Lungenembolie

Lungenembolie
(LAE - Lungenarterienembolie )

Diagnosen Muster:

1. Lungenarterienembolie rechts parazentral
- Orale Antikoagulation mit ..............
- Computertomographie des Thorax ......................
- Echokardiographisch .........
- schwergradige respiratorische Insuffizienz

Brief Muster:
Die Aufnahme des Patienten erfolgte bei xxxxxxxxxxxxxxxxxx .
Im Pulmonalis-CT konnte eine Lungenembolie diagnostiziert werden.
Es erfolgte eine Aufnahme auf , sowie eine .
Bei Ausdehnung der LE Rechtsherzbelastung und Dyspnoe erfolgte .
Echokardiographisch zeigte................................
Doppler-Sonographie der Beine ...........................................
Blutgasanalytisch zeigte sich unter ..............................
Labor: NT-proBNP pg/ml, D-Dimere, Troponin T…..
Ergänzend führten wir eine ..................................................... durch.

Ein Thrombophiliescreening .........................................
Nach Stabilisierung konnte der Patient auf Normalstation übernommen werden.
Unterstützend erfolgte eine Mobilisierung mittels Krankengymnastik und Atemtherapie.

Komplizierend trat eine Infarktpneumonie mit Pleuraergüssen auf. Unter intravenöser Antibiose waren die Infiltrate rückläufig, die Pleuraergüsse resorbierten sich.

Die begonnene Kompressionstherapie mit Kompressionsstrümpen Klasse II sollte, wie die orale Antikoagulation für weitere 6-12 Monate fortgeführt werden.

Eine AHB wurde wurde beim Kostenträger beantragt und genehmigt

Asthma

Asthma

Diagnosen Muster:

1. Asthma-Exazerbationen/ Nicht kontrolliertes allergisches Asthma bronchiale, ED 1996
- Asthmakontrolltest (ACT) …Punkte
- mittelgradige respiratorische Insuffizienz
2. Allergie gegen ……….
3. Adipositas Grad II nach WHO (BMI--------- kg/ m2)

Brief Muster:
Stationäre Aufnahme wegen seit ----------- Wochen zunehmender Belastungsdyspnoe auf niedrigster Belastungsstufe sowie Husten mit weißlichem Auswurf im Sinne einer Exazerbation der COPD bzw. des Asthma bronchiale.

Blutgasanalytisch unter ------ zeigte eine mittelgradige ventilatorische/respiratorische Insuffizienz. . Hier erfolgte eine Sauerstoffinsufflationstherapie, darunter konnte eine insgesamt gute Oxygenierung erzielt werden.

Lungenfunktionell initial mittelgradige Obstruktion ohne Nachweis einer Teilreversibilität im Bronchospasmolysetest, schwergradige Überblähung. Im weiteren Verlauf bodyplethysmographisch keine Obstruktion mehr nachweisbar, schwergradige fixierte Überblähungen

Radiologisch…………….

Laborchemisch……………….das Gesamt-IgE im Serum war mit ?? erhöht, der eosinophilen Granulozyten waren mit ?? deutlich erhöht

Endoskopisch zeigten sich regelrecht angelegtes Bronchialsystem mit Zeichen einer allenfalls geringgradigen Entzündung der Bronchialschleimhaut

Mikrobiologischer Nachweis von --------------------- im Bronchialsekret

Es erfolgten eine Prednisolon- Stoßtherapie, topische antiobstruktive und antiinflammatorische Therapie mit Budesonid, Inhalationen mit Ipratropiumbromid und Salbutamol, Intensive Atem-/physiotherapeutische Anwendungen, Lokale Therapie bei Mundsoor, Sprayschulung, Umstellung der inhalativen Therapie auf ……, Anleitung zur Peak-Flow-Messung und Dokumentation.

Asthma-Anfälle hatten sich keine mehr ereignet, Die Durchführung einer pneumologischen Rehabilitationsmaßnahme wurde beim Kostenträger beantragt und genehmigt.

Empfehlung: Fachpneumologische Mitbehandlung. Jährliche Grippe-Schutzimpfung. Pneumokokken-Schutzimpfung nach Empfehlung der STIKO

Fortsetzen der hochdosierten inhalativen Kortikoid-Therapie für zunächst 6-8 Wochen. Fortführen des Peak-Flow-Protokolles zum definitiven Ausschluss eines Asthma bronchiale

Weitere Bodyplethysmographie-Kontrollen und Peak-Flow-Protokollierung mit ggf. Anpassung der Inhalativa.

COPD

COPD

Diagnosen Muster
1. COPD Stadium IV, Gruppe D nach GOLD
- COPD-Assessment-Test (CAT) .. Punkte
- schwergradige respiratorische Insuffizienz
- sauerstoff- und beatmungspflichtige ventilatorische Insuffizienz
- Fortgesetzter/Ex - Nikotinabusus bis 07/2015 (kumulativ -- packyears)
- Sauerstoff-Langzeittherapie seit --/----
- NIPPV-Therapie (nicht-invasive Beatmungstherapie) seit --/-
- Ausschluss Alpha-1-Antitrypsin-Mangel
- sekundäre Rechtsherzinsuffizienz
2. Rechtsführende kardiale Dekompensation bei chronischem Cor pulmonale.
3. Kardiovaskuläre Risikofaktoren (Arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, Hypercholesterinämie).

Brief Muster
Die stationäre Aufnahme des Patienten der Patientin erfolge wegen Infektexazerbation bei bekannter fortgeschrittener COPD mit Lungenemphysem und Rechtsherzdekompensation.

Laborchemisch lagen Entzündungswerte vor.

Die Blutgasanalyse zeigte unter Raumluft oder unter Sauerstoffinsufflation -- l O2/min

Geringgradige, Mittelgradige, Schwergradige, Schwerstgradgie ventilatorische oder respiratorische Insuffizienz

Blutgasanalytisch zeigte sich unter Raumluft eine schwergradige respiratorische Insuffizienz. Hier erfolgte eine Sauerstoffinsufflationstherapie, darunter konnte eine insgesamt gute Oxygenierung erzielt werden. Bei persistierender respiratorischer Insuffizienz beantragten wir eine Heimsauerstoff-Therapie zur Post-akute-Phase. Wir bitten um weitere BGA-Kontrollen zur Evaluation der Indikation einer Sauerstoff-Langzeittherapie.

Klinisch lag bei Aufnahme eine schwere pulmonale Obstruktion vor.

Im Röntgen-Thorax ......................................

Die Echokardiographie .....................................

Bronchoskopisch zeigte sich eine diffuse Schleimhautentzündung und viel eitriges Sekret im rechten Unterlappen. In der BAL war kein Keimnachweis führbar. Die Diagnostik auf Influenza, Chlamydien, Mykoplasmen, CMV, P. jirovecii und Aspergillen war negativ. Die mikrobiologische Untersuchung des Bronchialsekrets ergab Pseudomonas aeruginosa

Es erfolgte eine Kalkulierte antibiotische Therapie (Levofloxacin). Fortsetzen der ambulanten etablierten antibiotischen Therapie (Doxycyclin).

Es erfolgte eine intensivierte Inhalationstherapie, orale Antibiose mit über Tage, Gabe von Steroiden über Tage und eine kontinuierliche Sauerstoffgabe über die Nase. Es wurden regelmäßig Atemgymnastik und Physiotherapie durchgeführt, Inhalationen mit Ipratropiumbromid und Salbutamol, Feuchtinhalation mit NaCl 0,9%., Hochkalorische Zusatzkost. Spray-Schulung

Verordnung eines RC-Cornets oder Flutter VRP1® zur besseren Sekretmobilisation

Diuretische Therapie mit Kompressionstherapie bei geringgradigen Fußrückenödemen, Diuretische Therapie bei mit Beinödemen geringgradig dekompensierter Rechtsherzinsuffizienz. Bei Rechtsherzdekompensation erfolgte eine diuretische Therapie mit einem Schleifendiuretikum. Hierunter waren die Ödeme rückläufig.

Die antiobstruktive Dauertherapie wurde auf umgstellt ( ……. ). Wir empfehlen zusätzlich ein Bedarfsspray (z.B. kurzwirksames Beta-Mimetikum). Es erfolgte eine Spray-Schulung. Hierunter besserte sich die Symptomatik.

Etablierung einer Therapie mit Daxas bei seit einem halben Jahr rezidivierenden Exazerbationen

Bei persistierender, schwerstgradiger respiratorischer Insuffizienz wurde die Sauerstoffflussrate optimiert und eine Sauerstoff-Langzeittherapie verordnet

Insgesamt konnte hierunter eine deutliche Verbesserung der respiratorischen Situation erzielt werden. (FEV1 zuletzt --- ml).

Unter Kortisondauertherapie ist eine Osteoporoseprophylaxe indiziert.

Bei nachgewiesener schwergradiger respiratorischen Insuffizienz initiierten wir eine Sauerstoff-Langzeittherapie mit 2l Sauerstoff/min. in Ruhe und 3l/min. bei Belastung

Wir empfehlen eine jährliche Grippe- und Pneumokokkenimpfung. Nikotinkarenz, Weitere BGA-Kontrollen zur Evaluation der Indikation einer Sauerstoff-Langzeittherapie. Ambulante Polygraphie zum Ausschluss einer schlafbezogenen Atemregulationsstörung.

Wir entlassen Herrn Frau XXXXXXX bei Wohlbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.