Notaufnahme

• Anamnese
• Notaufnahme Brief
• Körperlicher Befund
  
• Diagnosen und Therapie
• Anordnung für die Station
• Empfehlungen

Textbausteine Orbis

Textbausteine Orbis

Brief Verlauf Ablation:

Es erfolgte nach ausführlicher Aufklärung und Indikationsstellung die geplante Ablation bei erneutem Rezidiv der fokalen atrialen Tachykardien.  Postinterventionell zeigte sich das stationäre Monitoring unauffällig. Wir verzeichneten durchgehend einen Sinusrhythmus ohne höhergradige Herzrhythmusstörungen und Pausen. Am ersten postinterventionellen Tag konnten wir echokardiografisch keinen Perikarderguss nachweisen. Zum Entlasszeitpunkt zeigten sich in der Nachkontrolle die Wundverhältnisse bei Zustand nach Leistenpunktion rechts unauffällig. Keine akuten Infektionsanzeichen. Kein Strömungsgeräusch. Die Patientin mobilisierte sich selbstständig auf Zimmerebene. Wir empfehlen, wie bereits von der Praxisklinik empfohlen, die weiteren Nachkontrollen wie im Qualitätsbogen beschrieben. Wir entlassen die Patientin in einem stabilen Allgemeinzustand in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung.

Aktivierte Athrose (ambulant)

- zeitnahe hausärztliche Vorstellung zur klinischen Befund kontrolle

- Prednisolon 50 mg Sonntag und Montag 1-0-0, Dienstag und Mittwoch 25 mg 1-0-0, danach weiterer Entscheid je nach klinischen Befund.

- Ibuprofen 400 mg 1-1-1

- Pantoprazol 20 mg 1-0-0 nur solange Ibuprofen Einnahme,

- Wenn Ibuprofen Einnahme > 5 Tage aufgrund von weiterhin pers. Beschwerden, Umstellung auf feste Schmerzmedikation die weniger Nephrotoxisch wirkt z.b.  Tilidin 50/4, Novamin,

 

ALP

Akralelichtreflexpletysmographie vom :

Befund:

Akrale Lichtreflexplethysmographie

Bds. Normalkurve mit/ ohne  Dikrotie >> keine relevante  arterielle Perfusionsstörung / PAVK vorhanden

 

Akrale Lichtreflexplethysmographie

Poststenosekurve rechts / links >> in Ruhe kompensierte Perfusionsstörung bei vorgeschalteten Stenosen, keine kritische Ischämie

 

Akrale Lichtreflexplethysmographie

Kollateralpulskurve rechts / links >> kritische (chronische?) Extremitätenischämie rechts / links

 

 

Knöchelverschlußdruck (in mmHg)

                       rechts         links

RR                  160/80        170/87

Knöchel-

druck            77                84

CBQ               0,82              0,81  

 

C2 Anamnese:

Pat. stellt sich  mit Einweisungsschein zur Alkoholdetoxikation bei chronischen Alkoholabusus  vor.

 

Er berichtet seit xxxx

 

keine Übelkeit /Erbrechen /Durchfall, keine Dyspnoe, keine AP,

 

Allergie:

Sozial:

Dauermedikation:

Suchberatungsstelle:

Ambulante Langzeittherapie:

S1- Regelbehandlung:

- wünsch:

- letzte S1- Beh.:

 

Anamnese D. M.

Änderung Essgewohnheiten ?

Hypoglykämien?

Insulin/Oral?

Infektion?

 

Anamnese HWI:

Pat. stellt sich privat vor.

 

Sie berichtet seit xxxx an brennen beim Wasserlassen, häufigen Harndrang und vermehrtes Wasserlassen zu leiden.

 

keine Übelkeit /Erbrechen /Durchfall, keine Dyspnoe, keine AP,

 

Allergie:

Sozial:

Nikotin: x/PY

Alkohol: x/d,

Familienanamnese:

 

Anamnese NFA:

Pat. stellt sich xxx vor.

Er/Sie berichtet seit xxxx

keine Übelkeit /Erbrechen /Durchfall, keine Dyspnoe, keine AP,

 

Allergie:

Sozial:

Nikotin: x/PY

Alkohol: x/d,

Familienanamnese:

 

 

Cockpit Anamnese:

Pat. stellt sich xxx vor.

 

Er/Sie berichtet seit xxxx

 

¶Weitere akute Beschwerden habe der Pat. keine, insbesondere keine Übelkeit /Erbrechen /Durchfall, keine Dyspnoe, keine AP, kein Fieber.

 

Familienanamnese: leer?

 

vegetative Anamnese:

Allergie: keine

Nikotin:xx/Tag;

Alkohol: xx/ tgl.

Nykturie: xx/ Nacht,

Appetit: ?

TTM: xx /Tag,

Stuhlgang: normal, kein Blut, kein Teerstuhl ?

Wasserlassen: normal, keine HWI- Symptomatik ?

B- Symptomatik: Gewichtsverlust, Nachtschweiß und Fieber ?

Urämie Symptome: Juckreiz?

Gewicht: xx kg KG

 

Sozial:

 

 

 

 

AO NFA:

Anordnung Station: 3x tgl RR/HF, 1x tgl Temp., Mono Embolex xxxx

Dauermedikation:

Labor:

Untersuchungen:

Bei Bedarf:

 

Angina pectoris (stationär)

Anordnung für die Station: Monitoring,

3x tgl. RR/HF, 1x tgl. Temp., Mono-Embolex xxxx IE,

 

Dauermedikation:

 

Labor um xxxx: Korolabor + CK-MB, HbA1c, 4 Fette,

 

Untersuchungen:

EKG

Echo

Abdomen-Sonographie

 

Bei Bedarf:

wenn RR > 180 mmHg systolisch 1 Phiole Bayotensin/ 2 Hub Nitro,

 

 

 

Aortenstenose

Anordnung für die Station:  3x tgl. RR/HF, 1x tgl, Temp., nächtliches Monitoring,

Mono- Embolex 3000 IE,

 

Dauermedikation: bitte von oben Übernehmen, Medikamente wurden nach HKU am 08.10.2018 bereits angepasst. DANKE

Untersuchungen: Duplex- Extrakranielle Halsgefäße, Lungenfunktionsprüfung (bereits eingegeben, und freigeben) --> Transport bitte im Rollstuhl (nicht laufen), Echo,

 

Labor nachmelden: BNP, HbA1c, 4 Fette falls möglich.

BGA ohne O2

Kost: HLP/Diabtes-Kost,

Kreislauf- Aufstand,

 

CAVE:

Bei auftreten von Ruhebeschwerden (Angina pectoris, Thoraxschmerzen, Luftnotsanfall) SOFORT: Info ACD/Stationsarzt; dann Nitro p.o., und Heparin 5000 IE i.v., ASS 500 mg i.v. nach Rücksprache Stationsarzt/AVD

 

Informativ: Donnerstag Verlegung HZD für Bypass OP, Station 2A,

 

Bence Jones:

Bence-Immunglobuline: Bence-Jones-Kappa 24,3; Bence-Jones-Lambda 16,0; Immunfixation mit AS-IgA negativ; Immunfixation AS-IgG negativ; Immunfixation AS-IgM negativ; Immunfixation LK-kap negativ, Immunfixation LK lam negativ, glomeruläre Basalmembran-Antikörper quantitativ unter 0,8;

 

BGA Normwerte:

pH = 7,35–7,45 ; <7,35: Azidose; >7,45: Alkalose

pO2 = 75–97 mmHg bzw. 10–12,9 kPa (je nach Alter)[1]

saO2 = 95–99 % (Sauerstoffsättigung)

pCO2 = 35–45 mm Hg bzw. 4,6–6,0 kPa[1] (Kohlenstoffdioxid-Partialdruck); weniger: Hypokapnie; mehr: Hyperkapnie

HCO3(act) = 21–26 mmol/l (tatsächliches Bicarbonat)

HCO3(std) = 23–27 mmol/l (Standard–Bicarbonat)

BE (Basenüberschuss, Basenabweichung oder base excess) = 0 mval/l (-2 bis +3 mmol/l)

 

BGA Vorlage:

BGA ohne O2?

pH = 7,

pO2 =   (10–12,9 kPa)

saO2 =    (Sauerstoffsättigung)

pCO2 =  ( 4,6–6,0 kPa)

HCO3 =  

BE (Basenüberschuss,) =    (-2 bis +3 mmol/l)

 

 

Blutgasanalyse:

Ph xx; O2 xx; Sauerstoffsättigung xxx, Standardbicarbonat xxxx, BE xxxx;

 

Blutkulturen:

Blutkulturen verblieben anaerob und aerob nach 7 Tagen steril.

 

Brief Vorlage (influenza? )

Wir nahmen die Patientin stationär auf und initiierten eine konservative, inhalatorische, sekretolytische und Sauerstoffinsufflationstherapie. Des Weiteren ergänzten wir die Therapie mit Flüssigkeitssubstitution und begannen die antivirale Therapie mit Oseltamivir. Die Patientin wurde zu Atemübungen physiotherapeutisch angeleitet.

Im weiteren stationären Verlauf besserte sich der Zustand der Patientin stetig. Sie konnte sich auf Zimmerebene mobilisieren. Die initial vorhandene respiratorische Partialinsuffizienz war regredient, korrelierend zur gebesserten Klinik.

 

Bräunliche Haut:

Purpura jaune d´ocre

BZ-Profil:

Blutzuckertagesprofil vom 14/15.05.2018:

 

06:00               11:00               14:00               17:00               21:00   Uhr

---------------------------------------------------------------------------------------------

x.x                   x,x                   x,x                   x,x                   x,x       mmol/l

 

 

 

 

Chadvasc:

(CHA2DS2-VASc-Score xxx; HAS-BLED-Score xxx).

 

Chronische Niereninsuffizienz

Anordnung für die Station:

3x tgl. RR/HF, 1x tgl. Temp., Heparin 7500 IE 1-0-1;

 

Dauermedikamente: bitte vom Plan Übernehmen,

Bei Bedarf:  1 Amp., Vomex i.v., 1 g Novalgin als KI, Alternativ 1/2 Dipi s.c.,

Untersuchungen: Abdomen- Sonographie,

Labor Montag: E´lyte, CREA, GFR, KL.BB, CRP,

PT,

BZ-Profil (D.M.)

Urin- Status/Kultur,  Albumin im Urin, Eiweiß, Creatinin- Quotient, 24 std. Sammelurin Clearance/Albumin.

Bitte Abführen: Movicol, ggf. Klisitier (Seit 3 Tagen kein Stuhlgang)

Doku: Ein und Ausfuhr (mit Ente), bei Diurese <500 ml /25 sdt. Info AvD,

ggf. Verlegung MK9 am Montag diskutieren, gerne RS unter – 6491

 

 

DFS:

Anordnungen:

Rö- Thorax, Rö- Fuß

EKG,

24 - LZ RR,

Abdomen- Sonographie,

CBQ + ALP

 

 

Diagnose Niereninsuffizienz:

chronische Niereninsuffizienz Stadium G5D A3 KDIGO (eGFR 11 - 14 ml/min/ 1,73 m² [MDRD])

 

 

Diagnosen Blatt:

HA:

Diagnosen:

Labor:

positive Sepsiskriterien: AF 20/ min;

Mikrobiologie: Influenza A ppositiv; RA atypische Erreger: negativ;

Sozial:

EKG:

 

HIV Einverständnis:

Hiermit erkläre ich mich mit der Blutentnahme zur Untersuchung auf HIV einverstanden.

 

 

Serum-Eiweißelektrophorese:

Albumin Fraktion: xxxx (59,8-72,4 %)

Alpha-1- Globulin Fraktion: xxx (1,0-3,2 %)

Alpha-2- Globulin Fraktion: xxx (7,4-12,6 %

Beta- 2- Globulin Fraktion: xxx (7,5-12,6 %)

Gamma- Globulin Fraktion: xxx (8,0-15,8 %)

 

Eiweißelektrophorese: Albuminfraktion xx; Alpha-I- xx; Alpha-II- xx; Beta-I- xx; Gamma- xx;

 

EKG (normal):

Sinusrhythmus, HF /min, Indifferenztyp, PQ-Zeit normwertig, kein Blockbild, keine Erregungsrückbildungsstörungen.

 

EKG (VHF)

Absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern, HF /min, Indifferenztyp, kein Blockbild, keine Erregungsrückbildungsstörungen.

 

eKV:

Anordnung für die Station:  3x tgl. RR/HF, 1x tgl, Temp.,

Monitoring,

 

Dauermedikation: bitte von oben Übernehmen,

NEU: ??? 02 bei Bedarf,

 

Bei Bedarf: bei RR > 180 mmHg systolisch 1 Phiole Bayotensin, bis 3x30 Tropfen Novalgin,  Lendormin 0,25 mg z.N.;

- TEE und eKV heute,

- bis morgen Moinitoring,

- morgen EKG

 

Labor: 4 Fette, HbA1C, nachmelden,

 

 

Entleister D. m.

Anordnung für die Station:  3x tgl. RR/HF, 1x tgl, Temp.,

Liprolog (200) 22 IE

 

Dauermedikation: bitte von oben Übernehmen,

NEU: Insulin xxx ändern in xxxx

 

- heute BGA ohne O2

 

Labor: Aufnahme Innere + 4 Fette + HbA1c,

 

 

Geplante eKv, TEE, SR: Brief Verlauf:

Verlauf:

Im Aufnahme-EKG zeigte sich ein bradykarder Sinusrhythmus. Wir sahen keine Indikation zur elektrischen Kardioversion bei Spontankonversion in den Sinusrhythmus. Auf Wunsch des Patienten erfolgt die Entlassung in die Häuslichkeit, dem Wunsch können wir nachgehen. Wir bitten um eine ambulante ergänzende kardiologische Diagnostik. Der Patient berichtet bereits in der Praxisklinik angebunden zu sein. Bei einem CHA2DS2-VASc-Score  von 2 Punkte empfehlen wir die Fortführung der bereits ambulant begonnen oralen Antikoagulation mit Lixiana. Bei einem bradykarden Sinusrhythmus reduzierten wir die bestehende Betablockertherapie.

 

Wir entlassen den Patienten in einem kardiopulmonal stabilem Allgemeinzustand in Ihre geschätzte ambulante Weiterbehandlung.

 

Brief Bausteine

Labor in SI-Einheiten (Kontrollwerte in Klammern):

Pathologisch:

Normbereich:

 

Mikrobiologie:

EKG bei Aufnahme am xxxx:

 

Kreislaufparameter bei Entlassung:

Kostform: Diabetes-Kost

Körpergröße: 1,68 m; Gewicht: 70 kg

Blutdruck: 120/75 mmHg; HF 72/min, regelmäßig

 

 

Erysipel (stationär)

3x tgl. RR/HF, 1x tgl. Temp., Mono- Embolex 3000 IE.,

 

Dauermedikation:

NEU:

Bei Bedarf:

Untersuchungen:

Labor:

Infu:

 

 

Hochlagerung und lokale Kühlung,

Echo, Abdomnen Sono,

 

 

Erysipel (ambulant)

- lokale Kühlung unter Hautschutz, Hochlagerung

- zeitnahe Hausärztliche Vorstellung zur klinischen Befundkontrolle

- NEU AB?

- Fiebertagebuch

- Bei Beschwerdepersistenz oder weiterhin pers. erneute Vorstellung in der NFA jederzeit möglich.

 

COPD

Stationäre Anordnungen:

3x tgl. RR/HF, 1x tgl. Temp.,

 

Mono- Embolex xxxx IE,

 

Dauermediaktion:

Antibiotika: ??

ACC BT 1-0-0,

Inhalieren mit xxxx

 

 

Bei Bedarf: 1 g Novalgin als KI,

Untersuchungen:

Lufu und Body im Verlauf,

 

Labor:

Infu:

 

Exsikkose (ambulant)

-Tagestrinkmenge mind. 1,5-2l tgl., für die nächsten 3 Tage mind. 2,5l. tgl.,

- Trinktagebuch

- Nach Lagewechsel kurze Pause bevor ein Aufstand versucht wird.

 

Exsikkose (stationär)

Anordnung für die Station:

3x tgl. RR/HF, 1x tgl. Temp.,

Mono- Embolex 3000 IE,

Dauermedikation:

NEU Pantoprazol 40 mg 1-0-0 ??

Untersuchungen: Abdomen- Sonographie, ggf, Gastroskopie.

Labor:

Bei Bedarf: 1 Amp. Buscopan i.v., 1 Amp. Vomex i.v., 1 g Novalgin als KI,

Infu: 8-16 h E153 i.v. 1000 ml.

 

 

Fistel Dialyse:

Fragestellung: Gefäßverhältnisse, geeignet für Fistelanlage?

 

Gastritis (ambulant)

Empfehlung:

- Zeitnahe Vorstellung Hausarzt zur klinischen Befundkontrolle

- Pantoprazol 40 mg 1-0-0;

- Lifestylemodifikation erläutert (Verzicht aus säurehaltige Lebensmittel)

- bei Beschwerdepers. - oder progredienz ggf. GAstroskopie,

- Symptomtagebuch, Ernährungstagebuch, Ernährungsberatung

 

Gastritis (stationär)

Anordnung für die Station:

3x tgl. RR/HF, 1x tgl. Temp.,

Mono- Embolex 3000 IE,

 

Dauermedikation:

NEU Pantoprazol 40 mg 1-0-0,

 

Untersuchungen: Abdomen- Sonographie, ggf, Gastroskopie.

 

Labor:

 

Bei Bedarf: 1 Amp. Buscopan i.v., 1 Amp. Vomex i.v., 1 g Novalgin als KI,

 

Infu: 8-16 h E153 i.v. 1000 ml.

 

 

Gastroenteritis (stationär)

Empfehlung:

3x tgl. RR/HF, 1x tgl Temp., Isolierung,

 

2x Stuhlproben auf Clost. Diff, Noro/Rota/Adeno usw., TPE,

 

Dauermedikation:

Neu:

Infu:

Bei Bedarf:

Untersuchungen: Abdomen- Sono,

Labor:

 

Gastroenteritis (ambulant)

Empfehlung:

- Pantoprazol 40 mg 1-0-0 für 2- 3 Wochen, danach Dosisreduktion und ggf. absetzten,

- Schonkost, Moro- Suppe, Lifestylemodifikation erläutert (Verzicht aus säurehaltige Lebensmittel)

- bei geringer oralen Wasseraufnahme > 1000 ml/Tag, Eletrolytlösung oral,

- mind. 1,5- 2l/Tag Tagesmindesttrinkmenge

- Symptomtagebuch, inkl. Temp. Messung

- Bei Beschwerdepersistenz oder progredienz, jederzeit Wiedervorstellung in der NFA/ oder ambulante Hausarzt.

- Bei Beschwerdepersistenz ambulante Stuhldiagnostik auf infektiöse Erreger,

- Aufklärung infektiösität/Hygiene und mitgabe von isolierungmaterial in der NFA erfolgt.

 

Geriatrie Standardsatz, Verlauf:

Bei der aktuell ausgeprägten Beeinträchtigung durch die Akuterkrankung zur Bahnung der Entlassung in die Häuslichkeit erfolgte die Einbindung in unser multimodales Therapiekonzept für eine frühgeriatrische Komplexbehandlung. Hier erhielt Frau xxxxxxxx individuelle spezifische und aktivierend therapeutische Pflege sowie intensive physio- und ergotherapeutische Behandlungsmaßnahmen, von denen sie deutlich profitieren konnte. Die Mobilisation konnte bis hin zum therapeutisch-gestützten Transfer vom Bett in den Rollstuhl ausgeweitet werden. Im Rollstuhl zeigte sich Frau Balko mobil, jedoch bedurfte es zusätzlicher Motivation. Eine weitere Mobilisation mittels Rollator sehen wir als kritisch an, da sie aufgrund gonarthrotischer Veränderungen über starke Schmerzen und Instabilität in beiden Knien klagt (siehe Physiotherapiebericht). Wir empfehlen dringend eine weiterführende physiotherapeutische Beübung und Aktivierung.

 

Oder

Bei der aktuell ausgeprägten Beeinträchtigung durch die Akuterkrankung zur Bahnung der Entlassung in die Häuslichkeit erfolgte die Einbindung in unser multimodales Therapiekonzept für eine frühgeriatrische Komplexbehandlung. Hier erhielt Frau Balko individuelle spezifische und aktivierend therapeutische Pflege sowie intensive physio- und ergotherapeutische Behandlungsmaßnahmen, von denen sie deutlich profitieren konnte. Die Mobilisation konnte bis hin zum therapeutisch-gestützten Transfer vom Bett in den Rollstuhl ausgeweitet werden. Im Rollstuhl zeigte sich Frau Balko mobil, jedoch bedurfte es zusätzlicher Motivation. Eine weitere Mobilisation mittels Rollator sehen wir als kritisch an, da sie aufgrund gonarthrotischer Veränderungen über starke Schmerzen und Instabilität in beiden Knien klagt (siehe Physiotherapiebericht). Wir empfehlen dringend eine weiterführende physiotherapeutische Beübung und Aktivierung.

 

Die Entlassung aus der stationären Behandlung erfolgte zum ärztlich vertretbaren frühestmöglichen Zeitpunkt, entsprechend den klinischen Befunden und aller sonstigen zu berücksichtigenden diagnostischen und therapeutischen Gegebenheiten am 18.09.2019 in gebessertem Allgemeinzustand und in stabilen Herzkreislaufverhältnissen in Ihre geschätzte ambulante Weiterbehandlung.

 

GIB

Anordnung für die Station:

3x tgl. RR/HF/Temp., Monitoring??

 

Dauermedikation: xxxxxxx, NEU Pantoprazol 40 mg 1-0-1 i.v., 

Untersuchungen: Abdomen- Sonographie, Gastroskopie/kolo --> bitte heute noch abführen und Stuhlvisite dokumentieren. 

 

Labor xxxx:  kl.BB, morgen: kl BB, CRP, Leuko, GFR, Crea, E´lyte

 

Bei Bedarf: 1 Amp. Buscopan i.v., 1 Amp. Vomex i.v., 1 g Novalgin als KI,

 

Infu: 8-16 h E153 i.v. 1000 ml.

 

Gicht (ambulant)

Empfehlung:

- morgen Vorstellung Hausarzt: Entscheid weitere Prednisolon Gabe (Empfehlung KHDN nach RS Dr. Pablik: morgen Prednisolon 40 mg, Sa: 30 mg; So: 20 mg p.o.)

- lokale Kühlung und Hochlagerung,

- Enährungsberatung ggf. beginn einer Hyperurikämie Therapie

 

 

 

 

Grippale Infektion (ambulant):

Empfehlungen:

- Erläuterung KV- Dienst (Tel. 116117, Fiedlerstr. Dresden)

- viel trinken (mind. 2l/tgl.)

- ACC BT 1-0-0 bei Bedarf

- Gelomyrthol 3x1 Kapsel, 30 min vor dem Essen einnehmen,

- Inhalieren mit Sole 3x tgl.

- Bei Fieber > 38,5 ° C 1000 mg Paracetamol bei Bedarf bis 3x tgl. max. alle 6 std., max. 4 g/Tag

- bei persistierenden Schmerzen kann eine wechselnde Einnahme mit Ibuprofen 400 mg erfolgen, Ibupofen 400 mg bei Bedarf bis 4x tgl. 1 Tablette, 6 std. Abstand zwischen den Einnahmen.

- zeitnahe Hausarzt Vorstellung zu klinischen Befundkontrolle

- Akflärung Infektiösität bei Kindern in der häuslichkeit.

 

Hautpstammstenose/Bypass:

Anordnung für die Station: nächtliches Monitoring, 

3x tgl. RR/HF, 1x tgl. Temp., 

 

Dauermedikation: bitte von oben Übernehmen,

 

Untersuchungen: Spirometrie, Duplex extrakranielle Hirngefäße, Echo, Rö- Thorax,

Labor:

Bei Bedarf: 2l O2,

 

Ernährungsberatung (Salzarme Kost, Fette)

HbA1C , 4 Fette nachmelden,

BGA Ohne O2

 

CAVE: Falls Beschwerden angegeben werden Info AVD, wenn Angina pectoris Beschwerden Heparin und Nitro i.v. nach RS AVD.

 

 

Hepatitis:

Hep. A AK qual.: positiv,

Hep. A AK IgM: negativ,

Hepatitis C, Gesamt AK: negativ,

Hepatitis B, HBs Antigen: negativ;

Hepatitis B, Anti- HBc  IgM/IgG: negativ;

Hepatitis B, Antigen und Antikörper HBe: negativ

Hepatitis B, Anti HBs: 128;

 

HWI (ambulant)

Empfehlung:

- viel trinken (mind. 1,5-2l/tgl),

- lokale Wärmetherapie unter Hautschutz,

- Bei Beschwerdepers. oder progredienz ambulante hausärztliche Vorstellung,

- Antibiotika: xxx

- Nieren und Blasentee.

 

Hypertensive Krise (stationär) :

Empfehlungen Station: Monitor,

3 x tgl. RR/HF, 1x tgl. Temp,

Mono- Embolex 3000 IE,

 

Dauermedikation:

Neu:

Bei Bedarf:

Infu: 

Untersuchungen: Echo, LZ- RR/EKG,

Labor: 4 Fette, HBA1c,

 

 

Hypertensive Krise (ambulant):

Empfehlungen:

- zeitnahe ambulante Vorstellung Hausarzt zur klin. Befundkontrolle,

- Blutdruck Tagebuch (Erläutert), ggf. Beginn einer Bedarfstherapie bei rez. Hypertensiven Krisen,

- Langzeit- Blutdruck Messung,

- bei Wiederauftreten jederzeit Wiedervorstellung in der NFA möglich.

- Erlernen von Entspannungsmethoden,

 

Hyperglykämie (stationär) :

Anorndung für die Station:

3x tgl. RR/HF, 1x tgl. Temp., Mono- Embolex xxxx

 

Dauermedikation:

Bei Bedarf:

NEU:

Untersuchungen:

Labor:

Infu:

BZ- Profil

Influenza (ambulant)

Empfehlungen:

- Erläuterung KV- Dienst (Tel. 116117, Fiedlerstr. Dresden)

- viel trinken (mind. 2l/tgl.)

- ACC BT 1-0-0 bei Bedarf

- Inhalieren mit Sole 3x tgl.

- Bei Fieber > 38,5 ° C 1000 mg Paracetamol bei Bedarf bis 3x tgl. max. alle 6std.

- zeitnahe Vorstellung zu klinischen Befundkontrolle Hausarzt

- Hausmittelchen (Wadenwickel usw.)

 

Insektenstich (ambulant)

Empfehlung:

- lokale Kühlung,

- ggf. Octinisept Verband

- Fenistilgel lokal zum auftragen,

- bei Beschwerdeprogredienz ambulante Vorstellung KV Dienst (Fiedlerstr., Tel.: 116117) oder Hausarzt.

 

Oder

 

Empfehlung:

- bei Beschwerdeprogredienz oder persistenz ambulante KV- Dienst Vorstellung/Hausarzt (KV- Dienst: Tel.: 116117, Fiedlerstr.)

- kühlende Octinisept Verbände

- lokale Kühlung unter Hautschutz und bei Bedarf Fenistil Gel,

- Bei Fieber Vorstellung Hausarzt/KV- Dienst/NFA

 

Intercostalneuralgie (ambulant)

Empfehlungen:

- zeitnahe ambulante hausärztliche Vorstellung zu klinischen Befundkontrolle

- Bei Beschwerdepers- oder Progredienz ambulante Vorstellung Orthopädie,

- symptomatische Schmerztherapie mit Ibuprofen 400 mg, 1-1-1;

- lokale Wärmetherapie unter Hautschutz,

 

Kachexie:

Anordnung für die Station:

3x tgl. RR/HF, 1x tgl. Temp., kein Mono-Embolex: Pat. mobilisiert sich selbstständig

 

Dauermedikation: ??

 

Labor um xxxx: Routine Innere, Vitamin B12 und Folsäure,  Transferrin, Transferrin Sättigung, Ferritin, 4 Fette, HbA1c, Chlorid, Magnesium, Calcium, Gesamteiweiß.

 

großes BZ- Profil

 

Untersuchungen:

EKG

Echo

Abdomen-Sonographie

 

Kardiale Dekompensation:

Anordnung für die Station:  3x tgl. RR/HF, 1x tgl, Temp.,

 

Mono- Embolex xxxx IE,

 

Dauermedikation: Torem PAUSE ?

NEU: Lasix xx mg, 02 bei Bedarf,

 

- BGA mit/ohne O2 um xx:xx,

- Ein - und Ausfuhr

- Gewicht

- Echo

 

Labor: E´lyte CREA, GFR, BNP ?

 

Ketoazidose:

Anordnung für die Station:  3x tgl. RR/HF, 1x tgl, Temp.,

Mono- Embolex 3000 IE 1x tgl.,

Dauermedikation: bitte von oben Übernehmen,

Insulin: bitte nach RS Stationsarzt,

Intensives BZ- Profil (Std. Messung),

heute BGA ohne O2 08:00 Uhr,

24 LZ-RR

Abdomen- Sono

 

Labor heute: E´lyte, HbA1c, 4 Fette,

 

Klinische Untersuchung:

ZNS: wach, voll orientiert; ???Vitalparameter: RR / mmHg, HF /min, Temperatur °C, saO2 %, AF /min, BZ  mmol/l; Allgemeinzustand: gut, Ernährungszustand: normal; Haut: unauffällig, gut durchblutet; Kopf/Hals: frei beweglich, Lymphknoten nicht palpabel, Augen: Pupillen rund, isokor, lichtreagibel, Skleren weiß; Mund: Schleimhaut feucht, gut durchblutet, Zunge feucht, nicht belegt, Tonsillen reizlos; Thorax: symmetrisch, frei beweglich; Cor: rein, rhythmisch; Pulmo: beidseits belüftet, vesikuläres Atemgeräusch, keine Rasselgeräusche, keine Spastik; Abdomen: weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung, keine Resistenzen, Peristaltik regelrecht, Leber nicht palpabel, Milz nicht palpabel, kein Flankenklopfschmerz,  digital-rektale Untersuchung nicht durchgeführt;  Extremitäten: frei beweglich, keine Ödeme, keine TVT-Zeichen; Wirbelsäule: kein Klopfschmerz

Koprostase (ambulant)

Empfehlung:

zeitnahe ambulante Vorstellung Hausarzt zur klin. Befundkontrolle.

Montag nochmal einmalig Movicol 1 Beutel 1-0-0 (1x Mitgegeben), weiterhin bei Bedarf 1 Beutel täglich.

Balaststoffreiche Ernährung. Bei Beschwerdepersistenz jederzeit WV in der NFA möglich.

 

Kost Niereninsuffizienz:

Kost: HLP, Diabetikerkost, 60 g EW

 

Kurzbriefmuster:

HA:

Diab:

 

•          (angio-?) neuropathisches diabetisches Fußsyndrom rechts/links mit -phlegmone infolge Ulcus

 

•          Chronisch entgleister Diabetes mellitus Typ …., ED ….,  hereditäre Belastung, Insulin seit …..,

o          periphere sensomotorische Polyneuropathie

o          diabetische Nephropathie ?

o          keine diabetische Retinopathie? (letzte Augenarztkontrolle 2017)

 

•          metabolisch-vaskuläres Syndrom

o          Adipositas/stammbetontes Übergewicht (Gr. m, Gew.  kg, BMI kg/m², TU   cm)

o          arterielle Hypertonie

o          HLP ?

o          Steatosis hepatis ?

o          Hyperurikämie ?

 

•          Nikotinabusus …. (kum. … py)

 

 

LAE (stationär)

Anordnung für die Station:  3x tgl. RR/HF, 1x tgl, Temp., Monitoring,

 

Mono- Embolex 8000 IE, prophylaktisch

 

Dauermedikation: bitte von oben Übernehmen,

NEU:

Bei Bedarf:

- BGA ohne O2 morgen 08:00

 

Labor: Thrombophilie- Diagnostik,

 

Leberzirrhose:

Empfehlung:

3x tgl. RR/HF, 1x tgl. Temp.,

Mono- Embolex 3000 IE,

 

Dauermdikation:

Bei Bedarf:

NEU:

Unterschungen: Sono- Abdomen,

Infusion:

Labor:

Hepamerz?, Ammoniak?

 

 

Langzeitblutdruckmessung Befund:

Langzeitblutdruckmessung von xxx bis xxx am xx.xx.xxxx (Durchschnittliche Werte):

      Insgesamt:                                Systole:xx mmHg; Diastole xx mmHg

      Am Tag:                                    Systole xx mmHg, Diastole xx mmHg

      Nacht:                                      Systole xx mmHg, Diastole xx mmHg

Herzfrequenz im Durchschnitt:             xx/min, tagsüber xx/min, nachts xx/min. 

Dipping Systole und Diastole normal ?

 

Oder

Langzeitblutdruckmessung v. 21./22.02.2019:

Gesamtdurchschnitt mmHg, Herzfrequenz.

Tagesdurchschnitt mmHg, Herzfrequenz.

Nachtdurchschnitt mmHg, Herzfrequenz.

Zsfg.:

 

Mibi Brief Vorlage:

Mikrobiologische Diagnostik:

- Influenza/RSV Nase/Rachen Abstrich: negativ.

- MRSA-Screening Nasen-/Rachenabstrich: PCR negativ.

- SARS-CoV-2 PCR Nase/Rachen Abstrich: negativ.

- atypische Pneumonie-Erreger: negativ.

- Urinkultur: Hemmstofftest: negativ. kein Erreger:  kein Wachstum / bzw. <100 KBE/ml

 

Nasenbluten (ambulant)

Empfehlungen

- zeitnahe hausärztliche Vorstellung

- ambulante Blutdruckeinstellung, Blutdrucktagebuch wurde erläutert,

- Bei Wiederauftreten der Beschwerden sofortige Vorstellung in der NFA/HNO- Arzt möglich

- Bei Wiederauftretten, manuelle Kompression der Nasenflügel für 3-5 min, Kühlpackung in den Nacken legen, sitzende Position mit leichter Oberkörper vorlagerung

 

Niereninsuffizienz (ED)

Anordnung für die Station:

3x tgl. RR/HF, 1x tgl. Temp.,

 

Dauermedikamente: bitte von oben Übernehmen,

NEU: tgl. 500 ml Deltajonin i.v.

Untersuchungen: Abdomen- Sonographie, Echo, Duplex extrakranielle Hirngefäße (für mögliche Fistel- Anlage)

Labor heute: gr. NP, BGA, p/c ANCA, ANA, Anti- GBM, Komplement C3+4, Immunfixation, Eiweißelektrophorese, BSG, HIV und Hepatitis,

Labor Donnerstag: kl. NP und BGA,

Urin: Urin- Status/Kultur,  LALAS, EWCQ, L- AMGA, 2x Akantozyten im Urin/Eosinophile, freie Leichtketten,

BZ-Profil (D.M. TYP II)

Doku: Ein und Ausfuhr (mit Ente), Trinkkarte (max. 2,0l/Tag)

heute Gewicht, dann umtätig,

Rö- Thorax,

EKG,

 

Nierenkolik:

Anordnung für die Station:

3x tgl. RR/HF, 1x tgl. Temp., Mono- Embolex 3000 IE,

 

Dauermedikamente:

Bei Bedarf: 1 Amp. Buscopan i.v., 1 Amp., Vomex i.v., 1 g Novalgin als KI,

Untersuchungen: Abdomen- Sonographie, EKG bei Schmerzfreiheit.

Labor: E´lyte, CREA, GFR, KL.BB, CRP,

 

Otitis: (ambulant)  

Empfehlungen:

- zeitnahe hausärztliche Vorstellung zur klinischen Befundkontrolle,

- bei Schmerzen oder Fieber ( 38,5 °C ) Paracetamol 500-1000 mg, mind. 6 std. Abstand zwischen den Einnahmen, max. 4g.

- abschwellende Nasentropfen Otriven bei Bedarf,

- Bei Beschwerdepersistenz oder progredienz ambulante HNO- ärztliche Vorstellung

 

Outlet repair Brief Vorlage Verlauf:

Aufgrund der klinisch anamnestisch dtl. bestehenden Dumping-Beschwerdesymptomatik ohne Besserung auf konservative Maßnahmen führten wir nach entsprechender Vorbereitung die endoskopische Raffung der dtl. geweiteten Anastomose zwischen Pouch und Dünndarm bei Zustand nach Magenbypass durch. Der postoperative Kostaufbau gestaltete sich langsam, aber komplikationslos. Besonderes Augenmerk ist auf die postoperative Phase

von vier Wochen Flüssigkost mit anschließend zwei Wochen breiiger Kost und dann Kostaufbau zu legen. Die Patientin wurde und wird individuell ernährungstherapeutisch und ärztlich betreut.

In der postintervetionellen Magendurchleuchtung stellte sich keine Leckage dar.

 

Eine gastroskopische und klinische Verlaufskontrolle kann prästationär mit Einweisungsschein in der Endoskopie unseres Hauses unter 0351-8562170 individuell durch die Patientin im Intervall von drei Monaten vereinbart werden.

 

Outlet Repair Empfehlungen Brief:

4 Wochen Flüssigkost. Danach 2 Wochen breiige Kost und dann Kostaufbau mit fester Nahrung. Planung der Termine zur Ernährungsberatung postinterventionell individuell durch Ernährungsberatung im Hause.

 

Der Patientin werden MCP-Tabletten á 10 mg sowie Vomex-Drg. á 40 mg mitgegeben und diese sollten bei Übelkeit bis 3-4 x tgl. eingenommen werden. Für den Fall von persistierender Übelkeit werden Zofran 4 mg Tabletten mitgegeben. Diese sind bei Übelkeit trotz Einnahme von MCP und Vomex bis maximal 3x tgl. 1-2 Tabletten/Dosis einzunehmen. Unterstützend sollte bei Beschwerden Buscopan 10 mg bis 5 x tgl. eingenommen werden und werden mitgegeben. Auch Schmerztabletten in Form von Metamizol 500 mg werden mitgegeben und sind bei Schmerzen bis 4 x tgl. einzunehmen. Bei weiter persistierender Übelkeit oder anderweitigen Beschwerden umgehende Wiedervorstellung bei uns oder bei der Hausärztin.

 

Panikattacke (ambulant)

- zeitnahe hausärztliche Vorstellung zur klinischen Befundkontrolle

- ambulant psychologische Vorstellung zum erlernen von Entspannungstechniken.

- "Rückatme" Maske wurde mitgegeben, falls Sitation erneut auftreten sollte. (Erläuterung erfolgt)

 

Pleuritis: (ambulant)

Empfehlung:

- zeitnahe ambulante hausärztliche Vorstellung zur klinischen Befundkontrolle

- ACC BT bei Bedarf 1-0-0,

- Inhalieren mit Sole 3x tgl.

- AB ??

- sympotmatische Schmerztherapie mit Ibuprofen 400 mg 1-1-1 p.o.

- lokale Wärme unter Hautschutz

 

Pleurapunktion:

Thorax- Sonographie: Aufsuchung einer geeigneten Punktionsstelle Thorax links, Makierung, unsterile Lokale Lokalanästhesie mit Xylocain 1%, steile Desinfektion und Abdeckung, erfolgreiche Pleurapunktion: intial kurz blutig tangierte gelblich/bernsteinfarbene, klare Pleuraflüssigkeit, insgesamt 1,2 L abpunktiert.

Rö- Thorax 2 Stunden postinterventionell veranlasst.

 

Oder

 

Weiterhin erheblicher Pleuraerguß re. Schon deutliche schwimmende Fibrinfäden nachweisbar. Nach Desinfektion und Lokalanästhesie mit 5 ml Cylocain 1 % wird mittels Pleua-Set re. intercostal basal punktiert. EEs werden ca. 1550 ml gelb-rötliches Punktat gewonnen - nochmals Histologie

 

Pneumonie

Empfehlung:

 

 

3x tgl. RR/HF, 1x tgl. Temp., Mono- Embolex xxxx

 

Dauermedikation: xxxxx

bei Bedarf: Tryasol Tropfen zur Nacht 20 Tropfen

NEU: AB? ACC BT 1-0-0, Inhalieren mit A/S 3x tgl. , AT+ PT

Infu:

Untersuchungen: Abdomen- Sono

Labor: Montag: kl BB, CRP, E´lyte, CREA, GFR,

BGA ??

Pneumokokken AG im Urin, Influenza Abstrich, atyp. Erreger Rachenabtrich.

 

Pneumonie (ambulant):

- zeitnahe Vorstellung Hausarzt zur klinischen und paraklinischen Befundkontrolle,

- Fiebertagebuch,

- Blutdrucktagebuch, ggf. Anpassung der Medikation

- Bei Fieber Dauermedikation mit Berlosin steigerbar auf 1g , 4x tgl., möglich,

- Inhalation mit Sole 3x tgl.,

- ACC BT 1-0-0,

 

PTCA elektiv:

Anordnung für die Station:  3x tgl. RR/HF, 1x tgl, Temp., Monitoring bis morgen

Mono- Embolex xxxx IE,

 

Dauermedikation: bitte von oben Übernehmen,

NEU: Clopidogrel ?

 

Labor morgen : E´lyte CREA, GFR, 4 Fette, HbA1c, CK, CK-MB, Trop,

 

Pulse:

Pulse: A. dorsalis pedis und A. tibilalis post. bds.  tastbar , A. radialias bds. tastbar.

Oder

Pulsqualitäten: A. carotis, radialis, femoralis bds. gut tastbar, A. poplitea, dorsalis pedis, tibialis posterior bds.

 

PVI Empfehlungen:

Kardiologische Kontrollen einschließlich LZ- EKG Kontrollen in 3,6, und 12 Monaten erfolgen bei den Kollegen des Cardiologicums. Bei Tachykardierezidiv Rücksprache unter 0351-8064542. Bei deutlicher biatrialer Dilatation dann Disskusion Rhythmuskontrolle vs. AV- Knotenablation

 

PVI AO:

Anordnung für die Station: Monitoring,

Dauermedikation: bitte von Oben Übernehmen, Änderungen und Empfehlungen von der Praxisklinik wurden bereits eingearbeitet.

Untersuchungen: EKG morgen, morgen Echo (bereits freigeben)

Bei Bedarf:

wenn RR > 180 mmHg systolisch 1 Phiole Bayotensin/ 2 Hub Nitro, bos 4x 30 Tropfen Novalgin, zur Nacht bei Bedarf Lendormin 0,25 mg 1/2 Tabl.

 

 

Reha

Der Patient ist sehr kooperativ und motiviert, zeigt einen guten Rehabilitationspotential. Die Weiterversorgung ist in die Häuslichkeit gewünscht, so dass wir zur Vermeidung einer höheren Pflegebedürftigkeit, Wiederherstellung der Selbständigkeit im Alltag, weiterer Mobilisierung, Optimierung der ADL's eine Anschlussheilbehandlung beantragten.

 

Reizdarm:

- zeitnahe ambulante Vorstellung Hausarzt zur klinischen Befundkontrolle

- bei Beschwerdepersistenz ambulante Abdomen- Sonographie und paraklinische Kontrolle

- lokale Wärmetherapie unter Hautschutz,

- bei Krämpfen Buscopan Drg. bis 3x1 p.o., bei Schmerzen auch Buscopan plus möglich,

- Alternativ möglich Novalgin Tabl. bis 3x1 (500 mg, wurde mitgegeben),

- Bei Beschwerdeprogredienz, jederzeit Wiedervorstellung möglich,

 

rektaler Blutabgang (ambulant)

Empfehlung:

- Zeitnahe Vorstellung Hausarzt zur klinischen und laborchemischen Befundkontrolle, Hämocult- Test.

- Pantoprazol 40 mg 1-0-1;

- Tagesmindesttrinkmenge: 1,5- 2l/Tag

- ambulante Koloskopie/Gastroskopie (gerne auch in unserem Haus, Termin Vereinbarung unter 0351-856-2170 möglich),

- Abdomen- Sonographie,

- Symptomtagebuch, Ernährungstagebuch,

- bei Beschwerdeprogredienz jederzeit Wiedervorstellung in der NFA/KV- Dienst möglich (Fiedlerstr., Tel. 116117),

 

Rheuma (ambulant)

- zeitnahe Vorstellung Hausarzt zur klinischen Befundkontrolle

- Zeitnahe Vorstellung Rheumatologe, ggf. Elektive KH Einweisung zur weiteren Diagnostik, gerne auch bei uns im Hause,

- Rheumatologische Labordiagnostik

- Prednison 50 mg 1-0-0,

- Pantoprazol 20 mg 1-0-0, solange Prednislon

 

Hypertensive Krise (stationär)

Anordnung für die Station: 3x tgl. RR/HF, 1x tgl. Temp.,

Mono- Embolex xxxx

 

Dauermediaktion:

Anpassung?

 

Bei Bedarf: wenn RR > 180 mmHg systolisch 1 Phiole Bayotensin.

 

Untersuchungen:

Echo, Abdomen- Sono,

 

Labor: HbA1c, 4 Fette

 

 

 

Rückenschmerzen:

- zeitnahe ambulante Vorstellung Hausarzt, Onkologe zur klinischen und paraklinischen Befundkontrolle,

- lokale Wärmetherapie unter Hautschutz,

- bei Beschwerdepers. ambulante Orthopädie Vorstellung,

- symptomatische Schmerztherapie mit Paracetamol 500-1000 mg, max 4g tgl, mind. 6 std. Abstand, oder Ibuprofen 400 mg bis 4x1 mit begleitenden Magenschutz Pantoprazol 20 mg 1-0-0,

- bei Beschwerdepers. Ortoton und weitere Bildgebung erwägen, CD mit Röntgen Bildern wurde mitgegeben,

 

SARS- CoV2:

3x tgl. RR/HF, 1x tgl. Temp., Mono- Embolex xxxx, Monitoring, mit Spo2 und EKG, Isolation

 

Dauermedikation: xxxxx

bei Bedarf: Tryasol Tropfen zur Nacht 20 Tropfen, Lendormin z.N. 0,25 mg,

NEU: AB? ACC BT 1-0-0, Inhalieren mit A/S 3x tgl. , AT+ PT

Infu:

Untersuchungen: Abdomen- Sono

Labor: Montag: kl BB, CRP, E´lyte, CREA, GFR,

BGA ??

Pneumokokken AG im Urin, Influenza Abstrich, atyp. Erreger Rachenabtrich.

 

Empfehlungen ambulant SARS COV2:

- zeitnah Telefonisch Gesundheitsamt kontaktieren, erneuter ambulanter SARS -Cov 2 Abstrich indiziert,

- Arbeitsunfähigkeit, prophylaktische Quarantäne für insgesamt mind. 14 Tage,

- bei Krankheitsprogredienz ambulante Kontaktierung Hausarzt per. Telefon, Alternativ KV Dienst  Tel. 116117.

 

 

Sinusitis (ambulant)

Empfehlungen:

- Zeitnahe Vorstellung Hausarzt zur klinischen Befundkontrolle,

- Inhalieren mit Sole 3x tgl.,

- Sinu Forte Extract

- Gelomyrthol 3x1 Ksp. (30 Min. vor der Mahlzeit ), ??

- ACC BT 1-0-0 ??

- AB: ??

- Hausmittelchen

- bei Fieber > 38,5 ° C 500-1000 mg Paracetamol p.o. bis 3g/Tag, mind. 6 Std. Abstand zwischen den Einnahmen,

- Rotlichtlampe lokal,

- Otriven Nasentropfen (max. 7 Tage) bei Bedarf,

 

Sinustachykardie (ambulant)

- zeitnahe ambulante hausärztliche Vorstellung zu klinischen Befundkontrolle

- bei RR > 180 mmHg sofortige Arztkonsultation, jederzeit Wiedervorstellung in der NFA möglich,

bie pers. HF > 75/min, Beginn B- Blocker Therapie sinnvoll

- RR- Tagebuch/ 24 Blutdruckmessung, ggf. Anpassung der Medikation.

 

Sozialanamnese:

Lebt alleine/zusammen mit Ehepartner/Verwitwet, xxx PG, xxx/tgl PD ?

Oder

häusl. Versorgung:

PG:

PD:

VVM/Betreuer:

 

 

 

Spirometrie:

Spirografie vom 10.10.2018:

VC                   3,85     l  ;        128      % vom SOLL

FVC                 2,98     l  ;        102      % vom SOLL

FEV1                1,81     l  ;        86        % vom SOLL

FEV1/VC          47,2     % ;       66        % vom SOLL

PEF                  5,88     l/s;       89        % vom SOLL

Beurteilung: leichte Obstruktion, kein Hinweis auf eine restriktive Ventilationsstörung

 

Oder

 

VC        6,57     l  ;        142      % vom SOLL

FVC      3,55     l  ;        80        % vom SOLL

FEV1    2,69     l  ;        80        % vom SOLL

FEV1/VC          40,9     % ;       55        % vom SOLL

PEF      5,5       l/s;       65        % vom SOLL

 

 

STEMI: (stationär)

Anordnung für die Station: Monitoring, Sofort 16:00 500 mg Aspisol, und 5000 IE Heparin i.v., durch Fr. Schaub bereits gegeben worden.

3x tgl. RR/HF, 1x tgl. Temp., 

 

Dauermedikation: nach RS Dr. Krampf nach stattgehabten HKU

NEU Ramipril 2,5 mg 1-0-0 p.o.,

NEU Metroprolol 47, 5 mg 1/2-0-0 p.o.,

NEU Torem 5 mg 1-0-0;

 

Untersuchungen:  HKU (bereits angemeldet, Aufklärung ist unten), LZ EKG/ RR, Echo, Abdomen-Sonographie,

 

Bei Bedarf: wenn RR > 180 mmHg systolisch 1 Phiole Bayotensin, 2l O2,

Trinkkarte,

Sozialdienst (AHB),

Gewicht,

Ernährungsberatung (Salzarme Kost, Fette)

Vorbefunde Hausarzt, EKG Juni anfordern, Diagnosenliste. Hausarzt Dr. Mehnde.

Rö- Thorax,

HbA1C , 4 Fette + BNP nachmelden: bereits erfolgt !

BGA heute 17:00, bereits Info erfolgt,

morgen Labor: CK, CK-MB, Troponin, kl. BB;

 

 

Notiz Arzt:

Kardio- MRT ?

 

Stromschlag:

Empfehlung:

- zeintahe klinische Befundkontrolle Hausarzt, EKG Kontrolle.

- bei auftreten von klinischen Beschwerden, jederzeit Wiedervorstellung in der NFA möglich.

- Mindesttagestrinkmenge 1,5-2/l,

 

Synkope (ambulant)

Empfehlungen:

- zeitnahe Vorstellung Hausarzt zur klinischen Befundkontrolle

- Tagestrinkmenge mind. 2 l/d,

- bei Beschwerdepers. Symptomtagebuch, ggf. Kardiologische Vorstellung, Echo.

 

Synkope (stationär)

Anordnung für Station:

3x tgl. RR/HF, 1x tgl. Temp., Mono- Embolex 3000 IE,

 

Dauermedikation: plan bringt die Ehefrau heute noch vorbei, bitte Übernehmen.

 

Infusion: 16-24 h 1000 ml E153 i.v.,

 

Labor morgen: 4 Fette, HbA1c, xxx

 

- BZ- Tagesprofil.

 

Untersuchungen:

Abdomen- Sono, Schellong Test, Echo, LZ- RR/EKG.

 

 

TAA:

Anordnung für die Station:  3x tgl. RR/HF, 1x tgl, Temp.,

Mono- Embolex 8000 IE, Monitoring,

 

Dauermedikation: unbekannt

NEU: ??? 02 bei Bedarf,

 

Bei Bedarf: bei RR > 180 mmHg systolisch 1 Phiole Bayotensin, 1g Novalgin als KI bei Fieber oder Schmerzen, Lendormin z.N.;

 

- BGA mit/ohne O2 um xx:xx,

- Echo

 

Labor: 4 Fette, HbA1C,

 

 

U- Status Brief:

Urinstatus/-sediment: Glukose 0; Gesamtprotein 0; Bilirubin 0; Urobilinogen 0; pH 7; Ketone 0; Nitrit neg.; Kristalle 0; nichthyaline Zylinder 0; Erythrozyten 0; Leukozyten 0; Plattenepithelien 2; Bakterien positiv; Hefezellen 0; hyaline Zylinder 0;

Unterbauchschmerz: (ambulant)

- zeitnahe Vorstellung klinische und paraklinische Befundkontrolle

- Symptomatische Therapie mit Novalgin 500 mg bis 1000 mg bis 4x tgl., max. 4g, mind,. 6 std. Abstand. , Rezept wurde ausgestellt.

- Buscopan Drg. bis 3x1 (hat die Pat. noch zuhause)

- Sab Simplex Tropfen (hat die Pat. noch zuhause) nach Bedarf,

- Fiebertagebuch,

- bei abklingender Symptomatik Elektive Koloskopie, gern auch in unserem Hause, Terminvereinbarung unter 0351-8562170, mit Einweisungsschein, 

- bei Beschwerdeprogredienz/ Persistenz  jederzeit Wiedervorstellung möglich,

- Bauchmassagen, lokale Wärmetherapie unter Hautschutz,

 

vegetative Anamnese:

Nikotin:

Alkohol:

Nykturie:

Appetit:

TTM:

Stuhlgang:

Wasserlassen:

 

Oder

 

vegetative Anamnese:

Allergie: keine

Nikotin:xx/Tag;

Alkohol: xx/ tgl.

Nykturie: xx/ Nacht,

Appetit: ?

TTM: xx /Tag,

Stuhlgang:

Wasserlassen:

B- Symptomatik:

Urämie Symptome:

Gewicht: xx kg KG

 

Vibrationsempfinden:

Vibrationsempfinden:

OE: xx-xx-xx-/8

UE: xx-xx-xx/8

 

Virusallgemeininfektion:

Empfehlung:

- zeitnahe ambulante Hauaärztliche klin. Befundkontrolle.

- Tagesmindesttrinmenge 1,5- 2l/d,

- Hausmittelchen,

- bei Fieber: Paracetamol 500-1000 mg, 1-1-1 (max. alle 6 std., max 2g tgl.)

 

Vorbereitung HKU:

Anordnungen für die Station:

3x tgl. RR/HF, 1x tgl. Temp.,

Mono- Embolex/Heparin xxxxx

 

Dauermedikation: bitte von oben Übernehmen ;

 

Bei Bedarf: 

- bei RR > 180 mmHg 1 Phiole Bayotensin,

- Lendormin z.N.

 

 

Am Fr. 27.07.2018 PAUSE von  Torem., HCT, Ramilich,

Labor:

- Freitag und Montag: kl. NP.

 

Ein/Ausfuhr, Gewicht

 

Infusion:

- Mi: 500 ml Deltajonin i.v.

- Do + Fr. : 500 ml Deltajonin i.v + 2 Amp. ACC

- Sa+So+Mo: 500 ml Deltajonin i.v.

 

 

Vorhofverweilkatheter:

Implantation eines Vorhofverweilkatheters zur Hämodialyse:

Gefäßultraschall vor Gefäßpunktion. EKG- und pSO2-Monitoring.

Sauerstoffgabe via Nasenbrille.

Lokalisation: V. jug. int. dex.

Lokalanästhesie: 30 ml Xylocain 1%.

Sedierung: 2,5 mg Midazolam i.v..

Großflächige Desinfektion und sterile Eingrenzung des OP-Gebiets.

Implantation: Lokalanästhesie rechts cervical und pectoral und Aufsuchen der V. jug. int. dex. mit kleiner Nadel. Punktion des Gefäßes mit großer Punktionnadel unter sonografischer Sicht und Einführen des Führungsdrahtes. Inzision und stumpfe Präparation des Unterhautfett- und -bindegewebes für den Gefäßzugang. Weitere Inzision für Katheterexit rechts pectoral, stumpfe Präparation eines subcutanen Tunnels nach cervical. Einführen des Vorhofkatheters mit Trokar durch Tunnel bis zum Austritt am Führungsdraht. Dilatation des Gefäßzugangs und Einführen der Schleuse. Vorschieben des Vorhofkatheters unter gleichzeitiger Entfernung der Schleuse. Kontrolle der Katheterlage/des Aspirationsverhaltens mit NaCl 0.9%. Wundverschluss mit Donati-Rückstichnaht rechts cervical und am Katheterexit rechts pectoral. Fixierung des Katheters durch Einzelknopfnähte. Wunddesinfektion. Steriler Verband.

Lagekontrolle: Röntgen-Thorax in Exspiration.

Komplikationen keine.

 

Bitte Sandsack auflegen.

Nachsorge nach Standard.

Das Nahtmaterial kann nach 14 Tagen entfernt werden. Fixierungsnähte des Katheters bitte mindestens 4 Wochen belassen.

 

Wells score:

Maligner Tumor: 0, Frühere TVT: 0, Parese/Immobilisation: 0, Bettruhe/OP: 0, Umfangsdifferenz > 3cm: 0, eindrückbares Ödem: 0, Kollateralvenen: 0, Schwellung des gesamten Beins: 0, typische Schmerzen: 0, andere Diagnosen genauso wahrscheinlich: 0;

SUMME: 0 Punkte.

 

Herpes Zoster:

Empfehlung:

- Zeitnahe ambulante hausärztliche Vorstellung

- Zostex p.o. für 7 Tage 1-0-0,

- Tannosynt, 1-2x tgl.  lokal,

 

Alternativ:

Rat zu körperlicher Schonung, Rezept für Zostex 125 mg mitgegeben, einzunehmen 1-0-0 für 7 Tage; heute Abend noch 1x.

Einnahme von Ibuprofen 600mg bei Schmerzen, bis zu 3 x tgl. oder Metamizol 500 mg bis 4x tgl. (Ggf. im Wechsel)

Engen Kontakt zu Kleinkindern und immungeschwächten Personen meiden. Über Hygienemaßnahmen und Infektiösität aufgeklärt.

Montag Wiedervorstellung beim Hausarzt zur Befundkontrolle.

Bei Befundverschlechterung mit Fieber etc. Wiedervorstellung beim KV Dienst. Informationen über den Kassenärztlichen Bereitschaftsdienst mitgegeben, Telefonische Erreichbarkeit (116117)

 

Übelkeit u. Erbrechen:

1 Amp. Vomex i.v., 1 Amp. Buscopan i.v.