Lungenembolie

Lungenembolie
(LAE - Lungenarterienembolie )

Diagnosen Muster:

1. Lungenarterienembolie rechts parazentral
- Orale Antikoagulation mit ..............
- Computertomographie des Thorax ......................
- Echokardiographisch .........
- schwergradige respiratorische Insuffizienz

Brief Muster:
Die Aufnahme des Patienten erfolgte bei xxxxxxxxxxxxxxxxxx .
Im Pulmonalis-CT konnte eine Lungenembolie diagnostiziert werden.
Es erfolgte eine Aufnahme auf , sowie eine .
Bei Ausdehnung der LE Rechtsherzbelastung und Dyspnoe erfolgte .
Echokardiographisch zeigte................................
Doppler-Sonographie der Beine ...........................................
Blutgasanalytisch zeigte sich unter ..............................
Labor: NT-proBNP pg/ml, D-Dimere, Troponin T…..
Ergänzend führten wir eine ..................................................... durch.

Ein Thrombophiliescreening .........................................
Nach Stabilisierung konnte der Patient auf Normalstation übernommen werden.
Unterstützend erfolgte eine Mobilisierung mittels Krankengymnastik und Atemtherapie.

Komplizierend trat eine Infarktpneumonie mit Pleuraergüssen auf. Unter intravenöser Antibiose waren die Infiltrate rückläufig, die Pleuraergüsse resorbierten sich.

Die begonnene Kompressionstherapie mit Kompressionsstrümpen Klasse II sollte, wie die orale Antikoagulation für weitere 6-12 Monate fortgeführt werden.

Eine AHB wurde wurde beim Kostenträger beantragt und genehmigt

Asthma

Asthma

Diagnosen Muster:

1. Asthma-Exazerbationen/ Nicht kontrolliertes allergisches Asthma bronchiale, ED 1996
- Asthmakontrolltest (ACT) …Punkte
- mittelgradige respiratorische Insuffizienz
2. Allergie gegen ……….
3. Adipositas Grad II nach WHO (BMI--------- kg/ m2)

Brief Muster:
Stationäre Aufnahme wegen seit ----------- Wochen zunehmender Belastungsdyspnoe auf niedrigster Belastungsstufe sowie Husten mit weißlichem Auswurf im Sinne einer Exazerbation der COPD bzw. des Asthma bronchiale.

Blutgasanalytisch unter ------ zeigte eine mittelgradige ventilatorische/respiratorische Insuffizienz. . Hier erfolgte eine Sauerstoffinsufflationstherapie, darunter konnte eine insgesamt gute Oxygenierung erzielt werden.

Lungenfunktionell initial mittelgradige Obstruktion ohne Nachweis einer Teilreversibilität im Bronchospasmolysetest, schwergradige Überblähung. Im weiteren Verlauf bodyplethysmographisch keine Obstruktion mehr nachweisbar, schwergradige fixierte Überblähungen

Radiologisch…………….

Laborchemisch……………….das Gesamt-IgE im Serum war mit ?? erhöht, der eosinophilen Granulozyten waren mit ?? deutlich erhöht

Endoskopisch zeigten sich regelrecht angelegtes Bronchialsystem mit Zeichen einer allenfalls geringgradigen Entzündung der Bronchialschleimhaut

Mikrobiologischer Nachweis von --------------------- im Bronchialsekret

Es erfolgten eine Prednisolon- Stoßtherapie, topische antiobstruktive und antiinflammatorische Therapie mit Budesonid, Inhalationen mit Ipratropiumbromid und Salbutamol, Intensive Atem-/physiotherapeutische Anwendungen, Lokale Therapie bei Mundsoor, Sprayschulung, Umstellung der inhalativen Therapie auf ……, Anleitung zur Peak-Flow-Messung und Dokumentation.

Asthma-Anfälle hatten sich keine mehr ereignet, Die Durchführung einer pneumologischen Rehabilitationsmaßnahme wurde beim Kostenträger beantragt und genehmigt.

Empfehlung: Fachpneumologische Mitbehandlung. Jährliche Grippe-Schutzimpfung. Pneumokokken-Schutzimpfung nach Empfehlung der STIKO

Fortsetzen der hochdosierten inhalativen Kortikoid-Therapie für zunächst 6-8 Wochen. Fortführen des Peak-Flow-Protokolles zum definitiven Ausschluss eines Asthma bronchiale

Weitere Bodyplethysmographie-Kontrollen und Peak-Flow-Protokollierung mit ggf. Anpassung der Inhalativa.

COPD

COPD

Diagnosen Muster
1. COPD Stadium IV, Gruppe D nach GOLD
- COPD-Assessment-Test (CAT) .. Punkte
- schwergradige respiratorische Insuffizienz
- sauerstoff- und beatmungspflichtige ventilatorische Insuffizienz
- Fortgesetzter/Ex - Nikotinabusus bis 07/2015 (kumulativ -- packyears)
- Sauerstoff-Langzeittherapie seit --/----
- NIPPV-Therapie (nicht-invasive Beatmungstherapie) seit --/-
- Ausschluss Alpha-1-Antitrypsin-Mangel
- sekundäre Rechtsherzinsuffizienz
2. Rechtsführende kardiale Dekompensation bei chronischem Cor pulmonale.
3. Kardiovaskuläre Risikofaktoren (Arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, Hypercholesterinämie).

Brief Muster
Die stationäre Aufnahme des Patienten der Patientin erfolge wegen Infektexazerbation bei bekannter fortgeschrittener COPD mit Lungenemphysem und Rechtsherzdekompensation.

Laborchemisch lagen Entzündungswerte vor.

Die Blutgasanalyse zeigte unter Raumluft oder unter Sauerstoffinsufflation -- l O2/min

Geringgradige, Mittelgradige, Schwergradige, Schwerstgradgie ventilatorische oder respiratorische Insuffizienz

Blutgasanalytisch zeigte sich unter Raumluft eine schwergradige respiratorische Insuffizienz. Hier erfolgte eine Sauerstoffinsufflationstherapie, darunter konnte eine insgesamt gute Oxygenierung erzielt werden. Bei persistierender respiratorischer Insuffizienz beantragten wir eine Heimsauerstoff-Therapie zur Post-akute-Phase. Wir bitten um weitere BGA-Kontrollen zur Evaluation der Indikation einer Sauerstoff-Langzeittherapie.

Klinisch lag bei Aufnahme eine schwere pulmonale Obstruktion vor.

Im Röntgen-Thorax ......................................

Die Echokardiographie .....................................

Bronchoskopisch zeigte sich eine diffuse Schleimhautentzündung und viel eitriges Sekret im rechten Unterlappen. In der BAL war kein Keimnachweis führbar. Die Diagnostik auf Influenza, Chlamydien, Mykoplasmen, CMV, P. jirovecii und Aspergillen war negativ. Die mikrobiologische Untersuchung des Bronchialsekrets ergab Pseudomonas aeruginosa

Es erfolgte eine Kalkulierte antibiotische Therapie (Levofloxacin). Fortsetzen der ambulanten etablierten antibiotischen Therapie (Doxycyclin).

Es erfolgte eine intensivierte Inhalationstherapie, orale Antibiose mit über Tage, Gabe von Steroiden über Tage und eine kontinuierliche Sauerstoffgabe über die Nase. Es wurden regelmäßig Atemgymnastik und Physiotherapie durchgeführt, Inhalationen mit Ipratropiumbromid und Salbutamol, Feuchtinhalation mit NaCl 0,9%., Hochkalorische Zusatzkost. Spray-Schulung

Verordnung eines RC-Cornets oder Flutter VRP1® zur besseren Sekretmobilisation

Diuretische Therapie mit Kompressionstherapie bei geringgradigen Fußrückenödemen, Diuretische Therapie bei mit Beinödemen geringgradig dekompensierter Rechtsherzinsuffizienz. Bei Rechtsherzdekompensation erfolgte eine diuretische Therapie mit einem Schleifendiuretikum. Hierunter waren die Ödeme rückläufig.

Die antiobstruktive Dauertherapie wurde auf umgstellt ( ……. ). Wir empfehlen zusätzlich ein Bedarfsspray (z.B. kurzwirksames Beta-Mimetikum). Es erfolgte eine Spray-Schulung. Hierunter besserte sich die Symptomatik.

Etablierung einer Therapie mit Daxas bei seit einem halben Jahr rezidivierenden Exazerbationen

Bei persistierender, schwerstgradiger respiratorischer Insuffizienz wurde die Sauerstoffflussrate optimiert und eine Sauerstoff-Langzeittherapie verordnet

Insgesamt konnte hierunter eine deutliche Verbesserung der respiratorischen Situation erzielt werden. (FEV1 zuletzt --- ml).

Unter Kortisondauertherapie ist eine Osteoporoseprophylaxe indiziert.

Bei nachgewiesener schwergradiger respiratorischen Insuffizienz initiierten wir eine Sauerstoff-Langzeittherapie mit 2l Sauerstoff/min. in Ruhe und 3l/min. bei Belastung

Wir empfehlen eine jährliche Grippe- und Pneumokokkenimpfung. Nikotinkarenz, Weitere BGA-Kontrollen zur Evaluation der Indikation einer Sauerstoff-Langzeittherapie. Ambulante Polygraphie zum Ausschluss einer schlafbezogenen Atemregulationsstörung.

Wir entlassen Herrn Frau XXXXXXX bei Wohlbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

Aufnahme zur NIV Kontrolle

NIV Brief

Die stationäre Aufnahme erfolgte zur Kontrolle der nichtinvasiven Beatmungstherapie sowie der Sauerstoff-Langzeittherapie. 

Klinisch sowie laborchemisch zeigte sich keine Zeichen einer Exazerbation.

(BGA) Blutgasanalytisch zeigte sich spontanatmend unter Sauerstoffinsufflation mit 4 l O2/min eine .........

(Atmungstherapiebericht / Initial) Die Flusskurvenanalyse zeigte eine gute Nutzung, jedoch unzureichender Maskensitz, eine nahezu vollständig kontrollierte Beatmung, phasenweise leichte Periodik im Sinne ggf. nicht vollständig kompensierter Hypo- oder Apnoen.

(Kardiorespiratorische Polygraphie) Die kardiorespiratorische Polygraphie über XX Stunden zeigte ausgeprägte Maskenleckagen, aber durchgehend vollständiger Druckaufbau, keine Apnoen, vereinzelte Hypopnoen mit korrespondierenden Desaturationen in milder Ausprägung, gutes Niveau der Sauerstoffsättigung, trotz hoher Leckage weitgehend konstant und einige kurze Desaturationen.

(Bodyplethysmographie) In der Bodyplethysmographie lässt sich eine nichtreversible schwergradige Obstruktion bei forcierter Atmung, teilreversible schwergradige Obstruktion in Ruhe, fixierte schwergradige Überblähung und keine Restriktion nachweisen.

(Transcutane Kapnometrie mit Pulsoxymetrie) In der transkutanen Kapnographie mit Aufzeichnungsdauer von XXh XXmin betrug die mittlere Sauerstoffsättigung 92,3 %, der Hypoxietiefstwert 88 %, die mittlere Pulsfrequenz betrug 67 bpm. Der pCO2 betrug im Mittel 48,9 mmHg, der Maximalwert 51,7 mmHg. Insgesamt befand sich der pCO2-Wert zu 99 % der Messdauer über 45 mmHg. Es zeigt sich eine über die Nacht im Mittel konstante CO2-Abgabe ohne rückläufiger Tendenz (keine Driftkorrektur), bei ebenfalls im Mittel gleichbleibender Pulsfrequenz. Einige flache, langgezogene, wannenförmige Desaturationen sowie noch mehrere kurze, repetitive Desaturationen.

(Atmungstherapiebericht / WEITER)

Wir stellten die Therapie um auf xxxxxxxx und führten eine Parameteradaption durch.

Herr XXXXXXXXXX gibt einen subjektiv deutlich besseren Schlaf an.

Es erfolgte eine .................

Darunter ergab sich ein ....................

Der nächste stationäre Kontrolltermin soll innerhalb 12 Monaten erfolgen.

Ihr Einverständnis voraussetzend wurde für den 25.10.2022 ein Aufnahmetermin vereinbart.

Sonstiges/Therapieempfehlung

- Fachpneumologische Mitbehandlung.

- Jährliche Grippe-Schutzimpfung. Pneumokokken-Schutzimpfung nach Empfehlung der STIKO. 

- Die nächste stationäre Kontrolle der Beatmungstherapie sollte nach 12 Monaten erfolgen. 

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NIV-Kontrolle

Die stationäre Aufnahme erfolgte zur Kontrolle der 2011 etablierten nichtinvasiven Beatmungstherapie sowie der Sauerstoff-Langzeittherapie. Beides wird regelmäßig angewandt und insgesamt gut vertragen.Laborchemisch zeigten sich bei Aufnahme leicht erhöhte Entzündungsparameter sowie eine eingeschränkte Nierenfunktion mit einer GFR xx ml/min/1,73m², ...........................................

Blutgasanalytisch zeigte sich ein...........

Die Geräteaufzeichnungen zeigen eine sehr gut synchronisierte, nicht kontrollierte Beatmung, ohne Hinweise auf Hypo- oder Apnoen, leicht obstruktive Kurvenkonfiguration.

Die nächtliche kardiorespiratorische Polygraphie zeigt Hinweise auf Maskenleckagen, aber durchgehend vollständiger Druckaufbau, keine Apnoen, keine Hypopnoen und gutes Niveau der Sauerstoffsättigung ohne relevante Desaturationen.

NIV-Kontrolle

Die stationäre Aufnahme erfolgte zur Kontrolle der nichtinvasiven Beatmungstherapie sowie der Sauerstoff-Langzeittherapie. Serologisch...................................................

Blutgasanalytisch zeigte sich spontanatmend unter Sauerstoffinsufflation mit 2 l O2/min eine Normokapnie bei guter Oyxgenierung und minimal reduzierterm Bikarbonat.
Die Flusskurvenanalyse zeigte eine gute Nutzung, jedoch unzureichender Maskensitz, eine nahezu vollständig kontrollierte Beatmung, phasenweise leichte Periodik im Sinne ggf. nicht vollständig kompensierter Hypo- oder Apnoen.
Die kardiorespiratorische Polygraphie zeigte ausgeprägte Maskenleckagen, aber durchgehend vollständiger Druckaufbau, keine Apnoen, vereinzelte Hypopnoen mit korrespondierenden Desaturationen in milder Ausprägung, gutes Niveau der Sauerstoffsättigung, trotz hoher Leckage weitgehend konstant und einige kurze Desaturationen.
Es erfolgte eine .................
Darunter ergab sich in der transkutanen Kapnographie ein ....................

NIV-Kontrolle

Die stationäre Aufnahme erfolgte zur Kontrolle der XX etablierten nichtinvasiven Beatmungstherapie sowie der Sauerstoff-Langzeittherapie.

Blutgasanalytisch zeigte sich unter Sauerstoffinsufflation mit XX l O2/min eine Normoxämie bei schwergradiger ventilatorischer Insuffizienz mit ausgeglichenem pH-Wert. Laborchemisch zeigten sich eine Hyponaträmie, eine vorbekannte Polyglobulie sowie eine HBA1C-Wert von XX % und keine erhöhte Entzündungsparameter.

Die Bodyplethysmographie stellte keine Obstruktion bei forcierter Atmung, eine geringgradige Obstruktion in Ruhe sowie eine mittelgradige Restriktion und eine geringgradige Überblähung.

Die Flusskurvenanalyse zeigte eine kontrollierte Beatmung mit Hinweisen auf nicht vollständig kompensierte Hypo- oder Apnoen.

Vor erster Nacht erfolgte die Reduzierung des IPAP von XX mbar auf xx mbar und des EPAP von x mbar auf x mbar sowie Maskenneuanpassung. Die Blutgasanalyse ergab unter NIPPV-Therapie eine Normoxämie bei mittelgradiger ventilatorischer Insuffizienz mit ausgeglichenem pH-Wert.

Die kardiorespiratorische Polygraphie zeigte reichlich zentrale respiratorische Ereignisse mit einem Apnoe-Hypopnoe-Index von xx/h und einem Oxygen-Desaturation-Index von XX/h bei mittelerer Sauerstoffsättigung von XX%.

Es erfolgte eine weitere Reduzierung des EPAP von X mbar auf X mbar und des IPAP von XX mbar auf XX mbar.

Darunter ergab sich in der transkutanen Kapnographie ein konstanter Verlauf mit mittlerem CO2–Wert von XX mmHg bei einer Normoxämie in der Blutgasanalyse.

Die nächste stationäre Kontrolle der Beatmungstherapie sollte in 6 Monaten am erfolgen.

Wir entlassen bei Wohlbefinden in ihre weitere Betreuung.

Sauerstofflangzeittherapie mit 2 l/min in Ruhe, 3 l/min bei Belastung sowie 1 l/min, unter NIPPV-

Therapie.

Geräteeinstellung bei Entlassung:

Maske: Resmed AirFit F30 FF CPAP Gr. M, Modus: aPCV + V, IPAP in mbar: 18 - 22

Zielvolumen: 500ml, EPAP in mbar: 6, Atemfrequenz: 14, Tinsp. / I:E: 1,0 s, Rampe: 3 / 3,Trigger: 3 O2 NIV: 2,5 l/min, O2 Spont.: 2,5 l/min

Geräteeinstellung bei Aufnahme:

Gerät: Löwenstein PrismaVent 30, Modus: aPCV + V, IPAP in mbar: 22 – 26, Zielvolumen: 500ml, EPAP in mbar: 8, Atemfrequenz: 14, Tinsp. / I:E: 1,0 s, Rampe: 2 / 4, Trigger: 3, O2 NIV: 1 l/min, O2 Spont.: 2,5 l/min.

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Herr XXXXXX kommt zur Kontrolle der NPPV-Therapie. Nutzt diese ganz zuverlässig und regelmäßig, gibt jedoch aufgrund der massiv eingeschränkten Aktivitäten aufgrund der Corona-Pandemie ein deutlich reduziertes Wohlbefinden an. Rasch Atembeschwerden schon bei geringer Belastung, leichte Sprechdyspnoe. 

Laborchemisch fielen leicht erhöhte Entzündungsparameter auf. Klinisch aber kein akutes Infektgeschehen und kein Krankenheitsgefühl.

In der Polygraphie zeigte sich eine durchgehend erhöhte Maskenleckage, aber vollständiger Druckaufbau. Keine Apnoen, nur vereinzelte Hypopnoen mit korrespondierenden Desaturationen in milder Ausprägung. Knappes, aber sehr konstantes Niveau der Sauerstoffsättigung, kaum Desaturationen. Rückläufige Pulsfrequenz unter Therapie, jedoch kein physiologischer Pulsfrequenzabfall in den Morgenstunden.   

In der Kapnographie zeigte sich eine über die Nacht unter Therapie minimal rückläufige CO2-Abgabe (ohne Driftkorrektur), nach Absetzen der Therapie gegen 3.30 Uhr dann im Schlaf deutlicher Anstieg der CO2-Abgabe. Rückläufige Herzfrequenz bis zur Beendigung der Therapie, phasenweise erhöhte Pulsvariabilität, passend zu intermittierendem VHF (55- 85 bpm, DD: Messartefakte). Knapp ausreichendes Sättigungsniveau, einige flache, wannenförmige Desaturationen, nach Beendigung der Therapie deutliche wannenförmige Entsättigung.

Wir stellten die Therapie um auf PrismaVent und führten eine Parameteradaption durch.

Herr XXXXXXXXXX gibt einen subjektiv deutlich besseren Schlaf an, habe erstmals seit Jahren über 6 Stunden durchgeschlafen. Auch die PG zeigt eine gleichmäßige und gut synchronisierte Beatmung, keine relevanten respiratorischen Ereignisse, jedoch eine leicht erhöhte Atemfrequenz (20/min) bei konstanter, aber knapper mittlerer Sättigung (91%). Somit zunächst leichte Anhebung von IPAP und Zielvolumen. CO2 und Pulsfrequenz zeigen sich nun konstant rückläufig unter Beatmung, subjektiv wäre der erhöhte Druck leicht unangenehm spürbar, auch eine Mundtrockenheit sei deutlich aufgetreten. Somit wieder Reduktion des IPAP auf den ausgangswert von 18 bis 24 mbar. Bei weiter knapper Oxygenierung Anhebung der O2-Flussrate auf 3 l/min unter NIV-Therapie. Die Verordnung zur Umstellung von Vivo auf PrismaVent wurde ausgestellt, da die Therapie im Hause mit einem baugleichen Gerät erfolgte, kann das Gerät ambulant nach Zusage der Kostenübernahme getauscht werden. 

Der nächste stationäre Kontrolltermin ist für den XX.XX.XXXXX reserviert.

Sonstiges/Therapieempfehlung

Fachpneumologische Mitbehandlung. Jährliche Grippe-Schutzimpfung. Pneumokokken-Schutzimpfung nach Empfehlung der STIKO. 

Die nächste stationäre Kontrolle der Beatmungstherapie sollte nach 12 Monaten erfolgen. 

Ihr Einverständnis voraussetzend wurde für den XX.XX.20XX ein Aufnahmetermin vereinbart.

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Herr XXXXXXXX kommt zur Kontrolle der NPPV-Therapie. Er gibt keine Beschwerden im Umgang mit der Therapie an, lediglich das Maskenhalteband wäre verschlissen. Es bestünde keine erhöhte Tagesmüdigkeit und keine ausgeprägten Atembeschwerden. 

In der Polygraphie eine sehr konstante Atmung. Sehr hohe, ganz überwiegend sehr konstanter Sättigungsverlauf, lediglich gegen Morgen einige kurze, repetitive Desaturationen. Im Messbereich konstante, ruhige Pulsfrequenz ohne weiter rückläufiger Tendenz.

Bei, seit 1,5 Jahren bestehender Normokapnie stellten wir zunächst die Beatmung auf den ST Modus um. 

Lediglich eine Phase mit noch persistierenden, nicht vollständig kompensierten Hypopnoen. Leider eingeschränkte Beurteilbarkeit bei fehlendem Druck - und Flusssignal.

Bei insgesamt aber gutem Ergebnis im ST Modus, stellten wir zur zweiten Nacht auf das Löwenstein Prisma 25ST um und führten, eine erneute Polygraphiegraphie zur Anpassung des neuen Beatmungsgerätes durch.

Hier zeigte sich ein konstanter Maskensitz, durchgehend vollständiger Druckaufbau. Keine Apnoen, einige Hinweise auf Hypopnoen in den Effortgurten, diese sind nahezu vollständig kompensiert bezüglich der Sauerstoffsättigung. Weiter ein gutes bis übermäßiges Niveau der Sauerstoffsättigung. Die wenigen Desaturationen sind ganz überwiegend bewegungsassoziiert (DD: Messartefakte). Konstante, normfreuqente Pulsfrequenz unter Therapie.

Zukünftig erfolgt somit nun die Anbindung an das Schlaflabor, die nächste Kontrolle ist für den XX.XX.XXXX um XX:XXh als ambulante Polygraphie-Kontrolle vorgesehen.

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In den Brief : 

Aufnahmebefund: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

EKG vom xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Bodyplethysmographie vom 02.05.2022:

VC IN  2,47 Liter (54 % vom Soll) TLC   4,34 Liter (67 % vom Soll)

FEV1 2,26 Liter (63 % vom Soll) RV       1,66 Liter     (86 % vom Soll)

FEV1%VCin    91,39 %           

Beurteilung: keine Obstruktion, geringgradige Überblähung, mittelggradige Restriktion

Bodyplethysmographie vom 03.05.2022:

VC IN  1,96 Liter (45 % vom Soll) TLC   4,13 Liter (59 % vom Soll)

FEV1 1,37 Liter (42 % vom Soll) RV       2,17 Liter     (89 % vom Soll)

FEV1%VCin    69,81 %           

Beurteilung: keine Obstruktion, geringgradige Überblähung, mittelgradige Restriktion

Atemantrieb- und Muskelstärkemessung (P01/Pi max.) vom 02.05.2022:  Mit  4% (Norm < 4,5 %) ist der Quotient aus Atemlast und Atemkapazität normwertig. Somit besteht kein Hinweis auf eine Erschöpfung der Atemmuskelpumpe.

CO-Diffusionsmessung vom 02.05.2022:  Die absolute Transferkapazität ist mit  95% der Norm  erniedrigt. Bezogen auf den Alveolarraum ist sie mit 130 % der Norm normwertig. Somit im CO-Diffusionstest kein Hinweis auf eine Gasaustauschstörung.

BGA vom 02.05.2022 tag ohne O2:

 ph        7,402

pCO2      40,2 mmHg

pO2        82,8 mmHg

HCO3-    24,4 mmol/L

SpO2    96,4 %

Beurteilung: Normoxämie, Normokapnie

BGA vom 04.05.2022 nachts unter NIPPV mit 2,5L/min O2:

ph          7,405

pCO2      36,2 mmHg

pO2        62,3 mmHg

HCO3-    22,2 mmol/L

SpO2     92,4 %

Beurteilung: mittelgradige respiratorische Insuffizienz

BGA vom 03.05.2022 nachts unter Xl O2 xxxxxxxxxxxx

BGA vom 03.05.2022 tags ohne O2:

ph        7,456

pCO2      32,0 mmHg

pO2        94,2 mmHg

HCO3-    22,1 mmol/L

SpO2    97,4 %

Beurteilung: Normoxämie, Normokapnie

BGA vom 04.05.2022 nachts unter Xl O2 xxxxxxxxxxxxxxx

Kardiorespiratorische Polygraphie vom 02.05 bis 03.05.22 unter NIPPV-Therapie:

Modus ST, IPAP 18 mbar, EPAP 9 mbar, Atemfrequenz  14 /min., Inspirationszeit 1,0 - 1,4 s, keine Sauerstoffinsufflation:

Vollständige PG mit respiratorischen Kanälen, Pulsoxymetrie, Körperlage, Luftstrom, Schnarchgeräuschen und Herzfrequenz.

Die gesamte Auswertedauer betrug 06 h 46 min., der AHI 1,0 /h, der Entsättigungsindex 3,5 /h. Die mittlere SpO2 betrug 98 %, der Hypoxietiefstwert 91 %, die mittlere Pulsfrequenz 52 /min.. Maximale Apnoedauer 12 sek.. 

Eingeschränkte Beurteilbarkeit bei fehlendem Fluss- und Drucksignal über die ganze Nacht. Zudem längerer Verlust des Pulsoxymetriesignals in der zweiten Nachthälfte. Der Maskensitz ist entsprechend nicht beurteilbar. Lediglich eine Phase mit noch persistierenden, nicht vollständig kompensierten Hypopnoen, ansonsten sehr konstante Atmung. Sehr hohe, ganz überwiegend sehr konstanter Sättigungsverlauf, lediglich gegen Morgen einige kurze, repetitive Desaturationen. Im Messbereich konstante, ruhige Pulsfrequenz ohne weiter rückläufiger Tendenz.

Transcutane Kapnometrie mit Pulsoxymetrie vom  unter NIPPV-Therapie: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Der Epworth-Schläfrigkeitsscore wird mit  Punkten angegeben.

Die Epworth-Sleepiness-Skala ist eine validierte, schlafpsychologische Testbatterie zur Messung der subjektiven Schläfrigkeitsneigung, unabhängig von der Tages- und Wochenzeit. Dabei bedeuten 0-5 Punkte keine, 6-10 Punkte eine leichtgradige, 11-17 Punkte eine mittelgradige und 18-24 Punkte eine schwergradige Schläfrigkeitsneigung am Tage (Johns, MW:Sleep 14 (1991), 540 ff.).

COPD Assessment Test: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Prozedere und Empfehlungen:

Fachpneumologische Mitbehandlung. Jährliche Grippe-Schutzimpfung. Pneumokokken-Schutzimpfung nach Empfehlung der STIKO. 

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NIV Kontrolle

Diagnose
COPD Grad IV, Gruppe D nach GOLD

   - schwergradige sauerstoff- und beatmungspflichtige ventilatorische

     Insuffizienz

   - Sauerstoff-Langzeittherapie seit 11/2012

   - NIPPV-Therapie seit 12/2013

   - Hinweis für Lungenemphysem

   - COPD-Assessment-Test (CAT) 25 Punkte

   - Daxas-Unverträglichkeit

Ausschluss einer relevanten schlafbezogenen Atemregulationsstörung

    bei primärem Schnarchen (11/2012)

Arterielle Hypertonie

Adipositas Grad II nach WHO (BMI 38 kg/m2)

Angina abdominalis bei proximalem A.mesenterica superior-Verschluß 

mit fokal ischämischer Schleimhautschädigung in Duodenum und C.ascendens

Anamnese:

Die stationäre Aufnahme erfolgte zur Kontrolle der nichtinvasiven Beatmungstherapie und Sauerstoff-Langzeittherapie. Die Patientin berichtete von einer stabilen Belastungsdyspnoe und regelmäßige Therapienutzung ohne Probleme im Umgang mit der Beatmungstherapie.

Vormedikation:

Torasemid 10 mg 1-1-0

Spironolacton 50 mg 1/2-0-0 

Paroxetin 20 mg 1-0-0

Colecalciferol 20.000 IE 1x/Woche

Ivabradin 7,5 mg 1-0-1

Alendronsäure 70 mg 1x/Woche

Pantoprazol 40 mg 1-0-0

Atorvastatin 20 mg 0-0-1

ASS 100 mg           1-0-0

Candesartan 8 mg 1-0-0

Lercanidipin 20 mg 1-0-0 

Spiriva resp. 2,5 µg 2-0-0

Berodual N DA 50/20 µg 2 Hübe -> bei Bedarf

Epikrise:

Die stationäre Aufnahme erfolgte zur Kontrolle der etablierten nichtinvasiven Beatmungstherapie sowie der Sauerstoff-Langzeittherapie. Nutzt diese in bekannt gutem Umfang, trotz anamnestisch deutlich hörbarer Leckagen. Sie selbst schlafe sehr gut unter der Therapie.

Die Flusskurvenanalyse zeigte einen funktionell sehr guten Maskensitz, in Phasen mit noch deutlich vorhandenen Hypo- oder Apnoen dann etwas erhöhter Leckagefluss, fast durchgehend kontrolliert beatmet, homogene Flussminderung, oft hoher endexspiratorischer Restfluss, noch deutliche Hinweise auf nicht vollständig kompensierte Hypo- oder Apnoen.

Blutgasanalytisch zeigten sich eine Normoxämie mit Hyperventilation. Die kardiorespiratorische Polygraphie zeigte phasenweise ausgeprägte Maskenleckagen, aber allenfalls vereinzelt unvollständiger Druckaufbau. Reichlich Hypopnoen, nach den Effortgurten meist zentraler Genese, mit korrespondierenden Desaturationen in wechselnder Ausprägung. Deutliche Rückenlagebetonung (AHI Rücken: nicht-Rücken 5,6:1), zudem deutlich leckageabhängig: bei dichtem Maskensitz fast vollständig kompensierte Hypopnoen bezüglich der Sauerstoffsättigung. Gutes Niveau der Sauerstoffsättigung mit reichlich kurzen, repetitiven Desaturationen aber auch längeren, wannenförmigen Entsättigungen. In der Tendenz deutlich rückläufige Pulsfrequenz unter Therapie. Es erfolgte eine Leichte Anhebung des EPAP von 10 mbar auf 11 mbar. Darunter ergab sich in der transkutanen Kapnographie ein konstanter Verlauf mit mittlerem CO2–Wert von 44,8 mmHg bei einer Hyperventilation in der Blutgasanalyse. Hier erfolgte eine leichte Reduktion der Atemfrequenz. Die nächste stationäre Kontrolle der Beatmungstherapie sollte in 6 Monaten am  erfolgen.

Medikation bei Entlassung 

unverändert. 

NIV-Einstellungen bei Entlassung:

Modus: aPCV + V

IPAP in mbar: 18 - 22

Zielvolumen: 650 ml

EPAP in mbar: 11

Atemfrequenz: 17 / min

Tinsp. / I:E. 1,3 s

Rampe: 3 / 3

Trigger: 3

Triggersperrzeit: 1 s

O2-Gabe NIV: 2 l / min

O2-Gabe spontan: 2 - 3 l/ min

Sonstiges/Therapieempfehlung

Die nächste stationäre Kontrolle der Beatmungstherapie sollte nach 6 Monaten erfolgen. Ihr Einverständnis voraussetzend wurde für den 25.10.2022 ein Aufnahmetermin vereinbart.

Fachpneumologische Mitbehandlung. Jährliche Grippe-Schutzimpfung. Pneumokokken-Schutzimpfung nach Empfehlung der STIKO. 

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Die stationäre Aufnahme erfolgte zur Kontrolle der 2013 etablierten nichtinvasiven Beatmungstherapie sowie der Sauerstoff-Langzeittherapie. 

Laborchemisch zeigten sich keine erhöhte Entzündungsparameter. 

Die Bodyplethysmographie stellte mittelgradige Obstruktion bei forcierter Atmung, eine schwergradige Obstruktion in Ruhe sowie eine schwergradige Überblähung und keine Restriktion dar. 

Die Flusskurvenanalyse zeigte eine kontrollierte Beatmung mit Hinweisen auf nicht vollständig kompensierte Hypo- oder Apnoen. 

Die Blutgasanalyse ergab unter NIPPV-Therapie eine Normoxämie bei Normokapnie mit ausgeglichenem pH-Wert. 

Die kardiorespiratorische Polygraphie zeigte reichlich zentrale respiratorische Ereignisse mit einem Apnoe-Hypopnoe-Index von xx/h und einem Oxygen-Desaturation-Index von XX/h bei mittelerer Sauerstoffsättigung von XX%. 

Es erfolgte eine weitere Reduzierung des EPAP von X mbar auf X mbar und des IPAP von XX mbar auf XX mbar. 

Darunter ergab sich in der transkutanen Kapnographie ein konstanter Verlauf mit mittlerem CO2–Wert von XX mmHg bei einer Normoxämie in der Blutgasanalyse. 

Die nächste stationäre Kontrolle der Beatmungstherapie sollte in 6 Monaten  erfolgen. Termin wird im endgültigen Entlassbericht hnzugefügt.

Wir entlassen Frau XXXXX am XX.XX.2022 in Ihre weitere Betreuung.

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Suizid/Tablettenintoxikation

Suizid/Tablettenintoxikation

Die stationäre Aufnahme des Patienten der Patientin erfolgten wegen Tablettenintoxikation (à mg) in suizidaler Absicht. Vorbestehend eine Depression.

Der Patient Die Patientin war im Überwachungszeitraum auf der Intensivstation kardiorespiratorisch stabil.

Wir verlegen den Patienten die Patientin zur psychiatrischen Evaluation Weiterbehandlung in die psychiatrische Abteilung am Klinikum xxxxxxxxxxx.

Wir danken den Kollegen für die freundliche Übernahme und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

Intox, ohne Suizidalität auf Intensiv :

Es erfolgte die Übernahme des Patienten von der Notaufnahme nach dem oben genannten Ereignis zum intensivmedizinischen Monitoring. Der Patient war bei Aufnahme wach und orientiert. Eine ausführliche Anamnese war bei vorherrschender Sprachbarriere nicht möglich (Der Patient spricht Russisch und wenig Deutsch). Mit Hilfe von elektronischer Übersetzung gab der Patient an unter viel Stress in der letzten Zeit gelitten zu haben und versicherte glaubhaft keine suizidale Absicht gehabt zu haben. Wir konnten mit der Ehefrau, -die besser Deutsch sprechen kann- ebenso die Aussagen vom Patienten bestätigten, jedoch bemerkte sie zyklische Depressiv-like Episoden, die im Durchschnitt 1x/Jahr auftreten und die ein Paar Tagen dauern, aus diesem Grund empfehlenswert wäre eine zeitnah psychiatrische Anbindung zur fachärztlichen Evaluation.

Herr/Frau xxxxxxxxxxxxxxxxx war kardiozirkulatorisch wie auch respiratorisch unauffällig. In der Notaufnahme wurde die Giftzentrale kontaktiert. Diese empfahl eine Monitorüberwachung bis zum nächsten Tag. Beim klinischen und laborchemischen Kontrolle am folge Tag zeigte sich erfreulicherweise keine Auffälligkeiten. Bei bekannten Schmerzen am linken Vorfuß wurde ein Röntgen durchgeführt, dieses zeigte ebenso keine Fraktur, hierfür empfehlen wir eine analgetische Therapie ggf. eine orthopädische Beurteilung im Verlauf.

Somit entlassen wir heute den xx.xx.20xx Herrn/Frau in kardiopulmonal stabilen Allgemeinzustand sowie bei subjektivem Wohlbefinden in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung.

Prozedere:

- Kontrolle vom Labor beim Hausarzt innerhalb einer Woche mit u.a.: BB, Na+, K+, Kreatinin, gGT, AP, GOT, GPT, Bilirubin, Quick.

- Eine orthopädische Beurteilung des Fußes links bei persistierenden Schmerzen. 

- Zeitnah psychiatrische Anbindung zur fachärztlichen Evaluation und ggf. Therapieeinleitung.

Intox, mit Suizidalität auf Intensiv :

Es erfolgte Aufnahme auf die Intensivstation von unserem Schockraum aufgrund von Vigilanzminderung bei Z.n. Tablettenintoxikation (à xxxxxxxxxxx mg) in suizidaler Absicht. Vorbestehend eine Depression. Die Patientin wurde hinter dem Auto in der Garage mit einer aufgelösten Flüssigkeit im Glas und Medikamente (Amitriptylin, Olanzapin, Prothipendylhydrochlorid) gefunden. Im Schockraum wurden arterielle BGA, 12-Kanal EKG, Labor sowie Drogen-Screnning durchgeführt und Naloxon verabreicht. Auf der Intensivstation wurde unterstützende Maßnahme mit Erwärmungstherapie und Substitution von VitB1 vorgenommen. Im Verlauf zeigte sich die Patientin komatös mit GCS 3 trotz der Gabe von Flumazenil, erfolgten Schädel-CT nativ. Hier zeigten sich keine auffälligen Befunde. Nach der intravenösen Gabe von Physostigmin verbesserte sich das Bewusstsein intermittierend.  Dies war jedoch nur von kurzer Dauer, sodass die Patientin am xx.xx.20xx bei GCS 3 sowie zunehmendem putridem Trachealsekret endotracheal  intubiert werden musste. 

Wir begannen eine antibiotische Therapie am xx.xx.xxxx mit Ampicillin/Sulbactam, radiologisch imponierten Infiltrate basal beidseits. 

Im weiteren Verlauf kam es langsam zu einer Vigilanzbesserung und Herr/Frau xxxxxxxxx konnte am xx.xx.20xx erfolgreich extubiert werden.

Die Patientin war im Überwachungszeitraum anschließend wacher, adäquater und kardiorespiratorisch stabil.

Nach RS mit den Kollegen aus der Psychiatrie verlegen wir die Patientin zur psychiatrischen Evaluation Weiterbehandlung in die psychiatrische Abteilung an der ZfP XXXXXXX.

Wir danken den Kollegen für die freundliche Übernahme und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

Korrigiert vom OA J.S. :

Es erfolgte Aufnahme auf die Intensivstation von unserem Schockraum aufgrund von Vigilanzminderung bei Z.n. Tablettenintoxikation (siehe oben) in suizidaler Absicht. Vorbestehend eine Depression. Die Patientin wurde hinter dem Auto in der Garage mit einer aufgelösten Flüssigkeit im Glas und Medikamente (Amitriptylin, Olanzapin, Prothipendylhydrochlorid) gefunden. Im Schockraum wurden arterielle BGA, 12-Kanal EKG, Labor sowie Drogen-Screnning durchgeführt und Naloxon verabreicht. Auf der Intensivstation wurde unterstützende Maßnahme mit Erwärmungstherapie und Substitution von VitB1 vorgenommen. Im Verlauf zeigte sich die Patientin komatös mit GCS 3, so dass eine cCT-Untersuchung durchgeführt wurde. Hier zeigten sich keine auffälligen Befunde. Nach der intravenösen Gabe von Physostigmin verbesserte sich das Bewusstsein intermittierend.  Dies war jedoch nur von kurzer Dauer, sodass die Patientin am xx.xx.20Xx bei GCS 3 sowie zunehmendem putridem Trachealsekret endotracheal schutzintubiert werden musste.

Wir begannen eine antibiotische Therapie am xx.xx.xxxx mit Ampicillin/Sulbactam, radiologisch imponierten Infiltrate basal beidseits. In der mikrobiologischen Untersuchung des Trachealsekrets konnten Pneumokokken nachgewiesen werden. Laborchemisch waren die zwischenzeitlich erhöhten Entzündungsparemter im Verlauf rückläufig. 

Im weiteren Verlauf kam es langsam zu einer Vigilanzbesserung und Herr/Frau xxxxxxxx konnte am xx.xx.20xx erfolgreich extubiert werden. In der Folge hielt sich Herr/Frau XXXXXX respiratorisch stabil. 

Die Patientin war im Überwachungszeitraum anschließend wach, adäquater und kardiozirkulatorisch stabil. Die Sauerstoffsättigung unter Raumluft betrug 94% in der aBGA.

Nach RS mit den Kollegen aus der Psychiatrie und stattgehabtem psychiatrischem Konsil verlegen wir die Patientin zur psychiatrischen Weiterbehandlung ins ZfP xxxxxxxx.

Wir danken den Kollegen für die freundliche Übernahme und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

Blutzuckerentgleisung

Blutzuckerentgleisung

Die stationäre Aufnahme des Patienten der Patientin auf unsere internistische Intensivstation erfolgte wegen hyperglykämischer Entgleisung und schwerer Ketoazidose bei bekanntem, insulinpflichtigen Diabetes mellitus Typ 2.

Es lagen dreifach positive Ketone im Urin und eine schwere metabolische Azidose vor. Unter einer forcierten Volumentherapie und kontinuierlicher Insulintherapie waren Blutzucker und Ketose langsam rückläufig. Bei schwerer Exsikkose erfolgte eine bilanzierte Volumentherapie.

Bei erhöhten Infektparametern wurde eine kalkulierte Antibiose mit Ampicillin/Sulbactam begonnen. Ursächlich war am a.e. ein akuter Harnwegsinfekt

Zur Neueinstellung des Diabetes mellitus verlegen wir Herrn Frau in die endokrinologische Abteilung. Wir danken für die unkomplizierte Übernahme.

PTA Beinarterien

PTA Beinarterien

Die stationäre Aufnahme erfolgte zur geplanten PTA einer symptomatischer Stenose der A. . Klinisch gibt Claudicatio im Stadium an.

Es wurde eine Angiographie mit PTA des betroffenen Segments durchgeführt. Nach dem Eingriff beschwerdefrei. Wir empfehlen eine duale Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS und Clopidogrel für 4 Wochen und dann die dauerhafte Einnahme von ASS. Wir empfehlen eine konsequente Reduktion der Risikofaktoren (Ziel-RR < 140/90 mmHg, Nikotinkarenz, moderates Ausdauertraining, LDL-C < 55 mg/dl). Wir entließen bei Wohlbefinden in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung. Für Rückfragen stehen wir Ihnen gern zur Verfügung.

Vorhofflattern/Isthmusablation

Vorhofflattern/Isthmusablation

Die stationäre Aufnahme der/s Patientin erfolgte zur Radiofrequenzablation bei typischem Vorhofflattern. Die Isthmusablation in der elektrophysiologischen Untersuchung vom war erfolgreich. Im weiteren Verlauf war die/der Patientin kardiopulmonal beschwerdefrei.

Die orale Antikoagulation mit Marcumar Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban sollte wie bisher fortgeführt werden.

Falls kein Vorhofflimmern bekannt ist und im Verlauf nicht dokumentiert wird, kann die Antikoagulation nach 6 Monaten wieder abgesetzt werden.

Wir entlassen Herr Frau bei Wohlbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

Mitraclip

Mitraclip

Frau Herr wurde elektiv zur geplanten MitraClip-Intervention bei hochgradiger Mitralklappeninsuffizienz infolge Gefügedilatation des linken Ventrikels Teilprolaps des posterioren Segels aufgenommen. 

Die Patientin der Patient berichtete über eine zunehmende Luftnot bei geringer Belastung seit. Der Eingriff erfolgte am komplikationslos. Nach der Operation zeigte sich eine Mitralklappeninsuffizienz Grad I-II. Der postinterventionelle Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Bei der durchgeführten echokardiografischen und dopplersonografischen Kontrolle zeigten sich keine eingriffsbedingten Komplikationen. Es wurde ein Termin in drei Monaten zur Kontrolle nach für den vereinbart. Die rechte Leiste sollte für ca. eine Woche geschont werden. In diesem Zeitraum sollte auf das Heben schwerer Gegenstände und Radfahren verzichtet werden. Nach Kontrastmittelapplikation bitten wir um eine kurzzeitige Kontrolle der Nierenretentionswerte und der Schilddrüsenfunktionsparameter. 

Wir konnten die Patientin den Patienten bei stabilem Allgemeinzustand in Ihre geschätzte ärztliche Weiterbehandlung entlassen und empfehlen die unten aufgeführte Medikation.

Aortokoronare Bypassoperation

Aortokoronare Bypassoperation

Die stationäre Aufnahme der Patientin des Patienten erfolgte zur invasiven Diagnostik bei . Die Herzkatheteruntersuchung vom ergab eine koronare -Gefäßerkrankung mit dem oben im Detail aufgeführten Befund. Die linksventrikuläre Funktion ist (EF %). Aufgrund des Befundes besteht die Indikation zur elektiven baldigen dringlichen aortokoronaren Bypassoperation. Wir empfehlen eine lebenslange, medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit mit ASS, Betablocker, ACE-Hemmer und Statin sowie stete Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren (moderates Ausdauertraining, straffe Blutdruckeinstellung, Nikotinkarenz, LDL-C < 55 mg/dl). Wir verlegen Herrn Frau bei Wohlbefinden in die herzchirurgische Abteilung des Klinikum .Wir danken den Kollegen für die freundliche Übernahme und stehen Ihnen für Rückfragen jederzeit zur Verfügung.

AVNRT

AVNRT

Die stationäre Aufnahme der Patientin des Patienten erfolgte zur elektrophysiologischen Untersuchung aufgrund rezidivierender supraventrikulärer Tachykardien. In der elektrophysiologischen Untersuchung vom erfolgte die Ablation des slow-pathway bei typischer AVNRT. Im weiteren Überwachungszeitraum war die Patientin der Patient kardiopulmonal beschwerdefrei. 

Wir entlassen Herrn Frau bei Wohlbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

Pulmonalvenenisolation

Pulmonalvenenisolation

Die stationäre Aufnahme des Patienten der Patientin erfolgte zur katheterinterventionellen Ablation bei therapierefraktärem, symptomatischen Vorhofflimmern.

Der Eingriff erfolgte am komplikationslos. Alle vier Pulmonalvenen sind mit Kryoablation isoliert worden. Postinterventionell wurde ein Perikarderguß ausgeschlossen. Zur Thrombembolieprophylaxe erfolgte die Einstellung einer oralen Antikoagulation mit . Die orale Antikoagulation sollte für mindestens 3-6 Monate, je nach klinischem Verlauf, fortgeführt werden. Zur Rezidivprophylaxe des Vorhofflimmerns empfehlen wir eine medikamentöse Therapie mit einem Betablocker.

Im Falle eines Vorhofflimmerrezidivs bitten wir um Wiedervorstellung zur elektrischen Kardioversion.

Es wurde jeweils ein Rotor im linken und rechten Vorhof abladiert. Danach war kein Rotor mehr nachweisbar. Alle vier Pulmonalvenen wurden mit Radiofrequenzablation isoliert. Nach dem Eingriff erfolgte eine elektrische Kardioversion.

Erfahrungsgemäß kann es im Anschluss noch zu intermittierenden Phasen von Vorhofflimmern kommen, jedoch ist mit zeitlichen Abstand zum Interventionsdatum mit einer weiteren Stabilisierung des Sinusrhythmus zu rechnen. Zur Rhythmusstabilisierung bitten wir um Fortführung der Therapie mit . In Falle von Flimmerrezidiven sollte eine kurzfristige elektrische Kardioversion angestrebt werden. Eine orale Antikoagulation mit ist weiterhin erforderlich. Zudem haben wir für die nächsten Wochen zur Vermeidung von Komplikationen im Bereich des Ösophagus nach Ablationsbehandlung die Gabe von Pantozol 40 vorgesehen. Wir bitten außerdem um die hochdosierte Gabe eines Protonenpumpenhemmers für 3 Wochen, zudem um körperliche Schonung für 10 Tage. Bei Fieber, thorakalen Beschwerden oder neurologischer Symptomatik bitten wir die Patientin den Patienten, sich dringend ärztlich vorzustellen.

Wir vereinbarten einen 3-Monats Kontrolltermin mit Kardio-MRT und 7d LZ-EKG für den

Wir entlassen Herrn Frau bei Wohlbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

- 3 Monatskontrolle ambulant mit Kardio-MRT und 7d LZ-EKG am um Uhr (Anmeldung in der Patientenaufnahme)

- keine stärkere körperliche Belastung für die nächsten 10 Tage

Blutdruckentgleisung

 Blutdruckentgleisung

Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte wegen Blutdruckentgleisung. Der Patient war diesbezüglich oligosymptomatisch. Insbesondere wurden Angina pectoris und Schwindel verneint. Laborchemisch und im EKG ergab sich kein Hinweis für einen akuten Myokardinfarkt.

Die Echokardiographie ergab das Bild einer hypertensiven Herzkrankheit mit normaler LV-Funktion. Relevante Klappenvitien lagen nicht vor.

Die Blutdruckmedikation wurde wie unten angegeben angepaßt. Darunter zeigten sich im Verlauf normotone Blutdruckwerte.

Wir entlassen Herrn bei Wohlbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung. Gute Mitarbeit.

Pneumonie

 Pneumonie

Die stationäre Aufnahme des Patienten der Patientin erfolge wegen Fieber und Dyspnoe.

Laborchemisch lagen Entzündungswerte vor.

Die Blutgasanalyse zeigte eine respiratorische Partialinsuffizienz Globalinsuffizienz.

Klinisch lagen bei Aufnahme pulmonale Rasselgeräusche und eine Exsikkose vor.

Im Röntgen-Thorax

Im CT-Thorax ergab sich kein Hinweis für eine Lungenembolie bzw. eine maligne Grunderkrankung.

Bronchoskopisch zeigte sich eine diffuse Schleimhautentzündung und viel eitriges Sekret im rechten Unterlappen. In der BAL war kein Keimnachweis führbar. Die Diagnostik auf Influenza, Chlamydien, Mykoplasmen, CMV, P. jirovecii und Aspergillen war negativ.

Die Echokardiographie

Es erfolgte eine intensivierte Inhalationstherapie, orale Antibiose mit über Tage, Gabe von Steroiden über Tage und eine kontinuierliche Sauerstoffgabe über die Nase. Es wurden regelmäßig Atemgymnastik und Physiotherapie durchgeführt.

Bei leichter Rechtsherzdekompensation erfolgte eine diuretische Therapie mit einem Schleifendiuretikum. Hierunter waren die Ödeme rückläufig.

Wir empfehlen eine jährliche Grippe- und Pneumokokkenimpfung.

Wir entlassen Herrn Frau bei Wohlbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.


Pneumonie (OÄ Wac.)

Herr XXXXXXXXXX wurde mit einer Pneumonie im Mittellappen stationär aufgenommen.

Eine respiratorische Insuffizienz besteht allerdings aktuell nicht. Unter 2l/min.  O2 Gabe war der Pat sogar überoxygeniert. Aufgrund dessen wurde die Sauerstoff-Gabe reduziert.

Wir begannen eine empirische Therapie mit Piperazilin-Tazobactam. Darunter nur geringe Besserung bei insg. klinisch komplett überblähter Lunge.

Bei unklaren streifigen Veränderugen haben wir ein HR-CT des Thorax angefertigt: ausgeprägten bullösen Lungenemphysem, wobei sich noch ein Rest-Infiltrat pleuraständig im Oberlappen dorsal nachweisen lassen konnte DD Raumforderung.

Auf eine weitere Abklärung bzw. auf eine Verlaufskontrolle verzichten wir nach ausführlichem Gespräch mit der Tochter. Wir vereinbarten "best support care".

Am XX.X.XXXX Entlassung nach Hause im stabilen, aber insg. chron. reduzierten Allgemeinzustand. Ggf. kann im Verlauf das Morphin 10 mg ret zur Dyspnoeregulation auf 1-0-1 erhöht werden. 

Pneumonie (OÄ Wac.)

1. Bakteriämie mit Pseudomonas aeruginosa (Pip-Taz; Ciproflox.)

2. Pneumonie bds. (NHAP) 

- dd Aspirationspneumonie bei liegender PEG

3. Progress M. Parkinson dd Krise bei Infekt

- aktuell H&Y Stadium V

Stationäre Aufnahme erfolgte mit beidseitiger Pneumonie (NHAP) dd nach Aspiration trotz liegender PEG bei M. Parkinson Stadium IV.

Bei Aufnahme bestanden hohe Infektparameter mit CRP von 26 mg/dl.

Hier Beginn einer antibiotischen Therapie mit Piperazillin-Tazobactam. Darunter dann relativ zügig abfallende Entzündungsparameter. Im stationären Verlauf erhielten wir dann die Ergebnisse der Blutkulturen, die noch in der Notaufnahme abgenommen worden sind mit dann pos Nachweis von Pseudomonas aeroginosa. Unklar bleibt der Infektfokus. Der Urinstatus war diesmal ohne Keimnachweis. 

Wir verzichteten jedoch auf eine weitere Abklärung aufgrund des insg. sehr schlechten Zustands des Pat mit jetzt Parkinson-Stadium V dd erneute Krise aufgrund des Infekts. 

Zum Pip-Taz wurde noch Ciprofloxacin ergränzt mit Fortführung über ings. 7 Tage. Darunter dann nahezu normwertige Entzündungswerte mit dann wieder Entlassung zurück in die Häuslichkeit. 

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Stationäre Aufnahme erfolgte mit beidseitiger Pneumonie (NHAP) dd nach Aspiration trotz liegender PEG bei M. Parkinson Stadium IV.

Bei Aufnahme bestanden hohe Infektparameter mit CRP von 26 mg/dl.

Hier Beginn einer antibiotischen Therapie mit Piperazillin-Tazobactam. Darunter dann relativ zügig abfallende Entzündungsparameter. Im stationären Verlauf erhielten wir dann die Ergebnisse der Blutkulturen, die noch in der Notaufnahme abgenommen worden sind mit dann pos Nachweis von Pseudomonas aeroginosa. Unklar bleibt der Infektfokus. Der Urinstatus war diesmal ohne Keimnachweis. 

Wir verzichteten jedoch auf eine weitere Abklärung aufgrund des insg. sehr schlechten Zustands des Pat mit jetzt Parkinson-Stadium V dd erneute Krise aufgrund des Infekts. 

Zum Pip-Taz wurde noch Ciprofloxacin ergränzt mit Fortführung über ings. 7 Tage. Darunter dann nahezu normwertige Entzündungswerte mit dann wieder Entlassung zurück in die Häuslichkeit bei insgesamt protrahierten Verlauf aufgrund des aktuellen Barthel-Index von 5 und dem dringenden Wunsch der Ehefrau, den Pat eine Anschluß-Heilbehandlung zuzuführen. 

Wir haben eine Rehabilitation angemeldet wie auch Herrn XXXXXXXXX in der Fachklinik für Parkinson-Erkrankungen angemeldet. Bei Wartezeiten von mehr als 6 Wochen bis Beschluss daher Entlassung nach Hause.

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Entlassmedikation:

Stalevo 175/43,75/200 mg 1-1-1-1-1 (um 08, 11, 14, 17 und 22 Uhr)

Clozapin 25 mg 0-0-1/2-1/2

Rivastigmin 1,5 mg 1-0-1

Duodart 0,5 mg/0,4 mg 0-0-1 ABGESETZT bei liegendem suprapupischen Katheter !

PEG-Sonden-Nahrung mind. 1.500 kalc. (Protein-reich zur Dekubitus-Prophylaxe) + 500-800ml Wasser; über mehrere Portionen am Tag (nicht physiologisch, aber zur Aspirations-Prophylaxe)

Oberkörper Hochlagerung (Aspirationsprophylaxe)

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COPD

 COPD

Die stationäre Aufnahme des Patienten der Patientin erfolge wegen Infektexacerbation bei bekannter fortgeschrittener COPD mit Lungenemphysem und Rechtsherzdekompensation.

Laborchemisch lagen Entzündungswerte vor.

Die Blutgasanalyse zeigte eine respiratorische Partialinsuffizienz Globalinsuffizienz.

Klinisch lag bei Aufnahme eine schwere pulmonale Obstruktion vor.

Im Röntgen-Thorax

Die Echokardiographie

Bronchoskopisch zeigte sich eine diffuse Schleimhautentzündung und viel eitriges Sekret im rechten Unterlappen. In der BAL war kein Keimnachweis führbar. Die Diagnostik auf Influenza, Chlamydien, Mykoplasmen, CMV, P. jirovecii und Aspergillen war negativ.

Es erfolgte eine intensivierte Inhalationstherapie, orale Antibiose mit über Tage, Gabe von Steroiden über Tage und eine kontinuierliche Sauerstoffgabe über die Nase. Es wurden regelmäßig Atemgymnastik und Physiotherapie durchgeführt.

Die antiobstruktive Dauertherapie wurde optimiert ( ). Wir empfehlen zusätzlich ein Bedarfsspray (z.B. kurzwirksames Beta-Mimetikum). Hierunter besserte sich die Symptomatik.

Bei Rechtsherzdekompensation erfolgte eine diuretische Therapie mit einem Schleifendiuretikum. Hierunter waren die Ödeme rückläufig.


Unter Kortisondauertherapie ist eine Osteoporoseprophylaxe indiziert.


Bei nachgewiesener Hypoxämie initiierten wir eine ambulante Sauerstofftherapie mit 2l Sauerstoff/min. über die Nasensonde.


Wir empfehlen eine jährliche Grippe- und Pneumokokkenimpfung. Wir entlassen Herrn Frau bei Wohlbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

TAVI

 TAVI

Die stationäre Aufnahme de Patient erfolgte zur weiterführenden Diagnostik bei kardialer Dekompensation, NYHA III.

Die transthorakale und transösophageale Echokardiographie zeigte eine hochgradige Aortenklappenstenose (KÖF cm², Pmax/mean mmHg). Die linksventrikuläre Funktion

Die Herzkatheteruntersuchung zeigte eine nicht-stenosierende Koronarsklerose die bekannte koronare -Gefäßerkrankung mit dem oben im Detail aufgeführten Befund. Aufgrund der symptomatischen, hochgradigen Aortenklappenstenose besteht die Indikation zur elektiven TAVI in der Herzchirurgie Bad Neustadt (Termin , der genaue Termin wird dem Patienten noch schriftlich zugehen).

gibt jedoch gute Lebensqualität und Lebensfreude an. Er ist mit einer TAVI einverstanden.

Bei erneutem Symptomen (Dyspnoe, Dekompensation, Synkope) bitten wir um umgehende stationäre Wiedervorstellung.

Zur Planung vor TAVI ist ein Angio-CT erforderlich. Wir vereinbarten einen vorstationären Termin für die Untersuchung über die Abteilung Kardiologie. Wir bitten höflichst, dass sich der Patient am um Uhr in der Patientenaufnahme vorstellt (bitte mit stationärem Einweisungsschein). Eine Blutentnahme mit Kontrolle der Nierenretentionswerte und Schilddrüsenwerte ist vorgesehen.

Wir entlassen Herrn Frau bei Wohlbefinden für Rückfragen stehen wir Ihnen gern zur Verfügung.

ICD-Schockabgabe

 ICD-Schockabgabe

Die stationäre Aufnahme erfolgte wegen ICD-Schockabgabe. Die ICD-Abfage ergab eine adäquate Schockabgabe aufgrund einer ventrikulären Tachykardie inadäquate Schockabgabe bei aberrant übergeleitetem Vorhofflimmern. Laborchemisch lagen die Elektrolyte und der Amiodaronspiegel im Normbereich lag eine Hypokaliämie vor.

Zur weiteren Abklärung war eine Koronarangiographie indiziert. In der Herzkatheteruntersuchung konnte eine stenosierende koronare Herzkrankheit ausgeschlossen werden fand sich kein Hinweis für einen Progress der KHK.

Es besteht die Indikation für eine VT-Ablation am Klinikum (Herzkathetersekretariat:). Die Dosis des Betablockers wurde erhöht. Wir empfehlen die Fortführung der konservativen Therapie der Herzinsuffizienz mit Betablocker ACE-Hemmer Sartan Entresto und Diuretika.

Bis auf weitere besteht Fahrverbot (mindestens für 3 Monate).

Wir entlassen bei Wohlbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

CRT Implantation/Aggregatwechsel

CRT Implantation/Aggregatwechsel

Die stationäre Aufnahme des Patienten der Patientin erfolgte zum Aggregatwechsel bei Batterieerschöpfung des implantierten ICD zur geplanten Implantation eines ICD zur kardialen Resynchronisationstherapie bei dilatativer Kardiomyopathie mit hochgradig eingeschränkter LV-Funktion. Klinisch lagen Belastungsdyspnoe (NYHA III) und im EKG ein Linksschenkelblock vor. Der Eingriff erfolgte am komplikationslos (Typ: ).

Die Aggregattasche war reizlos. Die Abfrage am nächsten Tag ergab einen regelrechten Befund. Die Wunde sollte für 14 Tage sauber und trocken gehalten werden. Die Fäden sind resorbierbar und müssen nicht entfernt werden.

Wir entlassen bei Wohlbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

Schrittmacher/ICD Implantation

SM/ICD Implantation

Die Aufnahme des Patienten erfolgt zur Schrittmacherimplantation. Der Eingriff konnte komplikationslos durchgeführt werden. Die postoperativen Kontrollen  (  ) waren regelrecht.  Ein Pneumothorax wurde vor Entlassung radiologisch ausgeschlossen.

Eine ambulante Wundkontrolle sollte in einer Woche erfolgen, Fäden müssen bei resobierbarem Nahtmaterial nicht entfernt werden. Das Wundpflaster sollte nach 3 Tagen entfernt werden, die Steristrips in einer Woche.

Eine Elevation des Armes der operierten Seite sollte für 6 Wochen vermieden werden.

Die erste ambulante Schrittmacherkontrolle sollte in 6 Wochen erfolgen, danach in  Abständen

Bei Auftreten von Komplikationen bitten wir um sofortige Wiedervorstellung.

Schwindel

 Schwindel

Die stationäre Aufnahme erfolgte wegen akutem Drehschwindel mit Übelkeit und Erbrechen.

In der cMRT ergab sich kein Hinweis für eine zerebrale Ischämie, Blutung oder eine andere zerebrale Pathologie. Es ergibt sich somit kein Hinweis für eine zentrale Genese des Schwindels.

Nach neurologischer und HNO-Vorstellung ist am ehesten von einem peripheren vestibulären Schwindel M. Menière benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel Neuritis vestibularis Bilaterale Vestibulopathie Vestibularisparoxysmie auszugehen.

Unter symptomatischer Therapie mit parenteraler Volumengabe Vomex kam es allmählich zur Besserung des Allgemeinzustand. Zudem wurden passager orale Steroide verabreicht.

Wir empfehlen und ggf. Vorstellung beim HNO-Arzt Neurologen

Wir entlassen bei gebessertem Allgemeinbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

Schwindel multifaktoriell

Schwindel multifaktoriell

Die stationäre Aufnahme erfolgte wegen ungerichtetem Schwindel mit Übelkeit.

In der cCCT ergab sich kein Hinweis für eine zerebrale Ischämie oder Blutung. Es ergibt sich in der Bildgebung und nach neurologischer Untersuchung kein Hinweis für eine zentrale Genese des Schwindels.

In der kardiologischen Diagnostik ergab sich kein Hinweis für eine kardiale Genese der Beschwerden.

Die Blutdruckmedikation wurde bei hypertensiven Blutdruckwerten wie unten angegeben angepaßt. Im Verlauf gab die Patienten keine nennenswerten Beschwerden mehr an.

Der Schwindel der Patientin ist a.e. multifaktoriell (hypertensive Blutdruckwerte, Skoliose LWS, fortgeschrittenes Alter mit allgemeiner Gebrechlichkeit, V.a. leichtes dementielles Syndrom). Zudem könnte ein Leichtes sekundäres/vaskuläres Parkinsonsyndrom. Von der Kollegen der Neurologie wurde die Gabe von L-Dopa empfohlen. Sollte sich darunter keine Besserung zeigen, könnte das Medikament auch wieder abgesetzt werden.

Wir empfehlen prophylaktische Maßnahmen wie Meiden von Stolperfallen, Gehen am Rollator (Bitte an Hausarzt diesen zu Rezeptieren), eine ausreichende Trinkmenge und ambulante Krankengymnastik



Die Patientin lebt bislang mit dem Lebensgefährten. Die beiden sind bislang selbstversorgend. Ggf. sollte die Beantragung einer Pflegestufe oder eine Unterbringung im betreuten Wohnen angedacht werden.

Wir entlassen bei gebessertem Allgemeinbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

Synkope orthostatisch

 Synkope orthostatisch

Die stationäre Aufnahme der Patientin des Patienten erfolgte zur weiterführenden kardiologischen Diagnostik nach Synkope. Bei Aufnahme lag eine Exsikkose vor. Anamnestisch ist die Synkope a.e. orthostatisch.

Im Ruhe-EKG ergibt sich kein Hinweis für eine elektrische Grunderkrankung (Short- oder Long-QT, Brugada-Syndrom, relevante Blockbilder).

Die Echokardiographie zeigte hypertensive Herzkrankheit mit normaler LV-Funktion. Relevante Vitien lagen nicht vor. Im Langzeit-EKG zeigte sich ein normofrequenter Sinusrhythmus ohne relevante tachy- oder bradykarde Herzrhythmusstörungen. Bei der Ergometrie ergab sich kein Hinweis für eine belastungsinduzierte Myokardischämie. Es zeigte sich ein regelrechter Anstieg der Herzfrequenz unter Belastung, Herzrhythmusstörungen traten nicht auf. In Zusammenschau der Befunde ergibt sich kein Hinweis für eine rhythmogene Synkope.

Wir entlassen Herrn Frau bei Wohlbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

Synkope hohes Risiko

Synkope hohes Risiko

Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte zur Abklärung einer unklaren Bewusstlosigkeit.

Für ein akutes Koronarsyndrom oder eine akute Lungenembolie ergab sich klinisch und laborchemisch kein Anhalt.

An Basis-Diagnostik erfolgte 

Dabei fanden sich folgende pathologische Befunde: .

Bei  indizierten wir .

Hierbei konnte eine belastungsinduzierte   werden.

Ergänzend erfolgte noch .

Die Ursache der Synkope 

Wir empfehlen  bei .

Bis zur Klärung der Ursache besteht  Fahrverbot.

Synkope geringes Risiko

Synkope geringes Risiko

Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgt zur Abklärung einer stattgehabten Synkope. Für ein akutes Koronarsyndrom oder eine Lungenembolie ergab sich klinisch und laborchemisch kein Anhalt.

In den Routineuntersuchungen (Ruhe-EKG, Echokardiografie, LZ-EKG) ergab sich kein Anhalt für eine kardiale Ursache der Synkope.

Im Schellong-Test fand sich kein Hinweis auf eine orthostatische Dysregulation.

Die Ursache der Beschwerden ist .

Wir empfehlen ( ).

Peri/-myokarditis

 Peri/-myokarditis

Der Patient stellte sich wegen unklaren thorakalen Beschwerden vor. Im EKG fielen monorphe VES auf. Im EKG lagen keine ischämieverdächtigen Endstreckenveränderungen vor. Allerdings zeigten sich ein relevant erhöhtes CK und Troponin. LDL-C war deutlich erhöht Die Echokardiographie zeigte eine leicht eingeschränkte LV-Funktion (EF 50%), zudem fiel ein kleiner, hämodynamisch nicht relevanter Perikarderguss auf.

In der Herzkatheteruntersuchung zeigte sich eine nicht-stenosierende Koronarsklerose. Es lagen leicht torquierte Gefäße wie bei hypertensive Herzkrankheit vor.

In Zusammenschau der Befunde gehen wir von einer Peri-(myokarditis) aus.

Im LZ-EKG fanden sich bis auf gehäuft monomorphes VES keine höhergradigen ventrikulären Extrasystolen. Aufgrund der VES wurde mit einem Betablocker in niedriger Dosierung begonen.

Im stationären Aufenthalt fielen hypertensive Blutdruckwerte auf. Wir stellten eine antihypertensive Therapie mit einem Sartan ein.

Im Verlauf traten keine kardialen Beschwerden mehr auf. Die kardialen Enzyme waren rückläufig.

Zur Therapie des Perikardgusses begannen wir eine antiphlogistische Therapie mit Ibuprofen. Wir empfehlen die Therapie für insgesamt 5-7 Tage fortzuführen.

Wir empfehlen körperliche Schonung für 4 Wochen und Verzicht auf Leistungssport für 6 Monate. Wir bitten um eine kurzfristige Kontrolle des Perikarderguss und der LV-Funktion bei Dr. Hümmer oder einem anderen niedergelassenen Kardiologen nächste Woche.

Palpitationen

Palpitationen

Die stationäre Aufnahme erfolgte wegen Palpitationen in Form von "Herzrasen" "Herzstolpern". berichtet verneint eine typische On-On Symptomatik wie bei einer AVNRT/AVRT.

Die Echokardiographie ergab eine normale LV-Funktion. Relevante Vitien lagen nicht vor.

In der Ergometrie zeigten sich normotensive Blutdruckwerte unter Belastung, Herzrhythmusstörungen traten nicht auf.

Im LZ-EKG zeigte sich ein normofrequenter Sinusrhythmus mit circadianer Rhythmik. Relevante tachykarde oder bradykarde Herzrhythmusstörungen wurde nicht dokumentiert.

Bei erneuten Beschwerden sollte eine EKG-Dokumentation erfolgen. Als weiterer diagnostischer Schritt sollten ein 7-Tage LZ-EKG oder ggf. die Implantation eines Eventrekorders in Erwägung gezogen werden.

Wir entlassen bei Wohlbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

Endokarditis

 Endokarditis

Die stationäre Aufnahme erfolgte wegen allgemeinem Krankheitsgefühl und Fieber mit Schüttelfrost. Bei der klinischen Untersuchung fiel auf.

Laborchemisch lagen deutlich erhöhte Entzündungswerte vor. In der transösophagealen Echokardiographie zeigte sich eine endokarditische Vegetation ( mm) im Bereich der Aortenklappe. Funktionell war die Klappe unauffällig.

In den Blutkulturen war nachweisbar.

Nach Beginn einer kalkulierten antibiotischen Therapie mit Ampicillin, Vancomycin und Gentamicin (am 05.07.) erfolgte nach Erhalt des Antibiogramms die Umstellung auf und (seit dem ). Unter der Therapie waren die Entzündungswerte rückläufig. In den TEE-Kontrollen zeigte sich ein rückläufiger Befund.

Vorhofflimmern, Tachykardiomyopathie

 Vorhofflimmern, Tachykardiomyopathie

Die stationäre Aufnahme erfolgte wegen . Der Patient die Patient gab an. Die Echokardiographie zeigte eine hochgradig eingeschränkte LV-Funktion unklarer Genese (EF %) DD Tachykardiomyopathie. Relevante Vitien lagen nicht vor.

In der zur weiteren Abklärung durchgeführten Herzkatheteruntersuchung zeigte sich eine nicht-stenosierende Koronarsklerose.

Nach Thrombenausschluss mittels transösophagaler Echokardiographie erfolgte eine elektrische Kardioversion in den Sinusrythmus.

Es erfolgte die Einstellung einer Herzinsuffizienztherapie mit Betablocker, ACE-Hemmer und Diuretikum. Wir bitten die Dosis soweit wie klinisch tolerabel zu steigern. Zudem bitten wir um regelmäßige Kontrollen der Nierenretentionswerte und Elektrolyte. Bei einem CHA2DS2-VASc Score von ist eine dauerhafte OAK indiziert. Wir begannen eine Therapie mit ...

Bei vereinbarten wir einen Termin zur elektrophysiologischen Untersuchung und ggf. Ablation in der Abteilung Kardiologie am Klinikum Coburg (vorstationär, stationär, bitte mit stationärem Eiweisungsschein und nüchtern).

In 3 Monaten ist eine klinische und echokardiographische Kontrolle beim niedergelassenen Kardiologen zur Klärung einer primärprophylaktischen ICD-Implantation erforderlich. Eine Wiedervorstellung dazu ist jederzeit möglich (Sekretariat Innere: 0XXX-XXXXXX). Wir entlassen bei Wohlbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

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Persistierendes Vorhofflimmern, ED 20xx

- CHA2DS2-VASc-Score 2 Punkte

- EHRA-Score IIb

Aktuell: Erfolgreiche eCV am xx.0x.20xx

Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte bei oben beschriebener Anamnese.

Wir stellten die Indikation zur elektrischen Kardioversion. Zunächst wurde nach ausführlicher Aufklärung eine transösophageale Echokardiographie zum Ausschluss von Vorhofthromben durchgeführt. Nach Applikation eines 150-Joule-Stimulus in Kurznarkose konnte eine erfolgreiche Konversion in den Sinusrhythmus erreicht werden.

Wir bitten um Fortführung der Betablockertherapie mittels Bisoprolol sowie der Antikoagulationstherapie mittels Apixaban für mindestens 4 Wochen. Ansonsten empfehlen wir eine regelmäßige Blutdruckmessung und ggf. den Ausbau einer antihypertensiven Therapie. Bei nun mindestens 2. Episode eines Vorhofflimmerns empfehlen wir die Durchführung einer Pulmonalvenenisolation (PVI) im Intervall.

Wir entlassen Frau xxxxxxxxx in kardiopulmonal stabilen Allgemeinzustand sowie bei subjektivem Wohlbefinden in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung.

Elektrische Kardioversion

Elektrische Kardioversion

Die stationäre Aufnahme des Patienten der Patientin erfolgte zur elektrischen Kardioversion bei einem Rezidiv von Vorhofflimmern bei Z.n. Pulmonalvenenisolation persistierendem Vorhofflimmern.

Mittels transösophagealer Echokardiographie wurden intrakardiale Thromben ausgeschlossen.

Es erfolgte eine primär erfolgreiche EKG-getriggerte Elektrokardioversion mit 1 x 200 J biphasisch.

Zur Rezidivprophylaxe des Vorhofflimmerns empfehlen wir die Fortführung der medikamentösen Therapie mit einem Betablocker der antiarrhythmischen Therapie mit Amiodaron. Die Dosis des Betablockers wurde erhöht.

Bei erhöhtem Thrombembolierisiko nach Kardioversion sollte die orale Antikoagulation dauerhaft für mindestens sechs Wochen beibehalten werden.

Bei einem CHA2-DS2-VASc-Score von

Die orale Antikoagulation mit Marcumar Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban sollte wie bisher fortgeführt werden.

Wir bitten um regelmäßige (LZ-) EKG Kontrollen.

Zur weiteren Abklärung der Ursache für das Vorhofflimmern empfehlen wir eine ambulante Vorstellung beim niedergelassenen Kardiologen mit Durchführung eines nicht-invasiven Streßtest. Sollte der V.a. KHK bestehen, wäre eine Wiedervorstellung zur Koronarangiographie jederzeit möglich

Im Falle erneuter symptomatischer Rezidive sind die Einstellung einer antiarrhythmischer Medikation mit Flecainid Amiodaron bzw. eine Pulmonalvenenisolation (am Klinikum , Terminvereinbarung über das Herzkathetersekretariat: ) in Erwägung zu ziehen.

Wir entlassen Herrn Frau bei Wohlbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen jederzeit zur Verfügung.

Kardiale Dekompensation

 Kardiale Dekompensation

Die stationäre Aufnahme des Patienten der Patientin erfolgte wegen kardialer Dekompensation, NYHA mit pulmonaler Stauung, Stauungspneumonie, Aszites und Beinödemen.

Die Echokardiographie ergab das Bild einer hypertensiven Herzkrankheit ischämischen Kardiomyopathie mit leichtgradig mittelgradig hochgradig eingeschränkter LV-Funktion Zudem lag eine Mitralklappeninsuffizienz Grad II vor.

In der Herzkatheteruntersuchung vom zeigte sich die bekannte eine koronare -Gefäßerkrankung mit dem oben im Detail aufgeführten Befund.

Unter antibiotischer Therapie mit , intensivierter diuretischer Therapie, Inhalationstherapie und Atemgymnastik kam es allmählich zur Besserung des Allgemeinzustands und der Dyspnoesymptomatik.

Wir passten die Herzinsuffizienztherapie unter Kontrolle der Elektrolyte und der Nierenretentionswerte an.

Bei erhöhten Nierenretentionswerten erfolgte eine Bilanzierung, sowie tägliche Gewichtskontrollen. Hierunter waren die Nierenretentionswerte . Wir empfehlen Kontrollen der Nierenretentionswerte und der Serumelektrolyte (Kalium).

Bei erniedrigtem Hämoglobin erfolgte eine Erhebung des Eisenstatus (Serum-Eisen, Ferritin, Transferrin und TfS). Bei nachgewiesenem Eisenmangel erfolgte eine intravenöse Eisensubstitution. Diese sollte oral bis zur Normalisierung des Blutbildes fortgeführt werden.

Wir empfehlen um Fortführung der konservativen Therapie der Herzinsuffizienz mit Betablocker, ACE-Hemmer und Diuretikum, incl. Mineralkortikoid. Das Gewicht bei Entlassung beträgt kg. Wir empfehlen täglich Gewichtskontrollen und bei Gewichtszunahme eine Anpassung der diuretischen Medikation. Zudem sollten regelmäßige Kontrollen der Nierenretentionsparameter und Elektrolyte erfolgen. Die Ruhe-Herzfrequenz sollte <70/min. betragen.

Wir entlassen Herrn Frau bei gebessertem Allgemeinbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.



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Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte bei progredienter Dyspnoe.

Klinisch und radiologisch bestand eine kardiale Dekompensation mit Pleuraerguss links, Beinödemen und Dyspnoe (NYHA IV).

Elektrokardiographisch sowie laborchemisch konnte eine akute Myokardischämie ausgeschlossen werden.

Bei erhöhten Infektparametern und noch unvollständig abheilendem Infekt der oberen Atemwege initiierten wir eine kalkulierte antibiotische Therapie mit Unacid 3g i.v. Unter der antibiotischen Therapie zeigten sich die Infektparameter nicht rückläufig, sodass wir die antibiotische Therapie auf Piperacillin/Tazobactam 4,5g i.v. eskalierten. Darunter zeigten sich die Infektparameter allmählich regredient. 

Unter forcierter intravenöser diuretischer Therapie konnte eine Negativbilanz von insgesamt XX kg erreicht werden (Entlassgewicht: XX kg).

Die Nierenretentionsparameter blieben stabil.
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Im Rahmen der Rekompensationstherapie kam es zu einem passageren Anstieg der Nierenretentionsparameter im Sinne eines ACNV AKIN 2, welche sich vor Entlassung jedoch wieder regredient zeigten. Intermittierend wurden die potentiell nephrotoxischen Medikamente pausiert. 


Nebenbefundlich erfolgte die Gabe von L-Thyroxin bei nachgewiesener manifeste Hypothyreose (siehe Labor).

Im EKG bestand ein persistierendes Vorhofflimmern (VHF). Der linke Vorhof ist bereits deutlich dilatiert (LAVI 59 ml/m²). Nach Rekompensation erfolgte am XX.XX.2023 nach Ausschluss intrakardialer Thromben mittels TEE eine erfolgreiche Elektrokardioversion. Im Folgenden imponierte ein stabiler Sinusrhythmus. Zum Rhythmuserhalt initiierten wir zunächst eine Therapie mit Amiodaron. Am XX.XX.2023 trat ein Rezidiv des Vorhofflimmerns auf. Wir führten eine erneute Elektrokardioversion durch, welche zunächst erfolgreich war, nach 5 Minuten trat allerdings wieder ein VHF-Rezidiv auf. Wir entschieden uns schließlich in Anbetracht der Gesamtsituation für eine reine Frequenzkontrolle mit Bisoprolol und Digitoxin. Wir bitten um Fortführung der DOAK mit Apixaban.
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Im EKG bestand ein persistierendes Vorhofflimmern (VHF). Der linke Vorhof ist bereits deutlich dilatiert (LAVI 58 ml/m²). Wir sahen die Indikation zur eCV. Bei glaubhafter regelmäßiger durchgehender oraler Antikoagulation für mindesten 4 Wochen wurde auf eine transösophageale Echokardiographie zum Ausschluss von Vorhofthromben verzichtet. Nach Rekompensation erfolgte am XX.XX.2023 eine Elektrokardioversion, welche zunächst leider erfolglos war. Zum Rhythmusskontrolle initiierten wir zunächst eine Therapie mit Amiodaron. Wir führten am XX.XX.2023 eine erneute Elektrokardioversion durch, welche zunächst frustan blieb.

Wir entschieden uns schließlich in Anbetracht der Gesamtsituation für ein erneutes Versuch einer elektrischen Kardioversion nach vollständiger Aufsättigung des Amiodarons, die elektrische Kardioversion haben wir für den XX.XX.2023 terminiert (siehe Prozedere). Wir bitten um Fortführung der DOAK mit Apixaban und Wiedervorstellung bei uns um 08Uhr nüchtern.

Echokardiographisch zeigte sich eine hochgradig reduzierte systolische linksventrikuläre Funktion bei globaler Hypokinesie und paradoxer Septumbewegung in Ruhe (EF um 30 %), DD Tachymyopathie. Prinzipiell bestünde die Indikation für eine Koronarangiografie. Bei fortgeschrittenem Morbus Parkinson, aktuell Bettlägrigkeit und Pflegebedürftigkeit sowie fortgeschrittener Niereninsuffizienz haben wir auf diese Maßnahme bewusst verzichtet. Im Falle von therapierefraktärer Angina pectoris wäre eine Wiedervorstellung hierzu jederzeit möglich.

Bei Versorgungsproblem wurde durch den Sohn des Patienten eine Kurzzeitpflegemaßnahme im Haus am XXXXXX für den XX.XX.2023 organisiert. 

Wir konnten Herrn/Frau XXXXXXX am xxxx in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre geschätzte ambulante Weiterbehandlung entlassen.

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Am XX.XX.2023 konnten wir Frau/Hernn XXXXXXX bei subjektivem Wohlbefinden in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung entlassen.

Prozedere:

- Bitte um Wiederherstellung bei uns im Krankenhaus zur erneuten elektrischen Kardioversion Versuch (ohne TEE) am XX.XX.2023 um 08Uhr terminiert. Bitte nüchtern kommen.

- Bei V.a. Harnblasenentleerungsstörung ist eine ambulante Urologische Vorstellung empfohlen.

- Nächste Woche Kontrolle beim Hausarzt zur Anpassung der diuretischen Therapie sowie Kontrolle der Nierenretentionswerte und Elektrolyte.

- Schilddrüsenwerte Kontrolle beim Hausarzt innerhalb eines Monates.

- Wir empfehlen täglich Gewichtskontrollen und bei Gewichtszunahme eine Anpassung der diuretischen Medikation. 

- Weitere amb. fachkardiologische Betreuung.

- Trinkmenge Restriktion bis 1,5 L /Tag.

Entlassmedikation:

Apixaban 2,5mg 1-0-1 NEU

Amiodaron 200mg 1-1-1 NEU, für 10 Tage bis 02.04.2023, ab 03.04.2023 Amiodaron 200mg 1-0-0 weiter

Torasemid 10 mg 2-1-0 Erhöht

Atorvastatin 40 mg 0-0-1

Spironolacton 25 mg 1-0-0

L-Thyrox 25µg 1-0-0 NEU

Oxazepam 10 mg 0-0-1 Bei Bedarf

Xarelto 15 mg 1-0-0 Abgesetzt

Digitoxin 0,07 mg 1-0-0 Abgesetzt

Metoprolol 47,5 mg 1-0-0 Abgesetzt

Valsartan 160 mg 1/2-0-0 Abgesetzt

STEMI

 STEMI

Die stationäre Aufnahme des Patienten der Patientin erfolgte bei einem STEMI der . In der umgehend durchgeführten Herzkatheteruntersuchung zeigte sich eine koronare -Gefäßerkrankung mit dem oben im Detail aufgeführten Befund. Es erfolgte die Implantation eines medikamenten beschichteten Stents (DES) in .

Die Echokardiographie ergab          .Relevante Klappenvitien lagen nicht vor.

Nach Myokardinfarkt empfehlen wir eine duale Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS und für 12 Monate. Wir empfehlen eine dauerhafte Therapie der koronaren Herzkrankheit und Herzinsuffizienz mit ASS, Betablocker, ACE-Hemmer und Statin und Diuretikum sowie stete Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren (moderates Ausdauertraining, straffe Blutdruckeinstellung, Nikotinkarenz, LDL-C < 55 mg/dl). 

Wir vereinbarten - Ihre freundliches Einverständnis vorausgesetzt - einen Termin zur PCI Re-Evaluation (vorstationär: um  Uhr, Aufnahme Station 44: um Uhr).

Eine Anschlussheilbehandlung wurde beantragt.

Wir entlassen Frau Herrn bei Wohlbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

NSTEMI

 NSTEMI

Die stationäre Aufnahme des Patienten der Patientin erfolgte wegen eines NSTEMI.

Die Echokardiographie ergab           .Relevante Klappenvitien lagen nicht vor.

In der umgehend durchgeführten Herzkatheteruntersuchung zeigte sich eine koronare -Gefäßerkrankung mit dem oben im Detail aufgeführten Befund. Es erfolgte die Implantation eines medikamenten beschichteten Stents (DES) in .

Nach Myokardinfarkt empfehlen wir eine duale Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS und für 12 Monate. Wir empfehlen eine dauerhafte Therapie der koronaren Herzkrankheit und Herzinsuffizienz mit ASS, Betablocker, ACE-Hemmer und Statin und Diuretikum sowie stete Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren (moderates körperliches Ausdauertraining, straffe Blutdruckeinstellung, Nikotinkarenz, LDL-C < 55 mg/dl). 

Wir vereinbarten - Ihre freundliches Einverständnis vorausgesetzt - einen Termin zur PCI Re-Evaluation für den

Die nächste Kontrolle sollte in 6 Monaten beim niedergelassenen Kardiologen erfolgen.

Eine Anschlussheilbehandlung wurde beantragt.

 

Wir entlassen Frau Herrn bei Wohlbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

Stentimplantation

 Stentimplantation

Die stationäre Aufnahme des Patienten der Patientin erfolgte zur invasiven Diagnostik geplanten PCI bei Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit. In der Herzkatheteruntersuchung vom zeigte sich die bekannte eine koronare -Gefäßerkrankung mit dem oben im Detail aufgeführten Befund. Es erfolgte die Implantation eines medikamenten beschichteten Stents (DES) in .

Nach Implantation eines medikamenten beschichteten Stents (DES) empfehlen wir die Fortführung eine duale Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS und Clopidogrel für 6 Monate. Wir empfehlen eine dauerhafte Therapie der koronaren Herzkrankheit mit ASS, Betablocker, ACE-Hemmer und Statin sowie stete Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren (moderates Ausdauertraining, straffe Blutdruckeinstellung, Nikotinkarenz, LDL-C < 55 mg/dl).

Der weitere postinterventionelle Verlauf zeigte sich komplikationslos. Die Punktionsstelle zeigte sich zum Zeitpunkt der Entlassung reizlos.

Nach Kontrastmittelexposition bitten wir um eine Kontrolle der Nierenretentionsparameter und Elektrolyte in 3 -4 Tagen.

Wir vereinbarten - Ihre freundliches Einverständnis vorausgesetzt - einen Termin zur PCI Re-Evaluation (vorstationär: um  Uhr, Aufnahme Station 44: um Uhr).

Wir empfehlen eine ambulante Kontrolle beim niedergelassenen Kardiologen in 6 Monaten.

Wir entlassen Frau Herrn XXXXXXXXXXXXXXXXXXX  bei Wohlbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

Herzkatheter: KHK ohne Progression

 Herzkatheter: KHK ohne Progression

Empfehlung:  Die stationäre Aufnahme ders Patientenin erfolgte zur Abklärung unklarer thorakaler Beschwerden.

Die stationäre Aufnahme ders Patientenin erfolgte zur invasiven Diagnostik bei bekannter koronarer Herzkrankheit.

Die Herzkatheteruntersuchung ergab ein gutes Langzeitergebnis nach. Relevante, therapiebedürftige Stenosen fanden sich nicht.

Wir empfehlen die Fortführung der bisherigen medikamentösen Therapie der koronaren Herzkrankheit mit ASS, Betablocker, ACE-Hemmer/Sartan und Statin sowie stete Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren (moderates Ausdauertraining, straffe Blutdruckeinstellung, Nikotinkarenz, LDL-C < 55 mg/dl).

Möglicherweise sind die geschilderten Beschwerden muskuloskeletal. Wir empfehlen eine ambulante orthopädische Abklärung.

Möglicherweise sind die Beschwerden auf hypertensive Blutdruckwerte zurückzuführen. Wir erhöhten die Dosis des .... Wir bitten um eine ambulante Blutdruckmessung ggf. weiter Optimierung der antihypertensiven Medikation.

Wir entlassen Herrn Frau bei Wohlbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

Ausschluss KHK/unklarer Thoraxschmerz

 Ausschluss KHK/unklarer Thoraxschmerz

Die stationäre Aufnahme des Patienten der Patientin erfolgte zur Koronarangiographie bei unklaren Thoraxschmerzen Angina pectoris Symptomatik. Bei dem Patienten der Patientin liegt ein erhöhtes kardiovaskuläres Risikoprofil vor.

In der Herzkatheteruntersuchung vom konnte eine koronare Herzkrankheit ausgeschlossen werden. Es zeigte sich das Bild einer hypertensiven Herzerkrankung. zeigte sich eine nicht-stenosierende Koronarsklerose. Therapiebedürftigen Stenosen fanden sich nicht.

Möglicherweise sind die Beschwerden auf intermittierend erhöhte Blutdruckwerte zurückzuführen.

Die Blutdruckmedikation wurde wie unten angegeben angepaßt. Wir empfehlen das Führen eines Blutdrucktagebuch und weitere Anpassung der antihypertensiven Therapie durch den Hausarzt.

Wir bitten um eine ambulante, weiterführende Abklärung DD orthopädisch der vom Patienten der Patientin geschilderten Beschwerden.

Wir empfehlen außerdem eine stete Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren (moderates Ausdauertraing, Blutdruckeinstellung, Nikotinkarenz).

Wir entlassen Herrn Frau bei Wohlbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

Strock Brief

Die stationäre Aufnahme der Patientin erfolgte wegen akutem Drehschwindel. Zudem lagen hypertensive Blutdruckwerte vor. 

In der initialen cCT ergab sich kein Hinweis für eine zerebrale Blutung oder Ischämie. Es stellte sich eine alte Ischämie links okzipital dar. Die Patientin wurde zur weiterführenden Diagnostik auf die Stroke Unit aufgenommen. Am XX.XX.2022 um XX:XX Uhr entwickelte sich eine Fazialis- und Hypoglossuparese sowie armbetonte Hemiparese rechts (NIHSS Score: XX ). Die cMRT bestätigte einen akuten paramedianen Ponsinfarkt links und Beteiligung der XXXXXXXXXXX . sowie einen akuten, embolischen Mikroinfarkt im XXXXXXXXXXXX, des Weiteren lässt sich einen weiterer, akuten Mikroinfarkt auch im Endstromgebiet der rechten A. cerebri media nachweisen bzw. juxtakortikal am hand-knob-Areal rechts. 

Ergänzend fiel bei der weiterführenden Diagnostik mittels CTA ein kurzstreckiger Verschluss der linken Vertebralarterie im distalen V2-Segment übergehend auf die Atlasschleife DD erscheint eine Okklusion im Rahmen einer Gefäßdissektion auf. Die Ätiologie des Schlaganfall ist a.e. thromboembolisch.

Zur medikamentösen Sekundärprophaylaxe eines Schlaganfalls wurde mit ASS und einem Statin begonnen. Unter Krankengymnastik, Ergo- und logopädische Behandlung besserte sich die neurologische Symptomatik (NIHSS Score bei Entlassung: xxxxxxx ). 

Wir können bei Wohlbefinden zur neurologischen Rehabilitation in die XXXXXXX Klinik verlegen. 

Wir empfehlen eine stete Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren (Ernährungsumstellung mit Gewichtsreduktion, moderates körperliches Kraft- und Ausdauertraining, Blutdruckoptimierung, Einstellung des Diabetes mellitus, Nikotinkarenz, LDL-Cholesterin < 70 mg/d). 

Es besteht ein Fahrverbot für mind. 3 Monate. Wir empfehlen eine neurologische Re-Evaluation der Fahrtüchtigkeit in 3 Monaten.

Wir können Herr/Frau XXXXXX am XX.XX.2022 bei Wohlbefinden zur neurologischen Rehabilitation in die XXXXXX Klinik XXXXXX verlegen.