Kardio Muster Brief Vorübergehend (OÄ)

 

Arztbriefcheck

1. Form

- Daten, Adressaten, Anrede, Unterzeichner vollständig und korrekt?

- sind Befunde und Untersuchungsergebnisse in einer übersichtlichen Form?

2. Diagnosen

- vollständig, aktuell und präzise (Stadien, Klassifikation)?

- Diagnosenliste strukturiert und übersichtlich?

- NICHT enthalten sind: Befunde, Verläufe, Therapieempfehlungen

3. Epikrise

- sind Befunde, Überlegungen, Entscheidungen und Unklarheiten logisch dargestellt?

- wurde die Ursache der Aufnahmebeschwerden genannt und diskutiert?

- ist die Epikrise kürzer als 1/2 bis 1 Seite?

- Verzicht auf überflüssige Verlaufsdetails und Wiederholungen

4. Therapieempfehlung

- Thrombozytenaggregationshemmer und OAK korrekt?

- Medikamente vollständig

- Korrekte Dosierung?

- empfehlender Ton

5. Sprache

- verständliches und lesbares Deutsch ohne überflüssige Wörter

- KEINE: Schachtelsätze, Abkürzungen und klinikeigener Jargon

- KEINE: Rechtschreib- und Grammatikfehler --> vom Schreibdienst korrigieren lassen

 

Diagnosenliste

STEMI der am (CK max U/l)

Koronare -Gefäßerkrankung

Ischämische Kardiomyopathie, EF

DE-Stenting, Koronarangiographie  

 

Vorerkrankungen:

Arterielle Hypertonie

Diabetes mellitus 2,

Chronische Niereninsuffizienz, Stadium

Hyperlipidämie

Adipositas

Nikotinkonsum

 

Anamnese

Der Patient Die wird vom Krankenhaus wegen verlegt Der Patient Die wird vom Hausarzt vom behandelnden Kardiologen wegen eingewiesen. Der Patient wird vom Rettungsdienst wegen eingeliefert. Der Patientin die Patientin gibt Angina pectoris (CCS ) und Belastungsdyspnoe (NYHA ) an. Der Patient kann nachts flach liegen. Beinödeme. Schwindel, Palpitationen und Synkopen werden verneint.

Rauchen:

Alkohol:

Familienanamnese:

Sozialanamnese:

 

Ambulanzbrief

Herr Frau XXXXXXXXXXXXXXXXXXX  stellte sich zur Halbjahreskontrolle in der kardiologischen Ambulanz vor. Der Patient Die Patientin war kardiopulmonal beschwerdefrei. Er Sie gab eine gute körperliche Belastbarkeit an.  Laborchemisch Die Echokardiographie zeigte bei bekannter koronaren Herzkrankheit eine normale linksventrikuläre Funktion, relevante Vitien fanden sich nicht. Die Streß-MRT und Streßechokardiographie ergaben keinen Hinweis für eine belastungsinduzierte Myokardischämie. Die körperliche Belastbarkeit war altersentsprechend. Die LZ-Blutdruckmessung ergab normotone Blutdruckwerte. Im LZ-EKG zeigte sich ein normofrequenter Sinusrhythmus ohne relevante tachykarde oder bradykarde Herzrhythmusstörungen. Wir empfehlen die Fortführung der bisherigen Medikation und regelmäßiges, moderates körperliches Ausdauertraining.

 

Ambulanz Schrittmacherkontrolle

Die Vorstellung des Patienten erfolgt zur geplanten Schrittmacherkontrolle. Diese ist regelrecht. 

Die geschätzte Restlaufzeit beträgt ca.  Jahre. Wir empfehlen 6-monatige Kontrollen, die nächste Schrittmacherfunktionskontrolle ist für den  um  Uhr vorgesehen.

 

Briefe nach Herzkatheter

Cardio-MEMS

Es wurde die auch die Implantation eines Cardio-MEMS Systems diskutiert. Mit dem Cardio-MEMS System ist ein ambulantes Monitoring des PA-Drucks via Telemetrie möglich. Im Falle einer drohenden Dekompensation wird der Patient von unserer Studienambulanz zur Anpassung der diuretischen Medikation kontaktiert. Wir vereinbarten - Ihr freundliches Einverständnis vorausgesetzt - einen Termin zur Implantation des Systems für den  (Terminänderungen über das Herzkathetersekretariat: ).

Textbausteine Kardiologie

Amiodaron

Unter medikamentöser Therapie mit Amiodaron empfehlen wir regelmäßige Kontrollen der Leber- und Schilddrüsenwerte sowie regelmäßige Bestimmung der QT Zeit im EKG. Die QT Zeit bei Entlassung betrug xxx ms. Im Verlauf sollte ein Röntgen-Thorax zum Ausschluss einer Lungenfibrose durchgeführt werden. Starke Sonnenexposition sollte vermieden werden

 

Entresto

Bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz in Erwägung ziehen:

statt Entresto - dazu  2 Tage pausieren, dann Beginn mit

Entresto 24/26 mg                      1/2 - 0 - 1/2

Blutdruckkontrollen und Kontrollen der Nierenretentionswerte und Elektrolyte, ggf. auch BNP

falls möglich Dosisverdoppelung alle 7 Tage, max. 97/103 mg 1-0-1

 

Klassifikation Vorhofflimmern

Im 19. Jahrhundert hat man nur den Puls getastet und festgestellt, dass er arrhythmisch ist. Das hat man dann Arrhythmia absoluta genannt.

im 20. Jahrhundert hat man irgendwann festgestellt, dass die Arrhythmie von den Vorhöfen kommt und hat die Krankheit Vorhofflimmern genannt.

Da wir im 21. Jahrhundert leben - brauchen wir den Krankheitsbegriff aus dem 19. Jahrhundert nicht mehr zwingend zu verwenden.

Aktuelle Klassifikation von Vorhofflimmern

1. Erstmalig diagnostiziertes Vorhofflimmern

2. Paroxysmales Vorhofflimmern 

= binnen 48 h bis maximal 7 Tagen - selbst terminierendes Vorhofflimmern

3. Persistierendes Vorhofflimmern

= anhaltendes Vorhofflimmern, das in einer gemeinsamen Entscheidung von Arzt und Patient in den Sinusrhythmus

überführt werden und rhythmuserhaltend behandelt werden soll

4. Lange anhaltendes persistierendes Vorhofflimmern

= Vorhofflimmern, das länger als 1 Jahr kontinuierlich

besteht („lange anhaltend“) und das dennoch rhythmuserhaltend behandelt werden soll („persistierend“)

5. Permanentes Vorhofflimmern

=  akzeptiertes Vorhofflimmern

Screening sekundäre Hypertonie  

1. Nierenarterienstenose

2. Cushing-Syndrom --> Cortisol um 8 und 23 Uhr

3. Phämochromozytom --> Metanephrine im Serum

4. Conn-Syndrom:   Aldosteron und Renin im Serum --> Bestimmung des Quotienten

--> falls eine der Screeninguntersuchungen auffällig ist schicken wir die Patientin in die Abteilung Endokrinologie oder machen eine Konsil

Im Screening auf einen sekundären Hypertonus ergab sich kein Anhalt für eine Nierenarterienstenose, ein Cushing- oder Conn-Syndrom bzw. ein Phäochromozytom

 

Sinustachykardie

Lebensgefährlich

- Lungenembolie

- dekompensierte Herzinsuffizienz

- Sepsis

- Akuter Blutverlust

 

Abklärungsbedürftig

- Hyperthyreose

- Anämie

- Exsikkose

- Infekt

- psychische Aufregung

- körperliche Untrainiertheit

 

 Betablocker nur sehr zurückhaltend geben - immer die Ursache behandeln

 

Thrombophiliescreeing

Thromboplastinzeit (= Quick), aPTT

APC-Resistenz, wenn abnorm Faktor V-Leiden Mutation

Protein C und S

Antithrombin (AT), Faktor VIII Aktivität

Antiphospholipid Sdr: Anti-Cardiolipin Antikörper

Prothrombin Mutation

 

Neurologie

Apoplex

Die stationäre Aufnahme erfolgte wegen eines ischämischen Insults. Klinisch lagen bei Aufnahme vor (NIHSS Score bei Aufnahme: ).

Im cCT stellte sich  dar.

 In der cCT ergab sich kein Hinweis für eine zerebrale Blutung oder Ischämie. Eine Lysetherapie war bei demarkiertem Infarkt nur leichter Klinik nicht indiziert. Das cMRT ergab

Aufgrund der Symptomatik und Bildgebung bestand die Indikation zur Lystherapie. Nach Lysetherapie wurde für 72 Stunden auf der Stroke Unit überwacht.

Bei der Diagnostik fiel auf. Das Thrombophilie- und Rheumacreening ergab einen unauffälligen Befund.

Zur Sekundärprophaylaxe eines Schlaganfalls wurde eine medikamentöse Therapie mit ASS und einem Statin begonnen.

Unter Krankengymnastik, Ergo- und logopädische Behandlung besserte sich die neurologische Symptomatik (NIHSS Score bei Entlassung: ).

Wir können bei Wohlbefinden zur neurologischen Rehabilitation in nach  verlegen. Wir danken den Kollegen für die freundliche Übernahme und stehen Ihnen für Rückfragen jederzeit zur Verfügung.

Bei nur geringer Symptomatik wurde auf eine neurologische Rehabilitation verzichtet. Wir entlassen bei Wohlbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

 

TIA

Die stationäre Aufnahme erfolgte wegen TIA mit . Bei Aufnahme lagen hypertensive Blutdruckwerte vor. In der Notaufnahme war die Symptomatik rückläufig.

Laborchemisch zeigten sich

In der cCT und im Verlauf durchgeführten cMRT ergab sich kein Hinweis für eine frische zerebrale Ischämie oder Blutung. Eine Lysetherapie war bei passagerer Klinik nicht indiziert.

In der weiterführenden kardiologischen und neurologischen Diagnostik ergab sich kein Hinweis für Vorhofflimmern, eine strukturelle Herzerkrankung, incl. PFO oder eine Carotisstenose.

Das Thrombophilie- und Rheumacreening ergab einen unauffälligen Befund.

Das Ereignis ist a.e. lokalthrombotisch bei Makroangiopathie.

Sekundärprophylaktisch begannen wir eine medikamentöse Therapie mit ASS und Statin.

Wir konnten  bei Wohlbefinden entlassen. Für Rückfragen stehen wir Ihnen gern zur Verfügung.

 

Zur medikamentösen Sekundärprophaylaxe eines Schlaganfalls wurde mit ASS, Ramipril und einem Statin begonnen. Zudem empfehlen wir eine Lebensstilmodifikation (gesunde Ernährung z.B. mediterrane Kost, körperliches Ausdauertraining, konsequente Blutdruckeinstellung, BMI < 25 kg/m²).

Wir entlassen  bei Wohlbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

Borreliose

Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte wegen allgemeinem Krankheitsgefühl, Leistungsknick, Sensibilitätsstörungen der Finger und Cephalgien. Gliederschmerzen wurden verneint. Nach einem Zeckenbiss am 22.06. war eine antibiotische Therapie mit Doxycyclin begonnen worden. Diese war wegen Unverträglichkeit nach 3 Tagen auf Cefuroxim umgestellt worden. Die Laborbefunde waren unauffällig, insbesondere lagen die Entzündungswerte im Normbereich. Der Borrelientiter

 

Epilepsie

Die stationäre Aufnahme erfolgte bei erstmaligem Krampfanfall        wegen erneutem Krampfanfall bei bekannter Epilepsie.

Die Laborwerte zeigten Die Lumbalpunktion ergab keinen wegweisenden Befund.

Der Spiegel von lag

In der cCT und cMRT sah man keinen Hinweis für eine intrakranielle Blutung. Ebenso konnte röntgenologisch eine Fraktur ausgeschlossen werden.

Das EEG ergab

In der kardiologischen Diagnostik ergab sich kein Hinweis für eine strukturelle Herzerkrankung bzw. eine Synkope rhythmogener Genese.

Initial wurde Levetiracetam verabreicht. Von neurologischer Seite ist bei erstmaligen Ereignis keine dauerhafte antiepileptische Therapie notwendig.

Es wurde eine antiepileptische Therapie mit Levetiracetam (cave UAW Gereiztheit/Depression) begonnen. Der Patient wurde über Fahruntüchtigkeit für aufgeklärt.

Fahreignung, Arbeit in der Höhe und an großen Maschinen sind für ein Jahr nicht gegeben (Anfallsfreiheit vorausgesetzt).

Wir empfehlen eine ambulante neurologische Anbindung. Zudem eine Beratung durch den BÄD sowie in der Epilepsie-Beratungsstelle Coburg (Bahnhofsstr 28). Die Ausstellung eines Schwerbehindertenausweises sollte erfolgen.

Wir entlassen  bei Wohlbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

Fazialisparese peripher

Die stationäre Aufnahme erfolgte wegen  einer peripheren Facialisparese. In der CCT ergab sich kein Hinweis für eine frischen Ischämie oder Blutung. In der Lumbalpunktion ergab sich kein Hinweis für eine entzündliche ZNS-Erkrankung. Wir begannen eine Therapie mit Prednisolon. Unter der medikamentösen Therapie und Krankengymnastik besserte sich die Symptomatik. Wir empfehlen das regelmäßige Tragen des Uhrglasverband und Dexpanthenol Augentropfen. Wir bitten um Kontrollen beim Augenarzt und ambulante Fortführung der Logopädie/Krankengymnastik. Wir bitten die Therapie mit Prednisolon nach dem unten angegeben Schema fortzuführen. Wir konnten bei Wohlbefinden in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung entlassen. Für Rückfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.

 

Kardiologische Normalstation

Sinusbradykardie

Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte wegen symptomatischer Sinusbradykardie unter Betablocker. Angina pectoris und Dyspnoe wurden verneint. Der Betablocker wurde abgesetzt. Die Echokardiographie zeigte eine hypertensive Herzkrankheit mit normaler systolischer LV-Funktion. Relevante Vitien lagen nicht vor. Bei der Ergometrie zeigte sich ein regelrechter Anstieg der Herzfrequenz unter Belastung. Es fand sich kein Hinweis für eine belastungsdinduzierte Myokardischämie. Im LZ-EKG zeigte sich ein normofrequenter Sinusrhythmus ohne relevante tachy- oder bradykarde Herzrhythmusstörung. Aktuell besteht weder die Indikation für eine Koronarangiographie noch für eine Schrittmacherimplantation.

Wir entlassen bei Wohlbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

 

Exsikkose

Die stationäre Aufnahme des Patienten der Patientin erfolgte wegen Exsikkose mit             . Laborchemisch fiel auf.

Die Echokardiographie zeigte eine hypertensive Herzkrankheit, relevante Vitien lagen nicht vor.

Unter Volumentherapie kam es rasch zur Besserung des Allgemeinbefindens.

Wir entlassen Herrn Frau gebessertem Allgemeinbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

Kardiale Dekompensation – Ursachen/Therapie

1. Was ist die Ursache der Dekompensation?

- KHK? z.B. Ischämische Kardiomyopathie, EF 30%?

- Vitium? z.B. Mitraklappeninsuffizienz III° bei Prolaps des posterioren Segels

- Cor pulmonale z.B. bei COPD oder Adipositas, oft auch kombiniert

- Diastolische Herzinsuffizienz (HFpEF) bei

Hypertensiven Herzkrankheit, EF 65%

- Vorhofflimmern, z.B. neu, persistierend

 

2. überlegen, ob man die Ursache behandeln kann

- KHK --> Stents oder Bypass-OP

- Vitium --> OP, Mitralclip/TAVI

- COPD/Adipositas --> Gewichtsreduktion, Diabetesbehandlung, OSAS -->ncPAP oder BipPA, Heimsauerstofftherapie

    v.a. bei COPD/Adipositas Empfehlung für weiterführende Abklärung empfehlen (Anbindung an Ernährungsmediziner, Schlaflabor)

- Vorhofflimmern, z.B. neu, persistierend --> Kardioversion? Pulmonalvenenisolation?

LAA-Occluder – TEE Kontrolle

Die Vorstellung des Patienten erfolgt zur Verlaufskontrolle nach interventionellem Vorhofohrverschluss am .

In der transösophagealen Echokardiographie zeigt sich ein korrekt sitzendes Implantat ohne Restshunt im linken Vorhofohr und ohne thrombotische Auflagerungen.

Nebenbefundlich findet sich ein kleines ASD nach septaler Punktion mit geringem links-rechts-Shunt.

Die duale Plättchenhemmung kann beendet werden, eine Monotherapie mit ASS 100 mg/d sollte fortgeführt werden.

 

LAA-Okkluder

 Als Alternative zur dauerhaften oralen Antikoagulation besteht die Möglichkeit eines katheterinterventionellen Vorhofohrverschluss. Sollte sich der Patient die Patientin zu dieser Maßnahme entschieden, wäre eine Terminvereinbarung über unser Sekretariat Innere (09571-122309) jederzeit möglich. 

 

LAA Thrombus

Die stationäre Aufnahme des Patienten der Patientin erfolgte zur Kontrolle des erstmalig diagnostizierten Vorhofohrthrombus (LAA-Thrombus) und ggf. elektrischen Kardioversion.

In der transösophagealen Echokardiographie (TEE) stellte sich immer noch der bekannte LAA-Thrombus dar. Auf eine elektrische Kardioversion wurde verzichtet.

Wir bitten um Fortführung der oralen Antikoagulation mit . Wir vereinbarten einen Termin zur erneuten TEE-Kontrolle für den  (bitte nüchtern, mit stationärem Einweisungsschein und Begleitperson, da nach der Untersuchung Fahruntüchtigkeit besteht).

Wir entlassen Herrn Frau bei Wohlbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

 

Lungenembolie

Die Aufnahme des Patienten  erfolgte .

Im Pulmonalis-CT konnte eine  Lungenembolie diagnostiziert werden.

Es erfolgte eine  Aufnahme auf , sowie eine .

Bei  Ausdehnung der LE  Rechtsherzbelastung und  Dyspnoe erfolgte .

Ergänzend führten wir eine durch.

Ein Thrombophiliescreening .

 Nach Stabilisierung konnte der Patient auf Normalstation übernommen werden.

Unterstützend erfolgte eine Mobilisierung mittels Krankengymnastik und Atemtherapie.

Komplizierend trat eine Infarktpneumonie mit Pleuraergüssen auf. Unter intravenöser Antibiose waren die Infiltrate rückläufig, die Pleuraergüsse resorbierten sich.

Die begonnene Kompressionstherapie mit Kompressionsstrümpen Klasse II sollte, wie die orale Antikoagulation für weitere 6-12 Monate fortgeführt werden.

Eine AHB wurde .

Gastroenterologie

Gastrointestinale Blutung

Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte aufgrund einer akuten gastrointestinalen Blutung mit Hämatemesis und Teerstuhl. Der Patient war bei beginnendem, hämorrhagischen Schock präkollaptisch. Der Patient wurde auf die internistische Intensivstation übernommen. Es erfolgten die Gabe eines Protonenpumpenhemmers und die Transfusion von einem Erhythrozytenkonzentrat.

Bei Marcumartherapie erfolgte die Gabe von Vitamin K.

Die Gastroskopie zeigte  Es erfolgte eine

Unterspritzung und Clipp-Applikation.

 

Asthma bronchiale (ambulant)

Empfehlungen:
- viel trinken (mind. 2l/tgl.)
- Inhalieren mit A/S 3x tgl.
- Bei Fieber > 38,5 ° C 1000 mg Paracetamol bei Bedarf bis 3x tgl. max. alle 6std.
- zeitnahe Vorstellung zu klinischen Befundkontrolle Hausarzt
- Predni ??
- Bei Beschwerdepersistenz oder progredienz jederzeit Widervorstlelung in der NFA möglich.

Oder
- zeitnahe Vorstellung Hausarzt zur klinischen Befund Kontrolle,
- zeitnahe pulmologische Vorstellung, Spiro/Body, ggf. Anpassung des Sprays, vorerst
- Salbutamol bei bedarf bis xxx Hübe tgl., (Rezept wurde ausgestellt).

Angina pectoris (ambulant)

- zeitnahe hausärztliche Vorstellung und kardiologische Vorstellung zu klinischen und paraklinischen Befundkontrolle

- zeitnahe Diagnostik: Echokardiographie, Herzkatheter- Untersuchung, LZ- EKG, LZ- RR,

- bei erneuten auftreten oder Progredienz der Beschwerden jederzeit Wiedervorstellung in der NFA möglich und solllte sofort bei eintreten erfolgen.

Pneumologie:

Asthma bronchiale (ambulant)

Empfehlungen:

- viel trinken (mind. 2l/tgl.)

- Inhalieren mit A/S 3x tgl.

- Bei Fieber > 38,5 ° C 1000 mg Paracetamol bei Bedarf bis 3x tgl. max. alle 6std.

- zeitnahe Vorstellung zu klinischen Befundkontrolle Hausarzt

- Predni ??

- Bei Beschwerdepersistenz oder progredienz jederzeit Widervorstlelung in der NFA möglich.

Oder

- zeitnahe Vorstellung Hausarzt zur klinischen Befund Kontrolle,

- zeitnahe pulmologische Vorstellung, Spiro/Body, ggf. Anpassung des Sprays, vorerst

- Salbutamol bei bedarf bis xxx Hübe tgl., (Rezept wurde ausgestellt)

COVID Anamense:

Kein Kontakt zu einer SARS- Cov2 Infizierten, kein Kontakt zu einem Verdachtsfall, kein Aufenthalt in einem Riskikogebiet.

Oder

Pat. stellt sich selbständig bei v.a. Covid 19 vor.
Er berichtet seit xxxx
Der Pat. habe xxx in xxx vom xx bis xx gefiert, seit dem xxx bestehen nun folgende Symptome xxxxx
anamn. Fieber bis 38,xx

Kein Aufenthalt in einen Covid 19 nachgewiesenen Pat. oder Verdachtsfall, kein Aufenthalt in einem Risikogebiet ??߶Weitere akute Beschwerden habe der Pat. keine, insbesondere keine Übelkeit /Erbrechen /Durchfall, keine Dyspnoe, keine AP, kein Fieber. Kein Husten, kein Schnupfen.

vegetative Anamnese:
Allergie: keine
Nikotin:xx/Tag;
Alkohol: xx/ tgl.
Nykturie: xx/ Nacht,
Appetit: ?
TTM: xx /Tag,
Stuhlgang: normal, kein Blut, kein Teerstuhl ?
Wasserlassen: normal, keine HWI- Symptomatik ?

Allgemeinmedizin:

Angina Tonsillitis (ambulant)

Zeitnahe ambulante Vorstellung Hausarzt zur klinischen Befundkontrolle.

viel trinken, Salbeitee gurgeln, Inhalieren mit Sole 3x tgl., Hausmittelchen erläutert, Gelomyrthol 3x 1 (30 min vor dem Essen einnehmen),

Antibiotika xxx bis einschl.

Bei Hypotonie:

- Bei Neigung zur Hypotonie wurde die initiale antihypertensive Medikation reduziert. Ggf ist eine weitere Dosisanpassung erforderlich.  

Empfehlung nach Beginn von Amiodaron Therapie:

Unter medikamentöser Therapie mit Amiodaron empfehlen wir regelmäßige Kontrollen der Leber- und Schilddrüsenwerte sowie regelmäßige Bestimmung der QT Zeit im EKG. Die QT Zeit bei Entlassung betrug xxx ms. Im Verlauf sollte ein Röntgen-Thorax zum Ausschluss einer Lungenfibrose durchgeführt werden. Starke Sonnenexposition sollte vermieden werden.

Alternative Version:

Unter Amiodaron:

 - Augenärztliche Kontrolle und Bestimmung der Lungenfunktion.

 - EKG-Kontrolle unter Amiodaronaufsättigung.

 - Kontrollen der Schilddrüsenparamter und Transaminasen alle 3-6 Monate.

 - Röntgen Thorax jährlich.

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Elektrokardiographisch und laborchemisch konnte ein akuter Myokardinfarkt ausgeschlossen werden.

In der Monitorüberwachung zeigte sich durchgehend ein normofrequenter Sinusrhythmus ohne Nachweis von signifikanten Pausen, Blockierungen oder höhergradigen Herzrhytmusstörungen.

Bei bestehendem kardiovaskulären Risikoprofil (art. Hypertonie, Diabetes Mellitus) wurde eine Vorstellung bei den niedergelassenen Kardiologen empfohlen . 

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Unklare Bauchschmerzen (Station):

Bei Bedarf:
Lendormin z.N. p.o. 0,25 mg, 

1 Phiole Bayotensin bei RR > 180 mmhg, bei Schmerzen bis 3 x 30 Tropfen Novalgin,

bei Bauchkrämpfen 1 Amp. Buscopan als KI i.v., bei Übelkeit 1 Amp. Vomex als KI i.v.,

Empfehlungen für die stationäre Behandlung:

ACS
Anordnung für die Station:
 - Bitte 3x tgl. RR/HF, 1x tgl. Temp, Monitoring,
 - Erneute EKG bei Schmerzen Exazerbation, anonsten EKG Kontrolle morgen um xxxx, 

 - TTE anmelden, ggf. Abdomen Sono im Verlauf.

Zur Info:

 - Herzkatheteruntersuchung für morgen angemeldet, Patient aufgeklärt. 

 - TTE angemeldet/

 - Bitte Labor: Kontrolle um xxxx mit Blutbild, Na+, K+, Troponin, CK.

 - Bitte Labor für morgen (xx/xx/2022): mit Blutbild, Na+, K+, Kreatinin, Troponin, CK, TSH, fT3, fT4, 4 Fette, HBA1c.

Medikamente:

Dauermedikation: XX
Bei Bedarf: wenn RR > 180 mmHg 1 Phiole Bayotensin,

Bei Erbrechen:
bei Bed. bei Übelkeit/Emesis: Dimenhydrinat 62 mg KI
falls weiter Übelkeit/Emesis trotz Gabe von Dimenhydrinat: Ondansetron 4 mg KI
morgen ÖGD (ist im Orbis angemeldet; muss noch aufgeklärt werden)
morgen Kontrolle kl. BB

Alkoholdetoxiaktion:

Empfehlungen Station:  

3 x tgl. RR/HF, 1x tgl. Temp,

Mono- Embolex 3000 IE,

Dauermedikation: unbekannt

NEU: Beginn Bernburger Schema,

Untersuchungen: Abdomen- Sonographie

Infusion: 00:00-06:00 1000 ml DJ, 8-12 h 500 ml DJ i.v.,

Bei Bedarf: 1 Amp. Vomex als KI bei Übelkeit, 1 Amp. Buscopan als KI bei Krämpfen,

oder

Empfehlungen Station: 

2 x tgl. RR/HF, 1x tgl. Temp, Mono- Embolex 3000 IE,

Dauermedikation: Bernburger Schema bei Beginn bzw. auftreten von Entzugssymptomatik ,  NEU Pantoprazol 40 mg 1-0-0; Obsidan 25 mg 1/2-0-1/2 vorerst Pause (bei unklarer ambulanter Beendigung der Therapie, angedacht wurde bereits eine Beendigung beim letzten Aufenthalt auf der Mk4 ), NEU Thiamin i.v. 200 mg 3x tgl.

Infu: 1500 ml DJ 14:00 120 -150 ml/h, So+ Mo 8-16 h 1000 ml DJ

Bei Bedarf: 1 Amp. Vomex, 1 Amp. Buscopan, 1 g Novalgin als KI, Lendormin zur Nacht 0,25 mg, bei Unruhe 1 mg Tavor,

Alkoholentzug (Anamnese)

Als vegetative Begleiterscheinungen kenne die Patientin Tremor und Schweißneigung, epileptische Anfälle und Delirien werden verneint.

Alkoholintoxikation:

Empfehlungen Station: 

3 x tgl. RR/HF, 1x tgl. Temp,

Mono- Embolex 3000 IE,

Dauermedikation: Pantoprazol 20 mg 1-0-0;

Infu:  02:00-10:00 1000 ml E153

Thrombophlebitis
- zeitnahe Hausärztliche Vorstellung zur klinischen und paraklinischen Befundkontrolle
- Temperaturmessung 3x tgl,
- lokale Kühlung und Hochlagerung
- Ibuprofen 400 mg 1-1-1, mit begleitender Pantoprazol Therapie 20mg 1-0-0 solange Ibuprofen Einnahme
- In der NFA anlage eines Kompressionsverbandes ??
- Antikoagulation bei Verbindung zum tieferen Venensystem

Thrombose:
- zeitnahe hausärztliche Vorstellun zur klinischen Befundkontrolle
- Mono Embolex 8000 IE, 2x tgl., s.c. (1 Spritze wurde mitgegeben)
- Donnerstag 28.11.19: Elektive Vorstellung Gefäß Ultraschall,
- Bein links wurde in der NFA gewickelt,

oder

Empfehlung:
- Zeitnahe Vorstellung Hausarzt zur klinischen Befundkontrolle, Duplex- Sonographie,
--> Montag neuer Entscheid bzgl Mono- Embolex
- Mono- Embolex 800 IE 2x tgl. 1-0-1
- Beine Wickeln rechts-
- Bei auftreten akuter Luftnot, Vorstellunbg NFA/RTW Ruf.

TVT klein. Zeichen:
kein Meyer/Payr/Homann-Zeichen.

Diagnosen und Therapie

Diagnosen + Therapie:

Ich teile hier mit Ihnen liebe Kolleginnen und Kollegen meine Therapie Vorschläge nach bestem Wissen und Gewissen, aber Sie sind der Arzt !

BAUSTELLE ! : Titel in Grün = Fertig, Rot = noch nicht Fertig

 

Wernicke-Enzepahlopathie.

Fall mit fachneurologischer Anordnung:

Laut Übergabe: regelmäßiger C2-Abusus, Wesensveränderung. 

Somnolent, nimmt kaum Blickkontakt auf, mutistisch, befolgt keine Aufforderungen, bewegt alle Extremitäten seitengleich, keine Pyramindenbahnzeichen.

MRT-Schädel mit Frage nach akutem zerebralem Ereignis, Wernicke-Enzephalopathie-typischen Veränderungen. Vit. B1 weiter, zudem Folsäure substituieren. 

MRT-Befund passend zur Wernicke-Enzepahlopathie. Achten auf ausreichende Kalorienzufuhr, ggf. über Magensonde oder parenteral. Ausreichende Vit. B1-Substitution: am besten i.v Gabe von Vit. B1 500mg 3x/täglich für 3 Tage (jeweils in NaCl 100ml über mindestens 30min laufen lassen; CAVE: anaphylaktischer Schock). Dann Vit. B1 250mg i.v 1x/täglich über 5 Tage, dann perorale Gabe von 200mg 1x/d möglich.  

Starke psychomotorische Unruhe, Dyspnoe und Todesangst, Palliativ

Bitte Palliativtherapie einleiten:

- Midazolam 30 mg i.v. über 24 Stunden im Perfusor.
- Haldol 5 mg i.v. über 24 Stunden im Perfusor.
- Oberkörperhochlagerung.
- Angehörige fragen, welche Lieblingsmusik, diese leise über Kopfhöhrer laufen lassen.

Gangstörung a.e. bei Stammganglieninfarkt links, DD bei LWS-Syndrom

500 ml Jono

1 g Novalgin iv

1 Amp. Vomex KI

ANV auf CNV a.e. prärenal bei Exsikose

Hyperkaliämie 

metabolische Azidose

1 l G5%

200 ml Nabic

Jonosteril 1000 ml i.v.

VHF/TAA  (ED)

Präkollaps

5 mg Beloc iv

0,7 ml Clexane sc

0,5 mg Lanicor iv

Liegetrauma

Nach chirurg. Abklärung Übernahme durch internist. Kollegen. Vielen Dank für die Übernahme!

Instabile Bradykardie :
Ischämische thorakale Schmerzen
Akute Herzinsuffizienz
Bewustseinstörung
Hypotonie

Ätiologie:
Mykardischämie ?
Schwere Hyperkaliämie.
Metabolische Ursachen, Intoxikationen... ?

Intoxikation und Antidot:
- Betablocker Intox: Gib Glucagon.
- Hyperkaliämie: Gib Calcium Glukonat.
- Calicum Blocker Intox: Gib Calcium Glukonat
- Digitoxin: Gib Digibind
- Heparin: Gib
- Paracetamol: Gib ACC
- Instabile Sinusbradykardie, oder Mobitz I: Atropin
- Mobitz II, AVB III°, advanced AVB: Pacing...

STEMI

Beloc 2 mg iv

Hypokaliämie

Kalinor Brause p.o. (Jede Brause erhöht die Kaliämie mit xxxxxx )

Jonosteril 1000ml + 40mmol KCl i.v. über 8 Stunden

x

x

x

x

x

x

Hyperkaliämie

Leicht :

Resonium 3-4x 15g/d p.o. (15g = Messlöffel)

Schwer < 6,0 mmol/L:

- (Glukose 20%  200ml + Normal-Insulin z.B. Actrapid 20IE) i.v. über 20 Minuten

- Salbutamol 10mg Ihl ODER Salbutamol 0,5mg i.v. langsam über 15 Minuten als KI

- Furosemid (z.B. Lasix) 40mg bis 80mg i.v. Bolus

xx

xx

xx

xx

xx

Ultima Ratio:

- Hämodialyse

ACS, NSTEMI

ASS 500 ml i.v. Bolus

Heparin 5000 IE i.v. Bolus

Heparin Perfusor i.v. 25.000 IE über 24h

Metoprolol ungef. 5 mg i.v. abhängig von HF, langsam einspritzen.

Morphin i.v. Bolus 1 mg bis 5 mg; oder s.c. 1mg bis 5mg

Nitrospray 2 Hübe

O2 mind. 2 L/min

Atorvastatin 40mg p.o. 1-0-0

 

 

 

 

 

 

TAA bei VHF

- Metoprolol 5 mg i.v Bolus 1x, langsamg sprizen. Bis max 4x ( =20mg /d). 

- Magnesium 2g i.v. als KI oder Bolus (als Bolus Achtung Hitze Gefühl; den Patienten vorwarnen)

- Amiodaron 150mg i.v. KI 1x bis 300mg i.v. KI 1x (Vorsicht, eine Kardioversion in SR kann auftreten)

Anhaltende ventriluläre Tachykardie (VT)

Torsade de Pointes

Pleuraerguss re bei metas. Lungen Ca mit Leberfilie und Thoraxinfiltration

Rechtseitige OB-Schmerzen a.e. bei Lebermetastasen

Hypokaliämie

Novalgin 1 g

Jonosteril 1000 ml + KCl

Sauerstoff

Synkope

Exz. COPD

Dek. HI

Lasix 40 iv

Jono 1 l

COPD-Exacerbation

Therapie

- O2 Therapie: z.B. ab 2L O2/min

- Cortison-Stoßtherapie: z.B. Prednisolon 40mg i.v. Bolus 1-0-0 über 5 Tage

- Pantozol 40mg p.o. 1-0-0 (wegen Prednisolon)

- Clexane 0,4ml s.c. 0-0-1 (wegen Prednisolon)

- Unacid 3g i.v. 1-1-1 + Clarithromycin 500mg i.v. 1-0-1

- A + S Ihl 1-1-1

- Pulmicort 0,5mg 1-0-1

- Ultibro Ihl 1-0-0 ODER Foster Ihl 2-0-2

Diasgnostik:

    Labor:

- kap. oder art. BGA ohne O2

- Sputum auf path Keime

- Urin auf Legionella AG

- Mycoplasmen AK im Serum

- Chlamydien AK im Serum

- falls der Patient immunosuprimiert ist, dann V.a. PcP (Pneumocystis-Pneumonie): Sputum auf Pneumocystis IFT + PCR

- falls COPD ohne Nikotinabusus: dann V.a. Alpha-1-Antitrypsin-Mangel: Alpha-1-Antitrypsin im Serum.

    Radio:

- Röntgen Thorax im Aufstehen

 

    Funktion:

- COPD Assessment Score ausdrucken, der Patient ankreuzen lassen.

- Lufu Test anmelden.

- Bronchoskopie anmelden.

- Atemtherapie + Krankengymnastik anmelden.

- Vor der Entlassung: Termin bei dem Schlaflabor mit Polygraphie.

Was im Arzt Brief bei Entlassung stehen soll:
Beispiel: 

• COPD Grad III, Gruppe D nach GOLD
• Nachweis von Pseudomonas aeruginosa im Bronchialsekret
• schwergradie respiratorische Insuffizienz
• COPD-Assessment-Test (CAT) 28 Punkte
• Sauerstoff-Langzeittherapie seit 03/2013
• Nikotinabusus bis 2007 (kumulativ 60 packyears)
• Lungenemphysem (CT-Thorax 11.03.2020)
• EBV-Implantation 5 linker Oberlappen 05/2020
• Entfernung von zwei Ventilen 01/2021 (Uni-Freiburg)
• NiPPV-Therapie seit 04/2018

Hypersekretion mit weisem Sekret und deutlicher Dyskrinie.

Sekretmobilisation mit z.B. Flutter oder RC-Cornet® 

Sekretmanagment mit hyperosmolarer NaCl-Lösung ( 3- oder 6-%iger)

Inhalations-Schulung (Physiotherapie bzw. Atemtherapeut)

Mundsoor

Nystatin (Moronal®)  Suspension     Tropfpipette 1-1-1-1   Zur lokalen Behandlung des Mundsoors

 

 H. pylori-Eradikationstherapie (französisches Schema)

- Pantozol 40mg p.o. 1-0-1

- Clarithromycin 500mg p.o. 1-0-1

- Amoxicillin* 1000mg 1-0-1

* Bei Penicillin Allergie, dann: Metronidazol (Clont) 400mg p.o. 1-0-1 (italienisches Schema)

 

 

 

Bei bek. Kontrastmittel-Allergie Vorbereitung:

- Cimetidin (H2-Blocker) 5mg/kgKG i.v. Bolus (z.B. 400mg i.v. bei 80kgKG)

- Decortin 100mg i.v. Bolus

- Tavegil 4mg i.v. Bolus

Bei bek. Kontrastmittel-Allergie Vorbereitung

 

 

 Z.n. Insektenstich oder Allergische Reaktion

Bei Aufnahme:

- Fenistil 4mg i.v. Bolus 1x, 

- Zofran 4 mg i.v. 

- Prednisolon 250mg i.v Bolus 1x. 

Bei Entlassung:

- Cetirizin 10mg 1-0-0 für 3 Tage 

 

Starke Allergische Reaktion, Anaphylaktischer Schock

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Hepatische Enzephalopathie

Diagnostik:

Therapie:

Rifaximin Tbl. 550mg p.o. 1-0-1

Laktulose 15ml 1-1-1 bis 20ml 1-1-1

Humanabulim 20% (= 200g/L) i.v. KI 100ml 1-1-1 über 3d 

Hepa Merz = Ornithin Aspartat 5g i.v. KI (in 100ml ) 1-1-1) 

Vitamin B1 100mg i.v. / p.o. 1-0-0 (falls C2 Abusus)

Terlipressin i.v. KI 1mg (in 50mL) 1-1-1-1 (muss schleichend abgesetzt)

xx

MCP 10mg i.v. 1-1-1 über 3d falls Erbrechen 

Alkohol Entgiftung

Diagnostik:

Drogen Screening im Urin.

Alkohol Spiegel im Blut.

Therapie:

3 bis 5 Tage mit:

- Diazepam 10mg p.o.    0-1-0-1-0-1-0 *

- Haldol 10mg p.o.         1-0-1-0-1-0-1 *

    * im Wechsel 2 Std Abstand (nicht gleichzeitig !!), wird langsam im Verlauf reduziert.

- Vitamin B1 (Thiamin) 100mg/d zur Prophylaxe der Wernicke-Enzephalopathie, dauerhaft

Alkohol Entzug

Auf die körperliche Entgiftung folgt die eigentliche Entzugstherapie, die in der Regel zwei bis drei Wochen dauert. Während dieser Zeit nimmt der Patient an Einzel- und Gruppentherapie teil, in der durch Gespräche versucht wird, den Wunsch nach Abstinenz zu festigen.

Hypokaliämie

K+ liegt nur bei 2.9 mmol/l --> in Kombination mit 3xLasix ist das sehr gefährlich!!! heute noch 2x Kaliumbrausetablette (jeweils 0.4 mval Kalium) + Kalium ret 6 Tbl (jeweils 0.1 mval Kalium) !!!!, somit sollte morgen der Kaliumspiegel bei 4.3 liegen.

Alkoholentzugssyndrom ohne Delir / mit Delir (Delirium tremens)

- Überwachung der Vitalparameter. 

 

Zudem sollten engmaschige Laborkontrollen stattfinden:

Labor:
    - Blutzucker wegen Hypoglykämiegefahr.
    - CK wegen der Gefahr der Rhabdomyolyse.

    - Kreatinin / GFR.

 

Therapie:

Die Therapie konzentriert auf die Beherrschung der Entzugssymptomatik durch medikamentöse Maßnahmen:

    Bei kardiopulmonalen Vorerkrankungen:
        Diazepam
        Clonidin, besonders bei zusätzlicher Hypertonie indiziert
    Bei kardiopulmonal unauffälligen Patienten:
        Clomethiazol oder
        Clonidin
    Haloperidol bei psychotischer Symptomatik
    Vitamin B1 (Thiamin) 100mg/d zur Prophylaxe der Wernicke-Enzephalopathie
    Glucoseinfusion bei alkoholischer Ketoazidose
    Bei fehlenden Kontraindikationen großzügige Volumentherapie mit Vollelektrolytlösungen, zusätzlich Magnesium
    Betablocker bei nicht sistierender Tachykardie

Reisediarrhoe:

Rifaximin Tbl. 200mg p.o. 1-1-1 für 3 Tage, max 400mg 1-0-1

 

V.a. Erneute COPD-Exacerbation bei COPD GOLD III 

- Prednisolon 250mg i.v. vom NA  O2 4L/min

- Bricanyl ½ amp s.c. <>

- A + S 1-1-1

- Torasemid Pause

- Lasix 40mg 1-0-0 heute

- Schnell Test auf SARS-CoV-2 IgG neg, IgM neg

Abdominelle Schmerzen, a.e. bei HWI, Nitrit-negativ

Gastritis

Hypertensive Entlgeisung

1 g Perfalgan 

1 l Jono

2 Hub Nitro

15 mg Urapidil

3 g Unacid iv

Dekompensierte Leberzirrhose ED Child-Pugh Stadium C

 - V.a. Hepatozelluläres Karzinom, in CT-Abdomen vom 06.08.2020

Hypokaliämie, 2,25 mmol/l

¶Hyponatriämie, 126 mmol/l

¶Hypoalbuminämie, 2,6 g/dl

¶Hyperbilirubinämie, Bili gesant: 13,8mg/dl

¶Niereninsuffizienz, GFR: 27,4 ml/min/1,73m²

Quick 74%

KCl 40mmol in 1000ml NaCL über 8 Stunden.

¶Kalinor Brause <>

Empfehlung:

- Diät ohne Fleisch

- Nierenwerte kontrollieren. Aktuell GFR bei 27,4 ml/min/1,73m²

¶- Cetirizin 10mg 0-0-1 bei Juckreiz Nachts (typisch bei Ikterus!)  + Fenistil lokale Salbe möglich

¶- Hepatitis B + C Serologie werden bestimmt. Bitte kontrollieren!

- Albumin im Serum ist niedrig, Albumin Substitution?

- Sonographie mit KM ist schon angemeldet.

- Morgen (13.08.2020) ist eine ÖGD  mit ggf. Varizenligatur geplant, Patientin schon Aufgeklärt.

¶- Aszites Drainage ?

- Anschließend Leberbiopsie / Staging.,,

Dekompensierte Herzinsuffizienz

2 Hub Nitro

25 mg Urapidil iv frakt.

40 mg Lasix iv

25 mg Urapidil iv

 

 

Leisten Pilz

- Bifonazol Creme oder Spray (am besten Creme) 1x/Tag; noch 3 Wochen weiter nach Abheilung

- ODER: Terbinafin Creme 1x / Tag

Empirische Endokarditis Therapie

Transthorakale Echokardiografie: Bettseitige Untersuchung. Gute syst. LV-Funktion (EF visuell 60-65%) ohne reg. WBS. SV 76 ml, HZV 4,8 l/min, CI 2,7 l/min/m². Gute RV-Funktion (TAPSE 29 mm). Diast. Störung Stad. II. LA deutlich dilatiert (LAVI 57 ml/m²), RA gering vergrößert (22 cm²), geringe LVH, sonst normale Dimensionen. SR mit A-Welle. MK-Anulus deutlich sklerosiert, Verkalkung am PML, reduzierte Öffnungsbewegung mit gering- bis mittelgradiger Stenose (dPmean 4 mmHg, MÖF nach KG 1,34 cm²), Z.n. TAVI (unbekannter Typ und Diameter) mit guter Funktion (dPmean 6 mmHg, keine AI), winzige TI ohne messbaren PAP. Am vorderen Mitralanulus anheftende fadenförmige Struktur von 12 mm Länge, in LV flottierend, mit dringendem Verdacht einer Vegetation. Kein Perikarderguss. VCI nicht erweitert, gut atemmoduliert.
-> V.a. MK-Endokarditis. TEE am Montag!
-> Duke-Kriterien: TTE-Befund als Majorkriterium, sowie Fieber, 1 Paar pos. BK, Disposition (MK-Verkalkung, TAVI), V.a. Janewey-Läsion Dig III links als Nebenkriterien
-> empirische Antibiose bis Eingang der BK-Befund / Antibiogramm: Ampicillin 3g KI 4xtgl., plus Flucloxacillin 3g KI 4xtgl., plus Gentamicin 240 mg KI 1xtgl.