Kardiale Dekompensation
Die Aufnahme der Patientin
erfolgte wegen der, seit ein paar Tagen bestehenden Belastungsdyspnoe (NYHA II
/ III) , zunehmenden Beinödeme und V. a. dekompensierte Herzinsuffizienz.
Laborchemisch zeigte sich eine Erhöhung der Biomarker - NT-pro BNP.
Bei einem WellsScore von 0
gab es zuerst kein Hinweis auf eine LAE. Im Rö-Thorax wurde eine
Stauung, eine Pneumonie sowie Erguss ausgeschlossen. In inizialer Herzechokardiographie zeigte
eine pulmonale a.e. sekundäre Hypertonie bei COPD. Diese erklärte proBNP
-Erhöhung ohne Stauung. Im EKG zeigte sich jederzeit ein Synusrhythmus .
Patientin bekam stationär , im Rahmen eine Thromboseprophylaxe Clexane s.c. in
der nierenadaptierten Dosierung (Krea
1,7, GFR 28).
Unter diuretischer Therapie
zeigte sich sowohl das Körpergewicht, als auch die Beinödeme rückläufig und die
initial beklagte Dyspnoe war regredient. Es kam auch zur Senkung des Pro-BNP-
Wertea von 13079 bis 4667.
Am XX.XX.XXXX , beim Waschen bekam
Patientin plötzlich Luftnot. Im EKG präsentierte sich eine , neue aufgetretene
Arrhythmie absolute bei Vorhofflimmern .
Echokardiographisch ergaben sich massive Rechtsherzbelastungszeichen. Nach
respiratorischer Stabilisierung erfolgte eine CT-Thorax-Untersuchung , hier
konnte das Vorliegen einer beidseitigen zentralen Lungenarterienembolie mit
akuter Rechtsherzbelastung bestätigt werden. Therapeutisch wurde initial 5 000
IE unfraktioniertem Heparin i.v. verabreicht.
Die Patientin war allzeit hämodynamisch stabil. SpO2 unter 2 L/min
O2-Gabe betrug 94-96%.
Für weitere Überwachung verlegen
wir Herr/Frau XXXXXXXXX auf der Intesivstation und bedanken für die prompte Übernahme
und kollegiale Zusammenarbeit.
Harnweginfektion
Die Vorstellung des Patienten
erfolgte mit Notarzt wegen Schmerzen im Unterbauchbereich und Makrohämaturie. Bei akuter Blutungsanämie
stellten wir die Indikation zur operativen Tamponadenevakuation und
Blasensteinlithotripisie. Es erfolgte die Transfusion von 4
Erythrozytenkonzentraten. Der intra- und postoperative Verlauf gestaltete sich
komplikationslos. Nach DK Auslassversuch kam es zum erneuten Harnverhalt mit
kleiner Tamponade, weshalb wir über eine DK Dauerversorgung mit dem Pat.
besprochen haben.
Pat. hat am Vorabend XX.XX.XXXX den
Spülkatheter durchgeschnitten und entfernt. Seitdem keine wirkliche Miktion
möglich, nur tröpfchenweise. Dies wird jedoch vom Patient geleugnet. Abdomen
war bei voller Blase gespannt, klinisch
Harnverhalt bei BPH. Es erfolgte ein erneutes langes Gespräch mit dem Patient
und seiner gesetzlichen Betreuerin Herr/Frau XXXXXXX. Präzise Aufklärung über die
Notwendigkeit einer DK Einlage bei Harnverhalt mit Überlaufblase erfolgt.
Ebenso ausführliche Erläuterung der Folgen bis hin zur Nierenstauung,
Niereninsuffizienz und Urämie bis zum Tod bei unbehandeltem Krankheitsverlauf.
Der Patient lehnte aber weiterhin die DK Einlage ab. Auch die Möglichkeit eines
suprapubischen Katheters wurde mit dem Patienten besprochen, auch dies wurde
abgelehnt. Wir setzen Therapie mit Duodart fort, eine DK Einlage wird weiterhin
empfohlen. Kontrolltermin XX.XX.XXXX XX:XX in unserer Praxis wurde bereits
vereinbart.
Es wurde zusätzlich, bei V. a.
HWI mit der antibiotischen Therapie
mittels Cefuroxim p.o. begonnen, die nach der Entlassung bis einschließlich XX.XX.XXXX fortgesetzt werden muss.
Zur Einstellung des neu
diagnostizierten Diabtetes mellitus erfolgte auf der internistischen Station.
Initial zeigte sich ein Blutzucker von 500mg/dl. Wir begannen mit vorsichtiger Senkung der initial deutlich
erhöhten Blutzuckerwerte mit Insulin und initiierten eine orale antidiabetische
Therapie mittels Janumet 50/1000mg 2mal/täglich, Jardance 10mg
1mal/täglich. Unter der Vermeidung hypo-
und hyperglykämen Stoffwechselentgleisungen wurde zuerst gegen Insulin- , als
Dauermedikation sondern nur für orale antidiabetische Therapie entschieden.
Herr/Frau XXXXXX und seiner/ihrer Betreuer/Betreuerin
Herr/Frau XXXXXXXXX wurde über die Notwendigkeit einer regelmäßigen
Medikamenteneinnahme , sowie über regelmäßige BZ-Messung informiert. Zudem
empfehlen wir die Anbindung an eine Diabetesschwerpunktpraxis für weitere
Einstellung der Blutzucker-Therapie
Wir entlassen Herrn/Frau XXXXXXXX am XX.XX.XXXX in gebessertem Allgemeinzustand
in Ihre weitere hausärztliche Behandlung und danken für die kollegiale
Zusammenarbeit.
Unter
gastrointestinale Blutung
Diagnosen:
- Untere
gastrointestinale Blutung unter Antikoagulation mit Rivaroxaban
+ bei V.a. Divertikelblutung bei ausgeprägter
Divertikulose
- Blutungsanämie
(Hb initial 6,4 g/dl)
+ Transfusion von 2 Erythrozytenkonzentraten
Anamnese:
Die stationäre Aufnahme erfolgte über unsere Zentrale
Notaufnahme via Rettungsdienst. Frau/Herr XXXXXXXXXXX wurde vigilanzgemindert von ihren
Angehörogen zu Hause vorgefunden, woraufhin er Notarzt verständigt wurde. Bei Eintreffen
des Notarztes gibt die Patientin seit einigen Tagen bestehende
Hämatochezie an. Eine ÖGD oder Koslokopie wurden bis dato noch nie
durchgeführt. Übelkeit, Erbrechen, Fieber, Nachtschweiss, Gewichtsverlust,
Dyspnoe wurden verneint.
Epikrise:
Die stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund oben
beschriebener Symptomatik. In Zusammenschau der Befunde gehen wir von einer
etatgehabten Divertikelblutung als Ursache der Beschwerden und folgend der
Anämie aus. Nach Transfusion von zwei EK`s kam es zu einem adäquaten Anstieges
des Hb-Wertes. Hier ergab sich kein Hinweis auf eine erneute gastrointestinale
Blutung und wir nahmen die periinterventionell pausierte Therapie mit
Rivaroxaban wieder auf.
Am XX.XX.XXXX entließen wir Frau/Herrn XXXXXXXXXXX in stabilem AZ
beschwerdefrei nach Hause. Für weitere Rückfragen stehen wir jederzeit gerne
zur Verfügung.
Exsikkose
Die
stationäre Aufnahme von Frau / Herrn XXXXXXXXXX erfolgte bei obig aufgeführter
Anamnese.
Radiologisch
wurde eine Pneumonie sowie eine pulmonal-venöse Stauung ausgeschlossen.
Laborchemisch fiel bei der Aufnahme eine minimale Erhöhung des CRP-Wertes ,
aber keine Leukozytose, keine PCT-Erhöhung. Bei o.g. Beschwerden wurde unter
dem Verdacht auf COVID-19 eine PCR vom Rachenabstrich durchgeführt, diese
zeigte ein negatives Ergebnis.
Nach
der Volumengabe kam es zur Besserung des Allgemeinzustandes der Patientin , sie
war allzeit hämodynamisch und respiratorisch stabil, sowie fieberfrei. Unter
Berücksichtigung des o.g. Verlaufs musste die Exsikkose als Genese der AZ-Verschlechterung
am ehesten angenommen werden.
Am XX.XX.XXXX können wir Herrn/Frau XXXXXXXX in deutlich gebessertem und kardiopulmonal
stabilem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbetreuung entlassen.
Oberbauchschmerzen
Die Aufnahme der Patientin
erfolgte aufgrund o.g. Symptomatik. Labor zeigte ,bis auf eine leichte
Hypothyreose ein unauffälliger Befund.
Gastroskopisch zeigte sich den oben beschriebener Befund
eines Ulkus ventrikuli und eine erosive Gastritis. Wir begannen eine Therapie
mit Omeprazol 2 x 40 mg täglich und empfehlen diese vorerst für 6 Wochen
beizubehalten. Während der Untersuchung wurden mehrere Biopsien entnommen, der
Befund der Histologie mit Nachweis einer eventuellen
Helicobacter-pylori-Infektion stand bei Entlassung noch. In Abhängigkeit dieses
Befundes sollte eine Eradikationstherapie durchgeführt werden. Aktuell noch
keine Ulkusrandbiopsien zur Vermeidung einer Schmerzexazerbation, dies erfolgt
ggf. im Rahmen der ambulanten ÖGD-Kontrolle (bereits in 6 Wo. in KH XXXXXXXXXXXXX terminiert).
Wir entlassen Herrn/Frau XXXXXXXXXX in
gutem Allgemeinzustand und subjektivem Wohlbefinden nach Hause und in Ihre
weitere ambulante Behandlung.
Procedere:
1. Therapie mit Omeprazol
p.o. 2x 40mg bis zur , bereits terminierten, ambulanten ÖGD im April im KH
Stühlingen
2. Im Fall des positiven
Befunden für Helicobakter pylori sollte eine Eradikationstherapie mit Pylera
durchgeführt werden
3. Eine Schmerztherapie
mit Novaminsulfon p.o. 3x 30°.
4. Riopan 1 Btl. p.o. bis
2-4 mal/täglich
5. Vorstellung bei den
niedergelassenen Endokrinologen zur weiteren Abklärung der Hypothyreose bzw.
L-Thyroxin -Therapieeinstellung.
R10.1 Schmerzen im Bereich des Oberbauches
K80.4 Cholangitis mit Choledocholithiasis
K85.1 Biliäre akute Pankreatitis
K80.2 Gallenblasenstein ohne Cholezystitis
Herr/Frau XXXXXXXXXXX wurde aufgrund oben genannter
Anamnese und Symptomatik stationär aufgenommen.
Laborchemisch imponierten deutlich erhöhte
Lipase sowie Cholestaseparameter bei bei leicht erhöhtem Bilirubin.
Sonografisch kamen eine Cholezysto- und Choledocholithiasis zur Darstellung.
Es erfolgte am XX.XX.XXXX eine ERCP. Hier
konnten erfolgreich Konkremente aus dem DHC geborgen werden, ebenfalls erfolgte
eine endoskopische Papillotomie. In der anschließenden Überwachung war Herr/Frau XXXXXXXXXXX stets beschwerdefrei. Die Cholestaseparameter waren im Verlauf
rückläufig. Zu Fieber kam es nicht.
Das Abdomen stellte sich klinisch unauffällig
dar, ohne Hinweise auf eine akute Cholezystitis. Dennoch besteht die Indikation
zur elektiven Cholezystektomie, worüber wir Herr/Frau XXXXXXXXX ausführlich aufgeklärt
haben.
Zur Planung der elektiven Cholezystektomie
kann Patientin auf Wunsch auch gern in der hiesigen chirurgischen
Hochschulambulanz vorgestellt werden
Wir entlassen Herr/Frau XXXXXXXXXXX in gebessertem
Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.
ERCP
Herr/Frau XXXXXXXXXXXX wurde aufgrund oben genannter Anamnese und
Symptomatik stationär aufgenommen.
Laborchemisch imponierten deutlich erhöhte Lipase sowie
Cholestaseparameter bei leicht erhöhtem Bilirubin-Wert. Sonografisch kamen eine
Cholezysto- und Choledocholithiasis zur Darstellung.
Es erfolgte am XX.XX.XXXX eine ERCP. Hier konnten erfolgreich
Konkremente aus dem DHC geborgen werden, ebenfalls erfolgte eine endoskopische
Papillotomie. In der anschließenden Überwachung war Herr/Frau XXXXXXXXXX stets
beschwerdefrei. Die Cholestaseparameter und Lipase-Wert waren im Verlauf
rückläufig. Nach der Intervention hatte Patientin kurz leicht erhöhte
Temperaturen, ohne Erhöhung der Entzündungswerten.
Das Abdomen stellte sich klinisch unauffällig dar, ohne
Hinweise auf eine akute Cholezystitis. Dennoch besteht die Indikation zur
elektiven Cholezystektomie, worüber wir Herrn/Frau XXXXXXXXXXXXXXXXXXX ausführlich aufgeklärt
haben.
Zur Planung der elektiven Cholezystektomie kann Patientin
auf Wunsch auch gern in der hiesigen chirurgischen Hochschulambulanz
vorgestellt werden
Wir entlassen Herr/Frau XXXXXXXXXXXXX in gebessertem Allgemeinzustand in
Ihre ambulante Weiterbehandlung.
1. Eine elektive Cholezystektomie wird empfohlen. Wir bitten
um eine OP- Terminvereinbarung zeitnah in der chirurgischen Ambulanz.
2. Sollte es zum Auftreten von Fieber, Schmerzen oder
Ikterus kommen, bitten wir um eine zeitnahe Wiedervorstellung über die
Notaufnahme.
Das Abdomen stellte sich klinisch unauffällig dar, ohne
Hinweise auf eine akute Cholezystitis. Dennoch besteht die Indikation zur
elektiven Cholezystektomie, worüber wir Herr/Frau XXXXXXXXXXX ausführlich aufgeklärt
haben.
Zur Planung der elektiven Cholezystektomie kann Patientin
auf Wunsch auch gern in der hiesigen chirurgischen Hochschulambulanz
vorgestellt werden
Wir entlassen Herr/Frau XXXXXXXXXXXX in gebessertem Allgemeinzustand in
Ihre ambulante Weiterbehandlung.
Nach üblicher Vorbereitung und Aufklärung erfolgte am XX oben
aufgeführte Bronchoskopie in Analgosedierung. Es erfolgte anschließend eine
bronchoalveoläre Lavage, sowie eine Nadelbiopsie der rechts / links
paratrachealen / infracarinalen Lymphknoten zur weiterführenden zytologischen
und histologischen Diagnostik. Die postinterventionelle Überwachung gestaltete
sich komplikationslos. Postinterventionell ergab sich klinisch kein Anhalt auf
einen Pneumothorax.
Die mikrobiologische Stuhldiagnostik konnte
keine humanpathogenen Keime nachweisen. Die Blut- und Urinkulturen waren ebenfalls
negativ. In Zusammenschau mit der klinischen Symptomatik gingen wir von einer
viralen Gastroenteritis.
Die Therapie der autoimmunen Pankreatitis (AIP)
besteht in erster Linie in einer Prednisolontherapie mit initial 0,6 mg/kg
Körpergewicht und Tag über 4 Wochen und anschließender Reduktion um 10 mg/Woche
bis auf 5 mg/Woche, danach wird Prednisolon abgesetzt. Dies resultiert in einer
nahezu hundertprozentigen initialen Ansprechrate.
Die Patientin wurde von UK Freiburg bei Z.n. Stammganglienblutung für eine
eventuelle PEG-Anlage und die weitere Rehabilitation übernommen (siehe EB)
Bei laborchemisch deutlich erhöhten
Infektparameter, auskultatorisch feinblasigen Rasselgeräuschen sowie
röntgenologisch nachweisbaren Infiltraten ergab sich in der Zusammenschau das
Bild einer Pneumonie. Nach Asservierung von Blut- und Urinkultur wurde mit einer antibiotische Therapie mit
Tazobac begonnen. Die Patientin wurde intensivierter Physik- und Atemtherapie
zugeführt. Die initial abgenommenen
Blutkulturen blieben ohne Erregernachweis.
Die geplante PEG- Anlage sowie weitere
Verlegung der Patientin in die neurologische Rehabilitation wurde von der
Angehörigen abgelehnt.
Nachdem eine medizinische Versorgung
nicht im Interesse der Angehörigen der Patientin war, erfolgte eine
konservative Versorgung und die Verlegung in Seniorenheim XXXXXXXXXXXXX.
Zum Zeitpunkt der Verlegung war
Patientin hämodynamisch stabil und fieberfrei.
Akute Alkoholintoxikation
Die stationäre Aufnahme erfolgte bei der oben
genannten Anamnese.
Bei Aufnahme fiel ein Alkoholspiegel von XX Promille
auf. Laborchemisch imponierten eine leichte/ausgeprägte CK-Erhöhung (XX U/L),
Lipasämie (XX U/L), sowie Hyperkalziämie (XX mmolL). Im Urin wurden keine
weiteren Substanzen nachgewiesen.
/
Es erfolgte eine intravenöse Volumentherapie. Während
des stationären Aufenthalts wurde eine eingeleitete intravenöse
Volumensubstitution fortgeführt. Der Harn wurde alkalisiert. Hierunter kam es
zu einem deutlichen Absinken der anfänglich erhöhten CK, sowie des Myoglobins.
Es zeigten sich im Verlauf normwertige Nierenretentionsparameter.
Zur Prophylaxe einer Wernicke-Encephalopathie bei
Alkoholentzug erfolgte die parenterale und orale Substitution von Vitamin B1
und Vitamin B-Komplex.
/
Unter diesen Maßnahmen zeigte sich eine rasche
Verbesserung der Vigilanz und die Patientin / den Patienten konnte auf die
periphere Station verlegt werden. Während dem stationären Aufenthalt bot sich
kein Anhalt für ein beginnendes Alkoholentzugsdelir.
Allgemeiner körperlicher Untersuchungsbefund:
Guter AZ, normaler EZ (Größe, Gewicht). Bewusstsein wach und
voll orientiert. Haut und Schleimhaut unauffällig. Pupillen mittelweit, isocor,
Lichtreflex direkt und indirekt prompt. Zunge feucht, nicht belegt. Schilddrüse
nicht vergrößert tastbar. Kein Strömungsgeräusch über den Carolinen,
keine vergrößerten Halslymphknoten tastbar. Pulmo: vesikuläres
Atemgeräusch beidseits, keine Rasselgeräusche, keine Spastik. Cor: rein,
arrhythmisch. Keine vergrößerten axillären Lymphknoten. Abdomen: weich, kein
Druckschmerz, keine Resistenzen, Darmgeräusche in allen vier Quadranten
regelrecht, kein Aszites. Leber und Milz nicht vergrößert tastbar. Flanken
frei. Keine vergrößerten Leistenlymphknoten tastbar. Kein Klopfschmerz über der
Wirbelsäule. Keine peripheren Ödeme. Alle vier Extremitäten aktiv und passiv
frei beweglich. Nervensystem unauffällig. Periphere Pulse seitengleich gut
tastbar
Gastroenteritis
Frau / Herr XXXXXXXXXXXXXXXXXXX wurde aufgrund oben genannter Anamnese und Symptomatik
stationär aufgenommen. Bei dem Bild einer Gastroenteritis mit begleitender
Exsikkose erfolgte eine symptomatische Therapie mit XX, Schonkost und
i.v.-Volumensubstitution. Darunter besserte sich die beklagte Symptomatik
rasch. Laborchemisch zeigten sich erhöhte Retentionsparameter sowie
Entzündungsparameter. Diese fielen unter die oben genannte Therapie.
Die mikrobiologische Stuhldiagnostik konnte keine humanpathogenen Keime
nachweisen. Die Blut- und Urinkulturen waren ebenfalls negativ. In
Zusammenschau mit der klinischen Symptomatik gingen wir von einer viralen
Gastroenteritis // mit akutem Nierenversagen bei prärenaler Genese, a.e.
Exsikkose // aus.
Aufgrund der selbstlimitierenden Symptomatik und einer abdomensonographisch
gesehenen mesenterialen Lymphadenopathie gehen wir dennoch von einer
infektiösen Gastroenteritis aus.
Die Symptomatik konnte auf eine Norovirus-positive Gastroenteritis
zurückgeführt werden.
Die Patientin/Den Patient wurde über Hygienemaßnahmen (Händehygiene,
Benutzung einer eigenen Toilette) aufgeklärt und darauf hingewiesen,
ausreichend zu trinken. Sollten die epigastrischen Beschwerden auch weiterhin
bestehen, empfehlen wir die Durchführung einer Gastroskopie im Verlauf.
Wir konnten Frau / Herrn XXXXXXXXXXXXXXXXXXX am XX in stabilem Allgemeinzustand in Ihre
ambulante Weiterbehandlung entlassen.
Z. n. Coloskopie
Stationäre Aufnahme zur Überwachung nach Polypektomie.
Koloskopisch wurden ein breitbasiger Polyp von max. 30 mm Durchmesser mit intakter Oberfläche im Colon ascendens
und ein Polyp von 7 mm in C. transversum gefunden. Der Colon ascendens Polyp wurde mit 8 ml Suprarenin 1:20000
unterspritzt , dann mit der Elektroschlinge in peace-meal-Technik vollständig
abgetragen. Zur Blutungsprophylaxe erfolgte die Versorgung mit 3 Clips. Im
distalen Colon transversum wurde ebenfalls nach Unterspritzen der Polyp mit
einer Elektroschlinge abgetragen. Die Pat. war im Verlauf jederzeit
kreislaufstabil und beschwerdefrei. Hb bei Aufnahme 12,4 g/dl, bei Kontrolle
nach Koloskopie 11,1 g/dl. Angesichts der Abtragungstechnik ( peace- meal ) und
des histologischen Befundes empfehlen wir eine Kontroll- Koloskopie in 4- 6
Monaten, dann spätestens nach 3 Jahren. Am XX.XX.XXXX Entlassung in Ihre weitere
hausärztliche Betreuung.
Die stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund der zunehmenden
Dyspnoe bei bekanntem COPD. Radiologisch ergab sich kein Hinweis für einen
frischen infiltrativen oder raumfordernden Lungenprozess, keine pulmonalen
Stauungszeichen, kein Nachweis einer Ergussbildung. Laborchemisch zeigten sich
die Entzündungswerte normwertig. Nach der 3 tätigen Gabe von Prednisolon 50mg
p.o. sowie regelmäßigen Inhalationen besserte sich die respiratorische
Situation rasch und Patientin blieb jederzeit hämodynamisch stabil.
Wir entlassen Frau XXXXXXXXX am XX.XX.XXXX in
gebessertem Allgemeinzustand in Ihre weitere hausärztliche Behandlung und
danken für die kollegiale Zusammenarbeit.
Bei laborchemisch deutlich erhöhten Infektparameter,
auskultatorisch feinblasigen Rasselgeräuschen sowie röntgenologisch
nachweisbaren Infiltraten ergab sich in der Zusammenschau das Bild einer
Pneumonie.
Supportiv erhielt Frau / Herr XXXXXXXXXXX Inhalationen mit Salbutamol
und Ipratropiumbromid sowie Krankengymnastik.
Durch die eingeleiteten Maßnahmen besserte sich der
klinische Zustand von Herrn / Frau XXXXXXXXXX erheblich. Die Entzündungswerte zeigten
sich im Verlauf regredient.
Am XX.XX.XXXX konnten wir die Therapie oralisieren. Wir bitten um
Fortführung der antibiotischen Therapie bis zum XX.XX.XXXX.
Die Aufnahme erfolgte aufgrund der o. g. Symptomatik.
Zunächst wurde elektrokardiographisch und laborchemisch ein
akutes Koronarsyndrom als Ursache der Beschwerden ausgeschlossen. Die restliche
laborchemische Untersuchung stellte sich unauffällig dar.
Ein durchgeführtes Langzeit-EKG zeigte keine höhergradigen
Herzrhythmusstörungen oder signifikante Pausen oder Blockierungen.
Echokardiographisch ergab sich eine gute systolische Pumpfunktion ohne
relevante Vitien. Mehrfache Schellong-Test blieben unauffällig. Eine
Langzeit-RR-Messung stellte keinen Anhalt für relevante Hypotonie dar.
Eine Abklärung durch unsere Kollegen der HNO blieb ebenfalls
ohne wegweisenden Befund.
Hier konnte im cCT kein Hinweis für ein akutes Ereignis als
Ursache der Beschwerden ausgemacht werden, die neurologische Untersuchung war
unauffällig. Eine Duplexsonographie der hirnversorgenden Strombahnen blieb
ebenso unauffällig.
Im BZ-Tagesprofil ergab sich keine relevante Hypoglykämie
(morgens: XX mg/dl, mittags: XX mg/dl, abends: XX mg/dl, nachts: XX mg/dl).
Während des stationären Aufenthaltes kam es zu keinem erneuten
Schwindel oder Sturzereignissen.
In Zusammenschau blieb die Ursache des rezidivierenden
Schwindels weiterhin unklar.
Pneumonie:
Die Aufnahme des Patienten erfolgte zur Abklärung eines
fieberhaften Infektes mit produktivem Auswurf.
Laborchemisch fielen deutlich erhöhte Infektparameter auf.
Radiologisch fand sich dazu passend ein Infiltrant im rechten Unterlappen.
Wir haben daraufhin die Antibiotikatherapie mit Unacid i.v.
aufgenommen und eine Inhalationstherapie mit Salbutamol durchgeführt. Bei
erhöhten Nierenretentionsparametern führten wir zudem intravenös Flüssigkeit
zu. Der Patient wurde intensivierter Physik- und Atemtherapie zugeführt.
Verlauf war der Patient rasch fieberfrei und zunehmend im AZ
gebessert, dazu passend fielen die Infektparamter und die
Nierenretentionsparameter normalisierten sich. Im
Die initial abgenommenen Blutkulturen blieben ohne
Erregernachweis.
Am XX.XX.XXXX konnten wir Herrn XXXXXXXXXXXXXXXXXXX . in stabilem Allgemeinzustand
in Ihre weitere ambulante Kontrolle entlassen. Wir bitten die
Antiniotikatherapie oral bis einschließlich XX.XX.XXXX fortzusetzen.
Herzinsuffizienz
Die Aufnahme der Patientin erfolgte aufgrund einer ausgeprägten
global dekompensierten Herzinsuffizienz. Radiologisch zeigten sich eine
pulmoanl-venöse Stauung, sowie Pleuraergüsse bds. und klinisch imponierten
stark ausgeprägte Unterschenkelödemen bds..
Unter diuretischer Therapie zeigte sich sowohl das
Körpergewicht, als auch die Beinödeme rückläufig und die initial beklagte
Dyspnoe war regredient.
Aufgrund der Erstdiagnose eines normfrequenten Vorhofflimmerns,
sowie erhöhtem thromembolischem Risiko begannen wir die orale Antikoagulation
mit Apixaban bei Niereninsuffizienz in reduzierter Dosierung. Wir bitten
diesbezüglich um eine engmaschige Kontrolle der Nierenretentionsparameter.
Nach Rekompensation konnten wir Frau XXXXXXXXXXXXXXXXXXX am XX.XX.XXXX in
stabilem Allgemeinzustand in Ihre geschätzte Weiterbehandlung entlassen.
Wir bitten um tägliche Gewichtskontrollen (Entlassgewicht 64,4
kg) und Trinkmengenbeschränkung von 1,5 l/Tag.
Anämie
Die stationäre Aufnahme von Frau / Herrn XXXXXXXXXXXXXXXXXXX erfolgte unter dem
klinischen Bild einer symptomatischen mikrozytären / normozytären /makrozytären
// hypochromen/normochromen/hyperchromen Anämie.
Laborchemisch passend zur o.g. klinischen Symptomatik sahen wir
bei Aufnahme einen Hb von XX g/dl, infolge dessen XX Erythrozytenkonzentrate
verabreicht wurden. Hierunter zeigte sich ein adäquater Hb-Anstieg mit stabilem
Verlauf.
Im Folgenden erfolgte die parenterale / enterale Eisen-Substitution
bei deutlich vermindertem Ferritin. Hinweise auf eine floride Entzündung
ergaben sich laborchemisch nicht.
In der Gastroskopie vom XX zeigte sich XX // keine
Auffälligkeit. Ergänzend führten wir am XX eine Koloskopie durch, darunter
zeigte sich XX // kein wegweisender Befund.
Wir bitten um eine regelmäßige Blutbildkontrolle. Sollte es
erneut zu einem Abfall des Hämoglobins kommen, sollte die
Lokalisationsdiagnostik ggf. mit Ergänzung einer Push-Endoskopie wiederholt
werden.
Wir entlassen Frau / Herrn am XXXXXXXXXXXXXXXXXXX in gebessertem Allgemeinzustand
in Ihre weitere hausärztliche Behandlung und danken für die kollegiale
Zusammenarbeit.
In der endoskopischen Verlaufskontrolle zeigten sich im Magen
Blutkoagel als Zeichen einer
stattgehabten Blutung (Forrest III), Hinweise auf eine aktive Blutung ergaben
sich hier nicht mehr.
Frau/Herr XXXXXXXXXXXXXXXXXXX wurde wegen abdominellen Schmerzen und Durchfällen
stationär aufgenommen;in der Koloskopie zeigten sich Zeichen einer abklingenden
infektiösen Pankcolitis, CRP initial 20.
Der koloskopische Befund korrelierte mit dem Bild einer Wandverdickung in Colon
aszendens und transversum sowie partiell des descendens.In der Mikrobiologie
des Stuhl Nachweis von Campylobacter. Wir hatten bereits nach Aufnahme eine
Therapie mit Ciprofloxacin begonnen;hierunter deutliche Besserung des AZ und
Normalisierung des CRP. Herr XXXXXXXXXXXXXXXXXXX wurde über häusliche Hygienemassnahmen
aufgeklärt und wir können ihn heute beschwerdefrei in Ihre weitere
hausärztliche Betreuung entlassen.
Vit. B12 Mangel
Die stationäre Aufnahme von Frau / Herrn XXXXXXXXXXXXXXXXXXX erfolgte unter dem
klinischen Bild einer symptomatischen makrozytären //
hypochromen/normochromen/hyperchromen Anämie.
Labordiagnostisch konnte ein ausgeprägter Vitamin-B-12-Mangel
festgestellt werden, der als Ursache für die megaloblastäre Anämie gut in Frage
kam. Passend dazu haben wir im Serum einen erhöhten Titer für
Parietalzell-Antikörper (XX U/ml) gemessen. Eine Voroperation oder rein vegane
Ernährungsweise lag nicht vor.
Wir begannen die Substitution mit Vitamin-B12 und
transfundierten XX Erythrozytenkonzentraten. Damit konnte der Hämoglobinwert
von initial XX g/dl auf XXg/dl ausgebessert werden.
Die LDH als Ausdruck der ungenügenden Zellbildung
(intramedulläre Hämolyse) war deutlich erhöht und fiel im Verlauf auf XX U/l
ab.
Am XX erfolgte eine Gastroskopie, hier imponierte die
Schleimhaut insgesamt atrophisch. Es erfolgte eine Biopsie, diese ergab XXXX.
Wir empfehlen die Gabe von 1000 µg Vitamin B12 1x / Woche für XX
Tage und anschließend von 100 µg 1 x / Monat, sowie die Fortführung der
regelmäßigen Blutbildkontrollen, zunächst wenigstens 2 x pro Woche.
Wir entlassen Frau / Herrn am XXXXXXXXXXXXXXXXXXX in gebessertem Allgemeinzustand
in Ihre weitere hausärztliche Behandlung und danken für die kollegiale
Zusammenarbeit.
Darm
Koprostase (Opiat-bedingt)
Die stationäre Aufnahme von Frau / Herrn XXXXXXXXXXXXXXXXXXX erfolgte bei obig
aufgeführter Anamnese.
Initial erfolgte eine Abklärung der abdominellen Beschwerden
mittels Röntgen des Abdomens und Sonographie. Laborchemisch ergaben sich keine
Auffälligkeiten. Bei klinisch weichem Abdomen, Ausschluss eines Ileus und
unauffälligem Sonographiebefund führten wir konservative abführende Maßnahmen
mittels XX durch.
Die konsiliarisch hinzugezogenen Kollegen der Chirurgie sahen
aktuell keinen chirurgischen Handlungsbedarf und empfahlen ebenfalls eine
konservative Therapie.
Unter der oben genannten Therapie konnte Frau / Herr XXXXXXXXXXXXXXXXXXX im
Verlauf regelmäßig unauffällige Stühle absetzen.
In der Zusammenschau der Befunde konnte die Symptomatik auf eine
Koprostase unter laufender Opiat-Medikation mit XX zurückgeführt werden.
Frau / Herr XXXXXXXXXXXXXXXXXXX wurde über die Bedeutung einer ausreichenden
Trinkmenge und Bewegung zur Stuhlregulation informiert. Bei
Wiederauftreten koprostatischer Beschwerden empfehlen wir die Gabe von XX.
Wir entlassen Frau / Herrn XXXXXXXXXXXXXXXXXXX in gebessertem Allgemeinzustand in
Ihre ambulante Weiterbehandlung.
Koprostase
Die Aufnahme erfolgte bei oben genannter Anamnese.
Im Röntgen Abdom vom XX ergab sich eine ausgeprägte Koprostase ohne
Anhalt für ein Ileus.
Unter Ergreifen stuhlregulierender Maßnahmen sowie
Flüssigkeitszufuhr konnte Frau / Herr XXXXXXXXXXXXXXXXXXX mehrmals regelhaft abführen. Hierauf
berichtete die Patientin / der Patient eine deutliche Beschwerdebesserung. Am
XX Tag des stationären Aufenthalts wurden keinerlei Bauchschmerzen mehr
geäußert. Das Abdomen zeigte sich weich, die Darmgeräusche lebhaft in allen
Quadranten. Mit der Patientin / dem Patienten wurden stuhlregulierende
Maßnahmen ausführlich erörtert.
Wir entlassen Herrn / Frau XXXXXXXXXXXXXXXXXXX am XX in einem deutlich
gebesserten beschwerdefreien Allgemeinzustand in Ihre geschätzte ambulante
Weiterbehandlung.
Rectum CA
Die Aufnahme der Patientin erfolgte aufgrund o.g. Symptomatik.
Laborchemisch zeigte sich bei Aufnahme eine hypochrome, normozytäre
Anämie. Bei einem HB von XX g/dl erfolgte zunächst die Gabe von XX
Erythrozytenkonzentraten.
In der rektalen Endosonographie und Rektoskopie ergab sich das
Bild eines stenosierenden Rektumkarzinoms XX cm ab ano. Es erfolgte eine
Entnahme von Biopsien.
/
Der histopathologische Befund erbrachte ein XX Adenocarcinom des
Rectums.
Laborchemisch zeigte sich eine Erhöhung der CEA auf XX ng/ml und
eine Erhöhung des CA 19-9 auf XX kU/l.
/
Die weitere Ausbreitungsdiagnostik (CT des Abdomens, Thorax, MRT
Becken) // zeigte XX. // konnte Fernmetastasen zum derzeitigen Zeitpunkt nicht
darstellen.
Ein Röntgen-Thorax zum Ausschluss pulmonaler Rundherde zeigte
ebenso wie eine CT des Thorax keine Auffälligkeiten.
CT- sowie MRT-graphisch // konnte XX nachgewiesen werden. //
zeigten sich fraglich disseminierte osteolytische Metastasen des
Achsenskeletts, so dass wir eine Skelettszintigraphie durchführten. Diese
erbrachte XX.
n einer kontrastmittelunterstützten Sonographie des
Abdomens konnte eine malignitätssuspekte Raumforderung (XX mm, Segment XX) der
Leber gezeigt werden.
/
Wir entlassen Frau / Herrn XXXXXXXXXXXXXXXXXXX am XX in stabilem
Allgemeinzustand in die hausärztliche Weiterbehandlung und danken für die
kollegiale Zusammenarbeit.
Weiteres procedere:
§
OP-Planung:
Wir vereinbarten für die Patientin / den Patienten
einen Termin in der chirurgischen Sprechstunde zur OP-Planung für den XX um XX
Uhr (bitte mit Überweisungsschein).
§
Portimplantation:
Am XX erfolgte die komplikationslose Portimplantation
zur Chemotherapie und optionalen parenteralen Ernährung sowie
Flüssigkeitssubstitution. Wir bitten um Entfernung der Fäden in 10 Tagen.
§
Vorstellung Tumorboard:
Für den XX ist Frau / Herr XXXXXXXXXXXXXXXXXXX zur Vorstellung in
unserem interdisziplinären Tumorboard geplant, indem das weitere Procedere
geplant wird.
Die Patientin / Der Patient wird nach dem Eingehen der
noch ausstehenden Histologie am XX in der interdisziplinären Tumorkonferenz
vorgestellt. Anschließend werden wir uns telefonisch bei Frau / Herrn XXXXXXXXXXXXXXXXXXX melden, um das Ergebnis mitzuteilen.
Ein Termin zur Besprechung des weiteren
Therapieprozedere ist für den XX um XX Uhr in der onkologischen Poliklinik
vereinbart worden.
§
Ambulanter Termin zur Chemotherapie:
Zur Planung des weiteren therapeutischen Prozedere und
Initiierung einer systemischen Chemotherapie vereinbarten wir einen
Vorstellungstermin in der gastroenterologischen Poliklinik für den XX um XX
Uhr. Bei Verhinderung bitten wir um Rücksprache unter XX. Zu diesem Termin möge
die Patientin / den Patienten bitte einen entsprechenden Überweisungsschein
bereithalten.
Ulkus
1-Magen Ulkus mit Blutung
Die Aufnahme von Frau / Herrn XXXXXXXXXXXXXXXXXXX erfolgte mit dem
Verdacht auf eine obere gastrointestinale Blutung aufgrund seit XX bestehenden kaffeesatzartigen
Erbrechens und Teerstuhls.
Bei einem Hb von XX g/dl erfolgte die Gabe von
insgesamt XX Erythrozytenkonzentraten sowie von XX FreshFrozenPlasmas,
hierunter kam es zum adäquaten Hb-Anstieg.
Gastroskopisch zeigte sich oben beschriebener Befund
eines Ulkus mit Forrest XX°-Blutung im XX. Die Läsion wurden mittels
Metall-Clips und Injektionstherapie versorgt, im Verlauf konnten wir stabile
Kreislaufverhältnisse und eine stabile Hämoglobinkonzentration beobachten.
In der endoskopischen Verlaufskontrolle zeigten sich
im Magen Blutkoagel als Zeichen einer stattgehabten Blutung (Forrest XX),
Hinweise auf eine aktive Blutung ergaben sich hier nicht mehr.
Biopsien ergaben eine XX mit / ohne Nachweis von
Helicobacter pylori. Anhalt für Malignität ergab sich nicht.
Wir begannen eine Therapie mit Pantoprazol 2 x 40 mg
täglich und empfehlen diese vorerst für XX Tage beizubehalten.
Es erfolgte einer Eradikationstherapie mit
Clarithromycin XX, Amoxicillin XX und Pantoprazol 40 mg 2 x täglich, diese
sollte bis zum XX fortgeführt werden.
Eine erneute Erfolgskontrolle der Eradikation sollte
mittels Hp-Antigen im Stuhl oder gastroskopisch in XX Monaten erfolgen.
Der Befund der Histologie mit Nachweis einer
eventuellen Helicobacter-pylori-Infektion stand bei Entlassung noch aus und
kann telefonisch unter der Tel.-Nr.: XX erfragt werden. In Abhängigkeit dieses
Befundes sollte eine Eradikationstherapie ggf. durchgeführt werden.
Wir empfehlen keine NSAR-Einnahme (Diclofenac,
Ibuprofen) bei Schmerzen.
Wir bitten um eine endoskopische Kontrolle nach XX
Wochen (Termin gerne unter XX). Eine Wiedervorstellung bei erneuten
Blutungszeichen sollte umgehend erfolgen.
Wir entlassen Herrn / Frau XXXXXXXXXXXXXXXXXXX in gutem
Allgemeinzustand und subjektivem Wohlbefinden nach Hause und in Ihre weitere
ambulante Behandlung.
2-Angiodysplasie
des Kolons
Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte unter
dem Verdacht einer gastrointestinalen Blutung bei rezidivierenden Teerstühlen
sowie signifikantem Hb-Abfall in den letzten XX Wochen.
In der Aufnahmeuntersuchung konnte in der
digital-rektalen Untersuchung Teerstuhl nachgewiesen werden.
In der Gastroskopie zeigte sich ein unauffälliger
endoskopischer Befund, insbesondere kein Hinweis auf eine stattgehabte obere
gastrointestinale Blutung. Eine Koloskopie zeigte mehrere Angiodysplasien im
Coecum, es erfolgte eine komplikationslose Sklerosierungsbehandlung
mittels Argon-Plasma-Laser-Koagulation.
Bei einem Hb von XX g/dl erfolgte die Gabe von
insgesamt XX Erythrozytenkonzentraten sowie von XX FreshFrozenPlasmas,
hierunter kam es zum adäquaten Hb-Anstieg. Ein weiterer Hb-Abfall konnte
nicht beobachtet werden.
In der Gastroskopie und Push-Enteroskopie zeigten sich
unauffällige Schleimhäute im Bereich des Magens, Duodenums bis hin zur
Dünndarmanastomose. Relevante Angiodysplasien oder andere Blutungsquellen
konnten nicht dargestellt werden. Aufgrund dessen erfolgte am Folgetag eine
Kapsel-Endoskopie, darunter zeigte sich XXX.
Teerstuhl oder Hämatochezie traten im weiteren Verlauf
nicht mehr auf.
Wir bitten um regelmäßige und engmaschige
Hb-Kontrollen und empfehlen im Verlauf von ca. XX Wochen erneut eine Koloskopie
durchzuführen, bei erneuter Symptomatik jederzeit früher. Für diese
Koloskopie kann gerne im Hause ein ambulanter Termin unter XX vereinbart
werden.
Wir konnten Herrn / Frau XXXXXXXXXXXXXXXXXXX am XX bei subjektivem
Wohlbefinden in Ihre ambulante Betreuung entlassen.
4-Enteritis durch
Salmonelle/Campylobacter/Yersinia
In Anbetracht der o.g. Anamnese stellte sich der
Verdacht auf eine infektiöse Gastroenteritis. Laborchemisch zeigte sich ein
erhöhtes CRP.
Die Patientin / Der Patient erhielt zunächst eine
intravenöse Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution sowie eine
Analgetikatherapie. Bei unkompliziertem Verlauf wurde auf eine Antibiose
verzichtet. Die Entzündungswerte und die LDH waren im Verlauf rückläufig. Die
Diarrhoen waren im weiteren Verlauf regredient und die Patientin konnte peroral
ausreichend Flüssigkeit zu sich nehmen.
Die abgenommenen Stuhlkulturen waren positiv auf
Salmonella sp. / Campylobacter coli / Campylobacter jejuni /Yersinia und
negativ auf CDT, Norovirus, Rota- und Adenoviren. Es erfolgte eine Meldung an
das Gesundheitsamt.
Die Patientin / Der Patient wurde über die notwendigen
Hygienemaßnahmen wie z.B. gründliches Händewaschen und Benutzung einer eigenen
Toilette aufgeklärt. Auf Arbeiten im Lebensmittelbereich sollte verzichtet
werden.
Da die Patientin/ der Patient im Lebensmittel
verarbeitenden Betrieb tätig ist, erfolgte die Meldung ans Gesundheitsamt. Herr
/ Frau XXXXXXXXXXXXXXXXXXX wurde über die erforderlichen Hygiene-Maßnahmen bei potenzieller
Infektiösität, wie Händewaschen und Benutzung einer eigenen Toilette
aufgeklärt. Die Patientin / Der Patient stellt sich zu weiteren Kontrollen beim
Gesundheitsamt vor. Bis zum Nachweis einer negativen Stuhlprobe darf die Arbeit
nicht wieder aufgenommen werden.
Wir konnten Frau / Herrn XXXXXXXXXXXXXXXXXXX daraufhin am XX bei
subjektivem Wohlbefinden aus der stationären Behandlung entlassen. Auf eine
kaliumreiche Kost für einige Tage wurde die Patientin / den Patient
hingewiesen, ebenso auf die Möglichkeit einer bis zu 4 Wochen anhaltenden
Salmonellenausscheidung. Bei Auftreten von Fieber, Schmerzen oder blutigen
Diarrhoen ist eine Wiedervorstellung jederzeit möglich.
5-Mallory-Weiss-Syndrom
Herr / Frau XXXXXXXXXXXXXXXXXXX wurde am XX aufgrund blutigen
Erbrechens und krampfartigen Oberbauchschmerzen stationär aufgenommen.
Bei einem Hb von XX g/dl erfolgte die Gabe von
insgesamt XX Erythrozytenkonzentraten sowie von XX FreshFrozenPlasma, hierunter
kam es zum adäquaten Hb-Anstieg.
Bei suffizienter oraler Antikoagulation mit
Phenprocoumon und einem initalen Quick-Wert von XX % erfolgte außerdem die Gabe
von XX IE PPSB.
In der am XX durchgeführten Notfallgastroskopie zeigte
sich oben angegebener Befund. Als Blutungsquelle konnte eine
Mallory-Weiss-Läsion identifiziert werden. Die Läsion wurde mittels
Metall-Clips und Injektionstherapie versorgt.
Nach Gabe von PPI und antiemetischer Therapie trat
keine weiteres Erbrechen mehr auf. Unter Flüssigkeitstherapie und
Schmerztherapie besserte sich der Zustand des Patienten / der Patientin.
Die Kontrollgastroskopie vom XX zeigte die
Mallory-Weiss-Läsionen in Abheilung ohne Blutungszeichen.
Die entnommenen Biopsien auf Helicobacter pylori
blieben negativ. Herr / Frau XXXXXXXXXXXXXXXXXXX wurde eingehend darauf hingewiesen, auf eine
NSAR-Einnahme zu verzichten.
Wir entlassen Herrn / Frau XXXXXXXXXXXXXXXXXXX in einem deutlich
gebesserten beschwerdefreien Allgemeinzustand in Ihre geschätzte ambulante
Weiterbehandlung.
6-Obstipation
Die stationäre Aufnahme erfolgte mit der oben
genannten Klinik und Anamnese. Röntgenologisch konnte ein Ileus
ausgeschlossen werden. Unter Ergreifen stuhlregulierender Maßnahmen sowie
Flüssigkeitszufuhr konnte Frau / Herr XXXXXXXXXXXXXXXXXXX mehrmals regelhaft abführen. Hierauf
berichtete die Patientin / der Patient eine deutliche Beschwerdebesserung. Am
XX Tag des stationären Aufenthalts wurden keinerlei Bauchschmerzen mehr
geäußert. Das Abdomen zeigte sich weich, die Darmgeräusche lebhaft in allen
Quadranten. Mit der Patientin / dem Patienten wurden stuhlregulierende
Maßnahmen ausführlich erörtert.
Wir entlassen Herrn / Frau XXXXXXXXXXXXXXXXXXX am XX in einem deutlich
gebesserten beschwerdefreien Allgemeinzustand in Ihre geschätzte ambulante
Weiterbehandlung.
Pylorie Stenose
Die stationäre Aufnahme erfolgte bei der oben
genannten Anamnese.
Gastroskopisch zeigte sich eine Pylorusstenose. Eine
Duodenalstenose konnte ausgeschlossen werden. Ein weiteres Passagehindernis im
unteren Gastrointestinaltrakt ließ sich im Röntgen sowie CT-Abdom nicht
nachweisen.
Röntgenologisch zeigte sich eine schmalkalibrige
Stenose des Pylorus. Im CT des Abdomens kam ein extrem dilatierter, mit
Flüssigkeit gefüllter Magen zur Darstellung.
In den Biopsien ergab sich kein Hinweis auf ein
malignes Geschehen. Bei nachgewiesenen Helicobacter pylori erfolgte eine
Eradikationstherapie mit Clarithromycin XX, Amoxicillin XX und Pantoprazol 40
mg 2 x täglich, diese sollte bis zum XX fortgeführt werden.
Zur weiteren Therapie führten wir am XX eine erneute
Gastroskopie durch. Hierbei wurde die Pylorusstenose per Ballon-Dilatation
komplikationslos bougiert.
Es erfolgte eine Injektionsbehandlung des Pylorus mit
Botulinumtoxin. Der Effekt der Therapie ist zeitlich begrenzt, eine
Wiederholung der Therapie wird in XX Monaten notwendig sein. Alternativ und von
längerer Wirkdauer wäre eine Ballondilatation oder eine operative
Pyloroplastik.
Im Verlauf konnte Frau / Herr XXXXXXXXXXXXXXXXXXX essen und trinken.
Auch die Aufnahme fester Speisen war problemlos möglich. Wir empfehlen, die
Säureblockade fortzuführen und den Kostaufbau durch Prokinetika zu
unterstützen.
Am XX entlassen wir Herrn / Frau XXXXXXXXXXXXXXXXXXX in gebessertem
Allgemeinzustand in Ihre Weiterbehandlung.
Ulzeröse Pankolitis
Herr / Frau XXXXXXXXXXXXXXXXXXX stellte sich aufgrund von seit XX
Wochen bestehenden Diarrhöen in unserer Notaufnahme vor. Zuletzt habe er / sie
XX kg Gewicht verloren. Der Patient / Die Patientin gab an, dass die
Stuhlfrequenz auf XX pro Tag, mit schleimigen, zum Teil blutigen
Stuhlgängen, erhöht war.
Laborchemisch zeigten sich initial eine normochrome,
normozytäre Anämie mit einem Hb-Wert von XX g/dl, sowie eine
Entzündungskonstellation und eine Hypokaliämie.
Wir begannen eine intravenöse Volumen- und
Elektrolytsubstitution. Aufgrund der bestehenden Eisenmangelanämie
substituierten wir Eisen parenteral.
Sonographisch stellte sich der Kolonrahmen als
entzündlich verdickt dar.
Eine Koloskopie ergab eine aktive Colitis ulcerosa mit
einem endoskopischen Mayo Score von XX. Histologische Proben wurden entnommen
und zeigten eine hoch floride ulzeröse Proktitis, korrelierend mit dem Befund
einer Colitis ulcerosa. Es ließ sich in der Immunhistochemie weder ein CMV-
noch ein HSV-Infekt nachweisen.
In der Gastroskopie zeigte sich kein pathologischer
Befund.
Wir begannen mit einer Mesalazin-Therapie. Darunter
zeigte sich keine klinische Verbesserung der Symptomatik.
Wir begannen mit einer Mesalazin-Therapie. Darunter
zeigte sich keine klinische Verbesserung der Symptomatik.
Es wurde eine Therapie mit XX mg Prednisolon i.v.
begonnen, welche im weiteren Verlauf auf XX mg per os reduziert wurde.
Hierunter kam es zu einer Reduktion der Stuhlfrequenz auf XX pro Tag. Die
Entzündungsparameter waren regredient, Fieber oder Blutbeimengungen traten
nicht mehr auf.
Prinzipiell besteht die Indikation zu einer
Immunsuppression mit Azathioprin, zu der sich der Patient / die Patientin
jedoch nicht bewegen ließ.
Sollte sich innerhalb von XX Wochen kein nennenswerter
Erfolg abzeichnen, so empfehlen wir die Evaluation einer
TNF-Alpha-Antikörpergabe / Azathioprin / Tacrolimus Therapie.
/
Wir empfehlen, laborchemische Kontrollen der
Elektrolyte, des Kreatinins, der Blutzuckerwerte und Entzündungsparameter im Verlauf
durchzuführen. Außerdem halten wir eine Anbindung an eine für chronisch
entzündliche Darmerkrankungen spezialisierte Praxis / Poliklinik sehr sinnvoll.
Wir empfehlen, bis dahin das Stuhltagebuch weiter zu
führen.
/
Wir entlassen Herrn / Frau XXXXXXXXXXXXXXXXXXX in gebessertem
Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.
Galle und Gallewege
Gallen-CA:
1-Cholangiozelluläres
Karzinom (ohne Cholestase)
Die stationäre Aufnahme erfolgte bei der oben
genannten Anamnese. Laborchemisch zeigte sich eine Erhöhung von GPT und GOT,
bei einem ansonsten unauffälligen Labor.
Abdomensonographisch zeigte sich zudem eine etwa XX cm
große Raumforderung in den Lebersegmenten XX und XX. Zur
differentialdiagnostischen Abklärung führten wir die o.g. Untersuchungen durch.
Hierbei zeigte sich gastroskopisch und koloskopisch kein erklärender
pathologischer Befund. Endosonographisch ergaben sich keine Hinweise für ein
Pankreaskarzinom.
Die Patientin / Der Patient war nach dem Eingriff
unter Analgesikatherapie beschwerdefrei. Es traten keinerlei
Blutungskomplikationen auf. Es kam zu einem Abfall der Cholestaseparameter. Der
Hb-Wert zeigte sich im Verlauf stabil.
In Zusammenschau der
KM-sonographisch-endosonographisch und MR-morphologischen Befunde sowie der
Histologie stellte sich bei normwertigem AFP und erhöhtem CA 19-9 der
hochgradige Verdacht auf ein ausgedehntes cholangiozelluläres Karzinom ohne
Hinweise auf eine lymphonoduläre- oder Fernmetastasierung. Das
histopathologische Gutachten der entnommenen und asservierten Gewebeproben bestätigte
den Befund.
Ausführlich wurden die Diagnose und das weitere
therapeutische Prozedere mit der Patientin / dem Patienten besprochen. Aspekte
der Radiofrequezablation und die Option einer systemischen Chemotherapie wurden
erörtert.
2-Cholangiozelluläres
Karzinom (mit Cholestase)
Die stationäre Aufnahme erfolgte bei der oben
genannten Anamnese.
Laborchemisch imponierte in Korrelation zum
generalisierten Ikterus eine ausgeprägte Erhöhung der Cholestaseparameter. //
Laborchemisch zeigte sich zum Zeitpunkt der Aufnahme eine Erhöhung von GPT,
GOT, Gamma-GT und AP, bei einer ansonsten unauffälligen Labor.
Abdomensonographisch zeigte sich zudem eine
intrahepatische Cholestase, sowie eine hilusnahe Raumforderung mit/ohne
Pfortaderkompression
Endosonographisch konnte eine raumfordernde
Gallengangsläsion als Genese eruiert werden.
In der nachfolgenden ERCP zeigte sich das typische
morphologische Bild eines Klatskin Tumor Bismuth XX mit
Multikompartmentverschluss. // In der nachfolgenden ERCP wurde eine malignitätsverdächtige
Stenose des DHC probebiopsiert. Im Rahmen
der Intervention erfolgte die komplikationslose
Ballondilatation der Stenose im rechten/linken Ductus hepaticus und Stenting
der Segmente XX und XX. Post-interventionem konnte eine Regredienz der Cholestaseparameter
im Verlauf beobachtet werden.
Die Patientin / Der Patient war nach dem Eingriff
unter Analgesikatherapie beschwerdefrei. Es traten keinerlei
Blutungskomplikationen auf. Es kam zu einem Abfall der Cholestaseparameter. Der
Hb-Wert zeigte sich im Verlauf stabil.
Laborchemisch ergab sich kein Anhalt auf eine
autoimmune Genese der DHC Stenose. Der CA 19-9 zeigte sich erhöht //im
Normbereich. Das histopathologische Gutachten der entnommen und asservierten
Gewebeproben ergab die Diagnose eines cholangiozellulären Karzinom.
Ausführlich wurden die Diagnose und das weitere
therapeutische Prozedere mit der Patientin/dem Patienten besprochen. Aspekte
der Radiofrequezablation und die Option einer systemischen Chemotherapie wurden
erörtert.
3-Cholangiozelluläres
Karzinom (mit Cholangitis)
Frau / Herr XXXXXXXXXXXXXXXXXXX wurde aufgrund oben genannter Anamnese
und Symptomatik stationär aufgenommen. Laborchemisch zeigte sich initial eine
Erhöhung der Cholestase-Parameter sowie eine Entzündungskonstellation.
Abdomensonographisch zeigte sich zudem eine
intrahepatische Cholestase, sowie eine hilusnahe Raumforderung mit / ohne
Pfortaderkompression
Bei dem Bild einer Cholangitis erfolgte nach
Asservierung von Blut- und Urinkultur eine kalkulierte antibiotische Therapie
mit XX.
Eine ERCP wurde am Aufnahmetag bei V.a. eines
Klatskin-Tumors mit begleitender Cholangitis durchgeführt. Eine
malignitätsverdächtige Stenose des DHC wurde probebiopsiert. Im Rahmen der
Intervention erfolgte die komplikationslose Ballondilatation der Stenose im rechten
/ linken Ductus hepaticus und Stenting der Segmente XX und XX.
Der Patient war nach dem Eingriff unter
Analgesikatherapie beschwerdefrei. Es traten keinerlei Blutungskomplikationen
auf. Es kam zu einem Abfall der Infekt- und Cholestaseparameter. Der Hb-Wert
zeigte sich im Verlauf stabil.
Laborchemisch ergab sich kein Anhalt auf eine
autoimmune Genese der DHC Stenose. Der CA 19-9 zeigte sich erhöht // im
Normbereich. Das histopathologische Gutachten der entnommen und asservierten
Gewebeproben ergab die Diagnose eines cholangiozellulären Karzinom.
Ausführlich wurden die Diagnose und das weitere
therapeutische Prozedere mit der Patientin / dem Patienten besprochen. Aspekte
der Radiofrequezablation und die Option einer systemischen Chemotherapie wurden
erörtert.
Wir entlassen Frau / Herrn XXXXXXXXXXXXXXXXXXX in gebessertem
Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.
4-Pfortaderembolisation
Die stationäre Aufnahme erfolgte elektiv zur
Pfortaderembolisation rechts / links. Frau / Herr XXXXXXXXXXXXXXXXXXX präsentierte sich in einem
guten Allgemeinzustand und infektfrei. Die klinische Untersuchung ergab einen
unauffälligen Befund. Die Intervention wurde am XX erfolgreich durchgeführt.
Postinterventionell zeigte Frau / Herr XXXXXXXXXXXXXXXXXXX passager
erhöhte Temperaturen bis XX°C sowie Oberbauchschmerzen. // Postinterventionell
zeigte sich die Patientin/den Patienten Fieberfrei.
Postinterventionell gab die Patientin / der Patient
keine Schmerzen an. // Postinterventionell beklagte die Patientin / der Patient
über Übelkeit und Oberbauchschmerzen, sodass eine intravenöse Analgesie
sowie eine antiemetische Therapie erfolgte.
Sollte es zu Fieber, Schüttelfrost, Schmerzen oder
Ikterus kommen ist eine Wiedervorstellung notwendig.
5-Radiofrequenzablation
Frau / Herr XXXXXXXXXXXXXXXXXXX wurde zur elektiven ERCP zur
Radiofrequenzablation (RFA) aufgenommen. Die Intervention wurde am XX
erfolgreich durchgeführt mit Einlage von XX Kunststoffstents (re + li).
Periinterventionell wurde eine Antibiose mit XX verabreicht.
Postinterventionell zeigte Frau / Herr XXXXXXXXXXXXXXXXXXX passager
erhöhte Temperaturen bis XX°C sowie Oberbauchschmerzen. // Postinterventionell
zeigte sich die Patientin / den Patienten Fieberfrei.
Postinterventionell gab die Patientin / der Patient
keine Schmerzen an. // Postinterventionell beklagte die Patientin / der Patient
über Übelkeit und Oberbauchschmerzen, sodass eine intravenöse Analgesie sowie
eine antiemetische Therapie erfolgte.
Sollte es zu Fieber, Schüttelfrost, Schmerzen oder
Ikterus kommen ist eine Wiedervorstellung notwendig.
Am Entlassungstag war die Patientin / den Patient XX
beschwerdefrei. Frau / Herr XXXXXXXXXXXXXXXXXXX hat einen Termin am XX um XX zur erneuten
stationären Aufnahme zur Durchführung einer ERCP und erneuten RFA und dann ggf.
Metallstentimplantation.
Wir entlassen Herrn / Frau XXXXXXXXXXXXXXXXXXX am heutigen Tag bei
subjektiven Wohlbefinden in ihre ärztliche Weiterbehandlung.
Weiteres Procedere:
§
Vorstellung Tumorboard:
Für den XX ist Frau / Herr XXXXXXXXXXXXXXXXXXX zur Vorstellung in
unserem interdisziplinären Tumorboard geplant, indem das weitere Procedere
geplant wird.
Die Patientin / Der Patient wird nach dem Eingehen der
noch ausstehenden Histologie am XX in der interdisziplinären Tumorkonferenz
vorgestellt.
Anschließend werden wir uns telefonisch bei Frau /
Herrn XXXXXXXXXXXXXXXXXXX melden, um das Ergebnis mitzuteilen. // Ein Termin zur
Besprechung des weiteren Therapieprozedere ist für den XX um XX Uhr in der
onkologischen Poliklinik vereinbart worden.
§
Planung ambulante Chemotherapie:
Zur Planung des weiteren therapeutischen Prozedere und
Initiierung einer systemischen Chemotherapie vereinbarten wir einen
Vorstellungstermin in der gastroenterologischen Poliklinik bei XX für den XX,
XX Uhr. Bei Verhinderung bitten wir um Rücksprache unter XX. Zu diesem Termin
möge die Patientin / den Patienten bitte einen entsprechenden
Überweisungsschein bereithalten.
§
Anbindung:
Wir bitten um die weitere Anbindung Frau / Herrn XXXXXXXXXXXXXXXXXXX an
unsere onkologische Sprechstunde in unserer Hochschulambulanz. Dafür
vereinbarten wir bereits ein Termin am XX um XX Uhr. Sollte dieser nicht
wahrgenommen werden können, bitten wir den Termin selbständig zu verlegen
(Tel.: XX).
§
Vorstellung Radiofrequenzablation:
Wir empfehlen die erneute Vorstellung in XX Wochen/ am
XX zur Radiofrequenzablation (RFA) des linken Ductus hepaticus // beider
Gallengänge // des proximalen DHCs Ductus hepaticus communis.
Gallensteine:
1-Akute Cholezystitis
Operative Therapie
Zum Aufnahmezeitpunkt klagte Frau / Herr XXXXXXXXXXXXXXXXXXX über
ausgeprägte rechtsseitige Oberbauchschmerzen. In der körperlichen Untersuchung
war ein positives Murphy-Zeichen auffällig. Sonographisch zeigte sich das
Bild einer akuten Cholezystitis bei Cholezystolithiasis.
Wir begannen eine Analgesikatherapie und es erfolgte
eine chirurgische Vorstellung, woraufhin // unmittelbar // eine laparoskopische/
coelioskopische Cholezystektomie // am XX // durchgeführt wurde.
Intraoperativ zeigte sich eine gangränöse
Cholezystitis. Nach kurzer intensivmedizinischer Überwachung konnten wir Frau /
Herrn XXXXXXXXXXXXXXXXXXX bereits am Folgetag hämodynamisch und respiratorisch stabil auf unsere
Normalstation übernehmen.
Die antibiotische Therapie mittels XX wurde bis zum XX
fortgeführt. Der postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Die
Drainage konnte zeitgerecht entfernt werden. Der Kostaufbau wurde vom Patienten
/ von der Patientin gut toleriert. Die Wundverhältnisse zeigten sich bis zum
Entlassungszeitpunkt reizlos. Während des gesamten postoperativen Verlaufs
traten keine erneuten abdominellen Schmerzen auf. Die Fäden sollten am 10.
post-operativen Tag gezogen werden.
Wir entlassen Frau / Herrn XXXXXXXXXXXXXXXXXXX in gebessertem
Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.
Konservative Therapie
Frau / Herr XXXXXXXXXXXXXXXXXXX wurde aufgrund oben genannter Anamnese
und Symptomatik stationär aufgenommen.
Sonographisch zeigte sich das Bild einer akuten
Cholezystitis bei Cholezystolithiasis. Bei zu diesem Zeitpunkt minimalen
klinischen Beschwerden wurde von unseren Kollegen der Chirurgie ein
konservatives Vorgehen empfohlen.
Es erfolgte eine antibiotische Therapie mittels XX
sowie eine adequate Anagelsikatherapie. Darunter zeigte sich ein Abfall der
Infektparameter und ein vollständiger Rückgang der abdominellen Beschwerden.
Ein chirurgisches Konsil ergab die Empfehlung für eine
früh-elektive Cholezystektomie. Zur Planung der elektiven Cholezystektomie kann
der Patient/die Patientin auf Wunsch auch gern in der hiesigen chirurgischen
Hochschulambulanz vorgestellt werden (Terminvereinbarung unter tel. XX).
Wir entlassen Frau / Herrn XXXXXXXXXXXXXXXXXXX in gebessertem
Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.
2-Cholangitis
Frau / Herr XXXXXXXXXXXXXXXXXXX wurde aufgrund oben genannter Anamnese
und Symptomatik stationär aufgenommen.
Laborchemisch zeigte sich initial eine Erhöhung der
Cholestase-Parameter sowie eine Entzündungskonstellation.
Eine Sonographie ergab // eine Cholezystolithiasis mit
Cholestase // Gallenblasensludge mit Cholestase.
Bei dem Bild einer Cholangitis erfolgte nach
Asservierung von Blut- und Urinkultur eine kalkulierte antibiotische Therapie
mit XX.
In Zusammenschau der Befunde gingen wir a.e. von einer
Cholangitis nach spontanem Steinabgang bei Cholezystolithiasis aus. Es erfolgte
nach Asservierung von Blut- und Urinkultur eine kalkulierte antibiotische
Therapie mit XX.
In der am XX durchgeführte ERCP gelang // nach Papillotomie
des Gallengangsphinkters // die vollständige Steinextraktion aus dem Gallengang
// eine erfolgreiche Extraktion mehrerer kleiner Konkremente aus dem
Gallengang.
Der Patient war nach dem Eingriff unter
Analgesikatherapie beschwerdefrei. Es traten keinerlei Blutungskomplikationen
auf. Es kam zu einem Abfall der Infekt- und Cholestaseparameter. Der Hb-Wert
war zum Zeitpunkt der Entlassung stabil.
Zur Planung der elektiven Cholezystektomie kann der
Patient / die Patientin auf Wunsch auch gern in der hiesigen chirurgischen
Hochschulambulanz vorgestellt werden (Terminvereinarung unter tel. XX).
Wir entlassen Frau / Herrn XXXXXXXXXXXXXXXXXXX in gebessertem
Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.
3-Cholestase
Frau / Herr XXXXXXXXXXXXXXXXXXX wurde aufgrund oben genannter Anamnese
und Symptomatik stationär aufgenommen.
Die Beschwerden waren im Verlauf spontan rückläufig.
Die Beschwerden zeigten sich unter XX rückläufig.
Laborchemisch imponierten deutlich erhöhte
Transaminasen sowie Cholestaseparameter bei normwertigem Bilirubin.
Sonografisch kamen eine Cholezysto- und
Choledocholithiasis zur Darstellung.
Es erfolgte am XX eine ERCP. Hier konnten erfolgreich
Konkremente aus dem DHC geborgen werden, ebenfalls erfolgte eine endoskopische
Papillotomie. In der anschließenden Überwachung war Frau / Herr XXXXXXXXXXXXXXXXXXX stets
beschwerdefrei. Die Cholestaseparameter waren im Verlauf rückläufig. Zu Fieber
kam es nicht.
Das Abdomen stellte sich klinisch unauffällig dar,
ohne Hinweise auf eine akute Cholezystitis. Dennoch besteht die Indikation zur
elektiven Cholezystektomie, worüber wir den Patienten/die Patientin ausführlich
aufgeklärt haben.
Zur Planung der elektiven Cholezystektomie kann der
Patient / die Patientin auf Wunsch auch gern in der hiesigen chirurgischen
Hochschulambulanz vorgestellt werden (Terminvereinarung unter tel. XX).
Wir entlassen Frau / Herrn XXXXXXXXXXXXXXXXXXX in gebessertem
Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.
4-Cholezystolithiasis
mit spontanem Steinabgang
Frau / Herr XXXXXXXXXXXXXXXXXXX wurde aufgrund oben genannter Anamnese
und Symptomatik stationär aufgenommen.
Die Labordiagnostik zeigte anfangs // leichtgradig
erhöhte // normwertige Leberwerte // ohne Anhalt für Cholestase oder Infekt.
Diese zeigten sich im Verlauf rückläufig.
Eine Sonographie ergab // eine Cholezystolithiasis ohne
Anhalt für Cholestase oder Cholezystitis. // Gallenblasensludge ohne Hinweis
auf Steine oder Gallengangserweiterung.
Endosonographisch konnten wir eine Choledocholithiasis
ausschließen // nachweisen.
In Zusammenschau mit den klinischen Symptomen gingen
wir a.e. von einem spontanen Steinabgang // bei bekannter Cholezystolithiasis
// aus.
Die Beschwerden waren im Verlauf spontan rückläufig.
// Die Beschwerden zeigten sich unter XX rückläufig. // Zu Fieber kam es
während des Aufenthaltes nicht.
Wir empfehlen ggf. eine Cholezystektomie innerhalb der
nächsten Wochen. Hierfür kann gerne ein Termin bei unseren Kollegen der
Chirurgie vereinbart werden. Wir empfehlen eine Endosonographie zum Ausschluss
kleinerer Konkremente im Gallengang sowie eine Gastroskopie vor einer
eventuellen Cholezystektomie. Terminvergabe unter XX.
Wir entlassen Frau / Herrn XXXXXXXXXXXXXXXXXXX in gebessertem
Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.
Weiteres Procedere:
§
ERCP Verlaufskontrolle:
Wir bitten um eine ambulante Verlaufskontrolle mittels
ERCP in XX Wochen. Ein Termin hierfür kann in unserer Endoskopie unter der
Nummer XX vereinbart werden.
§
Planung elektive Cholezystektomie:
Zur Planung der elektiven Cholezystektomie kann der
Patient / die Patientin auf Wunsch auch gern in der hiesigen chirurgischen
Hochschulambulanz vorgestellt werden (Terminvereinbarung unter tel. XX).
Leber-CA:
1-Anbindung
Wir bitten um die weitere Anbindung von Frau / Herrn
XXXXXXXXXXXXXXXXXXX an unsere onkologische Sprechstunde in unserer Hochschulambulanz. Dafür
vereinbarten wir bereits einen Termin am XX um XX Uhr. Sollte dieser nicht
wahrgenommen werden können, bitten wir den Termin selbständig zu verlegen
(Tel.: XX).
2-Erste Diagnose
Frau / Herr XXXXXXXXXXXXXXXXXXX wurde am XX mit oben genannter
Symptomatik stationär aufgenommen. Sonographisch, radiologisch und
laborchemisch ergab sich der Verdacht auf ein multifokales hepatozelluläres
Karzinom. Endoskopisch konnte ein Zweitmalignom im unteren und oberen
Gastrointestinaltrakt ausgeschlossen werden.
/
In der Sonographie des Abdomens zeigte sich das
Vollbild einer Leberzirrhose sowie eine Läsion unklarer Dingität. In der
ergänzend durchgeführten Kontrastmittel-Sonographie konnten mehrere
Raumforderungen nachgewiesen werde, so dass wir bei normwertigen AFP ein MRT
Abdomen durchführten. Hier zeigten sich Leberläsionen, die bildmorphologisch
einem multifokalen hepatocellulären Carcinom entsprechen.
-Leberpunktion
Klinisch und laborchemisch ergaben sich keine
Kontraindikationen gegen das geplante Procedere. Am XX konnte die // CT- //
sonographisch // gestützte Punktion komplikationslos durchgeführt.
Eine Nachblutung im Bereich der Punktionsstelle trat
nicht in Erscheinung. // Nach der Punktion kam es prähepatisch zu einer
geringgradigen Nachblutung, die unter adäquater Kompression rasch sistierte. //
Der Hämoglobinwert zeigte sich auf relativ stabilem Niveau. Post punctionem
erfolgte eine bedarfsadaptierte Analgesie mit XX.
Das histopathologische Gutachten der asservierten
Gewebeproben erbrachte die Diagnose XX.
Wir vereinbarten mit Frau / Herrn XXXXXXXXXXXXXXXXXXX zur weiteren
Befundbesprechung eine Wiedervorstellung in unserer hämato-onkologischen
Poli-Klinik am XX um.
4-Staging
Die Aufnahme des Patienten / der Patientin erfolgte
zum weiteren Staging des am XX erstdiagnostizierten hepatozelluläre Karzinoms.
Zwecks der weiteren Therapieplanung, auch bezüglich
der Möglichkeit einer TACE, erfolgte aktuell eine Mesenterico-Coeliacographie
sowie eine Verteilungsszintigraphie. Es traten hierbei keine Komplikationen
auf, die Schleuse in der rechten // linken A. fem. com. wurde entfernt,
Durchblutung und Sensibilität der Extremitäten waren intakt.
Darin ergab sich der Befund eines XX. Zur weiteren Evaluation führten wir
zusätzlich eine MRT der Leber durch. Auch hier stellte sich der hochgradige
Verdacht auf ein hepatozelluläres Karzinom des XX Leberlappen // mit
eingebluteten und nekrotischen Anteilen.
5-TACE
(Transarterielle Chemoembolisation)
Frau / Herr XXXXXXXXXXXXXXXXXXX stellte sich zur transarteriellen
Chemoembolisation ihres hepatozellulären Karzinom vor. Die Intervention konnte
am XX komplikationslos durchgeführt werden.
Postinterventionell gab die Patientin / der Patient
keine Schmerzen an. // Postinterventionell beklagte die Patientin / der Patient
über Übelkeit und Oberbauchschmerzen, so dass eine intravenöse Analgesie sowie
eine antiemetische Therapie erfolgte.
Der angelegte Druckverband konnte problemlos entfernt
werden. Es zeigte sich kein Hämatom. Periphere Durchblutung, Motorik und
Sensibilität waren intakt.
Die nächste Kontrolle der Befunde per MRT des Oberbauchs ist für
den XX in unserer Radiologieabteilung um XX Uhr geplant. Wir bitten um
Ausstellung einer entsprechenden Überweisung und aktueller Laborwerte (BB,
Leberwerte, Gerinnung, Creatinin). Sollte es zu Fieber, Schüttelfrost,
Schmerzen oder Ikterus kommen, ist eine Wiedervorstellung notwendig.
Wir entlassen Frau / Herrn XXXXXXXXXXXXXXXXXXX somit in Ihre ambulante
Weiterbehandlung.
Alkoholische Leberzirrhose
Herr / Frau XXXXXXXXXXXXXXXXXXX wurde mit der oben beschriebenen
Anamnese stationär aufgenommen.
Laborchemisch zeigten sich erhöhte Transaminasen und
Cholestaseparameter, ein Spontan-Quick von XX %, eine Bilirubin-Erhöhung auf XX
µmol/l sowie eine Hypalbuminämie mit einem Albumin von XX g/l.
Sonographisch konnte eine Leberzirrhose mit portaler
Hypertension und Aszitis nachgewiesen werden.
In der Gastroskopie vom XX zeigten sich
Ösophagusvarizen XX°.
Zusammenfassend bestand eine dekompensierte
Leberzirrhose im Stadium Child XX.
Bei Erstdiagnose einer Leberzirrhose initiierten wir
eine Abklärungsdiagnostik und konnten als Ursache das Vorliegen einer
Virus-Hepatitis, eine autoimmune Genese, eine Störung im Eisen- oder
Kupferstoffwechsel, eine metabolische Genese und einen Alpha1-Antitrypsinmangel
als Ursache für die Leberzirrhose ausschließen. Als Genese der Leberzirrhose
ist wohl der angegebene Alkoholkonsum des Patienten / der Patientin am
wahrscheinlichsten.
Der AFP-Wert lag mit XX µg/l im Normbereich.
/
Wir leiteten eine diuretische Therapie mit Furosemid
und Spironolacton ein. Hierunter konnte ein guter Gewichtsverlust verzeichnet
werden. Dabei blieben die Nierenwerte und Elektrolytwerte stabil.
Wir führten XXmalig eine therapeutische
Aszites-Punktion von insgesamt ca. XX Litern Aszites durch. Eine Diagnostik des
Aszites ergab keinen Hinweis auf das Vorliegen einer spontan bakteriellen
Peritonitis.
Da es hierunter zunächst aber nicht zu der gewünschten
Abnahme des Aszites kam und wiederholt eine Parazentese durchgeführt werden
musste, begannen wir die Planung für eine TIPSS-Anlage. Hierfür veranlassten
wir eine CT-Untersuchung des Abdomens und eine Echokardiographie mit oben
genannten Befunden.
Bei Ösophagusvarizen XX° bitten wir im Verlauf nach
erfolgreicher Rekompensation um den Beginn einer Betablocker-Therapie.
Aufgrund eines Alkoholtentzugssyndroms erfolgte eine
Entzugstherapie mittels XX in ausschleichender Dosierung und es erfolgte
zusätzlich Lactulose Gabe bei hepatischer Enzephalopathie. Wir führten diese im
Sinne einer Sekundärprophylaxe fort.
Aufgrund der Alkohol-Anamnese substituierten wir
Vitamin B6 und führten eine orale Vitamin-B-Komplex-Therapie durch.
Wir bitten um Fortführung und ggf. Anpassung der
diuretischen Therapie unter regelmäßigen Kontrollen der Elektrolyte und
Nierenretentionsparameter sowie um Durchführung regelmäßiger
Gewichtskontrollen.
Aufgrund der Leberzirrhose sollten nun alle sechs
Monate eine Bildgebung der Leber sowie eine Bestimmung des AFP zur frühzeitigen
Erkennung eines hepatozellulären Karzinoms erfolgen, sowie einmal jährlich eine
Gastroskopie zur Kontrolle der Ösophagusvarizen.
Sollte es zu einer erneuten aszitischen Dekompensation
unter der hochdosierten Diuretikagabe kommen, wäre zudem die Indikation zur
TIPPS-Anlage gegeben.
Wir entlassen Herrn / Frau XXXXXXXXXXXXXXXXXXX in gebessertem
Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.
Magen
Gastritis:
Chronische Gastritis
Herr / Frau XXXXXXXXXXXXXXXXXXX wurde mit der oben beschriebenen
Anamnese stationär aufgenommen.
Laborchemisch und abdomensonographsich ergaben sich
keine wegweisenden pathologischen Befunde. In der gastroskopischen Untersuchung
vom XX fand sich eine chronische Gastritis. Biopsien ergaben eine chronisch-aktive
Pangastritis mit // ohne Nachweis von Helicobacter pylori.
Wir begannen eine Therapie mit Pantoprazol 2 x 40 mg
täglich und empfehlen diese vorerst für XX Tage beizubehalten.
Es erfolgte einer Eradikationstherapie mit
Clarithromycin XX, Amoxicillin XX und Pantoprazol 40 mg 2 x täglich, diese
sollte bis zum XX fortgeführt werden.
Eine erneute Erfolgskontrolle der Eradikation sollte
mittels Hp-Antigen im Stuhl oder gastroskopisch in XX Monaten erfolgen.
/
Der Befund der Histologie mit Nachweis einer
eventuellen Helicobacter-pylori-Infektion stand bei Entlassung noch aus und
kann telefonisch unter der Tel.-Nr.: XX erfragt werden. In Abhängigkeit dieses
Befundes sollte eine Eradikationstherapie ggf. durchgeführt werden.
Im weiteren Verlauf war eine perorale Flüssigkeits-
und Nahrungsaufnahme möglich.
Wir entlassen Herrn / Frau XXXXXXXXXXXXXXXXXXX in stabilen klinischen
Zustand in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung.
Hämorrhagische
Gastritis
Herr / Frau XXXXXXXXXXXXXXXXXXX wurde mit der oben beschriebenen
Anamnese stationär aufgenommen.
Laborchemisch zeigte sich eine normochrome normozytäre
Anämie. Bei einem Hb von XX g/dl wurde der Patient / die Patientin mit XX
Erythrozytenkonzentraten transfundiert, hierunter kam es zum adäquaten Hb-Anstieg.
Zur weiteren Anämieabklärung erfolgte eine
Gastroskopie, in der sich eine hämorrhagische Gastritis darstellte.
Wir begannen eine Therapie mit Pantoprazol 2 x 40 mg
täglich und empfehlen diese vorerst für XX Tage beizubehalten.
Der histopathologische Befund erbrachte keinen Hinweis
für eine zugrundeliegende Pathologie. / Der Befund der Histologie mit Nachweis
einer eventuellen Helicobacter-pylori-Infektion stand bei Entlassung noch aus
und kann telefonisch unter der Tel.-Nr.: XX erfragt werden. In Abhängigkeit
dieses Befundes sollte eine Eradikationstherapie ggf. durchgeführt werden.
Im weiteren Verlauf zeigte sich die Patientin / der
Patient Hb-und kreislaufstabil. Der Kostaufbau wurde problemlos toleriert.
Wir entlassen Herrn / Frau XXXXXXXXXXXXXXXXXXX in stabilen klinischen
Zustand in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung.
Akute Blutungsanämie:
GI-Blutung unter
Marcumarüberdosierung
Die stationäre Aufnahme der Patientin erfolgte mit
Teerstuhl und körperlicher Schwäche im Rahmen einer gastrointestinalen Blutung
bei Marcumarüberdosierung.
Bei Aufnahme zeigte sich eine INR von XX
(Quick<XX%), so dass zur Stabilisierung der Gerinnungssituation Vitamin K
i.v. substituiert wurde. Hierunter stabilisierte sich die Gerinnung im
therapeutischen Bereich.
Unter Erythrozytenkonzentrat-Substitution, sowie
Normalisierung der Gerinnungssituation konnte eine AZ-Stabilisierung und
ein sistieren der Symptomatik erreicht werden.
Wir begannen eine Therapie mit
Protonenpumpeninhibitoren 40 mg 2 x täglich. Nach 4 Wochen sollte die Dosierung
auf 1 x 20 mg angepasst werden.
Der Patient war während des gesamten Aufenthaltes
kardio-pulmonal stabil. Es traten keine weiteren Blutungsereignisse auf.
Endoskopisch konnte weder im oberen- noch im unteren GI-Trakt eine
Blutungsquelle gesichert werden. Wir gehen daher von einer Blutung aus gesunder
Schleimhaut unter der derangierten Gerrinungssituation aus.
Wir empfahlen dem Patienten / die Patientin zur
weiteren Blutungslokalisation die Durchführung einer Push-Enteroskopie und
Duodenoskopie sowie ggf. einer Kapselendoskopie.
Transfusion
Bei einer Blutungsanämie mit einem Hämoglobinwert von
XX g/dl und im weiteren Verlauf erneuten Abfall, transfundierten wir insgesamt
XX Erythrozytenkonzentrate, womit ein adäquater Anstieg des Hb erreicht werden
konnte.
Die orale Antikoagulation mit XX wurde pausiert und
eine PPI-Therapie in doppelter Standarddosis initiiert. Gastroskopisch konnte
keine Blutungsquelle eruiert werden.
Ösophagus
Achalasie der Kardia
Die stationäre Aufnahme erfolgte bei oben angegebener Anamnese.
Die Aufnahme der Patientin / des Patienten
erfolgte aufgrund seit XX zunehmender Oberbauchschmerzen, Schluckbeschwerden
und wiederholten Erbrechens direkt nach Nahrungsaufnahme.
/
Ein Gastrografin-Schluck erfolgte am XX, der eine
verzögerte ösophagogastrale Passage, eine Engstellung des unteren Ösophagus und
eine vorgeschaltete geringgradige/ausgeprägte Dilatation gezeigt hatte.
Wir führten eine Gastroskopie sowie eine
Ösophagusmanometrie durch, wobei wir die oben detailliert dargestellten Befunde
sahen. Insgesamt ergibt sich bei relativ/erheblich weit gestelltem Ösophagus
sowie einer Amotilität in der Manometrie das Bild einer Achalasie. Eine
24-Stunden-pH-Metriemessung konnte einen relevanten Reflux ausschliessen.
Die Magenentleerungszintigraphie konnte eine
regelrechte / verzögerte Magenentleerung zeigen.
/
Wir entschlossen uns, zunächst eine Injektionstherapie
mit Botulinumtoxin in den unteren Ösophagussphinkter vorzunehmen. Der Eingriff
verlief am XX problemlos.
Hierunter besserte sich die Symptomatik
deutlich. Postinterventionell war eine Nahrungaufnahme möglich.
Ein erneuter Versuch mit Botox-Injektion kann in 3-6
Monaten erfolgen, alternativ wäre die Ballondilatation das Mittel der Wahl.
Sollte sich die Schluckbeschwerdesymptomatik im Verlauf
nicht deutlich bessern, wäre grundsätzlich auch die Durchführung einer
Ballondilatation indiziert.
/
Wir entschlossen uns für die Durchführung einer
Ballondilatation, diese verlief am XX komplikationslos. Hierunter besserte sich
die Symptomatik deutlich.
/
Nach initialer analgetischer Therapie war die
Patientin / der Patient im weiteren Verlauf subjektiv beschwerdefrei, ein
problemloses Schlucken von Flüssigkeiten und fester Nahrung war möglich. Bei
erneuten Beschwerden bzw. Blutungszeichen (Hämatemesis, Teerstuhl) bitten wir
um sofortige Wiedervorstellung.
Wir entlassen Frau/Herrn XXXXXXXXXXXXXXXXXXX am XX in gebessertem
Allgemeinzustand in Ihre weitere
Hierunter besserte sich die Symptomatik
deutlich. Postinterventionell war eine Nahrungaufnahme möglich.
Ein erneuter Versuch mit Botox-Injektion kann in 3-6
Monaten erfolgen, alternativ wäre die Ballondilatation das Mittel der Wahl.
Sollte sich die Schluckbeschwerdesymptomatik im
Verlauf nicht deutlich bessern, wäre grundsätzlich auch die Durchführung einer
Ballondilatation indiziert.
/
Wir entschlossen uns für die Durchführung einer
Ballondilatation, diese verlief am XX komplikationslos. Hierunter besserte sich
die Symptomatik deutlich.
/
Nach initialer analgetischer Therapie war die
Patientin / der Patient im weiteren Verlauf subjektiv beschwerdefrei, ein
problemloses Schlucken von Flüssigkeiten und fester Nahrung war möglich. Bei
erneuten Beschwerden bzw. Blutungszeichen (Hämatemesis, Teerstuhl) bitten wir
um sofortige Wiedervorstellung.
Wir entlassen Frau/Herrn am XXXXXXXXXXXXXXXXXXX in gebessertem
Allgemeinzustand in Ihre weitere
Pankreas
Pankreatitis:Akute Pankreatitis:
Äthyltoxische, bedingt akute
Pankreatitis
Bei Herrn / Frau XXXXXXXXXXXXXXXXXXX wurde aufgrund der klinischen
Symptomatik, der positiven C2-Anamnese sowie einer erhöhten Lipase die Diagnose
einer akuten Pankreatitis gestellt. Laborchemisch zeigten sich erhöhte
Leberparameter bei normwertigem Gesamt-Bilirubin, so dass wir von einer
ethyltoxischen Genese ausgingen.
Eine biliäre Genese der Pankreatitis konnte endo //
sonographisch ausgeschlossen werden. Darüber hinaus kein Nachweis von
Organnekrosen. Es zeigte sich jedoch das Bild einer chronischen,
kalzifizierenden Pankreatitis.
In der CT-Abdomen zeigte sich // keine / eine
exsudative Pankreatitis // ohne / mit Nachweis eines papillären Konkrements //
ohne / mit Anhalt auf Nekrotisierung. Es zeigte sich jedoch das Bild einer
chronischen, kalzifizierenden Pankreatitis.
Hinweise für eine Arzneimittelinduktion ergaben sich
nicht. Laborchemisch fanden sich keine Hinweise auf eine Autoimmun-Genese.
Es erfolgte eine intravenöse Volumensubstitution sowie
analgetische Therapie mit XX. Rasch / Langsam zeigten sich die abdominellen
Schmerzen regredient. Das Calcium sowie die Lipid- und Leberparameter lagen
innerhalb des Referenzbereiches. Entzündungs-Parameter waren im weiteren
Verlauf spontan rückläufig.
Derzeit besteht kein klinischer Anhalt für eine
exokrine oder endokrine Insuffizienz.
Wir begannen eine Krampfprophylaxe sowie eine
intravenöse Flüssigkeits- und Vitamingabe. Bei beginnendem Entzugssyndrom
begannen wir eine Therapie mittels XX. Passager wurden Benzodiazepine
verabreicht.
Aufgrund eines Alkoholentzuges wurde der Patient
mittels XX und bei optischer Halluzinationssymptomatik in Rücksprache mit den
Kollegen von der Psychiatrie mittels XX behandelt. Im weiteren Verlauf war die
psychische Symptomatik rückläufig.
Der Patient ist darüber aufgeklärt, dass eine strikte
Alkoholkarenz zur Besserung seiner Erkrankung nötig ist. Sollte es zum
Auftreten von Fieber, Schmerzen oder Ikterus kommen, bitten wir um eine
zeitnahe Wiedervorstellung über die Notaufnahme.
Am Tag der Entlassung war Herr / Frau XXXXXXXXXXXXXXXXXXX beschwerdefrei und konnte bei gutem Allgemeinbefinden in Ihre ambulante
Weiterbehandlung entlassen werden.
§
Biliaire Pankreatitis:
Zusammenfassend stellte sich respektive von klinisch
präsentierter Symptomatik und laborchemisch eskalierter Lipase die Diagnose
einer akuten Pankreatitis.
Gallenblasensludge // Eine Choledocholithiasis /
konnte am XX endo // sonographisch nachgewiesen // ausgeschlossen werden, so
dass wir aufgrund dieses Befundes und des typischen Laborverlaufes von einer
biliären Pankreatitis mit spontanem Steinabgang ausgingen.
In der Sonographie vom XX wurden Zeichen einer
Cholezystitis gesehen. Daraufhin wurde eine antibiotische Therapie mit XX
eingeleitet, unter der der Patient / die Patientin sich klinisch besserte und
auch die Entzündungsparameter fielen.
In der CT-Abdomen zeigte sich keine // eine exsudative
Pankreatitis, ohne // mit Nachweis eines papillären Konkrements. // ohne / mit
Anhalt auf Nekrotisierung. Es zeigte sich jedoch das Bild einer chronischen,
kalzifizierenden Pankreatitis.
Es erfolgte eine intravenöse Volumensubstitution sowie
analgetische Therapie mit XX. Rasch // Langsam zeigten sich die abdominellen
Schmerzen regredient. Das Calcium sowie die Lipidparameter lagen innerhalb des
Referenzbereiches. Entzündungs-Parameter waren im weiteren Verlauf spontan
rückläufig.. Derzeit besteht kein klinischer Anhalt für eine exokrine oder
endokrine Insuffizienz.
Anhaltspunkte für einen relevanten Alkoholabusus oder
Nikotinabusus konnten nicht eruiert werden. Hinweise für eine
Arzneimittelinduktion ergaben sich nicht. Laborchemisch fanden sich keine
Hinweise auf eine Autoimmun-Genese.
Wir klärten die Patientin/den Patienten außerdem über
eine dringend notwendige Reduktion des Körpergewichts auf.
Sollte es zum Auftreten von Fieber, Schmerzen oder
Ikterus kommen, ist eine Wiedervorstellung auch über die Notaufnahme jederzeit
möglich.
Am Tag der Entlassung war Herr / Frau XXXXXXXXXXXXXXXXXXX beschwerdefrei
und konnte bei gutem Allgemeinbefinden in Ihre ambulante Weiterbehandlung
entlassen werden.
§
Infizierte
Pankreasnekrose:
Im Verlauf zeigte sich aber bei Erhöhung der
Infektparameter und rezidivierenden Fieberschüben der Verdacht auf eine infizierte
Pankreasnekrose. Hieraufhin wurde mit einer intravenösen Therapie mit XX
begonnen. Diese Therapie wurde über XX Tage fortgesetzt. Es erfolgte am XX die
Einlage einer transgastralen Drainage in die Pankreasnekrosehöhle.
§
Medikamentöse, bedingt
akute Pankreatitis:
Zusammenfassend stellte sich respektive von klinisch
präsentierter Symptomatik und laborchemisch eskalierter Lipase die Diagnose
einer akuten Pankreatitis.
Sonographisch und laborchemisch ergaben sich keine
Hinweise auf eine biliäre Genese. Zudem besteht anamnestisch kein relevanter
Alkoholkonsum. Ätiologisch ist die Pankreatitis a. e. medikamentös induziert zu
werten, so dass wir die Therapie mit XX beendeten.
In der CT-Abdomen zeigte sich keine // eine exsudative
Pankreatitis, ohne / mit Nachweis eines papillären Konkrements // ohne / mit
Anhalt auf Nekrotisierung. Es zeigte sich jedoch das Bild einer chronischen,
kalzifizierenden Pankreatitis.
Es erfolgte eine intravenöse Volumensubstitution sowie
analgetische Therapie mit XX. Rasch // Langsam zeigten sich die abdominellen
Schmerzen regredient. Das Calcium sowie die Lipidparameter lagen innerhalb des
Referenzbereiches. Entzündungs-Parameter waren im weiteren Verlauf spontan
rückläufig.
Derzeit besteht kein klinischer Anhalt für eine
exokrine oder endokrine Insuffizienz.
Sollte es zum Auftreten von Fieber, Schmerzen oder
Ikterus kommen, ist eine Wiedervorstellung auch über die Notaufnahme jederzeit
möglich.
Am Tag der Entlassung war Herr / Frau XXXXXXXXXXXXXXXXXXX beschwerdefrei und konnte bei gutem Allgemeinbefinden in Ihre ambulante
Weiterbehandlung entlassen werden.
Weiteres Procedere:
§
Ambulante
Endosonographie:
Wir empfehlen die ambulante Durchführung einer
Endosonographie zum definitiven Ausschluss einer Cholezystolithiasis, einer
Choeldocholithiasis oder anderweitiger potentieller Ursachen einer
Pankreatitis. Termine können unter XX vereinbart werden. In Abhängigkeit des
Befundes wird über das weitere Vorgehen entschieden werden.
§
Cholezystektomie im
Verlauf:
Wir empfehlen bei stattgehabter Pankreatitis a. e. im
Rahmen einer biliären Genese eine frühelektive Cholezystektomie im Verlauf.
Hierfür ist z. B. eine Vorstellung in unserer Chirurgischen Poliklinik
(Terminvereinbarung unter Tel. XX) möglich.
§
Endosonographie im
Verlauf: