium) + Kalium ret 6 Tbl (jeweils 0.1 mval Kalium) !!!!, somit sollte morgen der Kaliumspiegel bei 4.3 liegen.

Alkoholentzugssyndrom ohne Delir / mit Delir (Delirium tremens)

- Überwachung der Vitalparameter. 

 

Zudem sollten engmaschige Laborkontrollen stattfinden:

Labor:
    - Blutzucker wegen Hypoglykämiegefahr.
    - CK wegen der Gefahr der Rhabdomyolyse.

    - Kreatinin / GFR.

 

Therapie:

Die Therapie konzentriert auf die Beherrschung der Entzugssymptomatik durch medikamentöse Maßnahmen:

    Bei kardiopulmonalen Vorerkrankungen:
        Diazepam
        Clonidin, besonders bei zusätzlicher Hypertonie indiziert
    Bei kardiopulmonal unauffälligen Patienten:
        Clomethiazol oder
        Clonidin
    Haloperidol bei psychotischer Symptomatik
    Vitamin B1 (Thiamin) 100mg/d zur Prophylaxe der Wernicke-Enzephalopathie
    Glucoseinfusion bei alkoholischer Ketoazidose
    Bei fehlenden Kontraindikationen großzügige Volumentherapie mit Vollelektrolytlösungen, zusätzlich Magnesium
    Betablocker bei nicht sistierender Tachykardie

Reisediarrhoe:

Rifaximin Tbl. 200mg p.o. 1-1-1 für 3 Tage, max 400mg 1-0-1

 

V.a. Erneute COPD-Exacerbation bei COPD GOLD III 

- Prednisolon 250mg i.v. vom NA  O2 4L/min

- Bricanyl ½ amp s.c. <>

- A + S 1-1-1

- Torasemid Pause

- Lasix 40mg 1-0-0 heute

- Schnell Test auf SARS-CoV-2 IgG neg, IgM neg

Abdominelle Schmerzen, a.e. bei HWI, Nitrit-negativ

Gastritis

Hypertensive Entlgeisung

1 g Perfalgan 

1 l Jono

2 Hub Nitro

15 mg Urapidil

3 g Unacid iv

Dekompensierte Leberzirrhose ED Child-Pugh Stadium C

 - V.a. Hepatozelluläres Karzinom, in CT-Abdomen vom 06.08.2020

Hypokaliämie, 2,25 mmol/l

¶Hyponatriämie, 126 mmol/l

¶Hypoalbuminämie, 2,6 g/dl

¶Hyperbilirubinämie, Bili gesant: 13,8mg/dl

¶Niereninsuffizienz, GFR: 27,4 ml/min/1,73m²

Quick 74%

KCl 40mmol in 1000ml NaCL über 8 Stunden.

¶Kalinor Brause <>

Empfehlung:

- Diät ohne Fleisch

- Nierenwerte kontrollieren. Aktuell GFR bei 27,4 ml/min/1,73m²

¶- Cetirizin 10mg 0-0-1 bei Juckreiz Nachts (typisch bei Ikterus!)  + Fenistil lokale Salbe möglich

¶- Hepatitis B + C Serologie werden bestimmt. Bitte kontrollieren!

- Albumin im Serum ist niedrig, Albumin Substitution?

- Sonographie mit KM ist schon angemeldet.

- Morgen (13.08.2020) ist eine ÖGD  mit ggf. Varizenligatur geplant, Patientin schon Aufgeklärt.

¶- Aszites Drainage ?

- Anschließend Leberbiopsie / Staging.,,

Dekompensierte Herzinsuffizienz

2 Hub Nitro

25 mg Urapidil iv frakt.

40 mg Lasix iv

25 mg Urapidil iv

 

 

Leisten Pilz

- Bifonazol Creme oder Spray (am besten Creme) 1x/Tag; noch 3 Wochen weiter nach Abheilung

- ODER: Terbinafin Creme 1x / Tag

Empirische Endokarditis Therapie

Transthorakale Echokardiografie: Bettseitige Untersuchung. Gute syst. LV-Funktion (EF visuell 60-65%) ohne reg. WBS. SV 76 ml, HZV 4,8 l/min, CI 2,7 l/min/m². Gute RV-Funktion (TAPSE 29 mm). Diast. Störung Stad. II. LA deutlich dilatiert (LAVI 57 ml/m²), RA gering vergrößert (22 cm²), geringe LVH, sonst normale Dimensionen. SR mit A-Welle. MK-Anulus deutlich sklerosiert, Verkalkung am PML, reduzierte Öffnungsbewegung mit gering- bis mittelgradiger Stenose (dPmean 4 mmHg, MÖF nach KG 1,34 cm²), Z.n. TAVI (unbekannter Typ und Diameter) mit guter Funktion (dPmean 6 mmHg, keine AI), winzige TI ohne messbaren PAP. Am vorderen Mitralanulus anheftende fadenförmige Struktur von 12 mm Länge, in LV flottierend, mit dringendem Verdacht einer Vegetation. Kein Perikarderguss. VCI nicht erweitert, gut atemmoduliert.
-> V.a. MK-Endokarditis. TEE am Montag!
-> Duke-Kriterien: TTE-Befund als Majorkriterium, sowie Fieber, 1 Paar pos. BK, Disposition (MK-Verkalkung, TAVI), V.a. Janewey-Läsion Dig III links als Nebenkriterien
-> empirische Antibiose bis Eingang der BK-Befund / Antibiogramm: Ampicillin 3g KI 4xtgl., plus Flucloxacillin 3g KI 4xtgl., plus Gentamicin 240 mg KI 1xtgl.