ACS - NSTEMI (Konservativ) - DOB

Die stationäre Aufnahme erfolgte notfallmäßig unter dem klinischen Bild eines erneuerten NSTEMI. Labordiagnostisch zeigte sich ein pos. Troponin-Parameter.

Echokardiographisch zeigte sich eine Leichtgradig reduzierte systolische linksventrikuläre Funktion bei Hypokinesie von apikalen Septum, apikalen Hinterwand und Apex (EF visuell 45 %) mit SR und keinem Hinweis auf diastolische Funktionsstörung.

Wir haben während des stationären Aufenthaltes den Angehörigen angeboten, eine Verlegung in ein entsprechendes Zentrum zur Koronarangiographie zu veranlassen. Dies wurde mehrfach mündlich wie auch schriftlich abgelehnt. Die Verlegung wurde auch seitens der Pat. abgelehnt. Im Hinblick auf die Patientenverfügung der Patientin und in Absprache mit der Tochter erfolgte keine weitere invasive Diagnostik. Eine konservative Therapie mit ASS + Brilique wurde eingeleitet. Eine Therapie mit Bisoprolol haben wir ebenfalls begonnen. Es erfolgte eine geriatrische konsiliarische Vorstellung. Es wurde der V. a. eine beginnende bis fortgeschrittene Demenz gestellt.

Bei Z. n. Stürzen wurde ein CT-Schädel + HWS durchgeführt , hierbei kein Hinweis auf eine intrazerebrale Blutung, keine erkennbare Frakturlinie oder Höhenminderung der Wirbelkörper der HWS im Sinne einer frischen Fraktur. Radiologisch zeigte sich eine nicht dislozierte Fraktur der 3. Rippe rechts.

Hinsichtlich der Sekundärprophylaxe der KHK empfehlen wir weitere Kontrolle bzw. Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren, insbesondere verbesserte Blutdruckeinstellung (< XX mmHg), Körpergewichtsreduktion, optimale Blutzuckereinstellung, ausgewogene fettarme Ernährung und regelmäßige körperliche Betätigung.

Bei Schwierigkeiten in der häuslichen Versorgung und in Zusammenarbeit mit unserem Sozialdienst und den Angehörigen konnte eine 24- Stunden-Pflege organisiert werden.

Somit entließen wir die Pat. in stabilem Allgemeinzustand am 17.01.2020 in Ihre weitere Behandlung.

Verlegung zur EPU mit PVI bei Z.n. eCV bei kard. Dekompensation bei Tachymyopathie bei VHF

 

Kardiomyopathie a.e. Tachymyopathie, ED
Aktuell: Globale kardiale Dekompensation NYHA IV
- initiale LV-EF 35-40%, im Verlauf 51%

Tachykard übergeleitetes persistierendes Vorhofflimmern, ED
- erfolgreiche Elektrokardioversion am XX.XX.20XX
- Rhythmustherapie mit Amiodaron
- EPU mit PVI geplant, XX.XXXX.20XX um X Uhr Universitäts-Herzzentrum XXXXXXXX
Rechtsschenkelblock

Vorerkrankungen:
art. Hypertonie
Übergewicht, Body-Mass-Index von 27.5 kg/m²
Euthyreote Struma diffusa bds.

Ursache der Symptomatik bei Herrn/Frau XXXXXX war eine erstmals auffällige Kardiomyopathie a.e. Tachymyopathie. Die Patientin präsentierte sich initial mit einer global kardialen Dekompensation NYHA IV, im EKG fand sich eine tachykardes Vorhofflimmern bis 160/min. Im Echokardiogramm zeigte sich eine mittelgradig reduzierte LV-Funktion mit Bild eines länger bestehendem Vorhofflimmerns. Nach Ausschluss intracardialer Thromben mittels TEE erfolgte noch am Aufnahmetag eine erfolgreiche elektrische Kardioversion. Anschließend erhielt die Patientin unter telemetrischer Überwachung eine orale Amiodaron-Aufsättigung. 

Parallel erfolgte eine forcierte diuretische Therapie, welche eine gute klinische Rekompensation zeigte. Entlassgewicht: 75 kg

Eine TTE-Kontrolle im Verlauf zeigte unter Sinusrhythmus eine nun nahezu normalisierte LV-Funktion, so dass von eine Koronarangiographie aktuell Abstand genommen wurde. Da der Erhalt des Sinusrhythmus für die Herzfunktion bei Frau Eichkorn essentiell ist, sollte die antiarrhythmische Therapie mit Amiodaron fortgesetzt werden.

Die Patientin wurde im Herzzentrum XXXXXXXXX zur EPU mit PVI zur langfristigen Rhythmuskontrolle angemeldet, bitte um Vorstellung nüchtern am XX.XX.20XX um XX Uhr in Universitäts-Herzzentrum XXXXXXXXXXXX .

Wir entlassen Herr/Frau XXXXXXXXXX in rekompensierten Zustand in Ihre ambulante Weiterbetreuung.

Apixaban 5 mg         1-0-1    NEU
Ramipril 5 mg           1-0-0     NEU
Torem 10 mg             1-0-0     NEU
Amiodaron 200 mg       1-0-0 NEU
L-Thyrox 50µg            1-0-0 Weiter

Palliative Herzinsuffizienz

Diagnosen:

Hochgradige Trikuspidalklappeninsuffizienz mit schwerster Rechtsherzinsuffizienz und Cor pulmonale
- Ascites bei Cirrhose cardiaque, großer Pleuraerguss links
- Rez. kard. Dekompensation, rez. Pleurapunktionen links (05/21, 08/21, 11/21, 12/21)
- Sauerstoff-Langzeittherapie
- konservativ-palliative Behandlung
- AKTUELL: Erneute rechtsführende kardiale Dekompensation NYHA III mit Pleuraerguss links und Aszites

Akut auf chronisches Nierenversagen Stadium I

Hyponatriämie

Anamnese:

Die Vorstelung erfolgte durch RD wegen seit 10 Tagen zunehmender Übelkeit ohne Erbrechen mit Appetitlosigkeit, nach Meinung der Patientin wegen des zunehmenden Aszitis bei bek hochgradiger Trikuspidalklappeninsuffizienz. Die Patientin gibt zusätzlich weiter Schmerzen in der linken Hüfte, so dass Sie nicht mehr laufen könne. Keine AP-Beschwerden, keine Atemnot.

Brief:
Aufnahme der Patientin mit erneuter rechtskardialer Dekompensation bei bekannter schwerster Rechtsherzinsuffizienz mit Cor pulmonale.
Sonographisch fand sich ein linksführender Pleuraerguss, welcher konservativ behandelt wurde, sowie nicht punktionswürdiger Aszites.

Unter forcierter Diurese kam es zur klinischen Stabilisation.

Trotz Physiotherapie war auch im stationären Setting keine Mobilisation der Patientin mehr möglich.

Insgesamt besteht wie vorbeschrieben eine aus kardialer Sicht palliative Situation.

Wir entlassen Herr/Frau XXXX am XX.XX.XXXX in stabilisiertem Zustand in Ihre ambulante Weiterbetreuung.

                                                            *    *    * 

Diagnosen:
Globale kardiale Dekompensation NYHA IV (rhythmogen, hypertensiv, valvulär) bei
1) Persistierendes Vorhofflimmern
- CHA2DS2-VASc-Score 4 Punkte, aktuell SR

2) Hochgradige paradoxical low-flow low-gradient Aortenklappestenose, ED XX/20XX
- AÖF 0,7 cm², SVI 26 ml/m², dPmean 21 mmHg
- konservative Therapie bei Multimorbidität und Rollstuhlimmobilisation

3) Essentielle arterielle Hypertonie mit hypertensiver Herzkrankheit

Anamnese:

Der Patient stellte sich mit dem Rettungsdienst wegen plötzlich aufgetretene Ruhedyspnoe seit heute früh vor. 

Der Patient an initial unter 6 l Sauerstoff über Maske. Bei dem Patient ist eine paradoxical low-flow low-gradient Aortenklappestenose bekannt. Aufgrund der Polymorbiditäten und Rollstuhlmobilität  wurde ein TAVI in XX/20XX verzichtet (siehe Brief). 

Es sei ein Patientenführung bekannt. Diese wurde zuletzt im Dezember bereits abgegeben.  Der Patient lebt mit der Tochter. 

Brief:
Aufnahme bei erneuter globaler kardialer Dekompensation bei hochgradiger Aortenstenose unter konservativer Therapie und hypertensiver Herzkrankheit. Unter forcierter Diurese kam es zur klinischen Stabilisierung, die Nierenretentionsparameter blieben stabil. Der Patientin konnte bei eingeschränkter Mobilität nicht gewogen werden. Insgesamt besteht von kardialer Seite bei dem hochbetagten Patienten unverändert eine palliative Situation.

Ebenso sahen die konsiliarisch hinzugezogenen Kollegen der Geriatrie keine frühreha- oder reha Möglichkeit bei den Patienten und empfahlen ebenfalls eine konservative Therapie ggf. Optimierung der häuslichen Versorgungssituation.

Zur supportiven Therapie wurde für die weitere häusliche Pflege ein Sauerstoffkonzentrator bestellt.

Wir entlassen Frau/Herrn XXXXXX am XX.XX.XXXX in Ihre ambulante Weiterbetreuung.

Medikamente:
Torasemid 20 mg 1-0-0, Erhöht
Lixiana 30 mg 1-0-0
L-Thyrox 25 µg 1-0-0
Tamsulosin 0.4 mg 1-0-0
Bisoprolol 5 mg 1-0-1
Lercanidipin 10 mg 1-0-0, Erniedrigt
Ramipril 10 mg 1-0-0
Alendronsäure 70 mg 1x/wo
Sauerstoff-Langzeittherapie mit 2L O2/min, NEU - supportiv