Muster für Diagnosebericht in der Pulmologie

Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) rechts
  - TNM-Klassifikation z.B. cT3 cN2 M1b (PUL,OSS,BRA,PLE)
  - UICC-Stadium IVa

  - Histologie Tumor: z,B. nicht-verhornendes Plattenepithelkarzinom
  - Grading: G3
  - Zytologie Pleuraerguss: Nachweis maligner Zellen
  - CT-Thorax: (bitte Kurzbeschreibung)
  - Karnofsky: 80%

  - Tumorboard: Best supportive Care oder palliative ambulante Chemotherapie etc.
  - Termin bei Dr. XXXX zur Therapieplanung: xx.xx.xxxx
  - Spezialisierte ambulante palliative Versorgung (SAPV) ist informiert
  - Portimplantation am: xx.xx.xxxx

Kleinzelliges Lungenkarzinom (SCLC) links zentral
  - TNM-Klassifikation z.B. cT3 cN2 M1b (PUL,OSS,BRA,PLE)

  - Limited Disease oder Extensive Disease

  - Histologie Tumor: kleinzelliges endokrines Lungenkarzinom
  - Proliferationsrate: 90%
  - Zytologie Pleuraerguss: Nachweis maligner Zellen
  - CT-Thorax: (bitte Kurzbeschreibung)
  - Karnofsky: 80%
  - Tumorboard: Best supportive Care , palliative ambulante Chemotherapie etc.
  - Termin bei Dr. XXXX zur Therapieplanung: xx.xx.xxxx
  - Spezialisierte ambulante palliative Versorgung (SAPV) ist informiert
  - Portimplantation am: xx.xx.xxxx

COPD Grad 1-4 nach GOLD, Gruppe A oder B oder E
  - COPD-Assessment-Test (CAT) xx Punkte
  - Schwergradige respiratorische Insuffizienz oder
  - Sauerstoff- und beatmungspflichtige ventilatorische Insuffizienz
  - LTOT (Sauerstoff-Langzeittherapie) seit 10/2024
  - NIV (nicht-invasive häusliche Beatmung) seit 10/2024
  - Ex-Nikotinabusus bis 2022 (kumulativ 40 py)

  - Fortgesetzter Nikotinabusus (40 py)
  - Sekundäre pulmonale Hypertonie
  - Dekompensierte sekundäre Rechtsherzinsuffizienz

Zentrilobuläres Lungenemphysem
  - Ausschluss Alpha-1-Antitrypsin-Mangel 10/2020
  - Ventil-Implantation rechter OL 12/2023

Ambulant erworbene Pneumonie re OL
  - Mittelgradige respiratorische Insuffizienz
  - CRB 65: x Punkte
  - Antibiotische Therapie mit …… von……bis ……
  - Sputum. Nachweis von ……..
  - Serum: Nachweis von ……..
  - Blutkulturen: ……
  - Komplikation: Pleuraerguss, Empyem, Pneumothorax etc.

COVID19 Pneumonie, CRB-65-Index von 1 Punkt
  • Symptome: Husten, Fieber, Schnupfen, Störung des Geruchs- und/oder Geschmackssinns, Halsschmerzen, Atemnot, Kopf- und Gliederschmerzen, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Übelkeit, Bauchschmerzen, Erbrechen, Durchfall, Konjunktivitis, Hautausschlag, Lymphknotenschwellung, Apathie, AZ Minderung, Somnolenz
  • Ko-Infektionen; nein
  • Symptombeginn: am 16.02.2023
  • SARS Antigentest: positiv am 17.02.2023
  • SARS CoV2 RT-PCR Test: positiv am 17.02.2023
  • Labor/BGA bei Aufnahme: CRP 7,14mg/dL, SpO2 96% unter Raumluft
  • Impfstatus: 3x geimpft
  • Genesenen Status: negativ
  • Radiologischer Befund: XXXXX
  • Schwerer Verlauf: nein
  • Dexamethason 6mg/Tag: ja
  • Antikoagulation: prophylaktisch

Infektexazerbierte COPD (schon unter LTOT und NIV)

COPD Grad VI nach Gold, Gruppe E
Aktuell: Infekt exazerbiert - Sputum: Klebsiella pneumoniae vereinzelt
 - COPD-Assessment-Test (CAT) : 30 Punkte
 - schwergradige ventilatorische Insuffizienz
 - Ausgeprägtes Lungenemphysem mit pulmonaler Kachexie
 - Vorstellung Emphysemambulanz in XXX am XX.XX.2024
 - Ex-Nikotinabusus (40 py)
 - Erneute Einleitung NIV Therapie XX/20XX (NIV-Therapie bis 03/XX, Abbruch bei Intoleranz)
 - LTOT seit 2022
 - Rezidivierende infektexazerbierte COPD (stationär hier XX und XX/20XX)

Epikrise:
Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte aufgrund einer zunehmenden Dyspnoe.

Der Patient ist bekannt mit einer fortgeschrittenen COPD und einem ausgeprägten Lungenemphysem. Es besteht bereits eine Langzeitsauerstofftherapie (LTOT), und eine nicht-invasive Beatmung (NIV). Laborchemisch zeigten sich marginal erhöhte Entzündungsparameter, und der Patient berichtete über eher produktiven Husten. Röntgenologisch bestätigten sich die bekannten Emphysemzeichen ohne Hinweise auf ein Infiltrat. Aufgrund des produktiven Hustens wurde eine kalkulierte frische Antibiose mit Unacid eingeleitet. Eine Sputumprobe zur mikrobiologischen Untersuchung wurde entnommen, die Ergebnisse stehen derzeit noch aus ///dabei zeigte sich eine Besiedelung durch Klebsielle.

Aufgrund der COPD-Exazerbation wurde eine Cortisonstoßtherapie durchgeführt und die bronchodilatative sowie sekretolytische Inhalationstherapie intensiviert. Unterstützend erfolgte eine physikalische Atemtherapie. Unter diesen Maßnahmen besserte sich der klinische Zustand des Patienten nur mäßig. Eine Bodyplethysmografie konnte aufgrund der fortgeschrittenen Emphysemsituation und der Ruhedyspnoe nicht durchgeführt werden.

Eine bestehende Dauertherapie mit Trimbow sowie Berodual als Bedarfsmedikation ist bereits etabliert. Aufgrund der weiterhin ausgeprägten Dyspnoe-Symptomatik wurde zusätzlich eine zweimal tägliche Gabe von Morphin (Capros) eingeleitet.

Wir entlassen den Patienten in einem chronisch reduzierten, jedoch im Vergleich zur Aufnahme insgesamt gebesserten Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.

Entlassmedikation:
Prednisolon 5 mg 1-0-0
Cipramil 20 mg 1-0-0
Capros (Morphin) 5 mg 1-0-1

Trimbow 87/5/9 µg 2 Hub-0-2 Hub
Berodual 20/50 µg 1-2 Hübe bei Bedarf bis 4 x tgl.


LTOT:
O2-Gabe unter NIV: 2 - l / min
O2-Gabe bei Spontanatmung: 2 - 3 l / min

OÄ. B. K.

ICD-Auslösung

Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte nach einer ICD-Auslösung am Voraufnahmetag bzw. zur weiteren invasiven Koronardiagnostik bei Verdacht auf Progress der vorbekannten koronaren 3-Gefäßerkrankung.

Koronarangiographisch zeigte sich das unten aufgeführte Ergebnis. Am XX.XX.24 erfolgte eine erfolgreiche Rekanalisation mit mehrfach PTCA und 2 x DES- Implantation in RCX. Für die Behandlung (CTO-RCA und ggf. D1-PTCA) verbliebener Stenosen wurde für den XX.XX.2024 einen Wiedervorstellungstermin organisiert. Wir bitten das oben aufgeführte Prozedere zu beachten.

Zur Reokklusionsprophylaxe empfehlen wir eine kombinierte Thrombozytenaggregationshemmung mit Clopidogrel 75 mg/die + ASS 100 mg/die + Rivaroxaban 15 mg/die für 7 Tage. Danach sollte die Gabe von Clopidogrel 75 mg/die und Rivaroxaban 15 mg/die für insgesamt 6 Monaten erfolgen. Nach 6 Monaten empfehlen wir eine Rivaroxaban-Monotherapie. Zur Sekundärprophylaxe haben wir die Medikation um einen CSE-Hemmer ergänzt.

Die Punktionsstelle im Bereich der A. radialis rechts war bei Entlassung unauffällig. Es sind während des stationären Aufenthaltes keine Komplikationen aufgetreten.

Die Entlassung erfolgte am XX.XX.2024 in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre weitere ambulante Betreuung. Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung.

JJ

Schmerzmedizin

1)- Bei Schmerzen unterer Rücken/Gesäß bis dorsal ins linke Knie ausstrahlend a.e. Residuum der FSME-Myelitis

Schmerzkonsil Anästhesie am XX.XX.2022:

Empfehlung in RS Dr. XXXX:
Metamizol 1g 1-1-1-1
Ibuprofen 600 mg 1-1-1 (reduziert)
Hydromorphon 4 mg ret. 1-0-1
Hydromorphon akut 1,3 mg nach Bedarf bis 6 x tgl. (falls 6 x abgerufen binnen 24 h -> Erhöhung Hydromorphon ret.)
Pregabalin 50 mg 1-1-1 (Dosissteigerung alle 3-7 Tage auf 300 mg/d; absolute Tagesmaximaldosis: 600 mg/d)
Pantoprazol 40 mg 1-0-0 solange Ibuprofen
Movicol oder Laxoberal solange Opiatdauertherapie
regelmäßige Kontrolle der Nieren- und Leberfunktion
Erfassen der VAS, bei unzureichender Analgesie über 7 Tage trotz Dosissteigerung, gerne Rekonsil

Entlassungsmedikation:

Metamizol 1g 1-1-1-1, bitte ausschleichen

Ibuprofen 600 mg 1-1-1 (reduziert), bitte ausschleichen

Hydromorphon 4 mg ret. 1-0-1, bitte ausschleichen

Hydromorphon akut 1,3 mg nach Bedarf bis 6 x tgl

Pregabalin 50 mg 1-1-1 (Dosissteigerung alle 3-7 Tage auf 300 mg/d; absolute Tagesmaximaldosis: 600 mg/d), bitte ausschleichen

Pantoprazol 40 mg 1-0-1

Movicol BTL 1-0-0 - unter Morphintherapie, nach Absetzen von Hydromorphin wieder absetzen.

Rezidiv eines paroxysmalen Vorhofflimmern mit spontaner Konversion in SR

Diagnosen:
Rezidiv eines paroxysmalen Vorhofflimmern, ED XX/2024
 - EHRA-Score: 2a.
 - CHA2-DS2-VASc Score: 6 Punkten.
 - HAS-Bled Score: 4 Punkte.
 - DOAK mit Apixaban.
 - Aktuell: Spontane Konversion in SR am XX.XX.2024

Epikrise:
Die Übernahme von Herrn XXXX erfolgte nach // hausärztlich // zufällig dokumentiertem Vorhofflimmern in der kardiorespiratorischen Polysomnographie in unserem Schlaflabor dokumentierten am XX.XX.2024.

Nach Übernahme erfolgte eine ausführliche Aufklärung zur elektrischen Kardioversion sowie - aufgrund Unterbrechung der DOAK-Therapie vor einem Monat wegen eines Zahneingriffs - TEE zum Ausschluss von Vorhofthromben.

Im EKG vom XX.XX.2024 um 08:30 Uhr zeigte sich jedoch ein normofrequenter Sinusrhythmus (SR) mit 70/min bei Linkstyp und einem R/S-Umschlag in V5, mit bekanntem kompletten Linksschenkelblock (Sgarbossa-Kriterien 0 Punkte).

Daher Verzicht auf die transösophageale Echokardiographie und die elektrische Kardioversion bei spontaner Konversion in den Sinusrhythmus.

Wir bitten um die Fortführung der Antikoagulationstherapie mit Apixaban (Eliquis) 5 mg 2x täglich und um Selbstüberwachung des Rhythmus, ggf. durch Langzeit-EKG beim Hausarzt/Kardiologen. Die Betablockertherapie mit Bisoprolol haben wir wie oben ersichtlich erhöht. Bei einem Rezidiv bitten wir um Überweisung zur elektrischen Kardioversion (eCV), ggf. zusätzlich um den Beginn einer antiarrhythmischen Therapie mit z.B. Amiodaron.

Wir entlassen Herrn XXXX in kardiopulmonal stabilem Allgemeinzustand in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung.

Prozedere: Weitere ambulante kardiologische Anbindung mit regelmäßigen echokardiographischen - sowie LZ-EKG-Kontrollen.

Entlassmedikation:
Bisoprolol 2,5 mg                1-0-1, erhöht
Apixaban 5 mg                        1-0-1, dauerhaft

V.a. Legionellen-Pneumonie

Diagnosen:

Lobärpneumonie UL links (CAP) (Pip-Taz/Clarith.; Levoflox.)
- klin. und laboranalyt. dring. Va. Legionellen-Pneumonie
- Diarrhoe im Vorfeld
- schwere Hyponatriämie von 125 mmol/l
- Urin: Legionellen negativ
- Serum-AK: grenzwertig positiv
- Sputum: kein Keimnachweis
- Mycoplasmen-AK: noch aussehend


Brief (OÄ Wack.):
Herr XXXXXXXXXXX stellte sich in unserer Zentralen Notaufnahme mit Fieber vor.

Hier dann radiologisch Infiltrat im Unterlappen links mit Zwerchfell-Hochstand links. Im Labor zeigten sich massiv erhöhte Entzündungswerte mit CRP von 37 mg/dl und einer schweren Hyponatriämie von 125 mmol/l.

In der Notaufnahme wurde bereits eine antibiotische Therapie mit Piperazillin-Tazobactam begonnen bei Infektparameter. Aufgrund sonographisch unklarer linksseitigen Pleurabefund veranlassten wir ein CT-Thorax mit dann typischer Lobärpneumonie Unterlappen links. Ein zunächst im Verdacht stehendes Pleuraempyem konnte ausgeschlossen werden.

Aufgrund nur sehr zögerlicher Abfall der Entzündungswerte und der dringende Verdacht auf eine Legionellen-Pneumonie mit Hyponatriämie und Diarrhoen bzw. Bauchschmerzen im Vorfeld haben wir die antibiotische Therapie von Pip/Taz-Clarith. auf Levofloxacin umgestellt.

Darunter dann prompter Abfall der Entzündungswerte von 31 mg/dl auf 7 mg/dl.

Zusammenfassend gehen wir aufgrund der typischen Klinik von einer Legionellen-Pneumonie aus trotz negativen Antigen im Urin und AK im Serum. Eine Meldung an das Gesundheitsamt kann jedoch bei nicht sicheren Nachweis erfolgen, insb. weil uns auch die genaue Anamnese aufgrund der Sprachbarriere fehlt.

Das Levofloxacin sollte noch bis Sonntag eingenommen werden mit jetzt Entlassung nach Hause im guten Allgemeinzustand.