Kardio Muster Brief Vorübergehend (OÄ)

 

Arztbriefcheck

1. Form

- Daten, Adressaten, Anrede, Unterzeichner vollständig und korrekt?

- sind Befunde und Untersuchungsergebnisse in einer übersichtlichen Form?

2. Diagnosen

- vollständig, aktuell und präzise (Stadien, Klassifikation)?

- Diagnosenliste strukturiert und übersichtlich?

- NICHT enthalten sind: Befunde, Verläufe, Therapieempfehlungen

3. Epikrise

- sind Befunde, Überlegungen, Entscheidungen und Unklarheiten logisch dargestellt?

- wurde die Ursache der Aufnahmebeschwerden genannt und diskutiert?

- ist die Epikrise kürzer als 1/2 bis 1 Seite?

- Verzicht auf überflüssige Verlaufsdetails und Wiederholungen

4. Therapieempfehlung

- Thrombozytenaggregationshemmer und OAK korrekt?

- Medikamente vollständig

- Korrekte Dosierung?

- empfehlender Ton

5. Sprache

- verständliches und lesbares Deutsch ohne überflüssige Wörter

- KEINE: Schachtelsätze, Abkürzungen und klinikeigener Jargon

- KEINE: Rechtschreib- und Grammatikfehler --> vom Schreibdienst korrigieren lassen

 

Diagnosenliste

STEMI der am (CK max U/l)

Koronare -Gefäßerkrankung

Ischämische Kardiomyopathie, EF

DE-Stenting, Koronarangiographie  

 

Vorerkrankungen:

Arterielle Hypertonie

Diabetes mellitus 2,

Chronische Niereninsuffizienz, Stadium

Hyperlipidämie

Adipositas

Nikotinkonsum

 

Anamnese

Der Patient Die wird vom Krankenhaus wegen verlegt Der Patient Die wird vom Hausarzt vom behandelnden Kardiologen wegen eingewiesen. Der Patient wird vom Rettungsdienst wegen eingeliefert. Der Patientin die Patientin gibt Angina pectoris (CCS ) und Belastungsdyspnoe (NYHA ) an. Der Patient kann nachts flach liegen. Beinödeme. Schwindel, Palpitationen und Synkopen werden verneint.

Rauchen:

Alkohol:

Familienanamnese:

Sozialanamnese:

 

Ambulanzbrief

Herr Frau XXXXXXXXXXXXXXXXXXX  stellte sich zur Halbjahreskontrolle in der kardiologischen Ambulanz vor. Der Patient Die Patientin war kardiopulmonal beschwerdefrei. Er Sie gab eine gute körperliche Belastbarkeit an.  Laborchemisch Die Echokardiographie zeigte bei bekannter koronaren Herzkrankheit eine normale linksventrikuläre Funktion, relevante Vitien fanden sich nicht. Die Streß-MRT und Streßechokardiographie ergaben keinen Hinweis für eine belastungsinduzierte Myokardischämie. Die körperliche Belastbarkeit war altersentsprechend. Die LZ-Blutdruckmessung ergab normotone Blutdruckwerte. Im LZ-EKG zeigte sich ein normofrequenter Sinusrhythmus ohne relevante tachykarde oder bradykarde Herzrhythmusstörungen. Wir empfehlen die Fortführung der bisherigen Medikation und regelmäßiges, moderates körperliches Ausdauertraining.

 

Ambulanz Schrittmacherkontrolle

Die Vorstellung des Patienten erfolgt zur geplanten Schrittmacherkontrolle. Diese ist regelrecht. 

Die geschätzte Restlaufzeit beträgt ca.  Jahre. Wir empfehlen 6-monatige Kontrollen, die nächste Schrittmacherfunktionskontrolle ist für den  um  Uhr vorgesehen.

 

Briefe nach Herzkatheter

Cardio-MEMS

Es wurde die auch die Implantation eines Cardio-MEMS Systems diskutiert. Mit dem Cardio-MEMS System ist ein ambulantes Monitoring des PA-Drucks via Telemetrie möglich. Im Falle einer drohenden Dekompensation wird der Patient von unserer Studienambulanz zur Anpassung der diuretischen Medikation kontaktiert. Wir vereinbarten - Ihr freundliches Einverständnis vorausgesetzt - einen Termin zur Implantation des Systems für den  (Terminänderungen über das Herzkathetersekretariat: ).

Textbausteine Kardiologie

Amiodaron

Unter medikamentöser Therapie mit Amiodaron empfehlen wir regelmäßige Kontrollen der Leber- und Schilddrüsenwerte sowie regelmäßige Bestimmung der QT Zeit im EKG. Die QT Zeit bei Entlassung betrug xxx ms. Im Verlauf sollte ein Röntgen-Thorax zum Ausschluss einer Lungenfibrose durchgeführt werden. Starke Sonnenexposition sollte vermieden werden

 

Entresto

Bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz in Erwägung ziehen:

statt Entresto - dazu  2 Tage pausieren, dann Beginn mit

Entresto 24/26 mg                      1/2 - 0 - 1/2

Blutdruckkontrollen und Kontrollen der Nierenretentionswerte und Elektrolyte, ggf. auch BNP

falls möglich Dosisverdoppelung alle 7 Tage, max. 97/103 mg 1-0-1

 

Klassifikation Vorhofflimmern

Im 19. Jahrhundert hat man nur den Puls getastet und festgestellt, dass er arrhythmisch ist. Das hat man dann Arrhythmia absoluta genannt.

im 20. Jahrhundert hat man irgendwann festgestellt, dass die Arrhythmie von den Vorhöfen kommt und hat die Krankheit Vorhofflimmern genannt.

Da wir im 21. Jahrhundert leben - brauchen wir den Krankheitsbegriff aus dem 19. Jahrhundert nicht mehr zwingend zu verwenden.

Aktuelle Klassifikation von Vorhofflimmern

1. Erstmalig diagnostiziertes Vorhofflimmern

2. Paroxysmales Vorhofflimmern 

= binnen 48 h bis maximal 7 Tagen - selbst terminierendes Vorhofflimmern

3. Persistierendes Vorhofflimmern

= anhaltendes Vorhofflimmern, das in einer gemeinsamen Entscheidung von Arzt und Patient in den Sinusrhythmus

überführt werden und rhythmuserhaltend behandelt werden soll

4. Lange anhaltendes persistierendes Vorhofflimmern

= Vorhofflimmern, das länger als 1 Jahr kontinuierlich

besteht („lange anhaltend“) und das dennoch rhythmuserhaltend behandelt werden soll („persistierend“)

5. Permanentes Vorhofflimmern

=  akzeptiertes Vorhofflimmern

Screening sekundäre Hypertonie  

1. Nierenarterienstenose

2. Cushing-Syndrom --> Cortisol um 8 und 23 Uhr

3. Phämochromozytom --> Metanephrine im Serum

4. Conn-Syndrom:   Aldosteron und Renin im Serum --> Bestimmung des Quotienten

--> falls eine der Screeninguntersuchungen auffällig ist schicken wir die Patientin in die Abteilung Endokrinologie oder machen eine Konsil

Im Screening auf einen sekundären Hypertonus ergab sich kein Anhalt für eine Nierenarterienstenose, ein Cushing- oder Conn-Syndrom bzw. ein Phäochromozytom

 

Sinustachykardie

Lebensgefährlich

- Lungenembolie

- dekompensierte Herzinsuffizienz

- Sepsis

- Akuter Blutverlust

 

Abklärungsbedürftig

- Hyperthyreose

- Anämie

- Exsikkose

- Infekt

- psychische Aufregung

- körperliche Untrainiertheit

 

 Betablocker nur sehr zurückhaltend geben - immer die Ursache behandeln

 

Thrombophiliescreeing

Thromboplastinzeit (= Quick), aPTT

APC-Resistenz, wenn abnorm Faktor V-Leiden Mutation

Protein C und S

Antithrombin (AT), Faktor VIII Aktivität

Antiphospholipid Sdr: Anti-Cardiolipin Antikörper

Prothrombin Mutation

 

Neurologie

Apoplex

Die stationäre Aufnahme erfolgte wegen eines ischämischen Insults. Klinisch lagen bei Aufnahme vor (NIHSS Score bei Aufnahme: ).

Im cCT stellte sich  dar.

 In der cCT ergab sich kein Hinweis für eine zerebrale Blutung oder Ischämie. Eine Lysetherapie war bei demarkiertem Infarkt nur leichter Klinik nicht indiziert. Das cMRT ergab

Aufgrund der Symptomatik und Bildgebung bestand die Indikation zur Lystherapie. Nach Lysetherapie wurde für 72 Stunden auf der Stroke Unit überwacht.

Bei der Diagnostik fiel auf. Das Thrombophilie- und Rheumacreening ergab einen unauffälligen Befund.

Zur Sekundärprophaylaxe eines Schlaganfalls wurde eine medikamentöse Therapie mit ASS und einem Statin begonnen.

Unter Krankengymnastik, Ergo- und logopädische Behandlung besserte sich die neurologische Symptomatik (NIHSS Score bei Entlassung: ).

Wir können bei Wohlbefinden zur neurologischen Rehabilitation in nach  verlegen. Wir danken den Kollegen für die freundliche Übernahme und stehen Ihnen für Rückfragen jederzeit zur Verfügung.

Bei nur geringer Symptomatik wurde auf eine neurologische Rehabilitation verzichtet. Wir entlassen bei Wohlbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

 

TIA

Die stationäre Aufnahme erfolgte wegen TIA mit . Bei Aufnahme lagen hypertensive Blutdruckwerte vor. In der Notaufnahme war die Symptomatik rückläufig.

Laborchemisch zeigten sich

In der cCT und im Verlauf durchgeführten cMRT ergab sich kein Hinweis für eine frische zerebrale Ischämie oder Blutung. Eine Lysetherapie war bei passagerer Klinik nicht indiziert.

In der weiterführenden kardiologischen und neurologischen Diagnostik ergab sich kein Hinweis für Vorhofflimmern, eine strukturelle Herzerkrankung, incl. PFO oder eine Carotisstenose.

Das Thrombophilie- und Rheumacreening ergab einen unauffälligen Befund.

Das Ereignis ist a.e. lokalthrombotisch bei Makroangiopathie.

Sekundärprophylaktisch begannen wir eine medikamentöse Therapie mit ASS und Statin.

Wir konnten  bei Wohlbefinden entlassen. Für Rückfragen stehen wir Ihnen gern zur Verfügung.

 

Zur medikamentösen Sekundärprophaylaxe eines Schlaganfalls wurde mit ASS, Ramipril und einem Statin begonnen. Zudem empfehlen wir eine Lebensstilmodifikation (gesunde Ernährung z.B. mediterrane Kost, körperliches Ausdauertraining, konsequente Blutdruckeinstellung, BMI < 25 kg/m²).

Wir entlassen  bei Wohlbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

Borreliose

Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte wegen allgemeinem Krankheitsgefühl, Leistungsknick, Sensibilitätsstörungen der Finger und Cephalgien. Gliederschmerzen wurden verneint. Nach einem Zeckenbiss am 22.06. war eine antibiotische Therapie mit Doxycyclin begonnen worden. Diese war wegen Unverträglichkeit nach 3 Tagen auf Cefuroxim umgestellt worden. Die Laborbefunde waren unauffällig, insbesondere lagen die Entzündungswerte im Normbereich. Der Borrelientiter

 

Epilepsie

Die stationäre Aufnahme erfolgte bei erstmaligem Krampfanfall        wegen erneutem Krampfanfall bei bekannter Epilepsie.

Die Laborwerte zeigten Die Lumbalpunktion ergab keinen wegweisenden Befund.

Der Spiegel von lag

In der cCT und cMRT sah man keinen Hinweis für eine intrakranielle Blutung. Ebenso konnte röntgenologisch eine Fraktur ausgeschlossen werden.

Das EEG ergab

In der kardiologischen Diagnostik ergab sich kein Hinweis für eine strukturelle Herzerkrankung bzw. eine Synkope rhythmogener Genese.

Initial wurde Levetiracetam verabreicht. Von neurologischer Seite ist bei erstmaligen Ereignis keine dauerhafte antiepileptische Therapie notwendig.

Es wurde eine antiepileptische Therapie mit Levetiracetam (cave UAW Gereiztheit/Depression) begonnen. Der Patient wurde über Fahruntüchtigkeit für aufgeklärt.

Fahreignung, Arbeit in der Höhe und an großen Maschinen sind für ein Jahr nicht gegeben (Anfallsfreiheit vorausgesetzt).

Wir empfehlen eine ambulante neurologische Anbindung. Zudem eine Beratung durch den BÄD sowie in der Epilepsie-Beratungsstelle Coburg (Bahnhofsstr 28). Die Ausstellung eines Schwerbehindertenausweises sollte erfolgen.

Wir entlassen  bei Wohlbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

Fazialisparese peripher

Die stationäre Aufnahme erfolgte wegen  einer peripheren Facialisparese. In der CCT ergab sich kein Hinweis für eine frischen Ischämie oder Blutung. In der Lumbalpunktion ergab sich kein Hinweis für eine entzündliche ZNS-Erkrankung. Wir begannen eine Therapie mit Prednisolon. Unter der medikamentösen Therapie und Krankengymnastik besserte sich die Symptomatik. Wir empfehlen das regelmäßige Tragen des Uhrglasverband und Dexpanthenol Augentropfen. Wir bitten um Kontrollen beim Augenarzt und ambulante Fortführung der Logopädie/Krankengymnastik. Wir bitten die Therapie mit Prednisolon nach dem unten angegeben Schema fortzuführen. Wir konnten bei Wohlbefinden in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung entlassen. Für Rückfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.

 

Kardiologische Normalstation

Sinusbradykardie

Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte wegen symptomatischer Sinusbradykardie unter Betablocker. Angina pectoris und Dyspnoe wurden verneint. Der Betablocker wurde abgesetzt. Die Echokardiographie zeigte eine hypertensive Herzkrankheit mit normaler systolischer LV-Funktion. Relevante Vitien lagen nicht vor. Bei der Ergometrie zeigte sich ein regelrechter Anstieg der Herzfrequenz unter Belastung. Es fand sich kein Hinweis für eine belastungsdinduzierte Myokardischämie. Im LZ-EKG zeigte sich ein normofrequenter Sinusrhythmus ohne relevante tachy- oder bradykarde Herzrhythmusstörung. Aktuell besteht weder die Indikation für eine Koronarangiographie noch für eine Schrittmacherimplantation.

Wir entlassen bei Wohlbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

 

Exsikkose

Die stationäre Aufnahme des Patienten der Patientin erfolgte wegen Exsikkose mit             . Laborchemisch fiel auf.

Die Echokardiographie zeigte eine hypertensive Herzkrankheit, relevante Vitien lagen nicht vor.

Unter Volumentherapie kam es rasch zur Besserung des Allgemeinbefindens.

Wir entlassen Herrn Frau gebessertem Allgemeinbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

Kardiale Dekompensation – Ursachen/Therapie

1. Was ist die Ursache der Dekompensation?

- KHK? z.B. Ischämische Kardiomyopathie, EF 30%?

- Vitium? z.B. Mitraklappeninsuffizienz III° bei Prolaps des posterioren Segels

- Cor pulmonale z.B. bei COPD oder Adipositas, oft auch kombiniert

- Diastolische Herzinsuffizienz (HFpEF) bei

Hypertensiven Herzkrankheit, EF 65%

- Vorhofflimmern, z.B. neu, persistierend

 

2. überlegen, ob man die Ursache behandeln kann

- KHK --> Stents oder Bypass-OP

- Vitium --> OP, Mitralclip/TAVI

- COPD/Adipositas --> Gewichtsreduktion, Diabetesbehandlung, OSAS -->ncPAP oder BipPA, Heimsauerstofftherapie

    v.a. bei COPD/Adipositas Empfehlung für weiterführende Abklärung empfehlen (Anbindung an Ernährungsmediziner, Schlaflabor)

- Vorhofflimmern, z.B. neu, persistierend --> Kardioversion? Pulmonalvenenisolation?

LAA-Occluder – TEE Kontrolle

Die Vorstellung des Patienten erfolgt zur Verlaufskontrolle nach interventionellem Vorhofohrverschluss am .

In der transösophagealen Echokardiographie zeigt sich ein korrekt sitzendes Implantat ohne Restshunt im linken Vorhofohr und ohne thrombotische Auflagerungen.

Nebenbefundlich findet sich ein kleines ASD nach septaler Punktion mit geringem links-rechts-Shunt.

Die duale Plättchenhemmung kann beendet werden, eine Monotherapie mit ASS 100 mg/d sollte fortgeführt werden.

 

LAA-Okkluder

 Als Alternative zur dauerhaften oralen Antikoagulation besteht die Möglichkeit eines katheterinterventionellen Vorhofohrverschluss. Sollte sich der Patient die Patientin zu dieser Maßnahme entschieden, wäre eine Terminvereinbarung über unser Sekretariat Innere (09571-122309) jederzeit möglich. 

 

LAA Thrombus

Die stationäre Aufnahme des Patienten der Patientin erfolgte zur Kontrolle des erstmalig diagnostizierten Vorhofohrthrombus (LAA-Thrombus) und ggf. elektrischen Kardioversion.

In der transösophagealen Echokardiographie (TEE) stellte sich immer noch der bekannte LAA-Thrombus dar. Auf eine elektrische Kardioversion wurde verzichtet.

Wir bitten um Fortführung der oralen Antikoagulation mit . Wir vereinbarten einen Termin zur erneuten TEE-Kontrolle für den  (bitte nüchtern, mit stationärem Einweisungsschein und Begleitperson, da nach der Untersuchung Fahruntüchtigkeit besteht).

Wir entlassen Herrn Frau bei Wohlbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

 

Lungenembolie

Die Aufnahme des Patienten  erfolgte .

Im Pulmonalis-CT konnte eine  Lungenembolie diagnostiziert werden.

Es erfolgte eine  Aufnahme auf , sowie eine .

Bei  Ausdehnung der LE  Rechtsherzbelastung und  Dyspnoe erfolgte .

Ergänzend führten wir eine durch.

Ein Thrombophiliescreening .

 Nach Stabilisierung konnte der Patient auf Normalstation übernommen werden.

Unterstützend erfolgte eine Mobilisierung mittels Krankengymnastik und Atemtherapie.

Komplizierend trat eine Infarktpneumonie mit Pleuraergüssen auf. Unter intravenöser Antibiose waren die Infiltrate rückläufig, die Pleuraergüsse resorbierten sich.

Die begonnene Kompressionstherapie mit Kompressionsstrümpen Klasse II sollte, wie die orale Antikoagulation für weitere 6-12 Monate fortgeführt werden.

Eine AHB wurde .

Gastroenterologie

Gastrointestinale Blutung

Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte aufgrund einer akuten gastrointestinalen Blutung mit Hämatemesis und Teerstuhl. Der Patient war bei beginnendem, hämorrhagischen Schock präkollaptisch. Der Patient wurde auf die internistische Intensivstation übernommen. Es erfolgten die Gabe eines Protonenpumpenhemmers und die Transfusion von einem Erhythrozytenkonzentrat.

Bei Marcumartherapie erfolgte die Gabe von Vitamin K.

Die Gastroskopie zeigte  Es erfolgte eine

Unterspritzung und Clipp-Applikation.