1. Ambulant erworbene Pneumonie
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Fachpneumologische Mitbehandlung. Jährliche Grippe-Schutzimpfung. Pneumokokken-Schutzimpfung nach Empfehlung der STIKO.
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Fachpneumologische Mitbehandlung. Jährliche Grippe-Schutzimpfung. Pneumokokken-Schutzimpfung nach Empfehlung der STIKO.
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Komplizierte TVT
Die Aufnahme der Patientin erfolgte bei seit 3 Tagen plötzlich aufgetretener Belastungsdyspnoe in Verbindung mit retrosternalen Druck bei geringfügiger Belastung.
Bei einem D-Dimer von 7,54µg/ml erfolgte eine umgehende CT-Angiographie mit KM, welche die Diagnose einer frischen ausgeprägten zentralen und peripheren Lungenembolie ergab.
Echokardiographisch war eine Rechtsherzbelastung nachweisbar.
In der Duplexsonographie der Beinvenen zeigte sich eine tiefe Beinvenenthrombose der V. poplitea rechts. Es erfolgte eine Kompressionstherapie mit Wicklung der Beine. Eine Kompressionsstrümpfe der Klasse II wurde der Patientin verordnet. Die Patientin war allzeit hämodynamisch stabil. Die respiratorische Situation der Patientin besserte sich zusehends, bei Entlassung war keine Sauerstoffgabe mehr notwendig.
Therapeutisch wurde eine orale Antikoagulation mit Rivaroxaban begonnen. Eine orale Antikoagulation von unbestimmter Dauer wird in diesem Fall empfohlen.
Bei rezidivierender Lungenembolie und Z.n. TBVT ungeklärter Genese empfehlen wir eine ambulane Thrombophiliediagnostik und eine Tumorabklärung mittels Abdomensonographie, ambulante Gastro- und Koloskopie sowie eine gynäkologische Vorstellung.
Am xx.xx.xxx konnten wir Herr / Frau XXXX beschwerdefrei in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung entlassen. Für Rückfragen stehen wir gerne jederzeit zur Verfügung.
NIV Beatmung
Die Patientin wurde unmittelbar nach Aufnahme NIV-beatmet (CPAP mit PEEP 8, FiO2 0,4). hierunter konnte die Oxygenierung zügig verbessert werden, die pCO2-Werte lagen unter NIV-Therapie zwischen 62 und 82mmHg. Bei negativem PCT wurde keine Antibiotikatherapie eingeleitet. Bei ausgeprägtem Giemen erhielt die Patientin eine Prednisolon-Stoßtherapie zunächst über 5 Tage.
Pleurapunktion
Es wurde ein Thorax-CT zum Ausschluss einer Lungenembolie durchgeführt. Hierbei zeigte sich ein größerer gekammerter Pleuraerguss linksseitig.
Am 14.03. führten wir eine Pleurapunktion durch, wobei 750ml seröser Erguß abgelassen werden konnte. Es ergab sich kein Anhalt auf ein Empyem (makroskopisch klar, pH 7,4). Nach der Punktion besserte sich der AZ der Patientin zunächst und sie war gut belastbar. Allerdings zeigte sie nachts wieder deutlich steigende pCO2-Werte bis 105mmHg, was eine erneute NIV-Therapie erforderlich machte. Wir erweiteren die Therapie um Terbutalin s.c. und führten weiterhin konsequente Inhalationen durch.
Infektionen
Aspergillose
Allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA)
Bei laborchemisch deutlich erhöhten Infektparametern, auskultatorisch feinblasigen Rasselgeräuschen sowie röntgenologisch nachweisbaren Infiltraten ergab sich in der Zusammenschau das Bild einer Pneumonie.
In der Blutgasanalyse zeigte sich eine respiratorische Partialinsuffizienz sowie metabolische Azidose. Unter XX l O2/min konnte in der BGA eine respiratorische Stabilisierung erreicht werden.
Nach Asservierung von Blut- und Urinkultur begannen wir eine kalkulierte antibiotische Therapie mit XX.
Am XX erfolgte eine Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage. In der Absaugung erfolgte der Nachweis von Aspergillus fumigatus in der Kultur und Aspergillen-Antigen sowie einem pansensiblen Pseudomonas aeruginosa.
In Zusammenschau mit einer Eosinophilie und einem stark erhöhten IgE werteten wir die Diagnose als allergisch bronchopulmonale Aspergillose.
Wir initiierten eine antimykotische Therapie mit XX und eine antiallergische, systemische Kortikoidtherapie mit XX. Diese sollten gemäß unten gelistetem Medikationsschema verabreicht werden. Insgesamt ist eine Kortisontherapie von XX Monaten nötig.
Supportiv erhielt Frau / Herr XX Inhalationen mit Salbutamol / Ipratropiumbromid sowie Krankengymnastik.
Passend zu einer allergisch bronchopulmonalen Aspergillose zeigte sich im Prick-Test eine positive Reaktion auf Schimmelpilze.
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Durch die eingeleiteten Maßnahmen besserte sich der klinische Zustand von Herrn / Frau XX erheblich. Die Entzündungswerte zeigten sich im Verlauf regredient. Im weiteren Verlauf zeigte sich der Patient / die Patientin klinisch stabil mit regredienter Dyspnoe, Sauerstoffgabe war nicht notwendig. Erneute Fieberschübe konnten ab dem XX nicht mehr dokumentiert werden.
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Am XX konnten wir die Therapie oralisieren. Die antimycotische Therapie sollte, unter regelmäßiger Kontrolle der Leberwerte, für XX Wochen fortgeführt werden.
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Wir entlassen Frau / Herrn XX in stabilem Allgemeinzustand in Ihre weitere ambulante Betreuung und bitten um eine regelmäßige pneumologische Mitbetreuung.
Aspergillose der Lunge
Bei laborchemisch deutlich erhöhten Infektparametern, auskultatorisch feinblasigen Rasselgeräuschen sowie röntgenologisch nachweisbaren Infiltraten ergab sich in der Zusammenschau das Bild einer Pneumonie.
In der Blutgasanalyse zeigte sich eine respiratorische Partialinsuffizienz sowie metabolische Azidose. Unter XX l O2/min konnte in der BGA eine respiratorische Stabilisierung erreicht werden.
Nach Asservierung von Blut- und Urinkultur begannen wir eine kalkulierte antibiotische Therapie mit XX.
Am XX erfolgte eine Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage. In der Absaugung erfolgte der Nachweis von Aspergillus fumigatus in der Kultur und Aspergillen-Antigen sowie einem pansensiblen Pseudomonas aeruginosa. Es erfolgte eine Umstellung der antibiotischen und antimykotischen Therapie mit XX und XX.
Supportiv erhielt Frau / Herr XX Inhalationen mit Salbutamol / Ipratropiumbromid sowie Krankengymnastik.
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Durch die eingeleiteten Maßnahmen besserte sich der klinische Zustand von Herrn / Frau XX erheblich. Die Entzündungswerte zeigten sich im Verlauf regredient. Im weiteren Verlauf zeigte sich der Patient / die Patientin klinisch stabil mit regredienter Dyspnoe, Sauerstoffgabe war nicht notwendig. Erneute Fieberschübe konnten ab dem XX nicht mehr dokumentiert werden.
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Am XX konnten wir die Therapie oralisieren. Die antimycotische Therapie sollte, unter regelmäßiger Kontrolle der Leberwerte, für XX Wochen fortgeführt werden.
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Wir entlassen Frau / Herrn XX in stabilem Allgemeinzustand in Ihre weitere ambulante Betreuung und bitten um eine regelmäßige pneumologische Mitbetreuung.
HIV/AIDS
Cerebraler Toxoplasmose
Nach stationärer Aufnahme und Eingang der Befunde konnte in Zusammenschau mit den radiologischen Befunden vom XX die Diagnose einer cerebralen Toxoplasmose-Infektion bei hier erstmalig diagnostiziertem AIDS gestellt werden. Wir initiierten zunächst eine Therapie mit XX, im weiteren Verlauf wurde eine antiretrovirale Therapie mit XX begonnen.
Cytomegalievirus Retinitis
In der augenärztlichen Vorstellung zeigten sich cotton-wool-Spots passend zu einer CMV-Retinitis, so dass wir vom XX an mit einer iv Therapie mit XX therapierten. Am XX erfolgte eine erneute Hintergrundspiegelung der Augen ohne weiteren Nachweis einer Retinitis.
Folgend oralisierten wir die CMV-Therapie mittels XX in prophylaktischer Dosierung und bitten um die Fortführung dieser Therapie bis zur nächsten Wiedervorstellung.
Cytomegalievirus-Infektion
Es gelang der Nachweis einer CMV-Infektion. Hierfür gab es jedoch kein klinisches Erscheinungsbild, insbesondere keinen Anhalt auf eine CMV-Retinitis. Wir entschieden uns dennoch zur Gabe von Gangciclovir intravenös.
HIV / AIDS
Die Aufnahme der Patientin / des Patienten erfolgte bei oben genannter Anamnese.
Laborchemisch zeigte sich eine Lymphopenie/Leukopenie mit einem CRP von XX mg/l. Die Viruslast wurde auf XX GÄ/ml bestimmt, die CD4+ Helferzahl beträgt XX/µL, so dass wir in Zusammenschau des Labors und der Klinik die Erstdiagnose AIDS (CDC-Stadium XX) stellten.
Aufgrund der Erstdiagnose einer HIV-Infektion vervollständigten wir die nötigen Blutabnahmen (Hepatitis, Toxoplasmose, HSV, VCV, CMV und Quantiferon-Test).
In der ausführlichen Abklärung opportunistischer Co- Infektionen zeigte sich bis auf XX- Infektion kein Anhalt für weiteren Infektionen.
Wir leiteten die antiretrovirale Therapie mit XX ein. Diese wurde von dem Patienten / der Patientin gut vertragen. Begleitend begannen wir eine PJP-Prophylaxe mit XX.
Wir empfehlen eine regelmäßige Vorstellung in unserer HIV-Ambulanz. Termine wurden dem Patienten / der Patientin mitgeteilt. Des weiteren sollte im ambulanten Verlauf eine regelmäßige Kontrolle der Blutwerte mit Differentialblutbild sowie der Leberenzyme und der Kreatininwerte erfolgen.
Wir entlassen Herrn / Frau XX am XX in gutem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.
HIV-Enzephalopathie
Der Patient / Die Patientin präsentierte sich zum großen Teil nicht orientiert und zeigte phasenweise delirante Zustände, sodass eine vorübergehende Fixierung und Unterbringung nach Psych-KG notwendig wurde. Zur Diagnosesicherung erfolgte eine weitreichende Diagnostik bezüglich der Enzephalopathie mittels MRT, Liquorpunktion, neurologischer und im Verlauf auch psychiatrischer Vorstellung. In Zusammenschau der vorliegenden Befunde und Klinik konnte die Diagnose einer HIV-Enzephalopathie gestellt werden. Unter der laufenden Medikation besserte sich der kognitive Zustand im Verlauf geringfügig, eine deutliche psychomotorische Verlangsamung und Orientierungsstörungen blieben bis zur Verlegung bestehen.
Herpex simplex
In der körperlichen Untersuchung auffällig waren ein herpetiformes Enanthem der Mundschleimhaut mit oralem Soor sowie der reduzierte Ernährungszustand des Patienten. Der Verdacht einer Herpes simplex oralis-Infektion konnte bestätigt werden; eine Medikation mit XX oral sowie einer oralen Pinselung mit XX wurde durchgeführt.
Tuberkulose
Frau / Herr XX stellte sich mit der oben angeführten Symptomatik in der interdisziplinären Notaufnahme vor.
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Laborchemisch fiel eine Erhöhung der Infektparameter auf. Die durchgeführte Blutgasanalyse ergab eine respiratorische Partialinsuffizienz.
Nativradiologisch ergaben sich atypische Infiltrate.
In der am XX durchgeführten Bildgebung mittels CT-Thorax sahen wir bilaterale konsolidierende Infiltrate vereinbar mit atypischer Pneumonie mit dem Bild einer rechts / linksseitigen Kaverne im XX-Lappen.
Das asservierte Sputum vom XX erbrachte in der TBC-PCR den Nachweis säurefester Stäbchen bzw. den Nachweis von M. tuberculosis, so dass von einer offenen Lungentuberkulose ausgegangen werden muss.
Zur Abklärung erfolgte am XX eine Bronchoskopie. Endobronchial zeigte sich kein exopyhtisches Tumorwachstum oder eitriger Infekt. Sowohl in der BAL als auch in der TBC-PCR erfolgte der Nachweis säurefester Stäbchen bzw. der Nachweis von M. tuberculosis-Komplex-spezifischer Nukleinsäure im Direktmaterial.
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Es erfolgte daraufhin eine konsequente Isolierung sowie die Verständigung des Gesundheitsamtes.
Eine kalkulierte antituberkuloide Therapie mit XX wurde am XX initiiert. Vor der Therapie wurde der Patient / die Patientin den Ophthalmologen des Hauses zum Ausschluss vorbestehender Pathologien vorgestellt. Hier zeigte sich ein unauffälliger Befund.
Einen Grund für eine Immunsuppression fanden wir nicht. Die Testung auf HIV und Hepatitis erbrachte negative Ergebnisse.
Die Folgediagnostik zeigte einen pansensiblen Mykobakterien-Tuberculosis-Stamm, so dass die Therapie weiter fortgeführt werden konnte.
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Unter diesem Therapieregime entfieberte die Patientin / der Patient, die respiratorische Situation verbesserte sich unter deutlich regredienten Infektparametern.
Die Medikation wurde von der Patientin / des Patienten insgesamt gut vertragen. Regelmäßige laborchemische Kontrollen der Leberwerte zeigten lediglich diskret erhöhte Leberwerte Elevationen. Dies konnte mit einer kurzzeitigen Anpassung der Medikamente kontrolliert werden.
Die erste Sputumkontrolle wurde am XX veranlasst, wo sich weiterhin der Nachweis von M. tuberculosis erbringen ließ. Die kontrollierenden Befunde, auch mit observierter Sputumgewinnung, zeigten X-malig einen negativen Befund, so dass die Isolationsmaßnahmen am XX aufgehoben werden konnte.
Wir empfehlen die Fortführung antituberkulostatischen Therapie als X-fach Kombination über mindestens XX Monate (siehe Medikamentenplan) nach bereits erfolgter XX-fach Kombination über insgesamt XX Monate. Die weitere Betreuung ist über unsere Poliklinik möglich. Wir vereinbarten einen Kontrolltermin für den XX um XX Uhr. Das Gesundheitsamt ist über dieses Vorgehen informiert. Die weiteren Sputumkontrollen sollten dann alle XX Wochen erfolgen.
Wir entlassen Frau / Herrn XX am XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre geschätzte weitere Betreuung. Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung.
Kryptogene organisierende Pneumonie (COP)
Bei laborchemisch deutlich erhöhten Infektparametern, auskultatorisch feinblasigen Rasselgeräuschen sowie röntgenologisch nachweisbaren Infiltraten ergab sich in der Zusammenschau das Bild einer Pneumonie.
In der Blutgasanalyse zeigte sich eine respiratorische Partialinsuffizienz sowie metabolische Azidose.
Unter XX l O2/min konnte in der BGA eine respiratorische Stabilisierung erreicht werden.
Im durchgeführten CT zeigten sich Infiltrate im Bereich des XX.
Nach Asservierung von Blut- und Urinkultur begannen wir eine kalkulierte antibiotische Therapie mit XXX.
Mikrobiologisch konnten keine relevanten Keime nachgewiesen werden.
Es erfolgte zur differentialdiagnostischen Abklärung nach weiterer pulmonaler Rekompensation oben aufgeführte Bronchoskopie. In der BAL zeigte sich XX / ein Normalbefund.
In Zusammenschau der Befunde gehen wir von einer disseminierten Form einer kryptogen organisierenden Pneumonie aus. Daher wurde eine systemische Kortisontherapie mit XX eingeleitet.
Bei klinischen und laborchemischen Zeichen einer Exsikkose erfolgte eine intravenöse Flüssigkeitssubstitution. Supportiv erhielt Frau / Herr XX Inhalationen mit Salbutamol und Ipratropiumbromid sowie Krankengymnastik.
Hierunter konnte eine klinische Besserung sowie ein Rückgang der Entzündungsparameter erzielt werden.
Wir empfehlen eine Reduktion des XX zunächst auf XXmg sowie im weiteren Verlauf um XXmg alle XX Tage. Dieses sollte jedoch engmaschig an den klinischen Verlauf angepasst werden.
Wir entlassen Frau / Herrn am XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre weitere hausärztliche Behandlung und danken für die kollegiale Zusammenarbeit.
Virale Bronchitis
Die Patientin wurde mit der oben angeführten Symptomatik in der interdisziplinären Notaufnahme vorgestellt. Auskultatorisch zeigten sich bronchiale Atemgeräusche bei trachealem Sekret. Laborchemisch zeigten sich allenfalls gering erhöhte Infektparameter. Bei fehlendem Nachweis von Fieber sowie keinem radiologischen Nachweis entzündlicher Infiltrate wurden die Beschwerden durch eine Bronchitis erklärt. Auf eine antibiotische Therapie wurde verzichtet. Die durchgeführte Blutgasanalyse ergab keine respiratorische Partialinsuffizienz. Eine O2 Versorgung musste nicht erfolgen.
Zum Ausschluss einer beginnenden Pneumonie wurde die Patientin überwacht. Die Vitalparameter zeigten sich jedoch allzeit stabil, Fieber trat nicht auf.
Wir entlassen die Patientin / der Patienten heute in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre geschätzte weitere Betreuung. Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung.
Interstitielle Erkrankungen
Lungenfibrose
Die stationäre Aufnahme erfolgte elektiv zur weiteren Diagnostik einer beschriebenen Lungenfibrose.
Die Blutgasanalyse ergab eine respiratorische Partial / Globalinsuffizienz mit einem PO2 von XX mmHg unter XX LO2/min. Lungenfunktionell zeigte sich eine leicht / mittel / hochgradige restriktive Ventilationsstörung, die FEV1 beträgt XX l.
In der Belastungsdiagnostik ergab sich im 6-Minuten Gehtest eine Gehstrecke von XXm mit einer Sättigung von XX%.
Im CT Thorax vom XX konnten bipulmonale interstitielle Infiltrate im Rahmen einer Fibrose nachgewiesen werden.
Die am XX durchgeführte Bronchoskopie erfolgte komplikationsfrei. Die mikrobiologischen und zytologischen Untersuchungen erbrachten keinen wegweisenden Befund.
In der Autoimmundiagnostik zeigte sich ein positiver XX und ein positiver XX. In der Proteinuriediagnostik fiel eine Proteinurie vom Typ XX auf (XX).
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In Gesamtschau von Klinik, Bildgebung und Laborbefunden halten wir die pulmonale Fibrose a.e. als Folge einer XX.
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Wir entlassen Herrn / Frau XX am XX in gutem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.
Pneumocystis
Bei laborchemisch deutlich erhöhten Infektparametern, auskultatorisch feinblasigen Rasselgeräuschen sowie röntgenologisch nachweisbaren Infiltraten ergab sich in der Zusammenschau das Bild einer Pneumonie.
In der Blutgasanalyse zeigte sich eine respiratorische Partialinsuffizienz sowie eine metabolische Azidose.
Unter XX l O2/min konnte in der BGA eine stabile respiratorische Globalinsuffizienz erreicht werden.
Nach Asservierung von Blut- und Urinkultur begannen wir eine kalkulierte antibiotische Therapie mit XX. Im Verlauf konnte XXX isoliert werden. Im Trachealsekret konnte XX nachgewiesen werden.
Zum Ausschluss einer opportunistischen Infektion entschieden wir uns zu einer weiterführenden Diagnostik. Die Computertomographie vom XX zeigten bipulmonale Milchglasinfiltraten vereinbar mit einer Pneumozystitis. Wir führten am XX eine Bronchoskopie durch. Es ergab sich ein endobronchial unauffälliger Befund. Hierbei erfolgte in der broncho-alveolären Lavage der Nachweis von Pneumocystis jirovecii.
In Zusammenschau der Befunde ist somit aktuell von einer Pneumocystis jirovecii Pneumonie auszugehen.
Wir begannen am XX eine intravenöse Therapie mit XX, die initial mit einer Steroidstoßtherapie begleitet wurde. Zunächst wurde eine negative Bilanz angestrebt, um die Oxygenierung zu optimieren. Supportiv erhielt Frau / Herr XXX Inhalationen mit Salbutamol und Ipratropiumbromid sowie Krankengymnastik.
In einer im Verlauf durchgeführten Laborkontrolle zeigten sich die Infektparameter nicht rückläufig, so dass wir die antibiotische Therapie eskalierten und am XX auf XX umsetzen.
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Durch die eingeleiteten Maßnahmen besserte sich der klinische Zustand von Herrn / Frau XX erheblich. Die Entzündungswerte zeigten sich im Verlauf regredient. Im weiteren Verlauf zeigte sich der Patient / die Patientin klinisch stabil mit regredienter Dyspnoe, Sauerstoffgabe war nicht notwendig. Erneute Fieberschübe konnten ab dem XX nicht mehr dokumentiert werden. Am XX konnte die antimycotische Therapie beendet werden.
Wir entlassen Frau / Herrn XX am XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre weitere hausärztliche Behandlung und danken für die kollegiale Zusammenarbeit.
Pneumokoniose durch Asbest
Die Aufnahme des Patienten / der Patientin erfolgte bei o.g. Anamnese.
Die stationäre Aufnahme des Patienten / der Patientin erfolgte zur weiteren Diagnostik bei restriktiver Ventilationsstörung.
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Die Blutgasanalyse ergab eine respiratorische Partial // Globalinsuffizienz mit einem PO2 von XX mmHg unter XX LO2/min. Lungenfunktionell zeigte sich eine leicht // mittel // hochgradige restriktive Ventilationsstörung, die FEV1 beträgt XX l.
Die Röntgenaufnahme des Thorax zeigte den oben detailliert aufgeführten Befund mit XX. CT-morphologisch ergab sich das typische Bild einer Asbestose.
Die bronchoalveoläre Lavage erbrachte den Nachweis von Asbestnadeln sowie eine lymphozytäre Alveolitis / gemischte Alveolitis. In den histopathologischen Untersuchungen zeigt sich vom morphologischen Aspekt XXX.
Bei anamnestisch bestehendem Asbestkontakt ist bezüglich der pleuralen Befunde von asbestassoziierten Veränderungen auszugehen.
Wir empfehlen die Meldung an die Berufsgenossenschaft. / Die Meldung an die Berufsgenossenschaft ist erfolgt.
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Hinsichtlich der bereits bei Aufnahme bestehenden respiratorischen Partialinsuffizienz führten wir einen Sauerstoff-Belastungstest durch. Frau / Herr XX zeigte unter einer Sauerstoff-Flussrate von XX l/min eine ausreichende Oxygenierung, ohne Hyperkapnie. Wir verordneten daher eine Sauerstoff-Langzeittherapie für die Häuslichkeit.
Wir empfehlen eine Verlaufskontrolle mittels CT in XX Monaten und eine enge pulmologische Anbindung.
Wir entlassen den Patienten / die Patientin heute in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre geschätzte weitere Betreuung. Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung. Wir empfehlen eine Verlaufskontrolle mittels CT in XX Monaten und eine enge pulmologische Anbindung.
Sarkoidose
Die Aufnahme des Patienten / der Patientin erfolgte bei o.g. Anamnese.
Die Aufnahme des Patienten/ der Patientin erfolgte zur weiterführenden Diagnostik bei Verdacht auf Sarkoidose.
Die Vorstellung erfolgte zur Verlaufskontrolle bei bekannter Sarkoidose.
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Es ließ sich unter XX O2L/min // Raumluft keine Einschränkung des pulmonalen Gasaustausches objektivieren (pO2 von XX mmHg). Lungenfunktionell ergab sich XX. Es bestand keine Einschränkung der Diffusionsaktivität (TLCO von XX%).
Die Röntgenaufnahme des Thorax zeigte den oben detailliert aufgeführten Befund mit XX. CT-morphologisch ergab sich oben detailliert aufgeführter Befund XX.
Nach üblicher Vorbereitung und Aufklärung erfolgte am XX oben aufgeführte Bronchoskopie in Analgosedierung. Es erfolgte anschließend eine bronchoalveoläre Lavage, sowie eine Nadelbiopsie der rechts / links paratrachealen / infracarinalen Lymphknoten zur weiterführenden zytologischen und histologischen Diagnostik. Die postinterventionelle Überwachung gestaltete sich komplikationslos. Postinterventionell ergab sich klinisch kein Anhalt auf einen Pneumothorax.
Zytologisch bot sich das Bild einer nicht-verkäsenden epitheloidzelligen Granulomatose, was unter Berücksichtigung des erhöhten Anteils von Lymphozyten in der Lavage mit einem erhöhten CD4/CD8-Quotienten für eine Sarkoidose spricht. Mikrobiologisch konnte kein relevanter Keimnachweis geführt werden, Hinweise auf eine Tuberkulose ergaben sich bislang nicht.
In Zusammenschau der Befunden ließ sich die Diagnose einer Sarkoidose im radiologischen Stadium XX stellen.
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Bei einer Beschwerdesymptomatik seit bereits ca. XX Monaten entschlossen wir uns zur medikamentösen Therapie durch Prednisolon. Daraufhin haben wir eine Stoßtherapie (für XX Tage XX mg XX i.v., dann weiter mit XX mg/kg Kg [XX mg pro Tag]) durchgeführt. Wir empfehlen eine wöchentliche Reduktion um XX mg bis zu einer Dosierung von XX mg/Tag, dann eine weitere Reduktion um XX mg pro Woche bis zu einer Dosierung von XX mg/Tag, dann eine weitere Reduktion um XX mg pro Woche.
Aufgrund der Beschwerdefreiheit und der funktionell stabilen pulmonalen Situation sahen wir zum aktuellen Zeitpunkt von weiteren therapeutischen Maßnahmen ab und vereinbarten zunächst eine Wiedervorstellung im Intervall. Sollten jedoch frühzeitig Veränderungen der klinischen Symptomatik auftreten, bitten wir um die Wiedervorstellung des Patienten in unserer Ambulanz.
Es wurde ein Termin zur erneuten Verlaufsbeurteilung in XX Monaten für den XX um XX Uhr vereinbart. Zum weiteren Verlauf empfehlen wir die ambulante Vorstellung beim Augenarzt zum Ausschluss einer Mitbeteiligung.
Wir entlassen Herrn / Frau XX am XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.
Strahlenpneumonitis
Die stationäre Aufnahme erfolgte unter dem Verdacht einer Strahlenpneumonitis nach abgeschlossener Radiatio bei bekanntem Bronchialkarzinom. Differentialdiagnostisch musste an eine beginnende Pneumonie gedacht werden. Laborchemisch zeigten sich leicht erhöhte Infektparameter, nativradiologisch imponierte sich jedoch das Bild einer Pneumonitis. Im Thorax-CT zeigten sich Infiltrate passend zu einer Strahlenpneumonitis.
In der Blutgasanalyse zeigte sich eine respiratorische Partialinsuffizienz sowie eine metabolische Azidose. Unter XX l O2/min konnte in der BGA eine respiratorische Stabilisierung erreicht werden.
Zur Diagosesicherung führten wir oben aufgeführte Bronchoskopie durch. In der bronchoalveolären Lavage zeigte sich eine lymphozytäre Alveolitis, so dass sich der Verdacht einer Strahlenpneumonitis bestätigte. Die mikrobiologischen Ergebnisse der Absaugung ergaben keinen Keimnachweis. Wir begannen mit einer systemischen Steroidtherapie, sowie einer antibiotischen Therapie.
Bei klinischen und laborchemischen Zeichen einer Exsikkose erfolgte eine intravenöse Flüssigkeitssubstitution. Supportiv erhielt Frau / Herr XX Inhalationen mit Salbutamol / Ipratropiumbromid sowie Krankengymnastik.
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Durch die eingeleiteten Maßnahmen besserte sich der klinische Zustand von Herrn / Frau XX erheblich. Die Entzündungswerte zeigten sich im Verlauf regredient. Im weiteren Verlauf zeigte sich der Patient / die Patientin klinisch stabil mit regredienter Dyspnoe, Sauerstoffgabe war nicht mehr notwendig. Erneute Fieberschübe konnten ab dem XX nicht mehr dokumentiert werden.
Am XX konnten wir die Therapie oralisieren. Wir empfehlen eine wöchentliche Reduktion der Cortison Therapie um XX mg bis zu einer Dosierung von XX mg/Tag, dann eine weitere Reduktion um XX mg pro Woche bis zu einer Dosierung von XX mg/Tag, dann eine weitere Reduktion um XX mg pro Woche.
Wir bitten um Fortführung der antibiotischen Therapie bis zum XX.
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Wir entlassen Frau / Herrn am XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre weitere hausärztliche Behandlung und danken für die kollegiale Zusammenarbeit.
Obstruktive Lungenerkrankungen
Asthma
Allergisches Asthma bronchiale
Die Aufnahme des Patienten / der Patientin erfolgte bei o.g. Anamnese.
In der Blutgasanalyse zeigte sich eine respiratorische Partialinsuffizienz. Im Aufnahmelabor bestand eine Eosinophilie, die Infektparameter befanden sich im Normbereich.
Nativradiologisch zeigte sich in der Thoraxübersichtsaufnahme eine seitengleiche Überblähung. Infiltrate ließen sich nicht nachweisen.
Wir begannen eine antiobstruktive Therapie mit Salbutamol/Ipratropiumbromid-Inhalationen und systemischen Kortikosteroiden. Hierunter kam es zu einer Besserung der Dyspnoe und der Blutgaswerte.
In der Lungenfunktion zeigte sich eine reversible obstruktive Ventilationsstörung mit einer FEV1 von XX L (XX%), nach Bronchospasmolyse XX L.
Das Gesamt IgE zeigte sich im Normbereich / erhöht, das spezifische IgE zeigte erhöhte Werte für XX. Das spezifische IgE für XX ergab keine erhöhten Werte. Zur weiteren Diagnostik haben wir einen intrakutanen Allergietest durchgeführt, hier zeigte sich eine Reaktion auf XX.
Eine allergische Komponente des Asthmas bronchiales ist in Zusammenschau der Befunde wahrscheinlich.
Der Patient / die Patientin lernte die Anwendung von Atemtechniken wie Lippenbremse, die regelmäßige Messung mit dem Peak-Flow-Meter und den genauen Umgang mit den Dosieraerosolen.
Wir empfehlen eine Reduktion der systemischen Kortikosteroide nach unten genanntem Schema und eine ambulante Vorstellung bei einem Facharzt für Pneumologie. Weiterhin wurde mit Frau / Herrn XXX die absolute Notwendigkeit einer Nikotinkarenz besprochen.
Wir entlassen Herrn / Frau XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.
Intrinsisches Asthma bronchiale
Die Aufnahme des Patienten / der Patientin erfolgte bei o.g. Anamnese.
In der Blutgasanalyse zeigte sich eine respiratorische Partialinsuffizienz.
Wir begannen eine antiobstruktive Therapie mit Salbutamol/Ipratropiumbromid-Inhalationen und systemischen Kortikosteroiden. Hierunter kam es zu einer Besserung der Dyspnoe und der Blutgaswerte.
Bei fehlenden Infektparametern und unauffälligem Röntgen-Thorax verzichteten wir auf eine antibiotische Therapie und gehen am ehesten von einem viralen Infekt aus.
Da der Patient / die Patientin von einer XX-Einnahme vor Beginn der akuten Dyspnoesymptomatik berichtete, sehen wir hier einen direkten Zusammenhang als wahrscheinlich und empfehlen in Zukunft auf eine NSAR-Einnahme zu verzichten.
In der Lungenfunktion zeigte sich eine reversible obstruktive Ventilationsstörung mit einer FEV1 von XX L (XX%), nach Bronchospasmolyse XX L.
In der Allergie- Diagnostik ließen sich keine eindeutig erhöhten Werte feststellen.
A.e. gehen wir von einem intrinsischen Asthma bronchiale aus.
Der Patient / die Patientin lernte die Anwendung von Atemtechniken wie Lippenbremse, die regelmäßige Messung mit dem Peak-Flow-Meter und den genauen Umgang mit den Dosieraerosolen.
Wir empfehlen eine Reduktion der systemischen Kortikosteroide nach unten genanntem Schema und eine ambulante Vorstellung bei einem Facharzt für Pneumologie. Weiterhin wurde mit Frau / Herrn XX die absolute Notwendigkeit einer Nikotinkarenz besprochen.
Wir entlassen Herrn / Frau XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.
COPD
Infektexazerbierte COPD
Die Patientin / Der Patient stellte sich mit der oben angeführten Symptomatik vor.
Die BGA ergab eine ausgeprägte respiratorische Partialinsuffizienz / eine globale respiratorische Insuffizienz mit/ohne respiratorische Azidose. Radiologisch konnten Infiltrate nachgewiesen werden. Laborchemisch ergaben sich deutlich erhöhte Infektparameter. Eine akute Myokardischämie oder eine Lungenarterienembolie konnten ausgeschlossen werden.
In der Zusammenschau der Befunde ergab sich das Bild einer infektexazerbierten COPD.
Wir begannen nach Asservierung von Blut- und Urinkultur eine kalkulierte Antibiose mit XX, sowie eine intensivierte antiobstruktive Behandlung mit systemischen Steroiden und bronchodilatatorisch wirksamer Inhalationstherapie unter kontinuierlicher Sauerstoffinsufflation über Nasenbrille. Supportiv erhielt Frau / Herr XX Atem- und Physiotherapie.
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Im Verlauf konnte XX isoliert werden. / Im Trachealsekret konnte XX nachgewiesen werden. Es erfolgte am XX eine antibiogrammgerechte Anpassung der Therapie auf XX.
In einer im Verlauf durchgeführten Laborkontrolle zeigten sich die Infektparameter nicht rückläufig, so dass wir die antibiotische Therapie eskalierten und am XX auf XX umsetzen.
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Durch die eingeleiteten Maßnahmen besserte sich der klinische Zustand von Herrn / Frau XX erheblich. Die Entzündungswerte zeigten sich im Verlauf regredient. Erneute Fieberschübe konnten ab dem XX nicht mehr dokumentiert werden. Die Kortikosteroide konnten schrittweise reduziert werden. Wir bitten um eine weitere Reduktion nach unten genanntem Schema.
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Am XX konnten wir die Therapie oralisieren. Wir bitten um Fortführung der antibiotischen Therapie bis zum XX.
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In der Lungenfunktion zeigte sich eine obstruktive Ventilationsstörung ohne Reversibilität nach Bronchodilatation mit einer FEV1 von XX% entsprechend einer COPD GOLD XX.
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Hinsichtlich der bestehenden respiratorischen Partialinsuffizienz führten wir einen Sauerstoff-Belastungstest durch. Frau / Herr XX zeigte unter einer Sauerstoff-Flussrate von XX l/min eine ausreichende Oxygenierung, ohne Hyperkapnie.
Wir verordneten daher eine Sauerstoff-Langzeittherapie für die Häuslichkeit. Eine Aufklärung über die potentiellen Gefahren einer Sauerstofftherapie in Verbindung mit inhalativem Zigarettenrauchen ist erfolgt. // Prinzipiell erscheint bei persistierend schlechter Oxygenierung eine Sauerstofftherapie indiziert. Bei fortgesetztem Nikotinabusus ist eine Versorgung jedoch nicht möglich. Über die Wichtigkeit einer Nikotinkarenz wurde die Patientin / der Patient hingewiesen.
Zudem empfehlen wir die regelmäßige Durchführung der Influenza- sowie Pneumokokkenschutzimpfung nach STIKO-Empfehlung.
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Wir entlassen Frau / Herrn XX in gebessertem Allgemeinzustand in ihre geschätzte ambulante Weiterbehandlung.
Exazerbierte COPD
Die Patientin / Der Patient stellte sich mit der oben angeführten Symptomatik vor.
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Die BGA ergab eine ausgeprägte respiratorische Partialinsuffizienz / eine globale respiratorische Insuffizienz mit/ohne respiratorische Azidose.
Radiologisch konnten keine Infiltrate nachgewiesen werden.
Laborchemisch ergab sich kein Anhalt auf einen Infekt. Eine akute Myokardischämie oder eine Lungenarterienembolie konnten ausgeschlossen werden.
In der Zusammenschau der Befunde ergab sich das Bild einer exazerbierten COPD.
Unter XX lO2/min konnte eine zufriedenstellende Oxygenierung ohne Retention erreicht werden. Zusätzlich behandelten wir antiobstruktiv mittels Salbutamol/Ipratropiumbromid-Inhalationen und systemischer Kortisonpulstherapie. Bei fehlenden klinischen und laborchemischen Infektparametern verzichteten wir auf eine antibiotische Behandlung.
Im Verlauf zeigte sich Frau / Herr XX respiratorisch stabil, so dass die Kortikosteroide schrittweise reduziert werden konnten. Wir bitten um eine weitere Reduktion nach unten genanntem Schema.
In der Lungenfunktion zeigte sich eine obstruktive Ventilationsstörung ohne Reversibilität nach Bronchodilatation mit einer FEV1 von XX% entsprechend einer COPD GOLD XX.
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Hinsichtlich der bestehenden respiratorischen Partialinsuffizienz führten wir einen Sauerstoff-Belastungstest durch. Frau / Herr XX zeigte unter einer Sauerstoff-Flussrate von XX l/min eine ausreichende Oxygenierung, ohne Hyperkapnie.
Wir verordneten daher eine Sauerstoff-Langzeittherapie für die Häuslichkeit. Eine Aufklärung über die potentiellen Gefahren einer Sauerstofftherapie in Verbindung mit inhalativem Zigarettenrauchen ist erfolgt. // Prinzipiell erscheint bei persistierend schlechter Oxygenierung eine Sauerstofftherapie indiziert. Bei fortgesetztem Nikotinabusus ist eine Versorgung jedoch nicht möglich. Über die Wichtigkeit einer Nikotinkarenz wurde die Patientin / der Patient hingewiesen.
Zudem empfehlen wir die regelmäßige Durchführung der Influenza- sowie Pneumokokkenschutzimpfung nach STIKO-Empfehlung.
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Wir entlassen Frau / Herrn XX in gebessertem Allgemeinzustand in ihre geschätzte ambulante Weiterbehandlung.
Nicht-invasive Beatmung (NIV)
Es erfolgte am XX bei exazerbierter COPD die Verlegung auf unsere Intensivstation zur nicht-invasiven Therapie bei Globalinsuffizienz.
Laborchemisch ergab sich kein Anhalt auf einen Infekt. Eine akute Myokardischämie oder eine Lungenarterienembolie konnte ausgeschlossen werden.
Zusätzlich behandelten wir antiobstruktiv mittels Salbutamol/Ipratropiumbromid-Inhalationen und systemischer Kortisonpulstherapie. Bei fehlenden klinischen und laborchemischen Infektparametern verzichteten wir auf eine antibiotische Behandlung.
Im Verlauf zeigte sich Frau / Herr XX respiratorisch stabil, so dass die Kortikosteroide schrittweise reduziert werden konnten. Wir bitten um eine weitere Reduktion nach unten genanntem Schema.
Hierunter besserten sich die klinische Symptomatik sowie der Gasaustausch deutlich, so dass die Kortikosteroide schrittweise reduziert werden konnten. Wir bitten um eine weitere Reduktion nach unten genanntem Schema. Am XX konnte die NIV-Therapie beendet werden.
Am XX konnten wir Frau / Herrn XX auf unsere periphere Station verlegen.
Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom
Die stationäre Aufnahme erfolgte zur Abklärung und Therapieeinleitung des ambulant diagnostizierten obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms.
In der am XX durchgeführten Polysomnographie zeigte sich ein schwergradiges obstruktives Schlafapnoesyndrom mit einem Apnoe-Hypopnoe-Indizes von XX /Stunde, / bei noch guter Sättigung. / mit Sättigungsabfällen bis zu XX % und Apnoephasen bis XX sec. Der Entsättigungindex lag bei XX /Stunde.
/
Wir entschieden uns zur Einleitung einer CPAP-Beatmung. Wir initiierten die Anpassung des BiPAP / CPAP-Gerätes.
Eine reine CPAP Therapie führte initial zu keiner Besserung der respiratorischen Situation mit weiter bestehenden erheblichen Entsättigungen, so dass wir eine Umstellung auf einen BIPAP-Modus vornehmen mussten.
Mit dieser Beatmungseinstellung kam es subjektiv zu einer Besserung der Symptomatik und objektiven Verbesserung der Oxygenierung. Diese wurde nach anfänglicher Eingewöhnung gut toleriert. Wir verordneten ein entsprechendes Gerät. Die Beatmungsparameter sind unten angeführt.
Wir erklärten dem Patienten / die Patientin die Benutzung des Gerätes und wiesen auf die Notwendigkeit hin, das Gerät regelmäßig zu benutzen.
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Wir empfehlen die Durchführung einer nicht-invasiven Beatmung im XX-Modus nach unten angegebenen Beatmungsdrücken und bitten um Wiedervorstellung zur Überprüfung des Therapieerfolgs in unserem Schlaflabor in XX Monaten. Termine können unter XX vereinbart werden.
Wir entlassen den Patienten / die Patientin heute in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre geschätzte weitere Betreuung. Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung.
PAH
Chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH)
Die Patientin / Der Patient stellte sich mit der oben angeführten Symptomatik vor.
Die stationäre Aufnahme des Patienten / der Patientin erfolgte zur weiteren Diagnostik bei progredienter Belastungsdyspnoe bei Z.n. Lungenembolie.
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Lungenfunktionell konnte keine ausgeprägte Obstruktion / Restriktion nachgewiesen werden. Die Diffusionstestung erbrachte keinen Nachweis einer relevanten Diffusionsstörung.
Im 6-Minuten-Gehtest unter Sauerstoffinsufflation von XX l/min sahen wir eine Entsättigung bis XX% bei einer Leistung von XX% des Sollwertes. / Ein 6 Minuten-Gehtest zeigte keine Einschränkung der Belastbarkeit an (Gehstrecke: XX m).
Es zeigte sich eine leicht / mittel / hoch reduzierte rechtsventrikuläre systolische Funktion mit leicht / mittel / hochgradiger Trikuspidalklappeninsuffizienz bei einem systolischen PAP von geschätzt XX mmHg + ZVD. Linksventrikulär ergab sich eine gute systolische Pumpfunktion.
In der Szintigraphie vom XX ergab sich kein Hinweis für eine Lungenarterienembolie als mögliche Ursache des erhöhten pulmonalen Druckes.
In der Herzkatheteruntersuchung vom XX zeigte sich eine diffuse Koronarsklerose ohne signifikante Koronarstenosen. Im Rechtsherzkatheter ergab sich auch eine deutliche pulmonale Hypertonie (PAsyst/diast/mean XX/XX/XX mmHg), mit prä / postkapillärer Genese (PCWP: XX mmHg). Hier stellte sich den Nachweis einer positiven / negativen Vasoreagibilität dar.
In der Computertomographie ergab sich kein Nachweis von strukturellen Lungengerüstveränderungen.
Insgesamt werten wir den erhöhten pulmonalarteriellen-Druck als Folge chronisch thrombembolischer Ereignisse. Die Befunde sprechen für eine Pulmonal Hypertonie / Gruppe XX nach Nizza-Klassifikation / Dana Point Klasse XX.
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Wir begannen eine Therapie mit XX bei CTEPH. Diese sollte nach einem festen Schema einschleichend dosiert werden, wir gaben Frau / Herr XX dieses Schema mit und klärten sie/ihn mehrfach über die notwendigen RR-Selbstmessungen auf.
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Hinsichtlich der bereits bei Aufnahme bestehenden respiratorischen Partialinsuffizienz führten wir einen Sauerstoff-Belastungstest durch. Frau / Herr XX zeigte unter einer Sauerstoff-Flussrate von XX l/min eine ausreichende Oxygenierung, ohne Hyperkapnie. Wir verordneten daher eine Sauerstoff-Langzeittherapie für die Häuslichkeit.
Wir entlassen Herrn / Frau XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung und bitten um eine ambulante Vorstellung in der PAH- Ambulanz am XX um XX Uhr mit aktuellem Überweisungsschein und Versichertenkarte.
Pulmonale arterielle Hypertonie
Die stationäre Aufnahme erfolgte zur weiterführenden Abklärung einer pulmonalen Hypertonie.
/
Lungenfunktionell konnte keine ausgeprägte Obstruktion / Restriktion nachgewiesen werden. Die Diffusionstestung erbrachte keinen Nachweis einer relevanten Diffusionsstörung.
Im 6-Minuten-Gehtest unter Sauerstoffinsufflation von XX l/min sahen wir eine Entsättigung bis XX% bei einer Leistung von XX% des Sollwertes. / Ein 6 Minuten-Gehtest zeigte keine Einschränkung der Belastbarkeit an (Gehstrecke: XX m).
Es zeigte sich eine leicht / mittel / hoch reduzierter rechtsventrikulärer systolischer Funktion mit leicht / mittel / hochgradiger Trikuspidalklappeninsuffizienz bei einem systolischen PAP von geschätzt XX mmHg + ZVD. Linksventrikulär ergab sich eine gute systolische Pumpfunktion.
In der Szintigraphie vom XX ergab sich kein Hinweis für eine Lungenarterienembolie als mögliche Ursache des erhöhten pulmonalen Druckes.
In der Herzkatheteruntersuchung vom XX zeigte sich eine diffuse Koronarsklerose ohne signifikante Koronarstenosen. Im Rechtsherzkatheter ergab sich auch eine deutliche pulmonale Hypertonie (PAsyst/diast/mean XX/XX/XX mmHg), mit prä / postkapillärer Genese (PCWP: XX mmHg). Hier stellte sich der Nachweis einer positiven Vasoreagibilität dar.
In der Computertomographie ergab sich kein Nachweis von strukturellen Lungengerüstveränderungen.
Die Autoimmunitätsdiagnostik zeigte sich unauffällig.
Die Befunde sprechen insgesamt für eine Pulmonal Hypertonie / Gruppe XX nach Nizza-Klassifikation / Dana Point Klasse XX.
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Wir initiierten die Therapie mit XX. Eine zwischenzeitliche Kontrolle der XX sollte in XX Wochen erfolgen.
In den Blutdruckkontrollen zeigten sich unter dieser Therapie niedrig-normale Blutdruckwerte.
Hierunter zeigte sich die Patientin / der Patient deutlich beschwerdegebessert.
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Hinsichtlich der bereits bei Aufnahme bestehenden respiratorischen Partialinsuffizienz führten wir einen Sauerstoff-Belastungstest durch. Frau / Herr XX zeigte unter einer Sauerstoff-Flussrate von XX l/min eine ausreichende Oxygenierung, ohne Hyperkapnie. Wir verordneten daher eine Sauerstoff-Langzeittherapie für die Häuslichkeit.
Wir entlassen Herrn / Frau XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung und bitten um eine ambulante Vorstellung in der PAH- Ambulanz am XX um XX Uhr mit aktuellem Überweisungsschein und Versichertenkarte.
Pleura
Iatrogener Pneumothorax
Nach XX-Anlage zeigte sich am XX ein rechts / linksseitiger Pneumothorax.
Es erfolgte notfallmäßig am XX die komplikationslose Anlage einer Thoraxdrainage. Anschließend besserte sich die Dyspnoe deutlich. Hierunter ließ sich eine komplette Entfaltung der zuvor kollabierten rechten / linken Lunge erzielen, so dass die Drainage nach 24h-Abklemmung am XX gezogen wurde.
Wir entlassen Herrn / Frau XX heute in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.
Spontanpneumothorax
Herr / Frau XX stellte sich mit oben genannter Anamnese in unserer interdisziplinären Notaufnahme vor.
Die stationäre Aufnahme der Patientin / des Patienten erfolgte initial über unsere Notaufnahme, nachdem XX Tage zuvor schlagartig rechts / linksthorakale Schmerzen aufgetreten waren. Seitdem bestünden progrediente Schmerzen, Belastungsdyspnoe und unproduktiver Husten.
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Ursächlich für die beschriebene Symptomatik zeigte sich in der Aufnahmesituation ein links / rechtsseitiger Spontanpneumothorax mit beginnender Spannungskomponente.
In der Blutgasanalyse zeigte sich eine respiratorische Partialinsuffizienz. Laborchemisch ergab sich kein pathologischer Befund.
Es erfolgte notfallmäßig am XX die komplikationslose Anlage einer Thoraxdrainage. Anschließend besserte sich die Dyspnoe deutlich. Hierunter ließ sich eine komplette Entfaltung der zuvor kollabierten rechten / linken Lunge erzielen, so dass die Drainage nach 24h-Abklemmung am XX gezogen wurde.
Um eine Ursache für den Spontanpneumothorax zu finden, führten wir am XX eine CT des Thorax durch. Dabei zeigte sich der oben detailliert aufgeführte Befund.
Wir sehen somit am ehesten die emphysematösen Veränderungen als Ursache für den Pneumothorax an.
Der Patient / Die Patientin wurde über die Sinnhaftigkeit einer Nikotinkarenz aufgeklärt. Weiterhin wurde Herr / Frau XX darauf hingewiesen, in den nächsten XX Monaten Tätigkeiten mit Luftdruckschwankungen wie Flugreisen, Tauchen und schweres Heben etc. zu vermeiden.
Wir entlassen Herrn / Frau XX heute in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.
Pleuraerguss
Röntgenologisch und sonographisch konnte ein Pleuraerguß rechts / links /beidseitiger Pleuraerguß nachgewiesen werden.
Nach umfangreicher vorheriger Aufklärung erfolgte am XX eine Pleurapunktion. In diesem Rahmen konnten XX ml bernsteinfarbenen Ergusses abgelassen werden, welche an unserem Institut für klinische Chemie, Mikrobiologie und Pathologie verschickt wurden. Hierunter besserte sich die Dyspnoesymptomatik. Radiologisch konnte ein Pneumothorax ausgeschlossen werden. Im gewonnenen Punktat ergab sich mikrobiologisch kein Nachweis von Keimen, es handelte sich um ein Exsudat // Transudat. Der zytopathologische Befund enthielt keine malignitätsverdächtigen Zellen.
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Am XX erfolgte nach üblicher Aufklärung und Vorbereitung die Anlage einer links // rechtsseitiger Thoraxdrainage. Darunter entleerte sich sukzessiv ca. XX ml bernsteinfarbenen Ergusses, welche an unserem Institut für klinische Chemie, Mikrobiologie und Pathologie veschickt wurden. Im gewonnenen Material ergab sich mikrobiologisch kein Nachweis von Keimen, es handelte sich um ein Exsudat/Transudat. Der zytopathologische Befund enthielt keine malignitätsverdächtigen Zellen.
Bei deutlich abnehmender Fördermenge konnte die eingelegte Drainage am XX entfernt werden, die respiratorische Situation war seither stabil. Wir bitten um Entfernung der Fäden ab dem XX.
Pleuritis
Die Aufnahme der Patientin / des Patienten erfolgte bei oben genannter Anamnese.
Die laborchemischen Untersuchungen zeigten keine erhöhten Entzündungsparameter.
Radiologisch // sonographisch zeigte sich ein rechts/links/beidseitiger Pleuraerguss.
Wir veranlassten zunächst eine CT-Thorax-Untersuchung mit oben genanntem Befund. Hier zeigte sich ein gekammerter Pleuraerguss links // rechts // bds. mit verdickter Pleura, welche am ehesten einer chronischen Pleuritis entsprachen.
Zur weiterführenden Diagnostik erfolgte eine Pleurapunktion // Pleuroskopie mit oben genanntem Befund. Hier zeigte sich ein Exsudat, die zytopathologische // histologische Aufarbeitung ergab keinen Anhalt für Malignität, sondern am ehesten Hinweise auf eine fibrinös-fibroblastische Pleuritis. Es wurde in der gleichen Sitzung XX Liter Pleuraerguss abgelassen.
Die daraufhin initiierte systemische, antiphlogistische Therapie mit Ibuprofen und Prednisolon führte im Verlauf zu einem Rückgang der Erguss-// Fördermenge.
Bei deutlich abnehmender Fördermenge konnte die periinterventionell eingelegte Drainage am XX entfernt werden, die respiratorische Situation war seither stabil. Wir bitten um Entfernung der Fäden ab dem XX.
Wir entlassen Herrn / Frau XX in gutem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung und bitten um Verlaufskontrolle des CT-Thorax in XX Monaten, da sich die Genese der Pleuritis bislang unklar darstellt.
Pyothorax
Die stationäre Aufnahme erfolgte bei der oben beschriebenen Anamnese / Symptomatik.
Bei Aufnahme der Patientin / des Patienten zeigte sich ein septisches Krankheitsbild mit Fieber, Tachykardie und Tachypnoe.
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Laborchemisch ergaben sich deutlich erhöhte Infektparameter.
Die Blutgasanalyse ergab eine respiratorische Partial / Globalinsuffizienz mit einem PO2 von XX mmHg unter XX LO2/min.
Bei Aufnahme zeigte sich nativradiologisch ein ausgeprägter rechts / linksseitiger Pleuraerguss, welcher sich sonographisch inhomogen darstellte.
In der veranlassten Computertomographie des Thorax vom XX ergab sich ein rechts / linksseitiger Pleuraerguss mit oben detailliert aufgeführtem Befund.
In der diagnostischen Pleurapunktion zeigte sich die Konstellation eines Pleuraempyems. Das Punktat wurde in die Mikrobiologie zum Keimnachweis eingesandt.
Bronchoskopisch zeigte sich XX.
Zum Ausschluss einer bronchopulmonalen Fistel entschloss man sich zur Durchführung einer Bronchographie. Es konnte kein Nachweis eines KM-Übertritts in den Pleuraraum festgestellt werden.
/
Nach Asservierung von Blut- und Urinkultur begannen wir eine kalkulierte antibiotische Therapie mit XX, sowie eine analgetische Therapie u.a. mit Opiaten.
Am XX erfolgte die Anlage einer links / rechtsseitigen Thoraxdrainage unter der Diagnose eines Pleuraempyems. Hier zeigte sich in den ersten Stunden eine spontane Entlastung von ca. XX mL Sekret. Es erfolgten im weiteren Verlauf regelmäßige Spülungen.
Im Verlauf erfolgte bei dem Nachweis von XX in der Blutkultur / im Punktat eine Umstellung nach Antibiogramm der antibiotischen Therapie auf XX.
/
Insgesamt kam es im Verlauf zu einer langsamen Besserung der Beschwerden sowie zur Entfieberung und zum Abfall der Infektparameter. Frau / Herr XX konnte auf Stationsebene erfolgreich mobilisiert werden. Am XX konnte die antibiotische Therapie beendet werden. Die Drainage konnte nach 24h-Abklemmung am XX gezogen wurde.
Eine vollständige Sanierung war, wie im Verlaufs-CT zu sehen, auf konservativem Wege jedoch nicht möglich. Bei weiterhin eitrigem Sekret unter maximaler konservativer Therapie stellten wir Frau / Herrn XX konsiliarisch den Kollegen aus der Thoraxchirurgie vor. Gemeinsam entschieden wir uns in Anbetracht dieser Diagnose für / gegen eine chirurgische Sanierung. Diese erfolgte komplikationslos am XX.
Wir können Herrn / Frau XX am XX in kardiopulmonal stabilem Zustand XX verlegen und danken für die Übernahme des Patienten / der Patientin.
Tumorale Erkrankung
Bronchial – CA
Anamnese. Labor. Radiologie
Anamnese
Die stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund von Hämoptysen seit XX Wochen begleitet von einer vegetativen Symptomatik. Weiterhin bestand über die letzten XX Monate ein Gewichtsverlust von XX Kilogramm.
Labordiagnostik
Die laborchemischen Untersuchungen zeigten eine stark erhöhte LDH sowie eine Erhöhung des NSE auf XX ng/ml.
Radiographie
Nativradiologisch ergab sich der Verdacht auf eine XX Raumforderung.
Computertomographie
Wir führten am XX eine CT des Thorax durch. Dabei zeigte sich der oben detailliert aufgeführte Befund.
Bronchoskopie
Die stationäre Aufnahme erfolgte elektiv zur bronchoskopischen Diagnostik bei hochgradigem Verdacht auf ein Bronchialkarzinom.
Am XX führten wir die geplante Bronchoskopie durch,
//welche den oben detailliert aufgeführten Befund eines exophytischen Tumors im Bereich des XX mit subtotaler Stenosierung des XX zeigte. An dieser Stelle wurden Proben entnommen. Das entnommene Probenmaterial wurde ins hiesige Institut für Pathologie versandt.
//Exophytisches Tumorwachstum war nicht nachweisbar.
Mittels konventionellem Röntgen konnte ein postinterventioneller Pneumothorax ausgeschlossen werden. Der postinterventionelle Verlauf gestaltete sich bis auf geringe Hämoptysen komplikationsfrei. Die periphere Sättigung war im weiteren Verlauf durchgehend stabil.
Wir können Frau / Herrn XX heute in Ihre geschätzte ambulante Weiterbehandlung entlassen. Die Ergebnisse der Histologie sind zum Zeitpunkt der Entlassung noch ausstehend.
Chemotherapie
1.Gabe
Bei o.a. Befunden infundierten wir am XX nach Anlage eines Portsystems den 1. Zyklus einer Chemotherapie mit XX, die von dem Patienten / der Patientin gut vertragen wurde.
In Rücksprache mit dem Patienten / der Patientin soll der zweite Kurs Chemotherapie stattfinden. Der Termin wurde für den XX um XX Uhr vereinbart (bitte mit aktuellem Überweisungsschein und aktuellen Laborwerten).
Wir bitten Sie bis zum Durchschreiten des Nadir (ca. XX Tage nach der Chemotherapie) um regelmäßige Blutkontrollen (gr. Blutbild, Elektrolyte, Nieren- und Leberwerte). Bei Neutropenie sollte eine antibiotische Prophylaxe mit XX durchgeführt werden. Bei Fieber oder Allgemeinzustandsverschlechterung bitte umgehende Wiedervorstellung über die Notaufnahme.
Fortführung
Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte zum XX. Kurs einer palliativen Chemotherapie mit XX. Diese konnte am XX. komplikationslos appliziert werden. Die Verträglichkeit war gut, Übelkeit und Erbrechen traten nicht auf. Zur Fortführung der Chemotherapie sollte die nächste Gabe am XX erfolgen. Der Termin wurde für den XX um XX Uhr vereinbart (bitte mit aktuellem Überweisungsschein und aktuellen Laborwerten).
CT-gesteuerte Punktion
Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte elektiv zur CT-gesteuerten Punktion einer unklaren pulmonalen Raumforderung. Diese erfolgte nach entsprechender Aufklärung wie geplant am XX mit oben genanntem Befund. Ein Pneumothorax konnte postinterventionell klinisch und radiologisch ausgeschlossen werden. Herr / Frau XX war durchgehend kardiopulmonal stabil und rasch wieder komplett mobilisiert. Die histopathologischen Befunde werden mit dem Patienten / der Patientin im Verlauf besprochen.
Wir bitten dazu um ambulante Wiedervorstellung am XX um XX Uhr in unserer pulmologischen Poliklinik und entlassen Herrn / Frau XX heute zunächst in gutem Allgemeinzustand.
Histologie
Die histopathologischen Untersuchungen ergaben ein kleinzelliges Bronchialkarzinom. // ein primäres Adenobronchialkarzinom. // ein Plattenepithelkarzinom der Lunge.
Eine Mutationsanalyse für eine mögliche spezifische Therapie wurde in der Klinik für Pathologie nachgefordert. Im Verlauf ergab sich XX.
Interdisziplinäre Tumorkonferenz
In Zusammenschau aller Befunde im Rahmen unseres interdisziplinären Tumorboards empfohlen wir eine operative Therapie des Bronchialkarzinoms. // die Durchführung einer Chemotherapie mit XX. // eine sequentielle palliative Radiochemotherapie mit XX. // eine palliative Strahlentherapie.
Der ambulante Termin ist unten angeführt.
Lasertherapie
Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte zur endobronchialen Lasertherapie bei subtotaler Stenosierung des rechts // linksseitigen Unterlappenbronchus bei erstdiagnostiziertem XX der Lunge.
Am XX erfolgte die komplikationslose Lasertherapie und Wiedereröffnung des Unterlappenbronchus. Postinterventionell kam es zu mäßigen Hämoptysen. In der Kontrollendoskopie zeigte sich ein gutes Primärergebnis mit gut darstellbaren Unterlappenostien.
Wir können Frau / Herrn XX heute in Ihre geschätzte ambulante Weiterbehandlung entlassen.
Pleurodese
Bei malignem Erguß erfolgte die Durchführung einer Pleurodese rechts / links mit XX Talkum am XX und folgend der Zug der Thoraxdrainage. Postinterventionnell konnte radiologisch ein Pneumothorax ausgeschlossen werden.
Staging
Somit wurde während des weiteren stationären Aufenthaltes zunächst das Staging komplettiert.
Im cCT, cMRT und in der Skelettszintigraphie konnten zerebrale, kalottäre oder ossäre Metastasen ausgeschlossen // nachgewiesen werden.
Im PET-CT vom XX zeigten sich suspekte // keine suspekte // Lymphknoten rechts // links XX.
Zum weiteren Staging führten wir eine Sonographie des Abdomens durch. Hierbei ergab sich kein Hinweis für eine abdominelle Fernmetastasierung.
In der Lungenfunktionsuntersuchung vom XX zeigte sich XX.
Cerebrale Metastase
Die Aufnahme des Patienten / der Patientin erfolgte bei neu aufgetretener cerebraler Metastasierung des bekannten XX-Karzinoms
/
In der am XX durchgeführten CCT ergab sich eine diffuse cerebrale Metastasierung mit / ohne Umgebungsödem.
Zur weiteren Diagnostik wurde eine cMRT durchgeführt, hier zeigten sich multiple intracerebrale Metastasen.
/
Um das beschriebene Begleitödem der Metastasen zu reduzieren, wurde eine Steroid-Therapie eingeleitet. Unter der begonnenen antiödematösen Therapie mit XX kam es im Verlauf zu einer Besserung der neurologischen Symptomatik. Die Steroid-Therapie bitten wir aktuell mit unten angegebener Dosis fortzuführen.
Die Befunde wurden ausführlich mit dem Patienten / der Patientin besprochen. In Rücksprache mit den Kollegen der Strahlentherapie empfahlen wir die Durchführung einer Radiatio des Neurokraniums. Diese wurde am XX begonnen und wird bis zum XX fortgeführt.
Eine erneute cerebrale Bildgebung mittels MRT ist für den XX um XX geplant.
Für das weitere Therapieprocedere bitten wir um Wiedervorstellung in unserer Poliklinik am XX um XX Uhr.
Wir entlassen Herrn / Frau XX in stabilem Allgemeinzustand in Ihre weitere ambulante Betreuung.
Mesotheliom der Pleura
Die Aufnahme erfolgte zur weiterführenden Diagnostik bei unklarem Pleuraerguss links / rechts / bds.. // Die Aufnahme erfolgte bei oben genannter Anamnese.
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In der am XX durchgeführten Computertomographie zeigten sich pleurale Verdickungen mit typischen Tafelbergzeichen.
Bei rechtsseitigem Pleuraerguss veranlassten wir zunächst eine diagnostische Punktion, in der sich laborchemisch ein Exsudat darstellte.
Es erfolgte eine sonografisch gestützte Stanzbiopsie des pleuraständigen Herdes.
/
Es erfolgte am XX bei ausgedehntem Erguss eine Pleuroskopie mit oben im Detail dargestellten Befund. // Anschließend wurde eine links / rechtsseitige Thoraxdrainage angelegt. Darunter entleerte sich sukzessiv ca. XX ml bernsteinfarbenen Ergusses, welche an unserem Institut für klinische Chemie, Mikrobiologie und Pathologie verschickt wurden.
Bei deutlich abnehmender Fördermenge konnte die eingelegte Drainage am XX entfernt werden, die respiratorische Situation war seither stabil. Wir bitten um Entfernung der Fäden ab dem XX.
/
Im gewonnenen Material ergab sich mikrobiologisch kein Nachweis von Keimen.
Zytologisch fand sich kein Anhalt für Malignität.
Es ergab sich bereits makroskopisch das Bild einer Pleurakarzinose. Die cytologische Beurteilung des entnommenen Ergusses erbrachte erneut den Nachweis von Adenokarzinomzellen. Die histologische Beurteilung der entnommenen Proben ergab letztlich den Nachweis eines Pleuramesothelioms.
Die histologische Untersuchung ergab den Nachweis eines epitheloiden Pleuramesothelioms.
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Eine Meldung bei der Berufsgenossenschaft wurde veranlasst.
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Die Beschwerden wurden als Schmerzexazerbation der malignen Grunderkrankung gewertet. Die Schmerzmedikation wurde in Zusammenarbeit mit den Kollegen der Schmerzambulanz gemäß WHO-Stufenschema angepasst. Darunter gab der Patient / die Patientin eine Schmerzlinderung an.
Bei ausgeprägter Übelkeit, initial auch mit Erbrechen, begannen wir zusätzlich eine antiemetische Therapie mit XX. Hierunter war die Übelkeit gut kontrolliert.
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Bei progredientem Pleuramesotheliom besprachen wir mit dem Patienten die Möglichkeit einer systemischen Chemotherapie. Nach entsprechender Aufklärung entschied sich Herr / Frau XX für eine Chemotherapie. Die Implantation eines Portsystems ist für den XX um XX Uhr geplant.
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Der erste Kurs Chemotherapie mit XX ist für den XX stationär geplant. Wir bitten hierzu um Vorstellung auf der Station XX um XX Uhr (bitte mit Einweisungsschein und aktuellen Blutwerten).
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Wir entließen Herrn / Frau XX heute zunächst nach Hause in Ihre weitere ambulante Betreuung und vereinbarten mit ihm die ambulante Wiedervorstellung in unserer Poliklinik zur Befundbesprechung und Planung des weiteren therapeutischen Procedere.
Hämoptysis
Die Aufnahme erfolgte bei o.g. Anamnese.
Die Patientin / Der Patient präsentierte sich jederzeit hämodynamisch und respiratorisch stabil. Weitere Beschwerden wurden verneint. Insbesondere Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust und Dyspnoe waren nicht aufgetreten.
Unter wiederholten Vernebelungen mit Adrenalin konnten die Hämoptysen beendet werden.
Laborchemisch zeigte sich die Patientin / der Patient Hb-stabil, Anhalt auf Infekt ergab sich nicht.
Die Blutgasanalyse ergab eine zufriedenstellende Oxygenierung unter XX LO2.
Zur weiteren Diagnostik wurde eine CTA-Pulmonalis durchgeführt. Hier ergab sich kein Anhalt für eine Lungenarterienembolie oder eine pulmonale Raumforderung als Ursache der Hämoptysen. Es wurden jedoch flaue Infiltrate im XX, a.e. Einblutungen entsprechend, beschrieben.
Nach Pausierung der Antikoagulation führten wir am XX. eine Bronchoskopie in komplikationsloser Analgosedierung durch. // Hier zeigte sich eine kleine Blutstraße aus dem XX kommend. // Hierbei zeigten sich mehrere Blutkoagel am Eingang des XX. // Hierbei zeigte sich eine Blutungsquelle im XX. // Es konnte hier keine Blutungsquelle nachgewiesen werden.
Es wurde Material für die mikrobiologische Untersuchung gewonnen, hier wurden XX nachgewiesen.
Am XX führten wir eine Angiographie der Bronchialarterien durch. Hier ergab sich kein Hinweis auf eine Gefäßmalformation als mögliche Ursache der Blutung.
Am XX erfolgte der Versuch eines angiographisch gesteuerten Coilings der versorgenden Vasa privata. / Diese ließen sich jedoch nicht sondieren. / Darunter konnte die Blutung gestillt werden.
Im weiteren Verlauf konnten die Sauerstoffgaben reduziert werden. Hämoptysen traten im weiteren Verlauf nicht auf, auch konnten durchgehend normotensive Blutdruckwerte gemessen werden.
Wir empfehlen bei pulmonal fehlender Blutungsquelle eine Vorstellung in der HNO sowie eine Gastroskopie.
Wir entlassen Frau / Herrn XX am XX in weiterhin gutem Allgemeinzustand in Ihre geschätzte weitere Betreuung. Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung.
Rauchgasintoxikation/ CO-Intoxikation
Rauchgasintoxikation / CO-Intoxikation
Die Aufnahme der Patientin / des Patienten erfolgte bei oben genannter Anamnese.
In der körperlichen Untersuchung waren im einsehbaren Mund- und Nasenbereich keine Rauchpartikel / Versengungsspuren festzustellen. In der Auskultation der Lunge bestanden beidseits vesikulärer Atemgeräusche.
Die Blutgasanalyse unter Raumluft zeigte einen pO2 von XX mmHg und einen Carboxyhämoglobin von XX %. Die restlichen Vitalparameter waren normal.
Bilddiagnostisch ließen sich im Röntgen-Thorax (XX h nach Exposition) keine Infiltrate und insb. kein Lungenödem detektieren.
Die 24-stündige Überwachung verlief allseits unproblematisch.
Lungenfunktiondiagnostisch bestanden insgesamt altersentsprechende Werte.
Wir klärten den Patienten / die Patientin über die Dynamik einer Rauchgasintoxikation auf und rieten ihm sich bei zunehmender Dyspnoe, Husten, Auswurf, Schwindel umgehend wieder vorzustellen.
Nach XX-stündiger Überwachung und unauffälliger Blutgasanalyse, entlassen wir Frau / Herrn XX am XX in stabilem Allgemeinzustand in die häusliche Umgebung und in Ihre ambulante Weiterbetreuung.
Stent- Therapie bei Stenose der Trachea
Die stationäre Aufnahme erfolgte zur weiteren Evaluation und Therapie einer Trachealstenose mit konsekutivem Stridor und Belastungsdyspnoe.
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Die hier angefertigte Computertomographie des Thorax zeigte eine äußere Kompression der Trachea durch XX.
Unter XXl Sauerstoff bestand eine respiratorische Partialinsuffizienz. Es wurde die Indikation zum notfallmäßigen Trachealstenting gestellt.
Am XX konnte nach üblicher Aufklärung und Vorbereitung erfolgreich einen Trachealstent über das exophytisch imponierende, stenosierende Tumorgewebe eingebracht werden (siehe Bronchoskopiebefund). Der postinterventionelle Verlauf gestaltete sich unkompliziert, die respiratorische Situation besserte sich deutlich. In der anschließenden radiologischen Kontrolle konnten ein Mediastinalemphysem und Pneumothorax ausgeschlossen werden, der Stent lag orthotop.
Der Patient / die Patientin zeigte sich bei regredientem Stridor beschwerdefrei und kreislaufstabil.
Wir vereinbarten eine Wiedervorstellung zur Verlaufskontrolle der Stenose nach Dilatation für den XX, XX Uhr und bitten höflich um erneute Einweisung, Mitgabe eines aktuellen Labors sowie Nüchternheit am Aufnahmetag.
Wir konnten Herrn / Frau XX am XX in gutem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung entlassen.#
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Unter laufender CPAP-Therapie erfolgte die nächtliche kardiorespiratorische Polygraphie gemäß der „Richtlinien zur Bewertung medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden § 135 Abs. 1 SGB V (BUB-Richtlinien)“.
Empfehlung:
Erneute ambulante kardiorespiratorische Polygraphie entgegen der BUB-Richtlinie nach 6 Monaten nach häuslicher Adaptation wegen noch bestehender Hypopnoen und Apnoen bei Maskenleckagen.
Herr XXXXXX stellte sich gemäß Stufendiagnostik bezüglich einer schlafbezogenen Atmungsstörung gemäß §135 Abs. 1 SGB V“ vor.
Die kardiorespiratorische Polygrapie zeigte deutliches Schnarchen am ehesten Maskenleckagen mit Flusslimitierung und Hypopnoen. Wir empfehlen eine Maskenanpassung und ggf. einen Maskenaustausch und eine Wiederholung der kardiorespiratorischen Polygraphie in 6 Monaten. Wir vereinbarten diesbezüglich mit Herrn XXXXXXX einen ambulanten Untersuchungstermin zur kardiorespiratorischen Polygraphie in unserem Zentrum für Schlafmedizin am XX.XX.20XX. Wir bitten Sie höflich um Ausstellung einer entsprechenden Überweisung.
Es erfolgte eine erneute ausführliche Einweisung in die Nutzung von Beatmungsmaske und -gerät sowie eine Aufklärung über schlafhygienische Maßnahmen. Bezüglich der Allgemeinmaßnahmen wurden insbesondere eine Gewichtsreduktion, das Meiden schwerer abendlicher Mahlzeiten, kein Alkohol am Abend sowie ein regelmäßiger Schlaf-/ Wachrhythmus besprochen.
Zur Prophylaxe lokaler Nebenwirkungen empfahlen wir bei Austrocknung der Nasen-Rachenschleimhäute weiche Nasensalbe (z.B. Nisita®), Nasenöl (z.B. Coldastop®) oder kochsalzhaltiges Nasenspray (z.B. Mar plus®). Bei Druckstellen durch die Beatmungsmaske lokale Salbe (z.B. Bepanthen®) und bei Schwellung der Nasenschleimhäute kurzfristig abschwellende Nasentropfen.
Ich bedanke mich für die Zuweisung.
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Herr XXXXXXXXXXX stellte sich gemäß Stufendiagnostik bezüglich einer schlafbezogenen Atmungsstörung gemäß §135 Abs. 1 SGB V“ vor.
Die kardiorespiratorische Polygraphie zeigte einen pathologischen Befund mit Verdacht auf eine schlafbezogene Atemregulationsstörung.
Zur weiteren Differentialdiagnostik soll entsprechend den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin eine weitere Klärung mittels kardiorespiratorischer Polysomnographie erfolgen.
Wir vereinbarten, Ihr Einverständnis vorausgesetzt, diesbezüglich mit Herrn XXXXXXXX einen stationären Untersuchungstermin zur kardiorespiratorischen Polysomnographie in unserem Zentrum für Schlafmedizin am XX.XX.XXXX. Wir bitten höflich um Ausstellung einer entsprechenden Einweisung.
Bis dahin sollten zunächst Allgemeinmaßnahmen durchgeführt werden. Dies sind insbesondere ausgewogene Ernährung, Gewichtsreduktion, abends nur leichte Mahlzeiten, Vermeidung von (besonders abendlichem) Alkohol, regelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus mit ausreichender Schlafdauer, Vermeidung von sedierenden Medikamenten, insbesondere Schlafmittel und zentralwirksame Antihypertonika.
Bitte geben Sie, soweit vorhanden, dem Patienten aktuellen Befunde mit, insbesondere Labor einschließlich Schilddrüsenserologie, Röntgen-Thorax, -NNH und kardiovaskuläre Belastungs- und Langzeitregistrierungen zur Vorstellung mit.
Ich bedanke mich für die Zuweisung.
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Infizierte Lungenemphysembulla
- Ampicillin Sulbactam i.v. XX.XX.20XX - XX.XX.20XX
- Amoxicillin Clavulansäure XX.XX.20XX - XX.XX.20XX
- Mibi: Kein pathogene Keime
Die stationäre Aufnahme von der Patientin erfolgte bei Husten und begleitende Atemnot. Laborchemisch zeigte sich erhöhten Entzündungswerte. (CRP 10 mg/dl). Im Röntgen zeigte sich Bekannte Große Bullae basal mit V.a. Spiegelbildung in dieser links DD Pneumonie links im Unterlappen. Es wurde kalkulierte antibiotische Therapie mittels Ampicillin Sulbactam begonnen. Brochoskopisch zeigte sich das Trachea mit eitriges Sekret. Im Linke Seite der Bronchus zeigte sich ödematöse gerötete Bronchialschleimhaut, viel zähes eitriges Sekret. Das linke B10-Ostium ist eingeengt, nicht intubierbar bei ödematöser Schleimhaut und Verdacht auf Kompression von außen.
Wir ergänzten den Diagnostik mittels CT-Thorax. Hierbei zeigte sich ein Lungenabszess links.
Mikrobiologisch ergab sich kein Nachweis für Pilze, Mycplasma Pneumonie oder Pneum. jirovecci. TBc Kultur ergab sich negativ. im Verlauf war die Patientin respiratorisch stabil und das Sauerstoff konnte bei guten Sauerstoffsättigung abgesetzt werden.
Bei einer infizierte Infizierte Lungenemphysembulla empfehlen wir Fortführung Antibiotikatherapie, insgesamt für 4 Wochen. Zudem empfehlen wir Klinische Kontrolle bei Lungenfacharzt und Vorstellung beim Lungenzentrum XXXXXXXX zur Planung einer Lungenvolumenreduktion.
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Herr XXXXXXXXXXXXXX kommt zur Kontrolle der NPPV-Therapie. Er gibt keine Beschwerden im Umgang mit der Therapie an, lediglich das Maskenhalteband wäre verschlissen. Es bestünde keine erhöhte Tagesmüdigkeit und keine ausgeprägten Atembeschwerden.
In der ersten Nacht erfolgte eine kardiorespiratorische Polygraphie, welche eine sehr konstante Atmung, sehr hohe, ganz überwiegend sehr konstanter Sättigungsverlauf, lediglich gegen Morgen einige kurze, repetitive Desaturationen, konstante, ruhige Pulsfrequenz ohne weiter rückläufiger Tendenz.
Bei, seit 1,5 Jahren bestehender Normokapnie stellten wir zunächst die Beatmung auf den Bilevel-ST Modus um.
Bei insgesamt aber gutem Ergebnis im ST Modus, stellten wir zur zweiten Nacht auf das Löwenstein Prisma 25ST um. In der Folgenacht wurde eine kardiorespiratorische Polygraphie durchgeführt um die Dokumentation des Erfolgs der Umstellung der Beatmungstherapie zu erbringen. Hier zeigten sich eine Phase mit noch persistierenden, nicht vollständig kompensierten Hypopnoen, ein konstanter Maskensitz, durchgehend vollständiger Druckaufbau. Keine Apnoen, einige Hinweise auf Hypopnoen in den Effortgurten, diese sind nahezu vollständig kompensiert bezüglich der Sauerstoffsättigung. Weiter ein gutes bis übermäßiges Niveau der Sauerstoffsättigung. Die wenigen Desaturationen sind ganz überwiegend bewegungsassoziiert (DD: Messartefakte). Konstante, normfreuqente Pulsfrequenz unter Therapie.
Bei fehlender Indikation stoppten wir die inhalative Therapie mit Berodual und Spirolto.
Zukünftig erfolgt somit nun die Anbindung an das Zentrum für Schlafmedizin, die nächste ambulante Kontrolle ist für den XX.XX.XXXX um 14:00h als ambulante Polygraphie-Kontrolle vorgesehen.
Fachpneumologische Mitbehandlung. Jährliche Grippe-Schutzimpfung. Pneumokokken-Schutzimpfung nach Empfehlung der STIKO.
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Subakuter Hämatothorax rechts unter DOAK
- häuslicher Sturz vor 16.4.22 auf re. Körperseite, damals Ausschluss dislozierte Rippenfraktur
- AKTUELL: V.a. infizierter Hämatothorax rechts
Die Aufnahme erfolgte bei zunehmender Dyspnoe im Rahmen eines fieberhaften Infektes. Laborchemisch zeigten sich massiv erhöhte Entzündungsparameter.Wir begannen eine kalkulierte antibiotische Therapie mit Ampicillin/Sulbactam i.v..
Es erfolgten atem- und physiotherapeutische Anwendungen. Unter intensivierten Inhalationen mit Ipratropium/Salbutamols trat eine leichte Besserung ein.
Röntgenologisch war ein ausgedehnter rechtsseitiger Pleuraerguss darstellbar. Im Rahmen eine komplikationslose Pleurapunktion konnten 1,2 l hämorrhagischen Ergusses drainiert werden.
Die röntgenologische Verlaufskontrolle zeigte weiterhin eine signifikante Ergussmenge, sodass am Folgetag eine Thoraxdrainage angelegt wurde. Initial entleerten sich weitere 1.2 L.
Der Befund der Zytologie ergab keinen Hinweis auf Malignität. Bei multiplen Stürzen in der Vorgeschichte kommt somit differenzialdiagnostisch am ehesten eine traumatische Ursache in Betracht.
Die Blutverdünnung mit Edoxaban wurde daher beendet. Bei der Vorgeschichte eines Mediainfarktes begannen wir eine Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS.
Nach Drainagezug zeigte sich die Einstichstelle reizlos.
Bei Aspirationsgefahr wurde eine logopädische Diagnostik veranlasst. Die orale Zufuhr gestaltete sich in allen formen deutlich erschwert. Auf eine PEG-Anlage wurde aufgrund der fortgeschrittenen Demenz verzichtet.
Die gesetztliche Betreuerin und das Pflegeheim wurden über den kritischen Allgemeinzustand des Patienten informiert.
Bei niedrigem Blutdruckprofil wurde die Therapie mit dem Calciumkanalblocker beendet.
Wir entlassen Herrn XXXXXXXXXXX am XX.XX.XXXXX ins Pflegeheim XXXXXXXXXXXX.
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1. Offene Lungentuberkulose unter antituberkulostatischer Therapie, EM 21.04.2022, ED 28.04.2022
16.04.2022 Rx-Thorax: Zeichnungsvermehrung mit neu aufgetretene kleine knotige Verdichtungen im Oberfeld betont.
22.04.2022 HRCT-Thorax : Kavität im linken Oberlappen
04.05.2022 Sputum: Säuerfeste Stäbchen negativ
06.05.2022 Sputum: Säuerfeste Stäbchen negativ
07.05.2022 Sputum: Säuerfeste Stäbchen negativ
2. Dyselektrolytämie
Hyponatriämie a.e. hypovälmischer Genese bei Diuretikaeinnahme
21.04.2022: 118mmol/l
03.05.2022: 131mmol/l
Hypokaliämie a.e. hypovälmischer Genese bei Diuretikaeinnahme
23.04.2022: 3,24mmol/l
03.05.2022: 3,68mmol/l
3. Metabolisches Syndrom
A.) Arterielle Hypertonie, ED unklar
B.) Hypercholesterinämie
C.) Adipositas BMI 31kg/m2
Ad. 1) Die stationäre Aufnahme der Patientin erfolge zur weiteren Abklärungen bei V.a Lungentuberkulose.
Laborchemisch imponierten ein isoliert erhöhtes CRP sowie eine normochrome, normozytäre Anämie bei einem Hb von 10,3g/dl. Aufgrund eines suspekten Befundes im konventionellen Röntgen Thorax mit Vd.a. eine Kavernenbildung im linken Oberlappen sowie einer Summationsverschattung im rechten Unterlappen, erfolgte am XX.XX.20XX die weiterführende Diagnostik mittels HRCT-Thorax. Es ließ sich eine Kaverne links apikal am Lappenspalt darstellen.
Mittels Bronchoskopie am XX.XX.20XX konnte endobronchial kein exopyhtisches Tumorwachstum oder ein eitriger Infekt dargestellt werden. In der BAL vom XX.XX.20XX erfolgte der Nachweis säurefester Stäbchen, sodass von einer offenen Lungentuberkulose ausgegangen werden muss. Es erfolgte daraufhin eine konsequente Isolierung der Patientin sowie die Benachrichtigung an das Gesundheitsamt XXXXXXXXXXXXXXXX.
Eine kalkulierte antituberkuloide Therapie mit Isoniazid (INH), Rifampicin (RMP), Pyrazinamid (PZA) und Ethambutol (EMB) wurde am XX.XX.20XX initiiert. Eine opthalmologische Konsultation wurde zum Ausschluss vorbestehender Pathologien veranlasst. Bei unauffälligem Befund ist eine Kontrolluntersuchung in 3 Monaten indiziert.
Eine akute Immunsuppression konnte nicht belegt werden. Es erfolgte während der Hospitalisation der Ausschluss einer HIV- und Hepatitis Infektion.
Die Kontrollen der Sputumgewinnung zeigten 3malig einen negativen Befund, sodass die Isolationsmaßnahmen am XX.XX.20XX aufgehoben werden konnten.
Ad.2) In der initialen Laboranalytik zeigten sich eine Hyponatriämie und Hypokaliämie, welche wir am ehesten im Rahmen des infektiösen Prozesses DD bei Volumenmangel werteten. Nach ausgiebiger Flüssigkeitssubstitution konnte eine Tendenz zu normalen Elektrolytwerten verzeichnet werden.
Insgesamt gestaltete sich die Kommunikation mit der Patientin aufgrund einer sprachlichen Barriere als schwierig, sodass die Tochter über die Therapiemassnahmen aufgeklärt wurde. Die Tochter bestätigte mehrfach, dass sie sich um Frau XXXXXXXXXXXX kümmern werde und ihr bei der Einnahme der verorndeten Medikation Unterstützung gebe.
Wir konnten Frau XXXXXXXXXXX am XX.XX.20XX in Begleitung ihrer Tochter mit folgendem Procedere in ihr häusliches Umfeld entlassen:
Amlodipin 5 mg 1-0-1
Candesartan 16 mg 1/2-0-0
Bisoprolol 1,25 mg 1-0-0
Pantozol 20 mg 1-0-0 (Bitte im Verlauf absetzen)
Vit D3 500IE 1-0-0
FERRO SANOL duodenal 100 mg 1-0-1
Nifedipin 5 mg bei Bedarf (RRsystolisch >180mmHg)
Novalgin 500 mg 1-0-0
Tilidin 50/4 mg 1-0-1
Atorvastatin 20 mg 0-0-1,
Amitriptylin 25 mg 1-0-1
Antituberkulostatischen Therapie für 2 Monaten bis einschließlich XX.XX.20XX
Isoniazid (INH) comp. 300/60 mg 1-0-0
Rifampicin (RMP) 600 mg 1-0-0
Pyrazinamid (PZA) 500 mg 0-0-3
Ethambutol (EMB) 400 mg 0-0-2
Erhaltungstherapie: Antituberkulostatischen Therapie ab dem XX.XX.20XX bis mindestens einsschließlich XX.XX.20XX
Isoniazid (INH) comp. 300/60 mg 1-0-0
Rifampicin (RMP) 600 mg 1-0-0
Therapie Empfehlung:
- Ausführliches, aufklärendes Arztgespräch ist erfolgt. Die Tochter wurde ebenfalls über die folgenden Empfehlungen aufgeklärt.
- Fortführung der antituberkulostatischen Therapie als 4fach Kombination über mindestens 2 Monate (siehe Medikamentenplan). Anschließend 2fach Kombination (siehe Medikamentenplan) über mindestens zwei Monate.
- Radiologische Verlaufskontrolle mittels konventionellem Röntgen Thorax in drei Monaten am XX.XX.2022 zwischen 09-12Uhr im XXXXXXXXXXX.
- Opthalmologische Nachkontrolle in drei Monaten am XX.XX.XXXX um 11:30Uhr (Frau Dr. XXXXXXXXXXX).
- Ein Therapie-Monitoring Protokoll wurde der Patientin mitgegeben.
- Das Gesundheitsamt wurde über die Entlassung und weiterführende Diagnostik/Therapie informiert.
- Laborchemische Verlaufskontrolle (kl. BB, Kreatinin, eGFR, Na+, K+) in 4 Wochen beim Hausarzt.
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1. Hypertensive Herzkrankheit (HFpEF)
12/2007: Kardiale Dekompensation
08/2021 TTE: Gute systolische LV-Funktion bei paradoxer Septumbewegung
08/2021: Globale kardiale Dekompensation multifakorieller Genese
01.05.2022 Rx-Thorax: Herzvergrößerung mit Lungenstauung.
cvRF: Hypercholesterinämie, arterielle Hypertonie, Adipositas
Aktuell: Rezidivierende akute, globale kardiale Dekompensation NYHA IV
2. Schwergradiges obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (AHI 84/Stunde) mit/bei
09/2015 Zentrum für Schlafmedizin: Hinweis auf eine höhergradige schlafbezogene Atemregulationsstörung
Obesitas Hypoventilations-Syndrom
Seit 2015 unter LTOT (2l in Ruhe, 3l unter Belastung)
Keine CPAP-Therapie bei Incompliance
08/2021 TTE: Sekundäre pulmonale Hypertonie mit syst. PAP ca. 47 mmHg.
Aktuell: Geringgradige ventilatorische Insuffizienz mit schwergradiger Hypoxämie
3. Hypochrome, mikrozytäre Anämie
A.e. bei Eisenmangel, ED 03.05.2022
4. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G 3b
Baseline 06.06.2020: Kreatinin 1,49mg/dl, eGFR 32,9ml/min/1.73m2
09.05.2022: Kreatinin 1,55mg/dl, eGFR 30,9ml/min/1.73m2
5. Metabolisches Syndrom
A.) Arterielle Hypertonie, ED unklar
B.) Hypercholesterinämie
C.) Adipositas Grad II nach WHO (BMI 35,6kg/m²)
Weitere Diagnosen
6. Z.n. multiplen Pneumonien
07/2015; 09/2015: Ambulant erworbene Pneumonie im rechten Mittel- und Oberfeld
2019: Akuter bronchopulmonaler Infekt
08/2021: Akuter bronchopulmonaler Infekt 08/2021
Bronchialsekret: Nachweis von Staph. aureus
7. Zentrale Lungenembolie der linken Pulmonalarterie 2019
2000: Tiefe Venenthrombose mit postthrombotischem Syndrom
Rezidiv der tiefen Venenthrombose rechts
chronische venöse Insuffizienz der Beine
Unter OAK mit Rivaroxaban
8. Chronisch venöse Insuffizienz Unterschenkel bds.
9. BWS-Syndrom
10. Aktenanamnestisch: Spinalkanalstenose
Die stationäre Aufnahme der Patientin erfolgte bei kardialer Dekompensation, NYHA IV mit Beinödemen und Lungenstauung. ¶Laborchemisch zeigten sich ein isoliert erhöhtes CRP, ein erhöhtes proBNP sowie eine hypochrome, mikrozytäre Anämie. Blutgasanalytisch zeigte sich unter Raumluft eine geringgradige ventilatorische Insuffizienz. Klinisch und radiologisch ergab sich das Bild einer akuten kardialen globalen Dekompensation. Es erfolgte bei fehlenden Hinweisen für einen ausgeprägten Inflammationszustand die Einleitung einer intensivierten kardialen Rekompensation mittels Lasix 40mg i.v. über insgesamt drei Tage. Im Verlauf konnte die Therapie unter Berücksichtigung der Elektrolyte, Nierenretentionsparameter angepasst werden.
Während der Hospitalisation zeigte sich Frau XXXXXXXX unter Sauerstofftherapie mittels Nasenbrille (2l) und intensiver Atemtherapien rasch respiratorisch kompensiert. ¶
Bei erniedrigtem Hämoglobin erfolgte eine Erhebung des Eisenstatus (Serum-Eisen, Ferritin, Transferrin und TfS). Bei nachgewiesenem Eisenmangel erfolgte eine orale Eisensubstitution. Diese sollte bis zur Normalisierung des Blutbildes fortgeführt werden.
Während der Hospitalisation wurde erneut eine CPAP-Therapie mit der Patientin besprochen. Die Patientin lehnt weiterhin eine CPAP-Maske für zuhause ab. In der abschließenden Spirometrie zeigte sich eine mittelgradige Obstruktion.
Wir konnten die Patientin am XX.XX.20XX in gebessertem Allgemeinzustand mit folgendem Procedere in ihr häusliches Umfeld entlassen:
Therapie Empfehlungen:
- Bei Non-Compliance einer CPAP Maske ist weiterhin das Tragen einer O2-Brille (2l in Ruhe; 3l unter Belastung) indiziert. Die Patientin wurde über die Massnahmen einer nicht-invasiven - --Beatmungstherapie aufgeklärt.
- Tägliche Gewichtskontrollen mit einem Zielgewicht von 94kg sind empfohlen. Ein Katheterauslassversuch ist dringend empfohlen.
- Klinische und laborchemische Kontrolle (kl. BB, Kreatinin, K+, Na+) in 7 Tagen beim Hausarzt.
- Eine CPAP-Therapie ist empfohlen. Wir bitten um regelmäßige pulmologische Verlaufskontrollen (2x/Jahr).
- Zudem empfehlen wir die regelmäßige Durchführung der Influenza- sowie Pneumokokkenschutzimpfung nach STIKO-Empfehlung.
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