Muster für Diagnosebericht in der Pulmologie

Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) rechts
  - TNM-Klassifikation z.B. cT3 cN2 M1b (PUL,OSS,BRA,PLE)
  - UICC-Stadium IVa

  - Histologie Tumor: z,B. nicht-verhornendes Plattenepithelkarzinom
  - Grading: G3
  - Zytologie Pleuraerguss: Nachweis maligner Zellen
  - CT-Thorax: (bitte Kurzbeschreibung)
  - Karnofsky: 80%

  - Tumorboard: Best supportive Care oder palliative ambulante Chemotherapie etc.
  - Termin bei Dr. XXXX zur Therapieplanung: xx.xx.xxxx
  - Spezialisierte ambulante palliative Versorgung (SAPV) ist informiert
  - Portimplantation am: xx.xx.xxxx

Kleinzelliges Lungenkarzinom (SCLC) links zentral
  - TNM-Klassifikation z.B. cT3 cN2 M1b (PUL,OSS,BRA,PLE)

  - Limited Disease oder Extensive Disease

  - Histologie Tumor: kleinzelliges endokrines Lungenkarzinom
  - Proliferationsrate: 90%
  - Zytologie Pleuraerguss: Nachweis maligner Zellen
  - CT-Thorax: (bitte Kurzbeschreibung)
  - Karnofsky: 80%
  - Tumorboard: Best supportive Care , palliative ambulante Chemotherapie etc.
  - Termin bei Dr. XXXX zur Therapieplanung: xx.xx.xxxx
  - Spezialisierte ambulante palliative Versorgung (SAPV) ist informiert
  - Portimplantation am: xx.xx.xxxx

COPD Grad 1-4 nach GOLD, Gruppe A oder B oder E
  - COPD-Assessment-Test (CAT) xx Punkte
  - Schwergradige respiratorische Insuffizienz oder
  - Sauerstoff- und beatmungspflichtige ventilatorische Insuffizienz
  - LTOT (Sauerstoff-Langzeittherapie) seit 10/2024
  - NIV (nicht-invasive häusliche Beatmung) seit 10/2024
  - Ex-Nikotinabusus bis 2022 (kumulativ 40 py)

  - Fortgesetzter Nikotinabusus (40 py)
  - Sekundäre pulmonale Hypertonie
  - Dekompensierte sekundäre Rechtsherzinsuffizienz

Zentrilobuläres Lungenemphysem
  - Ausschluss Alpha-1-Antitrypsin-Mangel 10/2020
  - Ventil-Implantation rechter OL 12/2023

Ambulant erworbene Pneumonie re OL
  - Mittelgradige respiratorische Insuffizienz
  - CRB 65: x Punkte
  - Antibiotische Therapie mit …… von……bis ……
  - Sputum. Nachweis von ……..
  - Serum: Nachweis von ……..
  - Blutkulturen: ……
  - Komplikation: Pleuraerguss, Empyem, Pneumothorax etc.

COVID19 Pneumonie, CRB-65-Index von 1 Punkt
  • Symptome: Husten, Fieber, Schnupfen, Störung des Geruchs- und/oder Geschmackssinns, Halsschmerzen, Atemnot, Kopf- und Gliederschmerzen, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Übelkeit, Bauchschmerzen, Erbrechen, Durchfall, Konjunktivitis, Hautausschlag, Lymphknotenschwellung, Apathie, AZ Minderung, Somnolenz
  • Ko-Infektionen; nein
  • Symptombeginn: am 16.02.2023
  • SARS Antigentest: positiv am 17.02.2023
  • SARS CoV2 RT-PCR Test: positiv am 17.02.2023
  • Labor/BGA bei Aufnahme: CRP 7,14mg/dL, SpO2 96% unter Raumluft
  • Impfstatus: 3x geimpft
  • Genesenen Status: negativ
  • Radiologischer Befund: XXXXX
  • Schwerer Verlauf: nein
  • Dexamethason 6mg/Tag: ja
  • Antikoagulation: prophylaktisch

Infektexazerbierte COPD (schon unter LTOT und NIV)

COPD Grad VI nach Gold, Gruppe E
Aktuell: Infekt exazerbiert - Sputum: Klebsiella pneumoniae vereinzelt
 - COPD-Assessment-Test (CAT) : 30 Punkte
 - schwergradige ventilatorische Insuffizienz
 - Ausgeprägtes Lungenemphysem mit pulmonaler Kachexie
 - Vorstellung Emphysemambulanz in XXX am XX.XX.2024
 - Ex-Nikotinabusus (40 py)
 - Erneute Einleitung NIV Therapie XX/20XX (NIV-Therapie bis 03/XX, Abbruch bei Intoleranz)
 - LTOT seit 2022
 - Rezidivierende infektexazerbierte COPD (stationär hier XX und XX/20XX)

Epikrise:
Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte aufgrund einer zunehmenden Dyspnoe.

Der Patient ist bekannt mit einer fortgeschrittenen COPD und einem ausgeprägten Lungenemphysem. Es besteht bereits eine Langzeitsauerstofftherapie (LTOT), und eine nicht-invasive Beatmung (NIV). Laborchemisch zeigten sich marginal erhöhte Entzündungsparameter, und der Patient berichtete über eher produktiven Husten. Röntgenologisch bestätigten sich die bekannten Emphysemzeichen ohne Hinweise auf ein Infiltrat. Aufgrund des produktiven Hustens wurde eine kalkulierte frische Antibiose mit Unacid eingeleitet. Eine Sputumprobe zur mikrobiologischen Untersuchung wurde entnommen, die Ergebnisse stehen derzeit noch aus ///dabei zeigte sich eine Besiedelung durch Klebsielle.

Aufgrund der COPD-Exazerbation wurde eine Cortisonstoßtherapie durchgeführt und die bronchodilatative sowie sekretolytische Inhalationstherapie intensiviert. Unterstützend erfolgte eine physikalische Atemtherapie. Unter diesen Maßnahmen besserte sich der klinische Zustand des Patienten nur mäßig. Eine Bodyplethysmografie konnte aufgrund der fortgeschrittenen Emphysemsituation und der Ruhedyspnoe nicht durchgeführt werden.

Eine bestehende Dauertherapie mit Trimbow sowie Berodual als Bedarfsmedikation ist bereits etabliert. Aufgrund der weiterhin ausgeprägten Dyspnoe-Symptomatik wurde zusätzlich eine zweimal tägliche Gabe von Morphin (Capros) eingeleitet.

Wir entlassen den Patienten in einem chronisch reduzierten, jedoch im Vergleich zur Aufnahme insgesamt gebesserten Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.

Entlassmedikation:
Prednisolon 5 mg 1-0-0
Cipramil 20 mg 1-0-0
Capros (Morphin) 5 mg 1-0-1

Trimbow 87/5/9 µg 2 Hub-0-2 Hub
Berodual 20/50 µg 1-2 Hübe bei Bedarf bis 4 x tgl.


LTOT:
O2-Gabe unter NIV: 2 - l / min
O2-Gabe bei Spontanatmung: 2 - 3 l / min

OÄ. B. K.

ICD-Auslösung

Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte nach einer ICD-Auslösung am Voraufnahmetag bzw. zur weiteren invasiven Koronardiagnostik bei Verdacht auf Progress der vorbekannten koronaren 3-Gefäßerkrankung.

Koronarangiographisch zeigte sich das unten aufgeführte Ergebnis. Am XX.XX.24 erfolgte eine erfolgreiche Rekanalisation mit mehrfach PTCA und 2 x DES- Implantation in RCX. Für die Behandlung (CTO-RCA und ggf. D1-PTCA) verbliebener Stenosen wurde für den XX.XX.2024 einen Wiedervorstellungstermin organisiert. Wir bitten das oben aufgeführte Prozedere zu beachten.

Zur Reokklusionsprophylaxe empfehlen wir eine kombinierte Thrombozytenaggregationshemmung mit Clopidogrel 75 mg/die + ASS 100 mg/die + Rivaroxaban 15 mg/die für 7 Tage. Danach sollte die Gabe von Clopidogrel 75 mg/die und Rivaroxaban 15 mg/die für insgesamt 6 Monaten erfolgen. Nach 6 Monaten empfehlen wir eine Rivaroxaban-Monotherapie. Zur Sekundärprophylaxe haben wir die Medikation um einen CSE-Hemmer ergänzt.

Die Punktionsstelle im Bereich der A. radialis rechts war bei Entlassung unauffällig. Es sind während des stationären Aufenthaltes keine Komplikationen aufgetreten.

Die Entlassung erfolgte am XX.XX.2024 in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre weitere ambulante Betreuung. Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung.

JJ

Schmerzmedizin

1)- Bei Schmerzen unterer Rücken/Gesäß bis dorsal ins linke Knie ausstrahlend a.e. Residuum der FSME-Myelitis

Schmerzkonsil Anästhesie am XX.XX.2022:

Empfehlung in RS Dr. XXXX:
Metamizol 1g 1-1-1-1
Ibuprofen 600 mg 1-1-1 (reduziert)
Hydromorphon 4 mg ret. 1-0-1
Hydromorphon akut 1,3 mg nach Bedarf bis 6 x tgl. (falls 6 x abgerufen binnen 24 h -> Erhöhung Hydromorphon ret.)
Pregabalin 50 mg 1-1-1 (Dosissteigerung alle 3-7 Tage auf 300 mg/d; absolute Tagesmaximaldosis: 600 mg/d)
Pantoprazol 40 mg 1-0-0 solange Ibuprofen
Movicol oder Laxoberal solange Opiatdauertherapie
regelmäßige Kontrolle der Nieren- und Leberfunktion
Erfassen der VAS, bei unzureichender Analgesie über 7 Tage trotz Dosissteigerung, gerne Rekonsil

Entlassungsmedikation:

Metamizol 1g 1-1-1-1, bitte ausschleichen

Ibuprofen 600 mg 1-1-1 (reduziert), bitte ausschleichen

Hydromorphon 4 mg ret. 1-0-1, bitte ausschleichen

Hydromorphon akut 1,3 mg nach Bedarf bis 6 x tgl

Pregabalin 50 mg 1-1-1 (Dosissteigerung alle 3-7 Tage auf 300 mg/d; absolute Tagesmaximaldosis: 600 mg/d), bitte ausschleichen

Pantoprazol 40 mg 1-0-1

Movicol BTL 1-0-0 - unter Morphintherapie, nach Absetzen von Hydromorphin wieder absetzen.

Rezidiv eines paroxysmalen Vorhofflimmern mit spontaner Konversion in SR

Diagnosen:
Rezidiv eines paroxysmalen Vorhofflimmern, ED XX/2024
 - EHRA-Score: 2a.
 - CHA2-DS2-VASc Score: 6 Punkten.
 - HAS-Bled Score: 4 Punkte.
 - DOAK mit Apixaban.
 - Aktuell: Spontane Konversion in SR am XX.XX.2024

Epikrise:
Die Übernahme von Herrn XXXX erfolgte nach // hausärztlich // zufällig dokumentiertem Vorhofflimmern in der kardiorespiratorischen Polysomnographie in unserem Schlaflabor dokumentierten am XX.XX.2024.

Nach Übernahme erfolgte eine ausführliche Aufklärung zur elektrischen Kardioversion sowie - aufgrund Unterbrechung der DOAK-Therapie vor einem Monat wegen eines Zahneingriffs - TEE zum Ausschluss von Vorhofthromben.

Im EKG vom XX.XX.2024 um 08:30 Uhr zeigte sich jedoch ein normofrequenter Sinusrhythmus (SR) mit 70/min bei Linkstyp und einem R/S-Umschlag in V5, mit bekanntem kompletten Linksschenkelblock (Sgarbossa-Kriterien 0 Punkte).

Daher Verzicht auf die transösophageale Echokardiographie und die elektrische Kardioversion bei spontaner Konversion in den Sinusrhythmus.

Wir bitten um die Fortführung der Antikoagulationstherapie mit Apixaban (Eliquis) 5 mg 2x täglich und um Selbstüberwachung des Rhythmus, ggf. durch Langzeit-EKG beim Hausarzt/Kardiologen. Die Betablockertherapie mit Bisoprolol haben wir wie oben ersichtlich erhöht. Bei einem Rezidiv bitten wir um Überweisung zur elektrischen Kardioversion (eCV), ggf. zusätzlich um den Beginn einer antiarrhythmischen Therapie mit z.B. Amiodaron.

Wir entlassen Herrn XXXX in kardiopulmonal stabilem Allgemeinzustand in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung.

Prozedere: Weitere ambulante kardiologische Anbindung mit regelmäßigen echokardiographischen - sowie LZ-EKG-Kontrollen.

Entlassmedikation:
Bisoprolol 2,5 mg                1-0-1, erhöht
Apixaban 5 mg                        1-0-1, dauerhaft

V.a. Legionellen-Pneumonie

Diagnosen:

Lobärpneumonie UL links (CAP) (Pip-Taz/Clarith.; Levoflox.)
- klin. und laboranalyt. dring. Va. Legionellen-Pneumonie
- Diarrhoe im Vorfeld
- schwere Hyponatriämie von 125 mmol/l
- Urin: Legionellen negativ
- Serum-AK: grenzwertig positiv
- Sputum: kein Keimnachweis
- Mycoplasmen-AK: noch aussehend


Brief (OÄ Wack.):
Herr XXXXXXXXXXX stellte sich in unserer Zentralen Notaufnahme mit Fieber vor.

Hier dann radiologisch Infiltrat im Unterlappen links mit Zwerchfell-Hochstand links. Im Labor zeigten sich massiv erhöhte Entzündungswerte mit CRP von 37 mg/dl und einer schweren Hyponatriämie von 125 mmol/l.

In der Notaufnahme wurde bereits eine antibiotische Therapie mit Piperazillin-Tazobactam begonnen bei Infektparameter. Aufgrund sonographisch unklarer linksseitigen Pleurabefund veranlassten wir ein CT-Thorax mit dann typischer Lobärpneumonie Unterlappen links. Ein zunächst im Verdacht stehendes Pleuraempyem konnte ausgeschlossen werden.

Aufgrund nur sehr zögerlicher Abfall der Entzündungswerte und der dringende Verdacht auf eine Legionellen-Pneumonie mit Hyponatriämie und Diarrhoen bzw. Bauchschmerzen im Vorfeld haben wir die antibiotische Therapie von Pip/Taz-Clarith. auf Levofloxacin umgestellt.

Darunter dann prompter Abfall der Entzündungswerte von 31 mg/dl auf 7 mg/dl.

Zusammenfassend gehen wir aufgrund der typischen Klinik von einer Legionellen-Pneumonie aus trotz negativen Antigen im Urin und AK im Serum. Eine Meldung an das Gesundheitsamt kann jedoch bei nicht sicheren Nachweis erfolgen, insb. weil uns auch die genaue Anamnese aufgrund der Sprachbarriere fehlt.

Das Levofloxacin sollte noch bis Sonntag eingenommen werden mit jetzt Entlassung nach Hause im guten Allgemeinzustand.

Schrittmacherimplantation bei symptomatischem bradykardem VHF

Die Aufnahme des Patienten erfolgt zur Schrittmacherimplantation bei symptomatischem bradykardem Vorhofflimmmern. Der Eingriff konnte am XX.XX.20XX komplikationslos durchgeführt werden.

Die postoperativen Kontrollen (Ausschluss Pneumothorax, Schrittmacherkontrolle, klinischer Befund im Bereich der Aggregattasche) waren regelrecht. Dem Patienten wurden eine Broschüre und ein Merkblatt für das postoperative Verhalten mit nach Hause gegeben. Wir bitten insbesondere in den ersten 6 Wochen eine Elevation des linken Armes zu vermeiden (Gefahr der Sondendislokation).

Eine ambulante Wundkontrolle sollte in einer Woche erfolgen, Fäden müssen bei resobierbarem Nahtmaterial nicht entfernt werden.

Bei Auftreten von Komplikationen bitten wir um sofortige Wiedervorstellung.


Bei Vorhofflimmern empfehlen wir zur Schlaganfallprävention ein NOAK.


Wir entlassen Herrn/Frau XXXXXXXXXX bei Wohlbefinden.

HKU bei de novo Angina pectoris

Die stationäre Aufnahme der Patientin erfolgte wegen de novo Angina pectoris.

Die Echokardiographie zeigte eine hypertensive Herzkrankheit mit mittelgradiger Aortenklappenstenose. Diesbezüglich empfehlen wir bei klinisch gutem Status jährliche echokardiographische Verlaufskontrollen. 

In der Herzkatheteruntersuchung vom XX.XX.20XX zeigte sich eine koronare 2-Gefäßerkrankung mit dem unten im Detail aufgeführten Befund. Es erfolgte die Implantation von 3 medikamenten beschichteten Stents (DES) in den RCX. 

Nach Implantation von medikamenten beschichteten Stents (DES) empfehlen wir eine duale Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS und Clopidogrel für 6-12 Monate. Wir bitten das oben aufgeführte Prozedere zu beachten. 

Der weitere postinterventionelle Verlauf zeigte sich komplikationslos. Die Punktionsstelle zeigte sich zum Zeitpunkt der Entlassung reizlos.

Wir entlassen Frau/Herrn am XX.XX.20XX bei Wohlbefinden in Ihre weitere ambulante Betreuung.
J.J.

Unklarer Troponinanstieg und Synkope

 Die stationäre Aufnahme erfolgte nach Synkope im Rahmen eines Ausdauerlaufes, bereits zum Beginn des Laufes hatte sich die Patientin schon leicht geschwächt gefühlt. Es besteht eine Erinnerungslücke von wenigen Minuten. Palpitationen sind vor der Patientin nie verspürt worden. Laborchemisch zeigte sich ein signifikanter Troponinanstieg, im Verlauf mit allmählichem Abfall. Die transthorakale Echokardiografie zeigte einen normalen Befund. Die telemetrische EKG-Überwachung zeigte einen durchgehenden Sinusrhythmus ohne Herzrhythmusstörungen bei insgesamt eher bradykardem Sinusrhthmus in ruhe, sodass wir derzeit sauchauf eine niedrig dosierte Beta-Blocker-Therapie verzichteten.

Insgesamt sehen wir die Beschwerden am ehesten im Rahmen der körperliche Belastung nach frisch durchgemachter COVID-Infektion. 

Wir empfehlen eine ambulante Wiedervorstellung bei uns zur Verlaufskontrolle (Termin s.o.). Bis dahin empfahlen wir der Patientin, vorerst keinen Sport zu treiben.

Wir entließen Herr/Frau XXXXX am XX.XX.20XX in gutem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbetreuung.

Onkologie - Gewichtsabnahme - Bronchialkarzinom

Diagnosen: 

ED 08/23 Va. Bronchial-Karzinom dd Metastasen vorbek.
Plattenepithel-CA Manibular, ED 20XX (Uni XXXXX )
- Raumforderung UL links mit ca. 30x36cm
- mediastinale Lymphadenopathie
- Pleurakarzinose links, mit Pleuraerguss
- Pleuraerguss rechts dd Pleurakarzinose re
- Nebennieren-Metastasen
- Staging: CT-Thorax/Abdomen-Becken; Bronchoskopie m. EBUS

MRT-Kopf und MRT-Hals; Gastroskopie; Gyn-Konsil
- Zytologie (Pleuraerguss): ausstehend
- Zytologie (NN-Biopsie): ausstehend
- Stadium IVB
- ECOG: 2; Nikotinabusus kum. 40 PY
- Procedere:
- Anbindung an die Onkologie in XXXX
- Einleitung SAPV

Kachexie (unkl. Genese) mit BMI 15,6 kg/m2
- dd Tumor dd Abusus
- anam. Diarrhoe über ca. 10 Tage
- Dekubitus 1° am Steiß
- a.e. klinisch Zn. Nikotin- und Alkoholabusus
- dring. Va. relevantes Korsakow-Syndrom

Pneumonie UL bds. (CAP) (Pip-Taz)
- Bronchialsekret: S. pneumoniae massenhaft,
u.a. Keime (Pathogenität unklar)

COPD GOLD IV/E
- auf dem Boden eines zentroazinären Lungenemphysems
- Nikotinabusus > 40 PY
- FVC 45%; FEV 35%

Bekannte Läsion midpontin mit flauer Schrankenstörung n. Gadolinium-Gabe
DD akutes pontines osmotisches Demyelinisationssyndrom
- Empfehlung: MRT-Verlaufskontrolle in 2 Wochen
(Mitte-Ende September 2023)

STÜRZGEFÄHRDUNG; FRAGILTY-SYNDROM bei Kachexie

Brief:

Elektive stationäre Einweisung aufgrund Gewichtsverlust und anam. Diarrhoen. 

Hier dann zunächst gastro-enterologische Abklärung ohne wesentlichen pathologischen Befund. In diesem Rahmen erhielt die Pat ein CT-Thorax wie auch ein Abdomen-Becken mit dann abklärungsbedürftige mediastinale Lymphadenopathie wie auch Pleuraerguss links. Nebenbefundlich bestand auch Infiltrate im Sinne einer Pneumonie, aber fehlenden Entzündungswerten bei Aufnahme.

Am XX.XX.XXXX Veranlassung Bronchoskopie mit endobronchial gering chronisch atrophe Bronchialschleimhaut mit Entzündungszeichen bei Hypersekretion mit sehr purulentem graugelbem Sekret und geringe Dyskrinie. In der Mikrobiologie zeigte sich dann massenhaft Pneumokokken. Erst dann Anstieg der Entzündungswerte. Die Pat erhielt daraufhin empirisch Piperazillin-Tazobactam. Im Resistogramm war das Antibiotikum dann auch sensibel.

Die histologischen Befunde stehen noch aus, aber aktuell besteht kein Hinweis auf Malignom.

Bei sehr schlechten chronischen Allgemeinzustands mit Kachexie von BMI 15,7 kg/m2 und biologisch massiv vorgealtert gehen wir von einer schweren Alkoholkrankheit aus mit jetzt Korsakow-Syndrom.

Wir haben bereits den SAPV eingeschaltet, wie auch einen Rollator rezeptiert (Pat war ausschl. mit Rollstuhl unterwegs!). Bei unklarer Versorgungslage zuhause wurde der Pat Information über einen 24-Stunden Pflegedienst ausgehändigt. Bis dahin sollte ein amb. Pflegedienst eingeschaltet werden (von uns aktuell nicht organisiert, da Pat im Vorfeld alle Hilfsangebote bis auf SAPV abgelehnt hat).

....

Atypische thorakale Beschwerden

Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte wegen atypischen thorakalen Schmerzen.

Elektrokardiographisch, laborchemisch sowie echokardiografisch zeigte sich bei bekannter KHK mit Bypässe keine Auffälligkeiten. Die geringe Troponin Erhöhung ist im Rahmen chronischer Herzinsuffizienz zu erklären. Es erfolgte eine stationäre Überwachung. Im folgenden war der Patient beschwerdefrei.

Wir entlassen Herrn/Frau XXXXXX bei gebessertem Allgemeinbefinden. Eine Wiedervorstellung falls erneute Beschwerden ist jederzeit wieder möglich.

Koronarangiographie (Ablehnung)

Die stationäre Aufnahme des Patienten/der Patientin erfolgte wegen Angina pectoris Symptomatik.

Laborchemisch lag ein NSTEMI vor. Die Echokardiografie zeigte bei bekannter KHK eine Hypokinesie des Apex. Bei relevant erhöhter CK und Troponin empfahlen wir dem Patienten eine dringliche Koronarangiografie. Dies lehnte der hochbetagte Patient bei inzwischen schon gebesserten Beschwerden wiederholt und ausdrücklich ab. Es erfolgte eine stationäre Übrewachung. Im folgenden waren die kardialen Enzyme rückläufig und der Patient beschwerdefrei.

Wir entlassen Herrn/Frau XXXXXXX bei gebessertem Allgemeinbefinden. Eine Wiedervorstellung zur Koronarangiographie ist jederzeit wieder möglich.

Tumoranämie

Normochrome normozytäre Anämie, a.e. Tumoranämie bei Ovarial-CA, zusächliche renale Genese möglich
- Hb bei Aufnahme 4 g/dL
- Transfusion von insgesamt 4 EK
- Hb bei Entlassung 8 g/dL

Brief:
Frau/Herr XXXXXX wurde bei Dyspnoe und zunehmender Müdigkeit stationär aufgenommen, die durch eine ausgeprägte symptomatischen Tumoranämie mit einem initialen HB-Wert von 4g/dl bedingt war. Hinweise auf eine (gastrointestinale) Blutung fanden sich nicht.

Laborchemisch zeigte sich eine normochrome normozytäre Anämie. Bei einem Hb von 4 g/dl wurde der Patient mit zwei Erythrozytenkonzentraten am XX.XX.2023 sowie weitere zwei Butkonserven am XX.XX.2023 transfundiert, hierunter kam es zum adäquaten Hb-Anstieg. Bei bek. Ursache der Anämie erfolgte daraufhin in Verständigung der Angehörigen keine weitere diagnostische Maßnahmen.

Wir entlassen Frau/Herr XXXXX am XX.XX.2023 in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung.

Aszites Drainage bei Lebermetastasen bei Kolonkarzinom

Therapie: 

Aktuell: Problemlose therapeutische Aszitesparacentese

Prinzipiell: Anlage einer permanenten Aszitesdrainage bei dem weit fortgeschrittenem Tumorleiden sinnvoll; diese Massnahme steht der Patient derzeit noch reserviert gegenüber

Brief:

Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte bei bekannter komplexer onkologischer Anamnese (s.o.) bei zuletzt rascher Tumorprogression mit Bauchumfangszunahme im Sinne eines malignen Aszites bei diffuser Peritonealkarzinose.

Es bestand ein ausgeprägter Vier-Quadranten Aszites. Nach sonographischer Kontrolle unkomplizierte PercuFlow-Drainageanlage im linken Unterbauch. Dabei entleerte sich gelblicher klarer Aszites, von dem grosse Mengen abgelassen werden konnten. Die Drainage haben wir am Folgetag auf Wunsch des Patienten entfernt, bei sonographischer Kontrolle zeigte sich zum Zeitpunkt der Entlassung noch winzig ausstehende Aszites.

Da aufgrund der Peritonealkarzinose mit hoher Wahrscheinlichkeit von einem Rezidiv des Aszites auszugehen ist; besteht bei Herrn XXXXXX prinzipiell die Indikation zur Implantation einer dauerhaften Aszitesdrainage. Dieser steht der Patirent derzeit noch reseviert gegenüber.

Bei erneuter Bauchumfangszunahme ist eine kurzfristige Wiederaufnahme des Patienten jederzeit wieder wöglich.



Torem 10mg p.o. 1-0-0 NEU
Spironolacton 50mg p.o. 1-0-0 NEU
Jardiance 25mg 1-0-0

Koronarangiographie bei Struma und Einblutung

Diagnosen:
1. Angina pectoris, CCS 2

Koronare 2-Gefäßerkrankung, normale LVEF
- Aktuell: PCI LAD und RCA (jeweils 1xDES), Koronarangiographie am 12.05.2023
- Postinterventionell Einblutung rechter Unterarm

2. Paroxysmales Vorhofflimmern
- CHA2DS2-VAS Score: 5, Beginn mit Apixaban


Brief:
Die stationäre Aufnahme der Patientin erfolgte wegen Angina-pectoris-Symptomatik und Palpitationen. Die Echokardiografie ergab keine relevante strukturelle Herzkrankheit. Bei der Ergometrie ergaben sich Hinweise für eine belastungsinduzierte Myokardischämie. In der Koronarangiografie zeigte sich eine koronare 2-Gefäß-Erkrankung mit hochgradigen Stenosen von LAD und RCA. Hier erfolgte jeweils die Implantation eines medikamentenbeschichteten Stents.

Invasiv lag zudem hypertensive Blutdruckwerte vor.

Während der Untersuchung fiel zudem rezidivierendes selbstlimitierendes Vorhofflimmern auf. Bei paroxysmalem Vorhofflimmern und Stentimplantation empfehlen wir neben einer oralen Antikoagulation in reduzierter Dosis die Gabe von Clopidogrel für 6 Monate. Nach 6 Monaten kann die Dosis von Apixaban normaler Dosis weitergegeben werden.

Bezüglich der hypertensiven Blutdruckwerte wurde eine antihypertensive Therapie mit einem ACE-Hemmer begonnen. Wir empfehlen das Führen eines Blutdrucktagebuch sowie eine Langzeitblutdruckmessung im Verlauf und weitere Optimierung der antihypertensiven Medikation.

Nach KM-Exposition und Struma empfehlen wir die Gabe von Irenat für 10 Tage und eine Kontrolle der Schilddrüsenwerte 14 Tagen.


Medikation:
Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0
Bisoprolol 1,25 mg 0-0-1
Colecalciferol 20000 IE 1x wö
Tromcardin complex 1-1-1-0
Bonviva 3 mg alle 3 Mo
Esomeprazol 40 mg 1-0-0
Rosuvastatin 20 mg 0-0-1

Neu:
Apixaban 2,5 mg 1-0-1, für 6 Monate, danach Apixaban 5 mg 1-0-1
Clopidogrel 75 mg 1-0-0, für 6 Monate
Ramipril 2,5 mg 1-0-1, ggf. weiter Dosissteigerung
Irenat 15 gtt 1-1-1, für 10 Tage


Prozedere:
- Clopidogrel für 6 Monate (Pt. hat im HKL loading Dose von 600 mg p.o. erhalten), Apixaban 2.5 mg 1-0-1 für 6 Monate, danach 5 mg 1-0-1 dauerhaft
- Blutdrucktagebuch und Langzeitblutdruckmessung in 2-3 Wochen, weitere Anpassung der antihypertensiven Medikation
- ambulante Kontrolle beim niedergelassenen Kardiologen in 3 Monaten
- Nach KM-Exposition und Struma empfehlen wir die Gabe von Irenat für 10 Tage und eine Kontrolle der Schilddrüsenwerte 14 Tagen
- bzgl. Hämatom am Unterarm Heparinsalbe und Kontrollen bei HA.

Liposuktion - Komplikation

Es erfolgte die stationäre Aufnahme der o.g. Patientin mit bekannter Anamnese bei Fieber unklarer Genese bei zurückliegender Liposuktion in XXXXX  (lt. Pat. in XXXXXX).

Laborchemisch zeigten sich deutlich erhöhte Infektparameter sowie eine normochrome, normozytäre Anämie.

Sonographisch liessen sich multiple Lakunen im Sinne von postoperativen, teilweise schon in Organisation übergegangenen Hämatomen im subcutanen Fettgewebe nachweisen, teilweise auch mit Druckschmerz,

somit ist am ehesten in der Zusammenschau der Anamnese, des klinischen Bildes und der Befunde von superinfizierten Hämatomen nach Liposuktion auszugehehen.

Entsprechend waren die Entzündungswerte stark erhöht.

Die laborchemische Studie des Punktats des Bauchdeckenhämatoms zeigte ein entzündliches Material mit erhöhten Leukozyten, überwiegend polymorphnucleäre Leukozyten.

Es erfolgte nach Asservierung von Blutkulturen die Einleitung einer empirischen antibiotischen Therapie mittels Ampicillin/Sulbactam 3g i.v. über 5 Tage.

Nach Rücksprache mit den Kollegen der Chirurgie wurde die Entscheidung für das Fortführen des konservativen Therapiekonzeptes mittels Ampicillin/Sulbactam getroffen.

Unter den eingeleiteten Therapiemaßnahmen zeigten sich die Infektwerte bei Besserung des klinischen Bildes allmählich regredient, so dass bei negativem PCT die Antibiotika-Therapie am XX.XX.2023 abgesetzt werden konnte.

Die Entlassung erfolgte am selben Tag in gutem Allgemeinzustand in Ihre geschätzte Weiterbetreuung.

Kolondivertikulose, endoskopische Adenom-Resektionen

Diagnosen:

1. Kolondivertikulose

2.  endoskopische Adenom-Resektionen

  Aktuell:

sessiles Typ I s pit pattern IV - 25 mm großes Adenom im Bereich der linken Flexur - piece-meal-Technik

weitere zwei bis 5 mm kleine Typ II a pit pattern III S - Adenome in Transversum und proximalem Descendens

  Histologie: zu 1.: Anteile eines villösen Adenoms mit fokal hochgradiger intraepithelialer Neoplasie.  (HGIN)

                       Kein Zeichen invasives Carcinom linke Flexur.

Brief:
Die Aufnahme des Patienten erfolgte aufgrund o.g. Anamnese.

Laborchemisch zeigte sich keine Auffälligkeiten, insbesondere keine Anämie. Bei niedrigem Quick-Wert unter Marcumar erfolgte vor der Koloskopie die Gabe von Vitamin K.

In der kompletten Koloskopie ergab sich das Bild einer Kolondivertikulose, zusätzlich konnte im Bereich der linken Flexur ein sessiles Typ I 25 mm großes Adenom nachgewiesen werden,

sowie weitere zwei bis 5 mm kleine Typ II a pit pattern III S - Adenome in Transversum und proximalem Descendens.

Es erfolgte entsprechend eine Resektion wie unten stehend (siehe Interventionsprotokoll). Fragmente des Adenoms aus der linken Flexur zeigten villöses Gewebe mit fokal hochgradiger intraepithelialer Neoplasie.

Keine Zeichen eines invasiven Carcinoms. Wir empfehlen eine amb. Re-Koloskopie in drei Monaten (06/23).

Des weiteren haben wir die Antikoagulationstherapie bei permanentem Vorhofflimmern von Marcumar auf Edoxaban 60mg 1x/d umgestellt.

Prozedere:
- Wir empfehlen eine amb. Re-Koloskopie in drei Monaten (06/23).

Hämorrhagisch-erosive Kolitis, ischämischer Genese

Hämorrhagisch-erosive Kolitis, im Descendens und Sigma, am ehesten ischämischer Genese
- mäßiggradiger Ausprägung,
- Symptomen: Hämatochezie, Diarrhoe
- Prozedere: konservative Therapie

Die stationäre Aufnahme von Frau/Herrn XXXXX erfolgte wegen linksseitiger Bauchschmerzen verbunden mit teils blutiger Diarrhoe.

Nach entsprechender Vorbereitung zeigte sich koloskopisch eine ischämische Linksseitenkolitis mit mäßiggradiger Ausprägung in diesen lokalisierten Arealen, welche sich erklärbar sowohl für die abdominellen Schmerzen als auch für die Hämatochezie. Koloskopisch zeigte sich eine hämorrhagisch-erosiven Colitis in Descendens und Sigma, morphologisch passend zu einer klinisch diskutierten ischämischen Genese. 

Erfreulicherweise ware das Krankeitsbild konservativ beherrschbar, die (blutigen) Diarrhoen klangen unter symptomatischer Therapie ab. 

Hinweise auf eine kardial-embolische Genese der Kolonischämie ergaben sich nicht, möglicherweise war die Ischämie auch durch die langzeitige Einnahme von Ibuprofen begünstigt worden. Aufgrund des klinischen Verlaufes wurde auf eine erweiterte Bildgebung(Angio-CT) verzichtet. Eine Indikation zur einer interventionellen Therapie bestand deshalb nicht.

Die Therapie wurde auf das o.g. Regime umgestellt und sollte lebenslang erfolgen, der Therapieeffekt der antihyperetensiven Therapie sollte durch eine ambulante 24-Stunden LZ-Blutdruckmessung dokumentiert werden.

Entlassmedikation:

ASS 100 mg p.o. 1-0-0 NEU, als Dauertherapie

Amlodipin 5mg p.o. 1-0-0 NEU

Ramipril 2,5mg p.o. 0-0-1 NEU

Prozedere:

- Falls Beinödem unter Amlodipin, bitte auf Lercanidipin umstellen.

- Regelmässige Laborkontrollen der Nierenfunktion und Kalium unter Ramipril.

- Weitere Blutdruck Einstellungen beim HA, bitte den Blutdruck 3x/Tag messen und dokumentieren über eine Woche.

- Wir empfehlen eine stete Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren (Ernährungsumstellung mit Gewichtsreduktion, moderates körperliches Kraft- und Ausdauertraining, Blutdruckoptimierung, Nikotinkarenz, LDL-Cholesterin < 100 mg/d), falls nötig bitte mit CSE-Hemmer beginnen (z.B. Atorvastatin).

- Erbitte im Verlauf eine transthorakale Echokardiographie, sowie eine Funduskopie.

LifeVest

Diagnosen:

1. Schwere dilatative Kardiomyopathie unklarer Genese, ED
Aktuell: Linksherzinsuffizienz, NYHA IV
- Klinik: pulmonale Stauung, Dyspnoe in Ruhe
- Hochgradig reduzierte systolische LV-Funktion, EF ca. 30 %

2. Koronarsklerose ohne signifikante Stenosen, Koronarangiographie am 22.03.2023

CVRF:
Adipositas Grad I nach WHO mit BMI 34,7 kg/m2
Arterielle Hypertonie
Z.n. Nikotinabusus (bis 2012)
Asthma bronchiale

Brief:
Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte bei o.g. Anamnese.

Klinisch und radiologisch bestand eine kardiale Dekompensation mit pulmonalvenöser Stauung und Dyspnoe (NYHA IV).

Echokardiographisch zeigte sich eine dilatative Kardiomyopathie mit hochgradig eingeschränkter (LV-EF ca. 30%) ohne relevante Vitien.

In der Zusammenschau der Befunde entschieden wir uns für eine invasive Diagnostik. 

In der am xx.xx.2023 durchgeführten Herzkatheteruntersuchung zeigte sich eine Koronarsklerose ohne signifikante Stenosen. Eine koronare/ischämische Genese für die schwer dilatierte Kardiomyopathie bei deutlich erhöhten Füllungsdrucken und deutlich erhöhten Füllungsvolumina findet sich somit nicht; diese ist somit am ehesten nutritiv-toxischer oder hypertensiver oder andere Genese. Die Punktionsstelle im Bereich der A. radialis rechts war reizlos.

Angesichts der Diagnose einer dilatativen Kardiomyopathie mit erstmalig diagnostizierter, hochgradig eingeschränkter linksventrikulärer Ejektionsfraktion von ca. 30% und dem damit verbundenen hohen Risiko für einen plötzlichen Herztod, beantragen wir eine überbrückende Therapie mittels tragbarem Defibrillator (LifeVest). Es besteht die hohe Wahrscheinlichkeit, dass das Risiko des plötzlichen Herztodes nur temporärer Natur ist und sich die LVEF unter der begonnenen, medikamentösen Herzinsuffizienztherapie innerhalb weniger Monate wieder verbessert. Bei der vorliegenden Indikation handelt es sich in Bezug auf die Verordnung der LifeVest um eine gelistete Indikation aus dem HIMI-Verzeichnis.

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Angesichts der Diagnose einer ischämischen Kardiomyopathie mit erstmalig diagnostizierter, hochgradig eingeschränkter, linksventrikulärer Ejektionsfraktion, von % vom und dem damit verbundenen hohen Risiko für einen plötzlichen Herztod, beantragen wir eine überbrückende Therapie, mittels tragbarem Defibrillator (LifeVest). Es besteht die hohe Wahrscheinlichkeit, dass das Risiko des plötzlichen Herztodes nur tempirärer Natur ist und sich die LVEF unter der begonnenen, medikamentösen Herzinsuffizienztherapie (und nach erfolgreicher PTCA) innerhalb weniger Monate wieder verbessert. Bei der vorliegenden Indikation, handelt es sich in Bezug auf die Verordnung der LifeVest um eine gelistete Indikation aus dem HIMI-Verzeichnis. 

In der Monitorüberwachung zeigte sich durchgehend ein normofrequenter Sinusrhythmus ohne Nachweis von signifikanten Pausen, Blockierungen oder höhergradigen Herzrhytmusstörungen.

Wir entlassen Herrn/Frau XXXXXXX am XX.03.2023 in kardiopulmonal stabilem Allgemeinzustand in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung.

Prozedere:
- Life-Vest.
- Echo-Kontrolle in 3 Monaten, ggf. ICD-Implantation.

Entlassmedikation:
Metoprolol 100 mg            1-0-0
Torasemid 5 mg                1-0-0
Entresto 24/26 mg            1-0-1 NEU
Empagliflozin 10 mg        1-0-0 NEU
Eplerenon 25 mg                1-0-0 NEU

Ausschluss KHK

Aktuell:
Angina pectoris Symptomatik infolge hypertensiver Blutdruckwerte bis 190 mmHg systolisch¶- Ausschluss KHK, hypertensive Herzkrankheit, Koronarangiografie 22.03.2023

Kardiovaskuläre Risikofaktoren:
- Arterielle Hypertonie
- Hypercholesterinämie
- Nikotinkonsum
- Positive Familienanamnese


Brief:
Die stationäre Aufnahme der Patientin erfolgte zur Koronarangiographie bei de novo Angina pectoris Symptomatik.

Bei der Patientin liegt ein erhöhtes kardiovaskuläres Risikoprofil vor. Die transthorakale Echokardiographie ergab keinen Hinweis für eine strukturelle Herzkrankheit.

In der Herzkatheteruntersuchung vom XX.XX.2023 konnte eine koronare Herzkrankheit ausgeschlossen werden. Es zeigte sich das Bild einer hypertensiven Herzerkrankung. Invasiv lagen hypertensive Blutdruckwerte bis 190 mmHg systolisch vor.

Die Beschwerden sind auf intermittierend erhöhte Blutdruckwerte zurückzuführen.

Die Blutdruckmedikation wurde wie unten angegeben begonnen. Wir begannen eine antihypertensive Therapie mit einem ACE-Hemmer und Calciumantagonist. Wir empfehlen das Führen eines Blutdrucktagebuch und weitere Anpassung der antihypertensiven Therapie durch den Hausarzt.

Wir empfehlen außerdem eine stete Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren (moderates Ausdauertraing, Blutdruckeinstellung, Nikotinkarenz).

Wir entlassen Herrn7Frau XXXXX bei Wohlbefinden.


Prozedere:
- Führen eines Blutdrucktagebuch und weitere Anpassung der antihypertensiven Medikation
- in 2 Wochen Langzeitblutdruckmessung beim Hausarzt.