Arztbrief Rhetorik

FÄ: J.J. JJ
Die Vorgeschichte der Patientin dürfen wir freundlicherweise als bekannt voraussetzten. Es besteht eine hochgradige Aortenklappenstenose. Die beklagte Symptomatik wurde im UHZ XXXXX im Rahmen der hochgradigen LAD-Stenose gewertet, welche mittels PTCA und DES-Implantation versorgt wurde. Nach DES-Implantation und Vorhofflimmern mit einem CHA2-DS2-VASc-Score von 4 Punkten wird das antithrombotische Regime nach PIONEER (siehe unten) empfohlen. Ein Termin zur Verlaufskontrolle der Aortenklappenstenose wurde für den XX.XX.2020 um 10 Uhr in der Herzklappenambulanz des Universitäts-Herzzentrums XXXXX (XXXX) organisiert. 

Die Entlassung erfolgte am XX.XX.20XX in gutem Allgemeinzustand in Ihre weitere ambulante Betreuung.

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Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte bei o.g. Anamnese.

Ad 1.) Bei klinischem und laborchemischem Verdacht auf Infekt bei unklarem Fokus erfolgte bereits auf der Notaufnahme eine intravenöse antibiotische Therapie mit Ampicillin/Sulbactam. Unter der Antibiose deutliche Besserung klinisch und Rückgang der Entzündungsparameter laborchemisch.

Bei der fachärztlichen Abklärung der abdominellen Beschwerden mittels Abdomensonographie zeigte sich eine 10 x 10 cm grosser Tumor apical linke Niere, am ehesten RCC oder Abszess, weniger Wahrscheinlich Nebennierenrinde-Tumor. Zur weiteren Abklärungen erfolgte ein CT-Thorax/Abdomen, dies bestätigte den Verdacht auf Psoasabszess links.

Die konsiliarisch hinzugezogenen Kollegen der Chirurgie empfahlen eine CT-gesteuerte Drainagenanlage. Der CT-gesteuerte Drainagenanlage erfolgte am XX.XX.20XX mit anschließender Übernahme auf der chirurgischen Station. Zum Zeitpunkt der Verlegung war Patientin hämodynamisch stabil und fieberfrei.

Ad 2.) Nebenbefundlich ließ sich in der CT-Thorax eine flächige Verdichtung im linken Unterlappen als basale Pneumonie nachweisen, welche im Rahmen der antibiotischen Therapie des Abszesses mitbehandelt wurde. Respiratorich war der Patient durchgehend stabile und beschwerdefrei.

Ad 3.) Hierzu empfehlen wir zeitnah nach Entlassung eine ambulante urologische Vorstellung.

Wir danken den Kollegen für die freundliche Übernahme und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

>>>>> OÄ CG Korrektion:

Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte bei u.g. Anamnese.

Ad 1.) Bei klinischem und laborchemischem Verdacht auf Infekt mit zunächst unklarem Fokus erfolgte bereits in der Notaufnahme eine intravenöse antibiotische Therapie mit Ampicillin/Sulbactam. Unter der Antibiose deutliche Besserung klinisch und Rückgang der Entzündungsparameter. In der Abdomensonographie zeigte sich eine unklare 10 x 10 cm große Raumforderung der linken Niere. Zur weiteren Abklärung erfolgte eine CT-Thorax/Abdomen, dies bestätigte einen Psoasabszess links.

Die konsiliarisch hinzugezogenen Kollegen der Chirurgie empfahlen eine CT-gesteuerte Drainageneinlage. Dieser Eingriff erfolgte am XX.XX.20XX mit anschließender Übernahme auf die chirurgische Station. Zum Zeitpunkt der Verlegung war der Patient hämodynamisch stabil und fieberfrei.

Ad 2.) Nebenbefundlich ließ sich in der CT-Thorax eine flächige Verdichtung im linken Unterlappen i.S. einer basalen Pneumonie nachweisen. Respiratorisch war der Patient durchgehend stabil und beschwerdefrei.

Ad 3.) Hierzu empfehlen wir zeitnah nach Entlassung eine ambulante urologische Vorstellung.

Wir danken für die freundliche Übernahme des Patienten und stehen Ihnen für Rückfragen gerne zur Verfügung.

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Diangosen:

1. Rythmogene, hypertensive und vavluläre Herzkrankheit

Aktuell: Globale kardiale Dekompensation, NYHA IV

Klinik: Beinödeme bds., pulmonalvenöse Stauung

Ätiologie: Tachymyopathie bei ED Vorhofflimmern

A.) Rhythmogen

Tachyarrhymia absoluta bei ED Vorhofflimmern

erfolgreiche elektrische Kardioversion in den Sinusrhythmus

CHA2DS2-VASc Score 5

Beginn orale Antikoagulation mit Apixaban 

Rhythmuskontrolle mittels Amiodaron 

B.) Hypertensiv

Arterielle Hypertonie, ED unklar

C.) Valvulär

Geringgradige Aortenklappeninsuffizienz I°

Mittelgradige Mitralklappeninsuffizienz II°

Geringgradige Trikuspidalklappeninsuffzienz I°

Komplikation: Asthma cardiale

Einleitung LTOT 1lO2/min

Procedere: Best supportive care/keine Reanimation/ keine Intubation 

Brief:

Es erfolgte die stationäre Aufnahme der o.g. Patientin bei Dyspnoe.

Klinisch und radiologisch bestand eine kardiale Dekompensation mit Pleuraergüssen beidseits, pulmonalvenöser Stauung, Beinödemen und Dyspnoe (NYHA IV).

Elektrokardiographisch sowie laborchemisch konnte eine akute Myokardischämie ausgeschlossen werden.

Unter forcierter intravenöser diuretischer Therapie konnte eine Negativbilanz von insgesamt 9kg erreicht werden (Entlassungsgewicht: 99kg).

Im Rahmen der Rekompensationstherapie kam es zu einem passageren Anstieg der Nierenretentionsparameter, welche im Verlauf hausärztlich kontrolliert werden sollten. 

Echokardiographisch zeigte sich unter schlechten Schallbedingungen eine gute biventrikuläre Pumpfunktion.

Bei neu diagnostiziertem tachykardem Vorhofflimmern erfolgte nach Ausschluss von Vorhofohrthromben eine erfolgreiche elektrische Kardioversion. 

In der Monitorüberwachung zeigte sich durchgehend ein normofrequenter Sinusrhythmus ohne Nachweis von signifikanten Pausen, Blockierungen oder höhergradigen Herzrhytmusstörungen.

Bei schwerstgradiger respiratorischer Insuffizienz erfolgte die Einleitung einer Langzeit-Sauerstofftherapie. 

Wir konnten Frau XXXXXXX bei subjektivem Wohlbefinden in die Kurzzeitpflege entlassen. 


Prozedere:

Fachkardiologische Mitbetreuung. 

Jährliche Grippeschutzimpfung. Pneumokokkenschutzimpfung nach Empfehlung der STIKO. Fachdiabetologische Mitbetreuung.

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Aktuell

Schwere progrediente Dysphagie mit V. a. Beeinträchtigung in allen Schluckphasen bei Zungenteilresektion und Z. n. Radiatio

 - DD subakute Hirnstammischämie

 - 02.03.23: PEG-Implantation 

Refluxösophagitis St. A

einige streifenförmige flache abheilende Erosionen im Antrum

Antrum maiorseits eine ca. 8 x 5 mm große Typ I s - foveoläre Hyperplasie 

Hypertensive und valvuläre Herzerkrankung

 - Sklerose der Aortenklappe mit beginnend hochgradiger paradoxer LFLG-Stenose

 - hochgradiger TI

ED intermittierendes AV-Block II° Typ Wenckebach

Sinusitis maxillaris bds.

Nebendiagnosen:

Z. n. Plattenepithelkarzinom der Zunge, ED 1973, Z.n. mehrfachen OP und Radiatio 

Verschlucken der Zahnprotese 2013

Antrumgastritis 2013

Sigmadivertikulose

Paroxysmales Vorhofflimmern

 - keine DOAK

Koronare Herzerkrankung ohne signifikante Stenosen, ED 11/2012

Z. n. Ablation bei Slow-Pathway Modulation 11/2012 bei AV - Reentry - Tachykardie 

Arterielle Hypertonie

Hypercholesterinämie

Polymyalgia rheumatica 

Chronisches Wirbelsäulensyndrom

Substituierte Hypothyreose bei Z.n. Strumaresektion 


Prozedere:

Mundhygiene mit Bepanthen 1 :1 verdünnt mit Wasser dreimal täglich auszuwischen und Anwendung von Liposalvia.

Mundspülungen mit desinfizierender Lösung oder Auswischen des Oberkiefers, ggf. falls noch möglich Zahnsanierung.

Best supportive care/keine Reanimation/keine Intubation. 


Brief:

Frau/Herr wurde mit zunehmndem Schluckstörung, retrosternalen Beschwerden und Erkältungsymptomatik stationär aufgenommen.

Eine akute Myokardischämie konnte bei Aufnahme ausgeschlossen werden. Auf eine Pneumonie ergab sich ebenfalls kein Hinweis.

In der ÖGD kam neben Refluxösophagitis St. A, einigen streifenförmigen flachen abheilenden Erosionen und  foveolärer Hyperplasie im Antrum ebenfalls kein wegweisender Befund.

Logopädischerseits wurde eine schwere Dysphagie mit V. a. Beeinträchtigung in allen Schluckphasen bei Zungenteilresektion und Z. n. Radiatio nachgewiesen.

Am xx.0x.20xx erfolgte hierbei eine unkomplizierte PEG Anlage.

Bei V.a.  subakute Hirmstammischämie erfolgte umfangreiche Schlaganfalldiagnostik. Eine frische Ischämie konnte jedoch bildgened nicht  nachgeiwesen werden. In cMRT zeigten sich Mikroblutungen im rechten Thalamus, infrathalamisch links, im Putamen links, mikroangiopathische Veränderungen Grad II sowie Hirninvolution. Nebenbefundlich kam eine Sinusitis maxillaris bds. zur Darstellung.

Echokardiographisch zeigte sich ein Bild einer hypertensiven und valvulären Herzerkrankung mit Sklerose der Aortenklappe mit beginnend hochgradiger paradoxer LFLG-Stenose und hochgradiger TI . Bzgl. der AKS und der TI in Anbetracht der Gesamtsituation konservatives Vorgehen empfohlen.

Duplexsonographisch kamen eine schwere generalisierte Atherosklerose, ACC und ACI ohne hämodynamisch relevante Stenosen, A. vertebralis orthograd perfundiert. Die ACE waren hier bds. nicht darstellbar.

Langzeit EKG ergab durchgehend Sinusrhytmus mit gutem Herzfrequenzprofil sowie intermittermittierenden AV-Block II° Typ Wenckebach ohne relevante Bradykardie oder Pause.

Bei anamnestisch Statin unverträglichkeit wurde eine Therapie mit Ezetimib eingeleitet.

Auf eine weitere Diagnostik wurde aufgrund Allgemeinkonstellation verzichtet.

Des Weiteren wurde Kurzzeitpflegeplatz durch unseren Sozialstation gesucht.

Damit entlassen wir Herrn / Frau XX in subjektivem Wohlbefinden in Ihre geschätzte Weiterbehandlung und empfehlen folgendes Prozedere.

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Hinweise auf eine floride Entzündung ergaben sich laborchemisch nicht.

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1. Hypertensive, rhythmogene und valvuläre Kardiomyopathie 

Aktuell: Globale kardiale Dekompensation NYHA IV

A.) Hypertensiv

Arterielle Hypertonie, ED unklar

B.) Rhythmogen 

2-Kammer-SM-Implantation am 05.05.2020 (Medtronic Attesta, DR MRI FNB022191G, AAIR-DDDR) bei SSS mit Pausen von 5,3 Sec. Dauer

Permanentes Vorhofflimmern, ED 2020

CHA2DS2 -VASC-SCORE: 8 Punkte

DOAK mit Apixaban 

C.) Valvulär

Leichtgradige Aortenklappeninsuffizienz 

Mittelgradige Mitralklappeinsuffizienz

Schwergradige Trikuspidalklappeninsuffizienz ( PAP sys ca 42 mmHg + ZVDv ca 10 mmHg vereinbar mit pulmonaler Hypertonie).

Geringgradige Pulmonalklappeninsuffizienz

Procedere: Best supportive care

2. Akutes Nierenversagen AKIN I 

Ätiologie: A.e. prärenaler Genese bei fieberhaftem Infekt 

3. Stattgehabtes Sturzereignis in der Häuslichkeit

cCT: Ausschluss frischer ischämischer, hämorrhagischer und ossärer Läsionen

Multiple Contusionen (Hüfte bds.) 

Multiple oberflächliche Exkoriationen

Es erfolgte die stationäre Aufnahme der o.g. Patientin bei stattgehabtem Sturzereignis. 

Initial erfolgte mittels CCT und konventionellen Röntgenaufnahmen der Ausschluss frischer ischämischer, hämorrhagischer und ossärer Läsionen. 

Ad. 1) Klinisch und radiologisch bestand eine kardiale Dekompensation mit Pleuraerguss rechts und Dyspnoe (NYHA IV). Elektrokardiographisch ließ sich das bekannte permanente Vorhofflimmern nachweisen. Unter forcierter diuretischer Therapie konnte eine Negativbilanz von insgesamt 7 kg erreicht werden (Entlassgewicht: 49 kg). Im Rahmen der Rekompensationstherapie blieben die Nierenretentionsparameter stabil. 

Echokardiographisch zeigte sich eine global leicht reduzierte systolische LV-EF von 47 %. Zudem zeigte sich eine schwergradige Trikuspidalklappeninsuffizienz (PAP syst ca 42 mmHg + ZVDv ca 10 mmHg, vereinbar mit pulmonaler Hypertonie). In Zusammenschau der Befunde erfolgte die Einleitung eines best supportive care-Therapiekonzeptes. Es erfolgte die Einleitung einer frequenzkontrollierenden Therapie mittels Digitoxin. Unter den eingeleiteten Therapiemaßnahmen besserte sich allmählich der klinische Zustand von Frau XXXXX. 

Ad. 2) Laborchemisch ergaben sich deutlich angestiegene Retentionsparameter mit einem Kreatininwert von 1,94 mg/dl im Sinne eines akuten Nierenversagens. In Zusammenschau sämtlicher Befunde ergab sich ein akutes Nierenversagen aufgrund einer ausgeprägten Exsikkose bei fieberhaftem Infekt. Es wurden die potentiell nephrotoxischen Medikamente pausiert und es erfolgte eine bedarfsgerechte intravenöse Volumensubstitution.

Im Verlauf konnten die Nierenretentionsparameter bis nahezu in den Normbereich gesenkt werden. 

Wir konnten Frau XXXXXX am XX.XX.20XX in stabilem Allgemeinzustand in Ihre geschätzte ambulante Weiterbehandlung entlassen. 

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Es erfolgte die stationäre Aufnahme der o.g. afebrilen, kreislaufstabile Patientin bei Emesis. Laborchemisch zeigte sich initial eine ausgeprägte Hyponatriämie sowie eine diskrete nitritnegative Zystitis. Zudem imponierte eine normochrome, normozytäre Anämie bei einem Hb von 7,1g/dl. Bereits auf unserer Notfallstation wurde eine Natriumsubstitutionstherapie mittels Schwedentabletten begonnen, worunter ein progredienter Anstieg der Elektrolyte beobachtet werden konnte. Bei stabilen und normalen Natriumwerten konnte im Verlauf eine Reduktion der Schwedentabletten durchgeführt werden. Klinisch sowie laborchemisch ergaben sich keine Hinweise für einen höhergradigen Inflammationszustand. Es erfolgte die antibiotische Therapie mittels Fosfomycin, worunter im Verlauf regrediente Entzündungsparameter verzeichnet werden konnten. Aufgrund chronischer Zystitiden wurde ein urologisches Konsil veranlasst. Die Ergebnisse der Zystoskopie sind bei Entlassung noch ausstehend.Im Rahmen der ausgeprägten Anämie, bei allzeit asymptomatischer Patientin, erfolgte eine ausführliche Anämieabklärung. Jedoch konnte keine eindeutige Ursache für den stabil niedrigen Hb-Wert gefunden werden. Auf eine notfallmässige weitere Abklärung im Rahmen einer Knochenmarkspunktion wurde bei asymptomatischer Patientin und keinen aktiven Blutungshinweisen verzichtet. Die initial beschriebene Emesis ergab keine Hinweise für eine Hämatemesis. Die hochdosierte PPI-Gabe wurde im Verlauf bei selbstlimitierender Emesis reduziert. Die Patientin gab während der Hospitalisation immer wieder Stimmungsschwankungen an. Ein psychiatrisches Konsil wurde bei zugleich aktivierender und dämpfender Eigenmedikation durchgeführt. Dieses ergab xx. Wir konnten die Patientin am xx.xx.xxxx in gebessertem Allgemeinzustand mit folgendem Procedere in das Pflegeheim entlassen:  

- Ergebnisse der Zystoskopie bei Entlassung ausstehend. Bitte um Einholen der Befunde im Verlauf.
- Weiterführende Diagnostiken der normozytären, normochromen Anämie wie Knochenmarkspunktion sind empfohlen. Die Patientin wird dies mit ihrem Hausarzt besprechen und sich ggfs. für eine weiterführende Diagnostik einen Termin bei uns vereinbaren.
- Anpassung der antidepressiven Therapie wie empfohlen.
- Osteoproseprophylaxe mittels Vitamin D3 ist indiziert.
- Laborchemische Kontrolle (Na+, kl. BB, Kreatinin) in 7 Tagen beim Hausarzt. 

Es erfolgte die stationäre Aufnahme der o.g. afebrilen, kreislaufstabilen Patientin bei AZ-Verschlechterung im Rahmen einer Exsikkose und Emesis. Laborchemisch zeigten sich initial erhöhte Entzündungsparameter sowie eine Hypokaliämie. Bei unklarem klinischem Befund in der Abdomenuntersuchung mit Verdacht auf ein akutes Abdomen erfolgte eine weiterführende Diagnostik mittels CT-Abdomen. Es ließ sich eine Hydronephrose Grad 2 beidseits bei am ehesten subpelvinen Abgangsstenosen  DD parapelvine Nierenzysten darstellen. Keine Nephro- oder Urolithiasis. Zudem zeigte sich eine Flüssigkeitsstraße rechts entlang von Dünndarmschlingen DD entzündlich sowie ausgeprägte Sigmadivertikulose mit angrenzender Flüssigkeit. Im Rahmen des unklaren Infektfokus wurde eine empirische antibiotische Therapie mittels Cefuroxim 1,5mg i.v. und Clont 500mg i.v. begonnen. Nach Rücksprache mit den Kollegen der Urologie wurde aufgrund des Altes der Patientin und den bekannten Komorbiditäten auf eine invasive Therapie mittels DJ-Einlage, Szinitigraphie verzichtet. Im Verlauf zeigte sich die computertomographisch nachgewiesene Hydronephrose nach DK-Einlage regredient, sodass lediglich eine Ektasie links dargestellt werden konnte. Während der Hospitalisation konnte rasch eine Regredienz der Entzündungsparameter beobachtet werden. Eine eindeutige Ursache für die Beschwerden konnte im Rahmen der Hospitalisation nicht gefunden werden. In Zusammenschau der Befunde gehen wir am ehesten von einer Exsikkose bei Emesis DD infektiös bedingt DD Ileitis bei computertomographisch nachgewiesener Flüssigkeitsstraße rechts aus. Unter einer adäquaten Kaliumsubstitutionstherapie zeigte sich im Verlauf eine Tendenz zu normalen Kaliumwerten. Die Patientin zeigte sich rasch in einem gebesserten Allgemeinzustand, sodass wir sie am xx.xx.xxxx in das Pflegeheim mit folgendem Procedere entlassen konnten: 

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Es erfolgte die stationäre Aufnahme der o.g. afebrilen, kreislaufstabilen Patientin bei AZ-Verschlechterung im Rahmen einer Exsikkose und Emesis. Laborchemisch zeigten sich initial erhöhte Entzündungsparameter sowie eine Hypokaliämie. Bei unklarem klinischen Befund in der Abdomenuntersuchung erfolgte eine weiterführende Diagnostik mittels CT-Abdomen. Es liess sich eine Hydronephrose Grad 2 beidseits bei am ehesten subplevinen Abgangsstenosen  DD parapelvine Nierenzysten darstellen. Keine Nephro- oder Urolithiasis. Zudem zeigte sich eine Flüssigkeitsstrasse rechts entlang von Dünndarmschlingen DD entzündlich sowie ausgeprägte Sigmadivertikulose mit angrenzender Flüssigkeit DD entzündlich. Im Rahmen des uneindeutigen Infektfokus wurde eine empirische antibiotische Therapie mittels Cefuroxim 1,5mg i.v. und Clont 500mg i.v. begonnen. Nach Rücksprache mit den Kollegen der Urologie wurde aufgrund des Altes der Patientin und den bekannten Komorbiditäten auf eine invasive Therapie mittels DJ-Einlage, Szinitigraphie verzichtet. Während der Hospitalisation konnte rasch ein Regredienz der Entzündungsparameter beobachtet werden. Eine Ursache für die Beschwerden konnten im Rahmen der Hospitalisation nicht eindeutig gefunden werden. In Zusammenschau der Befunde gehen wir am ehesten von einer Exsikkose bei Emesis DD infektiös bedingt DD Ileitis bei computertomographisch nachgewiesener Flüssigkeitsstrasse rechts aus. Unter einer adäquaten Kaliumsubstitutionstherapie zeigte sich im Verlauf eine Tendenz zu normalen Kaliumwerten. Die Patientin zeigte sich rasch in einem gebesserten Allgemeinzustand, sodass wir sie am xx.xx.xxxx in das Pflegeheim mit folgendem Procedere entlassen konnten: 

. Quetiapin bei Schlafstörung Beginn 12.5mg ggfs Anpassung (langsame Dosissteigerung)
-Torem 5mg anstatt Furosemid 20mg p.o.
-Ausgiebige Flüssigkeitssubstitution
- laborchemische Kontrolle (K+, kl. BB., Krea) in 7 Tagen beim Hausarzt. 

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Im stationären Verlauf fiel Anastomoseninsuffizienz auf. Daraufhin erfolgte die Indikation zur Notfalllaparotomie mit erneute Anastomosenanlage. Intraoperativ zeigte sich der Patient septisch und hochdosiert katecholaminpflichtig, sodass er nachbeatmet auf die ITS übernommen wurde. Nach Asservierung von Blutkulturen begannen wir bereits intraoperativ eine empirische antibiotische Therapie mit Piperacillin und Tazobactam. Die Volumensubstitution mit Kristalloiden wurde bei peristierendem Volumenmangel fortgeführt. 

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Ein zusätzlicher bakterieller Fokus konnte nicht eruiert werden und bei unverändert hohem CRP stoppten wir eine zunächst begonnene kalkulierte antibiotische Therapie wieder.

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Andere Ursachen für die E.coli-Bakteriämie fanden sich nicht. 

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Es erfolgte eine suffiziente analgetische Therapie.

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Respiratorisch blieb Herr XXXXXXX knapp kompensiert. Eine Sauerstofftherapie wurde nun nicht mehr toleriert. Im Verlauf nahm Herr XXXXXXXXX Vigilanz zunehmend ab und er wurde somnolent. In Absprache mit den Angehörigen begannen verfolgten wir nun ein palliatives Procedere. Am XX.XX.XXXX begannen wir mit einer kontinuierlichen die Gabe von Morphin über Perfusor. Herr XXXXXXXXXXXX verstarb am XX.XX.20XX um XX:XX im Beisein deiner Angehörigen, denen unser Mitgefühl gilt.

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1. E.coli Infektion möglicherweise

im Rahmen NSAR-bedingter Schleimhautläsionen 

fibrinbelegtes Ulcus auf der Ileocoecalklappe

Antibiotische Therapie

24.04.2022-03.05.2022: Piperazillin/Tazobactam 4,5g i.v.

2. Seropositive rheumatoide Arthritis, ED unklar

Unter Adalimumab und Prednisolon

3. Fibrinbelegte Ulzeration auf dem distalen Anteil der Ileocoecalklappe 

a.e. medikamentös induziert bei NSAR Einnahme

02.05.2022 Koloskopie: ca. 15 x 10 mm großes fibrinbelegtes Ulcus. Zökalpol ca. 5 mm großer Typ II a pit pattern I chronisch entzündlicher Polyp

4. Adenome im Colon ascendens und transversum 

02.05.2022 Koloskopie: Zwei Adenome bis 5 mm in Ascendens und Transversum je Typ II a pit pattern III S. Mechanische Schlingenresektionen in toto ohne Bergung.

5. Rektumadenom

02.05.2022 Koloskopie: Rektumadenom 5 mm Typ II a, mechanische Schlingenresektion in toto ohne Bergung.

6. Koronare und hypertensive Herzkrankheit

Koronar

01/2019: Z.n. ST-Hebungsinfarkt 07.01.2019 bei koronarangiographisch 2-Gefäßerkrankung, 90%ige Stenose RCX medial und distal, 

proximal langstreckiger bis subtotaler Verschluss der ACD, frustraner Rekanalisationsversuch Abbruch bei distaler Teilkollateralisierung über linkem Koronarsystem, 

PCTA und DS-Implantation CX

02/2019: Stressecho bis 100 Watt keine funktionelle Ischämie

04/2019: Rekoronarangiographie mit anterograder Rekanalisation und Stent-Implantation ACD proximal

06/2019: Leichte LV-Funktionsstörung posterolateral. Leichter cava inferior Stau.

07/2019: Koronarangiographisch gutes Langzeitergebnis.

01/2020; 09/2020; 03/2021: Leichte Funktionsstörung posterolateral. Negatives Stressecho bis 100 Watt 

Hypertensiv

Arterielle Hypertonie, ED unklar

cvRF: Adipositas, arterielle Hypertonie, Hyperlipoproteinämie

7. Substitutionsbedürftige Hypothyreose

Weitere Diagnosen: 

4. Z.n. Hepatitis B

5. Z.n. Knie-TEP bds. (links 2020, rechts 2021)

6. Z.n. SARS-CoV-2 Infektion, EM unklar, ED 30.03.2020

Es erfolgte die stationäre Aufnahme des o.g. Patienten bei fieberhaftem Infekt unklarer Genese. Laborchemisch imponierten ein isoliert erhöhtes CRP und Procalcitonin sowie positive Blutkulturen auf E. coli. Blande Urinanalytik. 

Bei unklarem klinischen Befund in der Abdomenuntersuchung und eingeschränkten Ultraschallbedingungen bei Adipositas und Meteorismus wurde der Entscheid für eine weiterführende Diagnostik mittels CT Abdomen getroffen. 

Es ließ sich lediglich eine homogene, zirkuläre Wandverdickung im Anusbreich mit V.a. innere Hämorrhoiden darstellen. Die initial angegebenen Schmerzen im Analbereich konnten mit Lidocain Gel gut eingestellt werden. 

Nach Rücksprache mit den Kollegen der Chirurgie wurde der Entscheid für eine Koloskopie getroffen. In der Koloskopie fand sich ein 15 x 10 mm großes fibrinbelegtes Ulcus auf der Ileocoecalklappe. Nach endoskopischem und histologischem Befund

handelte es sich um ein typisches NSAR-bedingtes Ulcus. Diese Läsion als eine gesicherte Läsion im unteren Gastrointestinaltrakt könnte für die E.coli-Bakteriämie ursächlich gewesen sein. Dementsprechend sollte unbedingt auf NSAR verzichtet werden.

Zudem wurden i.R. der Koloskopie zwei kleine typische Adenome im Colon ascendens und transversum mechanisch komplett entfernt ohne Bergung. Dasselbe wurde mit einem kleine  Rektumadenom durchgeführt.

Andere Ursachen für die E.coli-Bakteriämie fanden sich nicht. Aktuell hatten wir keinen Anhalt für eine septische Arthritis bei bekannter rheumatoider Arthritis. 

Während der Hospitalisation konnten rasch regrediente Entzündungsparameter beobachtet werden, sodass wir den Patienten am XX.XX.XXXX in gebessertem Allgemeinzustand mit folgendem Procedere in sein häusliches Umfeld entlassen konnten.

Sonstiges/Therapieempfehlung:

Klinische und laborchemische (CRP, kl. BB, K+) Verlaufskontrolle in 2 Tagen beim Hausarzt. 

Rheumatologische Verlaufskontrolle wie bereits von dem Patienten selbst vereinbart am XX.XX.XXXX bei seinem Rheumatologen in XXXXXXXXXXXXX.

Eine Substitutionstherapie mittels L-Thyroxin 25ug wurde bei diskreter Hypothyreose begonnen. Eine laborchemische Kontrolle ist in 2-3 Wochen beim Hausarzt empfohlen. Ggfs. Therapieanpassung. 

Eine ausgewogene Ernährung insbesondere eine kaliumreiche Kost mittels Bananen oder Hülsenfrüchten sind empfohlen. 

Retour CA:

Sehr guter Brief, insbesondere die Gliederung bei den Diagnosen ist vorbildlich und dass Sie bekannte konkrete Jahreszahlen den Diagnosen und Prozeduren voranstellen, begeistert mich!

Bei diesem Pat. haben wir vielleicht doch die Eintrittspforte für E.coli ins Blut gefunden: NSAR- Ulcera am Beispiel des Ulcus auf der IC-Klappe. Leider werden aktuell die Histologien aus XXXXXXX nur eingescannt als PDF.

Ich habe die Histologie und bei den Diagnosen und der Epikrise die NSAR-Genese als Erklärung eingefügt. Viele Grüße XXXXXXX

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1. Höchstgardig stenosierendes Barrett-Adenokarzinom G2 mind. cT3 cN1 cM0, ED 01/2021

Long-Segment-Barrett-Ösophagus (LSBE) C5M5

Histologie: Tubulopapilläres Adenokarzinom G2 (mäßig differenziert)

Diagnostik:

CT/Thoroax7Abdomen 04.02.2022: Mediastinale und hiläre Lymphadenotpathie, multiple teilweise verkalkte pulmonale Rundherde. Ansonsten keine Hinweise auf Fernmetastasierung. 

ÖGD vom 04.05.22: Korrekt liegender Metallstent (PCSEMS) zwischen 30 - 37 cm ab ZR gut passierbar

Therapie: 

Implantation eines partiell-gecoverten SEMS (Hanaro 26/18x60mm) Klinikum Hochrhein

ÖGD 04.02.2022: Tumor 33-36cm ab ZR, Biospie für Molekuarpathologie durch ungecoverten Stentanteil; regelrechte Stentposition 

Neoadjuvante Chemotherapie und Strahlentherapie (Wirkstoff und Zeitraum nicht vorliegend)

Aktuell: AZ-Verschlechterung. 

2. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3a

Baseline: Kreatinin 1,51 mg/dl, eGFR 36,6 ml/min/1.73m2 

Aktuell: Kreatinin 1,02mg/dl, eGFR 58,7ml/min/1.73m2

3. Arterielle Hypertonie, ED unklar

4. Bekannte teilverkalkte intraabdominelle Raumforderung des Uterus DD Uterusmyom

CT-Abdomen (nativ vom 20.01.2022): Großer Weichteilprozess des Uterus DD Myom DD Uteruskarzinom nicht auszuschließen

Gyn. Untersuchung: 14x11x12cm messende Raumforderung im Uterus, vermutlich Myom intramural. Indikation zur Hysterektomie mit Adnexektomie (keine dringende Indikation), im Vordergrund steht Ösophagus-CA-Therapie.

Weitere Diagnosen.

5. Aktenanamnestisch: Cholezystolithiasis

6. Aktenanamnestisch: Omarthrose und Koxarthrose bds.

7. Aktenanamnestisch: Sigmadivertikulose

8. Ambulant erworbene Pneumonie (01/2022)

Es erfolgte die stationäre Aufnahme der o.g. Patientin bei AZ-Verschlechterung. 

Frau XXXXXXXXXXX beklage seit ca. 5 Tagen eine zunehmende Inappetenz mit Nausea und Emesis. Initial präsentierte sich die Patientin afebril und kreislaufstabil. Laborchemisch zeigte sich eine normochrome, normozytäre Anämie. In der klinischen Untersuchung imponierte neben einem blassen Hautkolorit, eine Druckdolenz über dem Epigastrium. Aufgrund des hochgradigen Verdachtes auf eine tumorbedingte Verlegung des Ösophagus mit erheblicher Passagestörung erfolgte die weiterführende Diagnostik mittels ÖGD. Es ließ sich keine höhergradige Passagestörung darstellen. In Zusammenschau der Befunde interpretierten wir die normochrome, normozytäre Anämie im Rahmen der vorhergehenden Therapie (Chemo- und Strahlentherapie) sowie im Rahmen der tumorösen Grunderkrankung. Bei guter Passage des Ösophagus konnte während der Hospitalisation mit einem Kostaufbau begonnen werden. Wir konnten die Patientin am XX.XX.XXXX mit folgendem Procedere in ihr häusliches Umfeld entlassen: 

Sonstiges/Therapieempfehlung:

ÖGD und Besprechung der geplanten Operation wie bereits vereinbart am XX.XX.XXXX in der Uniklinik XXXXXXXXXX.

Der Verzicht auf säurehaltige Speisen ist empfohlen. 

Unterstützende antipeptische Therapie mittels Sucrafalt. 

Eine gewöhnliche Nahrungszufuhr kann durchgeführt werden. Das Beibehalten der Resource Energy Shakes ist unterstützend indiziert. 

Bei Nausea und Emesis empfehlen wir Odansetron. 

Klinische und laborchemische (K+, Na+, Kreatinin, kl. BB) in 7 Tagen beim Hausarzt.

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1. Ausgeprägtes GAVE-Syndrom, ED 01/2022

im Antrum disseminiert infolge der portalen Hypertension

diskret ausgeprägt auch im Duodenum 

Aktuell: Rezidivierende behandlungsbedürftige Mikroblutungen 

2. Mikronoduläre  Leberzirrhose a.e äthyltoxischer Genese ED 01/2022

Zeichen der portalen Hypertension mit

Cruveilhier-von-Baumgarten-Syndrom

wenig perihepatischem und interenterischem echofreien Ascites

Splenomegalie

keine Pfortaderthrombose, Ektasie der Pfortader im Bereich des Konfluens bis 25 mm

hepatopetaler normaler Fluß

3. Zwei isolierte gastrische Varizen im Fundus maiorseitig je ca. 8 mm Durchmesser (IGV-1) n. Sarin, ED 01/2022

ohne Blutungszeichen 

keine Fundusvarizen

Weitere Diagnosen

Z.n.TIA 2018  

Z.n  Herpes zoster im Gesichtbereich 

Prostatahyperplasie

Es erfolgte die stationäre Aufnahme bei hochgradigem Verdacht auf eine obere GI-Blutung und Allgemeinzustandsverschlechterung. Laborchemisch zeigte sich eine normochrome, normozytäre Anämie. Aufgrund eines ausgeprägten GAVE-Syndrom Befundes wurde die initial durchgeführte ÖGD vom XX.XX.XXXX mit vielfacher Argon-Plasma-Koagulation am XX.XX.20XX wiederholt. Während der Hospitalisation wurde bei progredientem Hb-Abfall bis 6,5g/dl ein Erythrozytenkonzentrat transfundiert. Daraufhin zeigte sich der Patient rasch in einem gebesserten Allgemeinzustand. Zudem erfolgte eine hochdosierte antipeptische Therapie mittels Pantozol 40mg i.v.. In Zusammenschau der Befunde gehen wir am ehesten von rezidivierenden Mikroblutungen im Rahmen des GAVE-Syndroms aus. Wir konnten den Patienten am XX.XX.XXXXX in gebessertem Allgemeinzustand in Begleitung seiner Ehefrau in sein häusliches Umfeld entlassen. 

Sonstiges/Therapieempfehlung:

Klinische und laborchemische Kontrolle (kl. BB) in 7 Tagen beim Hausarzt. Anschließend alle zwei Wochen Hb-Kontrollen. 

Bei Auftreten von Teerstuhl oder Hämatemesis ist eine notfallmässige Vorstellung bei uns empfohlen. 

ÖGD-Verlaufskontrolle in zwei Monaten in domo. Der Patient wird sich hierfür eigenständig einen Termin in unserem Sekrätariat der Inneren Medizin II vereinbaren. 

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1. Normochrome, normozytäre Anämie mit inadäquater Erythropoese unklarer Ätiologie

a.e. im Rahmen einer Knochenmarksinsuffizienz DD Aplastische Anämie DD Myelodyslpastisches Syndrom  

03.05.2022: Transfusion 1 EK

28.04.2022: Hb 7,9g/dl

04.05.2022: Hb 8,8g/dl

2. Schwere Hyponatriämie mit Exsikkose (hypotone Hypohydratation)

28.04.2022: 117mmol/l

04.05.2022: 140mmol/l

3. Vd.a. Gastritis mit Emesis

4. Nitritnegativer Harnwegsinfekt a.e. im Rahmen einer chronischen Zystitis 

 - Antibiose: Fosfomycin 3g p.o. 1x

5. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3a

Keine Baseline vorliegend

Aktuell: Kreatinin 0,88mg/dl, eGFR 51,6ml/min/1.73m2 

6. Rezidivierende depressive Episoden mit/bei

- Nächtlichen Hyperventilationstetanien seit dem 01/2021 DD bei Panikattacken

7. Vd.a. dementielles Syndrom, a.e. vom Alzheimertyp 

Weitere Diagnosen

8. Mehrfragmentäre Humeruskopffraktur rechts durch häuslichen Sturz am 11.05.2021 mit/bei

 - 12.05.2021: Implantation einer inversen Schulterprothese rechts

 - postoperativem Delir

 - postoperative, transfusionsbedürftige, hyporegenerative Anämie 

9. Postmenopausale Osteoporose

Es erfolgte die stationäre Aufnahme der o.g. afebrilen, kreislaufstabilen Patientin bei Emesis. 

Laborchemisch zeigte sich initial eine ausgeprägte Hyponatriämie sowie eine diskrete nitritnegative Zystitis. Zudem imponierte eine normochrome, normozytäre Anämie bei einem Hb von 7,9g/dl. Bereits auf unserer Notfallstation wurde eine Natriumsubstitutionstherapie mittels Schwedentabletten begonnen, worunter ein progredienter Anstieg der Elektrolyte beobachtet werden konnte. Bei stabilen und normalen Natriumwerten konnte im Verlauf eine Reduktion der Schwedentabletten durchgeführt werden. Klinisch sowie laborchemisch ergaben sich keine Hinweise für einen höhergradigen Inflammationszustand. Es erfolgte die antibiotische Therapie mittels Fosfomycin, worunter im Verlauf regrediente Entzündungsparameter verzeichnet werden konnten. Aufgrund chronischer Zystitiden wurde ein urologisches Konsil veranlasst. Die Ergebnisse der Zystoskopie sind bei Entlassung noch ausstehend. ¶Im Rahmen der ausgeprägten Anämie, bei allzeit asymptomatischer Patientin, erfolgte eine ausführliche Anämieabklärung. Jedoch konnte keine eindeutige Ursache für den stabil niedrigen Hb-Wert gefunden werden. Auf eine notfallmässige weitere Abklärung im Rahmen einer Knochenmarkspunktion wurde bei asymptomatischer Patientin und keinen aktiven Blutungshinweisen verzichtet. Es erfolgte die Transfusion eines Erythrozytenkonzentrates am XX.XX.XXXX. Darunter zeigte sich ein suffizienter Hb-Anstieg. Die initial beschriebene Emesis ergab keine Hinweise für eine Hämatemesis. Die hochdosierte PPI-Gabe wurde im Verlauf bei selbstlimitierender Emesis reduziert. ¶Die Patientin gab während der Hospitalisation immer wieder Stimmungsschwankungen an. Ein telefonisches, psychiatrisches Konsil wurde bei zugleich aktivierender und dämpfender Eigenmedikation durchgeführt. Aktuell besteht kein Bedarf für eine notfallmässige Umstellung der antidepressiven Therapie.  ¶¶Wir konnten die Patientin am XX.XX.XXXX in gebessertem Allgemeinzustand mit folgendem Procedere in das Pflegeheim entlassen:  

Sonstiges/Therapieempfehlung:

Ergebnisse der Zystoskopie bei Entlassung ausstehend. Bitte um Einholen der Befunde im Verlauf. 

Weiterführende Diagnostiken der normozytären, normochromen Anämie wie Knochenmarkspunktion sind empfohlen, müssen  Die Patientin wird dies mit ihrem Hausarzt besprechen und sich ggfs. für eine weiterführende Diagnostik einen Termin bei uns vereinbaren. 

Anpassung der antidepressiven Therapie mit Reduktion oder Absetzen von Rivotril nach Rücksprache mit dem behandelten Psychiater im ambulanten Bereich empfohlen.  

Osteoproseprophylaxe mittels Vitamin D3 ist indiziert. 

Laborchemische Kontrolle (Na+, kl. BB, Kreatinin) in 7 Tagen beim Hausarzt. 

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Hinsichtlich der COVID 19 machen sich keine spezifische Symptomen bemerkbar.

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1. Cholezystolithiasis und GB-Sludge, ED 26.04.2022

 27.04.2022 ERCP: Mehrfacher Ballondurchzug mit 8,5 mm mit Entfernung von bräunlichem Gallengangssludge

2. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G4

Baseline (01.01.2019): Kreatinin 2,45mg/dl, eGFR 22,4ml/min/1.73m2

04.05.2022: Kreatinin 3,03mg/dl, eGFR 16,9ml/min/1.73m2

3. Vd.a. Aspirationspneumonie, ED 04.05.2022

4. Hypernatriämie a.e. bei Exsikkose

25.04.2022: 150mmol/l

04.05.2022: 140mmol/l

Weitere Diagnosen 

5. pAVK links IIb, ED unklar mit/bei 

Z.n. Rekanalisation A. tibialis posterior und A. tibialis anterior li 11/17

cvRF: arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie, Adipositas

6. Z.n. Pertrochantäre Femurfraktur mit geschlossener Reposition und Osteosynthese mittels Synthes PFN-A am 16.03.2022 

7. Benigne Prostatahyperplasie

8. Pulmonale Hypertonie

9. Z.n. Apoplex 2006

Es erfolgte die stationäre Aufnahme des o.g. genanntem Patienten bei zunehmender AZ-Verschlechterung und Emesis. 

Ad 1-3) Laboranalytisch zeigten sich erhöhte Leberwerte mit Anhalt für Cholestase und eine Infektion bei leicht erhöhten Entzündungsparametern (CRP). Diese zeigten sich im Verlauf deutlich progredient. Sonographisch ließ sich eine Cholecystolithiasis und GB-Sludge, ohne Anhalt für eine Cholecystitis darstellen. Endosonographisch konnten wir reichlich Gallengangssludge sowie die Cholecystolithiasis nachweisen. Zudem imponierte die bereits sonographisch dargestellten Pankreaszysten, welche a.e. mit einem IPMN vereinbar sind. 

Ad 4) Im Rahmen der initialen Laboranalyse imponierte eine Hypernatriämie, welche sich nach Gabe von xx über xx Tage deutlich regredient zeigte. Eine mögliche Ursache für die Hypernatriämie scheint eine Hypovolämie bei Exsikkose und Emesis zu sein. 

In Zusammenschau der Befunde interpretierten wir die Beschwerden des Patienten am ehesten im Rahmen der Cholecystolithiasis. Es erfolgte mittels ERCP am XX.XX.XXXX eine Sphinkterotomie des biliären Ostiums sowie ein mehrfacher Ballondurchzug mit 8,5 mm mit Entfernung von bräunlichem Gallengangssludge. Im Verlauf der Hospitalisation zeigte sich der Patient in einem progredient schlechteren Allgemeinzustand. Begleitend konnte ein progredienter Anstieg der Entzündungsparameter beobachtet werden. Nach mehrfachen Aspirationen von Mageninhalt ließ sich mittels konventionellem Röntgen Thorax eine Aspirationspneumonie nicht eindeutig ausschließen. Ein ausführliches, aufklärendes Arztgespräch wurde mit den bevollmächtigten Personen (Töchter) am XX.XX.XXXX geführt. Es wurde der Entscheid für keine weiteren invasiven Maßnahmen sowie der Verzicht auf eine antibiotische Therapie getroffen. Eine best supportive care Therapie wurde eingeleitet. Herr XXXXXXXXXXXXX und seine Töchter äußerten den Wunsch einer xx Versorgung. 

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1. Epistaxis links unter Antikoagulation, EM 03.05.2022, ED 05.05.2022

05.05.2022: Einlage einer post/ant. Rapid Rhino Nasentamponade vorne und hinten mit 5ml

2. Normochrome, normozytäre Anämie a.e. bei Dg. 1

05.05.2022: Hb 8,3g/dl

06.05.2022: Hb 7,7g/dl

3. Akut auf chronische Niereninsuffizienz AKIN 2, KDIGO G4

St.n. akut auf chronischem Nierenversagen, Zitrat Dialyse vom 03.05. bis 17.05.21

Aktuell: Kreatinin 3,35mg/dl, eGFR 17,7ml/min/1.73m2

4. Valvuläre, rhytmogene und hypertensive Herzkrankheit 

A.) Valvulär

30.04.21: Kardiale Dekompensation und Reanimation über 8 min

04/2021: Z.n. Aortenklappenenendokarditis bei Staph. aureus Bakteriämie

04/2021: Chirurg. Bio-AKE (Perceval), Bad Krozingen

05/2021: TAVI valve-in-valve (Edwards Sapien 3, 29 mm, postop. mittl. Gradient 22 mmHg) 

05/2021: St.n. postoperativer respiratorische Insuffizienz und dilatativer Tracheotomie am 10.05.21, Dekanülierung am 19.05.21

05/2021: Perikarderguss-Entlastung am 06.05.21

B.) Ryhthmogen 

05/2021: Postoperatives Vorhofflimmern, CHADS2-Score von 5 Punkten, Antikoagulation mit Marcumar pausiert.

C.) Arterielle Hypertonie, ED unklar

5. Metabolisches Syndrom 

A.) Arterielle Hypertonie, ED unklar

B.) Adipositas

C.) Diabetes mellitus Typ 2, ED unklar

6. COPD Stadium III, ED unklar

7.  Adenokarzinom des Kolon sigmoidenum,  pT2 pN0 (0/8) cM0, UICC-Stadium I L0 V0 pn0 Bd1 R0, G2; ED 03/2022

Therapie

04.04.2022 Operation: Laparoskopische Sigmaresektion (mit Anastomose)

Histologie: 

Sigmaresektat: Polypöses muskelinvasives tubulopapillär und kribriform wachsendes Adenokarzinom. Tumorfreie Anastomosenringe und Abtragungsränder.  pT2 pN0 (0/8) l0 V0 pn0 Bd1 R0, G2

8. Spondylolisthese LWK 5/S 1 mit konsekutiver Neuroforamenstenose bds., (rechts betont)

Weitere Diagnosen

9. OSAS, ED unklar

Unter Heim-CPAP

10. Substituierte Hypothyreose

11. Z.n. SARS-CoV-2 Infektion, 03/2021

12. Z.n. Stimmband-Operation 2012

Es erfolgte die stationäre Aufnahme des o.g. Patienten bei Epistaxis. Laborchemisch imponierte eine normochrome, normozytäre Anämie sowie die bereits vorbekannte eingeschränkte Nierenfunktion mit akuter Progredienz. Bei anhaltender Epistaxis trotz manueller Kompressionsmaßnahmen erfolgte durch unseren Kollegen der HNO, Herrn Dr. XXXXXX, die Einlage einer post/ant. Rapid Rhino Nasentamponade vorne und hinten. Darunter zeigte sich im Verlauf vorerst eine gute Blutstillung. Zudem wurde bei doppelter Antikoagulation mittels Marcumar und Heparin 15000IE, die Antikoagulation gestoppt. Es erfolgte die Gabe von 1200IE PPSB. 

In Zusammenschau der Befunde interpretierten wir die Beschwerden des Patienten am ehesten im Rahmen der anhaltenden Epistaxis, sodass vorerst auf weitere Diagnostiken mittels ÖGD verzichtet wurde. ¶Während der Hospitalisation kam es intermittierend zu starken Blutungen, welche trotz erneute Blockung der Tamponade nicht suffizient gestoppt werden konnte. Nach Rücksprache mit den Kollegen der HNO (XXXXXXXXXXX-Klinikum) erfolgte die Verlegung zur weiteren Mitbeurteilung und ggfs. weiteren Intervention. ¶¶Wir konnten den Patienten in einem hömdynamischen stabilen Zustand mittels RTW in das XXXXXXXXXX-Klinikum verlegen. 

Nach Rücksprache mit dem DA HNO (Dr. XXXXXXXX) vom XXXXXXXXXXX Klinikum XXXXXXXXXXXXXXX erfolgt die Verlegung zur HNO ärztlichen Mitbeurteilung und Weiterbehandlung. 

Eine Nasenschleimhautpflege mittels tranexamhaltiger Nasensalbe 5% ist empfohlen. 

Bei Übernahme des Patienten ist das Hinzuziehen der Kollegen aus der Inneren Medizin bei unklarer doppelter Antikoagulation (a.e. nach Sigameresektion und versehentlicher doppelter Antikoagulation), bei akuter Niereninsuffizienz und der kardialen/pulmonalen Grunderkrankungen wünschenswert. 

Eine Rückverlegung ist jederzeit nach abgeschlossener Therapie zu uns möglich. Wir bitten vorab um telefonische Kontaktaufnahme mit dem DA Innere Medzin (XXXXXXXXXXX).

Ad 8)

Ein ambulanter Termin wurde für Freitag den XX.XX.2022 um 13:00 Uhr in der Chirurgischen Poliklinik XXXXXXXXXX vereinbart (Tel: XXXXXXXXXXX )

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Es erfolgte die stationäre Aufnahme des o.g. Patienten bei zunehmender AZ-Verschlechterung. 

Laborchemisch imponierte eine hypochrome, mikrozytäre Anämie sowie die vorbekannte eingeschränkte Nierenfunktion mit progredienter Verschlechterung. In der klinischen Untersuchung zeigte sich der Patient mit einem blassen Hautkolorit. Insbesondere ergaben sich keine Hinweise für eine aktive rektale Blutung. Im Rahmen der Anämiediagnostik wurde am xx.XX.20XX eine ÖGD durchgeführt. Es ergaben sich keine Hinweise für eine aktive Blutungsquelle. In der Koloskopie vom XX.XX.20XX zeigte sich lediglich nach Gerätekontakt auf der Ileocoecalklappe eine ca. 5 x 5 mm große sickernd blutende Angiodysplasie, welche mittels Clipapplikation versorgt wurde.

Anschließend wurde die Diagnsotik mittels Abdomen Sonographie erweitert. Bei hochgradigem Verdacht auf eine Neoplasie in der Harnblase wurden die Kollegen der Urologie hinzugezogen. Es wurde der Entscheid für eine ambulante Zystoskopie zur weiteren Diagnostik getroffen. ¶In Zusammenschau der Befunde interpretierten wir die Beschwerden des Patienten am ehesten im Rahmen der persistierenden hypochromen, mikrozytären Anämie. Bei einem initial Hb von 6,8g/dl erfolgte am XX.XX.20XX die Transfusion eines Erythrozytenkonzentrates sowie die Injektion von Ferinjekt. Darunter zeigte sich ein adäquater Hb-Anstieg. Aktuell können wir keine eindeutige Ursache für den progredienten Hb-Abfall finden. Jedoch scheint der hochgradige Verdacht auf eine Neoplasie in der Harnblase als wahrscheinlich. ¶

Wir konnten Herr XXXXXXXX am XX.XX.20XX in gebessertem Allgemeinzustand mit folgendem Procedere in sein häusliches Umfeld entlassen: 

Weitere Prozedere:

Zystoskopie am xx.xx.20xx um 11:15Uhr bei den Kollegen der Urologie (XXXXXX). 

Bitte um Optimierung des Blutzuckerspiegels mit Führen eines Tagesprofils sowie Anpassung der Insulintherapie. 

Fortführen der regelmäßigen Eisensubstitution. 

Klinische und laborchemische (kl. BB, Kreatinin, eGFR, Na+, K+) Kontrolle in 7 Tagen beim Hausarzt.

Bitte um hausärztliches Ausstellen einer Überweisung für die Kollegen der Urologie. Vielen Dank. 

Bei asymptomatischem Nitrit-positivem Harnwegsinfekt und unauffälligen Entzündungsparametern wurde auf eine antibiotische Therapie verzichtet. Wir bitten um eine laborchemische Kontrolle in 3 Tagen beim Hausarzt. Bei Auftreten von Fieber, Schüttelfrost und dysurischen Beschwerden ist eine ärztliche Konsultation dringend indiziert.

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Es erfolgte die stationäre Aufnahme des o.g. Patienten in reduziertem Allgemeinzustand bei blutigen Stuhlbeimengungen. Laborchemisch imponierten die bereits vorbekannte makrozytäre, hyperchrome Anämie bei einem aktuellen Hb von 10,8g/dl, deutlich erhöhte Leberwerte sowie die bereits vorbekannte eingeschränkte Nierenfunktion. ¶Klinisch präsentierte sich der Patient in einem deutlich reduzierten Allgemeinzustand mit intermittierenden apathischen Phasen. Sonographisch ließ sich eine Hepatomegalie und micronoduläre Leberzirrhose mit Zeichen der portalen Hypertension darstellen. Zudem zeigte sich im Segment IVb eine inhomogene 13 mm große rundliche Raumforderung, vereinbar mit einem HCC. Eine weiterführende Diagnostik mittels CT-Abdomen wurde durchgeführt, jedoch konnte aufgrund der eingeschränkten Nierenfunktion kein Kontrastmittel appliziert werden, sodass die sonographisch dargestellte Raumforderung in der Leber nicht beurteilbar ist. Laborchemisch zeigte sich kein erhöhtes a1-Fetoprotein. 

Eine kardiologische Standortbestimmung wurde mittels TTE durchgeführt. Es zeigte sich ein konstanter Befund im Vergleich zu der Voruntersuchung von 2020, sodass aktuell kein Anhalt für eine akute kardiale Dekompensation besteht. 

Im Rahmen der Hospitalisation zeigte sich Herr XXXXXXXXX zunehmend in einem schlechteren Allgemeinzustand. Klinisch ergab sich das Bild einer Asterixis sowie einer somnolenten Bewusstseinslage. Bei Epistaxis und fraglicher Hämatemesis erfolgte am XX.XX.20XX eine notfallmässige ÖGD. Keine aktive Blutung im Magen weder Fundus- noch Ösophagusvarizen. Lediglich ließ sich wenig Hämatin und ein Koagel im Magen darstellen. Insbesondere imponierte ein ausgeprägtes blutiges borkiges Sekret in beiden Nasenöffnungen

und im Rachen. Nach ausgiebiger Nasen- und Mundpflege konnten die Sekrete entfernt werden. Im weiteren Verlauf kam es zu keinen weiteren Nachblutungen. Der hochgradige Verdacht auf eine hepatische Encephalopathie ließ sich durch eine Laboranalytik mittels erhöhtem Ammoniak erhärten. Es erfolgte die Gabe von Humanalbumin (insgesamt 80mg), die Pausierung der Diuretika und die ausgiebige Gabe von Lactulose. Zudem wurde die Therapie mittels Rifaximin 550mg ausgebaut. Darunter zeigte sich der Patient rasch in einem gebesserten Allgemeinzustand, sodass eine schleichende Aufnahme der Diuretika im Verlauf begonnen werden konnte. Insgesamt zeigte sich im Verlauf eine deutlicher Progress der eingeschränkten Nierenfunktion. 

In Zusammenschau der Befunde interpretierten wir die Beschwerden des Patienten am ehesten im Rahmen der hepatischen Encephalopathie auf Boden der Leberzirrhose Child Pugh A. Mögliche Ursachen für die aktuelle Verschlechterung können die Epistaxis bei DOAK Einnahme sowie die anhaltenden Diarrhoen sein. In einem ausführlichen Gespräch mit der Mutter des Patienten wurde der Wunsch keiner lebensverlängernden Massnahmen sowie keine intensivmedizinische Massnahmen geäußert, sodass wir auf die Abklärung der hepatischen Raumforderung verzichtet haben. Eine häusliche Anschlusslösung wurde durch unseren Sozialdienst eingeleitet. 

Wir konnten den Patienten am xx.xx.xxxx in gebessertem Allgemeinzustand in das Pflegeheim xx entlassen. ¶

die Mutter wünscht organisation häuslicher Versorgung.

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Es erfolgte die stationäre Aufnahme der o.g. afebrilen, kreislaufstabilen Patientin bei Emesis. 

Laborchemisch zeigte sich initial eine ausgeprägte Hyponatriämie sowie eine diskrete nitritnegative Zystitis. Zudem imponierte eine normochrome, normozytäre Anämie bei einem Hb von 7,9 g/dl. Bereits auf unserer Notfallstation wurde eine Natriumsubstitutionstherapie mittels Schwedentabletten begonnen, worunter ein progredienter Anstieg der Elektrolyte beobachtet werden konnte. 

Bei stabilen und normalen Natriumwerten konnte im Verlauf eine Reduktion der Schwedentabletten durchgeführt werden. 

Klinisch sowie laborchemisch ergaben sich keine Hinweise für einen höhergradigen Inflammationszustand. Es erfolgte die antibiotische Therapie mittels Fosfomycin, worunter im Verlauf regrediente Entzündungsparameter verzeichnet werden konnten. Aufgrund chronischer Zystitiden wurde ein urologisches Konsil veranlasst. Die Ergebnisse der Zystoskopie sind bei Entlassung noch ausstehend. 

¶Im Rahmen der ausgeprägten Anämie, bei allzeit asymptomatischer Patientin, erfolgte eine Anämieabklärung. Jedoch konnte keine eindeutige Ursache für den stabil niedrigen Hb-Wert gefunden werden. Auf eine notfallmässige weitere Abklärung im Rahmen einer Knochenmarkspunktion wurde bei asymptomatischer Patientin und keinen aktiven Blutungshinweisen verzichtet. Es erfolgte die Transfusion eines Erythrozytenkonzentrates am xx.xx.20xx. Darunter zeigte sich ein suffizienter Hb-Anstieg. Die initial beschriebene Emesis ergab keine Hinweise für eine Hämatemesis. 

Die hochdosierte PPI-Gabe wurde im Verlauf bei selbstlimitierender Emesis reduziert. ¶Die Patientin gab während der Hospitalisation immer wieder Stimmungsschwankungen an. Ein telefonisches, psychiatrisches Konsil wurde bei zugleich aktivierender und dämpfender Eigenmedikation durchgeführt. Aktuell besteht kein Bedarf für eine notfallmässige Umstellung der antidepressiven Therapie.  ¶¶Wir konnten die Patientin am xx.xx.20xx in gebessertem Allgemeinzustand mit folgendem Procedere in das Pflegeheim entlassen:  

- CaD3 400IE + 1,5g 1-0-0-0 NEU

- Pantoprazol 20mg 1-0-0-0 NEU (für 2 Wochen)

- Elontril (=Bupropion) 150mg 1-0-0

- Macrogol Btl. 1-0-0

- Metamizol 500 mg 2-2-2-1 STOP

- Promethazin  Tropfen 20mg/ml 4x30° (alternativ: Promethazin-Tabletten à 25 mg 1-1-1-1)

- Rivotril (=Clonazepam) 0,5mg 0-0-0-1

- Schwedentabletten (NaCl) 0.25 g 1-1-1 NEU 

-Paracetamol 500mg 1-0-1-0 (Bei Bedarf) NEU

Ergebnisse der Zystoskopie bei Entlassung ausstehend. Bitte um Einholen der Befunde im Verlauf. 

Weiterführende Diagnostiken der normozytären, normochromen Anämie wie Knochenmarkspunktion sind empfohlen, müssen  Die Patientin wird dies mit ihrem Hausarzt besprechen und sich ggfs. für eine weiterführende Diagnostik einen Termin bei uns vereinbaren. 

Anpassung der antidepressiven Therapie mit Reduktion oder Absetzen von Rivotril nach Rücksprache mit dem behandelten Psychiater im ambulanten Bereich empfohlen.  

Osteoproseprophylaxe mittels Vitamin D3 ist indiziert. 

Laborchemische Kontrolle (Na+, kl. BB, Kreatinin) in 7 Tagen beim Hausarzt. 

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Mit Frau XXXXXXXXX wurde ausführlich über lebensverlängerte Maßnahmen gesprochen bezüglich kardio-pulmonale Reanimation und Intubation. Sie lehnte glaubwürdig alle lebensverlängerten Maßnahmen ab. Ihr ist klar, dass sie kardial sehr Krank seie und wenn ihr Herz aufhörte zu schlagen, dann möchte sie auch in Würde sterben dürfen, immerhin sei sie jetzt schon fast 90 Jahre alt. 

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non invasiv konnte ..................... ausgeschlossen werden.

02/2019 hatte sich ......................... Befund gezeigt.

Radiologisch fand sich  gegenüber der Voruntersuchung  ................... keine Befundänderung, insbesondere keine ...................................... .

wir gehen zusammenfassend von einer ................................ aus.

Es imponierte ..................................................

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Es erfolgte die stationäre Aufnahme der o.g. Patientin bei Dysphagie und Mundsoor. ¶Laborchemisch imponierten eine ausgeprägte Leukopenie mit einem Nadir von 0,3 sowie eine Neutropenie von 25,8%. Begleitend zeigte sich ein erhöhtes CRP. In der klinischen Untersuchung zeigte sich ein ausgeprägter Mundsoor, ohne Hinweis für eine Herpesinfektion. Mittels konventionellem Röntgen konnte ein pneumonisches Infiltrat nicht eindeutig ausgeschlossen werden. 

In Zusammenschau der Befunde interpretierten wir die Beschwerden der Patientin am ehesten im Rahmen einer Soor-Ösophagitis sowie im Rahmen einer Pneumonie im Unterlappen links nach stattgehabter Chemotherapie vom 06.05.2022. Bei Neutropenie wurde mittels Neupogen 30IE s.c. eine Knochenmarksstimulation begonnen. Zudem wurde eine empirische antibiotische Therapie mittels Clindamycin 600mg i.v. bei Penicillinallergie eingeleitet. Die eingeleiteten Therapiemaßnahmen wurden mit Herrn Dr. xxxxxxx (Onkologie xxxxxxx) rückgesprochen. ¶Die Dysphagie und der Mundsoor zeigten sich nach lokaler Therapie mittels AmphoMonoral und Salbeitees sowie Kochsalzspülungen diskret regredient, sodass eine Nahrungsaufnahme erfolgen konnte. 

In den laborchemischen Verlaufskontrollen ließ sich ein Progress der Entzündungsparameter (CRP) beobachten, sodass die empirische antibiotische Therapie am 13.05.2022 mittels Ceftriaxon 2g i.v. eskaliert wurde. Im Verlauf zeigte sich eine Stabiliserung der Leukozyten und Vorläuferzellen, sodass am 14.05.2022 die Stimulationstherapie mittels Neupogen gestoppt werden konnte. ¶Nach engmaschigen laborchemischen und klinischen Verlaufskontrollen konnte am 16.05.2022 die antibiotische Therapie abgesetzt werden. ¶

Während der Hospitalisation zeigte sich Frau xxxxxxxxxxx zunehmend in einem gebesserten Allgemeinzustand. Im Rahmen ihrer letzten Chemotherapie in Freiburg habe sie mit Herrn Dr. xxxxxxxxxxx ausführlich über ihre Erkrankung und die verbundene Prognose gesprochen. Für den seelischen Beistand nutzte sie bei uns das Gespräch mit unserem Spitalseelsorger. Frau xxxxxxxxxxxxxxxxx wird weiterhin die eingeleiteten onkologischen Therapien in xxxxxxxxxxx durchführen. Frau xxxxxxxxxxxxxx äußerte mehrfach den Wunsch, dass sie nach der Hospitalisation nach Hause möchte, sodass wir für die häusliche Versorgung unseren ambulanten Palliativdienst involvierten. 

Wir konnten Frau xxxxxxxxx am xx.xx.2022 in gebessertem Allgemeinzustand in ihr häusliches Umfeld entlassen. 

Empfehleung: 

Fortführen der eingeleiteten Chemotherapie gemäß Therapieschema von Herrn Dr. xxxxxxxxxxxxxx (Interdisziplinäre Onkologie und Hämatologie xxxxxxxxxxxxx).

Häusliche Versorgung durch die Sozialstation und den ambulanten Palliativdienst. 

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Es erfolgte die stationäre Aufnahme der o.g. Patientin bei progredienter Dyspnoe. 

Ad 1.) Laborchemisch imponierten erhöhte Entzündungsparameter, bei auskultatorisch exspiratorischem Giemen über allen Lungenfeldern sowie röntgenologisch nachweisbarem Infiltrat im xx ergab sich in der Zusammenschau das Bild einer Pneumonie. Bei unauffälligen D-Dimeren wurde eine Lungenembolie ausgeschlossen. 

In der Blutgasanalyse zeigten sich xx. eine respiratorische Partialinsuffizienz

Unter XX l O2/min konnte in der BGA eine respiratorische Stabilisierung erreicht werden.

Nach Asservierung von Blut- und Urinkultur begannen wir eine kalkulierte antibiotische Therapie mit Unacid 3g i.v. Im Verlauf konnte die Therapie oralisiert werden. Supportiv erhielt Frau xxxxxxxxxxxx Inhalationen mit Salbutamol und Ipratropiumbromid sowie Krankengymnastik.

Im Trachealsekret konnte XX nachgewiesen werden.

In einer im Verlauf durchgeführten Laborkontrolle zeigten sich die Entzündungsparameter rückläufig, sodass wir die antibiotische am xx.xx.xxxx oralisieren konnten. 

Durch die eingeleiteten Maßnahmen besserte sich der klinische Zustand von Frau xxxxxxxxxxxxxx erheblich. Im weiteren Verlauf zeigte sich die Patientin klinisch stabil mit regredienter Dyspnoe, eine Sauerstoffgabe war nicht notwendig. 

Ad 2.) In der Laboranalytik zeigte sich die bereits vorbekannte eingeschränkte Nierenfunktion, welche im Vergleich zu den Voruntersuchungen von Herrn Dr. xxxxxxxxxxxxx vom xx.xx.xxxx persistent ist, sodass auf eine weiterführende Diagnostik und Therapie verzichtet werden konnte. 

Nebenbefundlich ließ sich in der Laboranalytik eine hypochrome, mikrozytäre Anämie nachweisen, welche bei erniedrigtem Eisen a.e. im Rahmen einer Eisenmangelanämie gewertet werden kann. Die bereits vorbestehende Nierenerkrankung wird ebenfalls eine Ursache für die moderate Anämie sein. Eine orale Eisensubstitutionstherapie wurde eingeleitet. 

TTE vom xx.xx.20xx Hypertensive Herzkrankheit mit diastolischer Funktionsstörung I°, leicht dilatiertem LA bei normaler LVEF; leichte pulmonale Hypertonie (sPAP 38 mmHg) (DD multifaktoriell infolge Adipositas, diastolischer Herzisuffizienz, chronischer Lungenerkrankung ?)

Wir konnten Frau xxxxxxxxxxxxxxx am xx.xx.xxxx in gebessertem Allgemeinzustand mit folgendem Procedere in ihr häusliches Umfeld entlassen. 

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Es erfolgte die stationäre Aufnahme des o.g. Patienten bei Fieber und Schüttelfrost. 

Bei laborchemisch deutlich erhöhten Entzündungsparametern und radiologisch nachweisbarem Infiltrat im linken Unterlappen parakardial und im rechten Lungenapex ergab sich in der Zusammenschau das Bild einer Pneumonie.

Nach Asservierung von Blut- und Urinkulturen begannen wir eine kalkulierte antibiotische Therapie mit Unacid 3g i.v. Im Verlauf konnte E. coli isoliert werden. 

Bei klinischen Zeichen einer Exsikkose erfolgte eine intravenöse Flüssigkeitssubstitution. Supportiv erhielt Herr xxxxxxxxxxxxxxx logopädische Therapiemaßnahmen bei Dysphagie.

In einer im Verlauf durchgeführten Laborkontrolle zeigten sich die Infektparameter rückläufig, so dass wir die antibiotische Therapie eskalierten und am XX auf XX umsetzten.

Durch die eingeleiteten Maßnahmen besserte sich der klinische Zustand von Herrn / Frau XX erheblich. Die Entzündungswerte zeigten sich im Verlauf regredient. Im weiteren Verlauf zeigte sich der Patient / die Patientin klinisch stabil mit regredienter Dyspnoe, Sauerstoffgabe war nicht mehr notwendig. Erneute Fieberschübe konnten ab dem XX nicht mehr dokumentiert werden.

Am 20.05.2022 konnten wir die Therapie oralisieren. Wir bitten um Fortführung der antibiotischen Therapie bis zum XX.

Die Angehörigen äußerten den Wunsch einer PEG-Anlage. Herr xxxxxxxxxxxxxx selbst kann aufgrund seiner fortgeschrittenen Demenz und degenerativen Encephalopathie keine Auskunft über seinen Willen und das Therapieprocedere geben. Es erfolgten ausführliche, aufklärende Arztgespräche mit den Angehörigen (Ehefrau, Tochter und Sohn). Während der Hospitalisation nahm Herr xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx unter ausgiebiger Hilfestellung feste Nahrung zu sich, sodass eine PEG-Anlage aus ärztlicher Sicht nicht nötig ist. Zudem ist die PEG-Implantation kontrovers im Rahmen der Grunderkrankung zu diskutieren. Um die Indikation nochmals überprüfen zu lassen haben wir unsere Logopädin hinzugezogen. Sie bestätigte, dass eine PEG-Anlage aus schlucktherapeutischer Sicht bei fortgeschrittener Demenz kontraindiziert ist. Dennoch entschlossen sich die Angehörigen für die Anlage einer PEG. Die Anlage der PEG-Anlage erfolgte am 19.05.2022 auf ausdrücklichen Wunsch der Angehörigen. Aufklärende Gespräche sind vorab erfolgt. 

Wir konnten Herrn xxxxxxxxxxxxxxxx am 20.05.2022 in gebessertem Allgemeinzustand mit folgendem Procedere in sein häusliches Umfeld entlassen:

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Es erfolgte die stationäre Aufnahme des o.g. Patienten bei Dyspnoe und Fieber. Bei laborchemisch deutlich erhöhten Infektparametern, auskultatorisch feinblasigen Rasselgeräuschen sowie röntgenologisch nachweisbaren Infiltraten im rechten Lungenunterfeld ergab sich in der Zusammenschau das Bild einer Pneumonie.

In der Blutgasanalyse zeigte sich eine respiratorische Partialinsuffizienz unter Raumluft.  Unter XX l O2/min konnte in der BGA eine respiratorische Stabilisierung erreicht werden.

Es erfolgte am xx.xx.xxxx die Einleitung einer empirischen antibiotischen Therapie mittels Unacid 3g i.v..  Supportiv erhielt Herr xxxxxxxxxxxx Inhalationen mit Salbutamol und Ipratropiumbromid sowie Krankengymnastik. Nach Asservierung von Blutkulturen ließ sich Staphylococcus petrasii nachweisen.

In der Bronchoskopie konnte eine chronisch entzündlich und chronisch atrophe Bronchialschleimhaut mit Entzündungszeichen, aber ohne purulentes Sekret dargestellt werden. Nach Spülung aus dem rechten Unterlappen erfolgte die  mikrobiologische Untersuchung auf unspezifische Keime. xxx .

In einer im Verlauf durchgeführten Laborkontrolle zeigten sich die Infektparameter rückläufig, sodass wir die antibiotische Therapie am xx.xx.xxxxx deeskalieren konnten und per xx.xx.xxxx oralisieren konnten.

Durch die eingeleiteten Maßnahmen besserte sich der klinische Zustand von Herrn xxxxxxxxxxxxxx erheblich. Die Entzündungswerte zeigten sich im Verlauf regredient. Im weiteren Verlauf zeigte sich der Patient klinisch stabil mit regredienter Dyspnoe, eine Sauerstoffgabe war nicht mehr notwendig. Erneute Fieberschübe konnten ab dem XX nicht mehr dokumentiert werden.

Wir entlassen Herrn xxxxxxxxxxxxxxx  am XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre weitere hausärztliche Behandlung und danken für die kollegiale Zusammenarbeit.

  

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Es erfolgte die stationäre Aufnahme zur eletektiven Polypektomie. 

Bei bereits am xx.xx.xxxx nachgewiesenem Kolonpolyp mit einer Größe von 2cm wurde im Rahmen der aufgeführten Diagnosen eine stationäre Polypektomie veranlasst. ¶Laborchemisch zeigte sich ein weitestgehend unauffälliger Befund. In der durchgeführten Koloskopie ließ sich bei xx der beschriebene Polyp mit einer Größe von xx mittels Schlinge ? problemlos entfernen. ¶¶Herr xxxxxxxxxxxxxxxxx zeigte sich während der Hospitalisation allzeit hämodynamisch stabil. Frische Blutungen ab ano konnten nicht beobachtet werden. 

Wir konnten Herrn xxxxxxxxxxxxxx am xx.xx.20xx in gutem Allgemeinzustand mit folgendem Procedere in sein häusliches Umfeld entlassen: 

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Die Aufnahme des Patienten  erfolgte bei oben genannter Symptomatik bei seit ein paar Tagen anhaltende nächtliche Dyspnoe und zunehmender Schwellung des rechten Beines.

In der durchgeführten Blutgasanalyse zeigte sich eine Hypoxie / eine Hyperventilation.

Bei einem WellsScore von 3 Punkten und bereits eingeleiteter Antikoagulation durch Frau Dr. xxxxxxxxxxxx (Angiologie xxxxxxxxxxxx ) sowie bestätigter 3 Etagen TVT im Bein rechts, erfolgte bei hämodynamisch stabilem Patienten der Verzicht auf eine notfallmäßige CT-Angiographie. Die CT-Angiographie wurde am xx.xx.20xx durchgeführt,  welche die Diagnose einer segmentalen LAE im Oberlappen links und subsegmentalen LAE im Unterlappen rechts ergab.

Laborchemisch zeigte sich keine Erhöhung der Biomarker (Troponin / proBNP).

Herr xxxxxxxxxxxxx war allzeit hämodynamisch stabil. Der sPESI betrug 0.

Die bereits präklinisch eingleitete Antikoagulation mittels Xarelto 15mg 2x/d konnte fortgeführt. Zudem erfolgte eine Kompressionstherapie mit Wicklung der Beine. Kompressionsstrümpfe der Klasse II wurde dem Patienten  verordnet.

Die weitere Umfelddiagnostik zeigte keine richtungsweisenden Befunde für ein Malignom als Ursache der Thrombose und der Lungenarterienembolie. Eine Thrombophiliediagnostik wurde nach derzeitiger Evidenzlage nicht durchgeführt.

Wir bewerteten die Thrombose als Folge einer prolongierten Immobilisation (längere Autofahren).

Eine auslösende Ursache war anamnestisch nicht zu eruieren.

Wir konnten Herrn xxxxxxxxxxxxx am xx.xx.xxx beschwerdefrei mit folgendem Procedere in sein häusliches Umfeld entlassen: 

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Es erfolgte die stationäre Aufnahme des o.g. Patienten bei stattgehabtem Sturzereignis. ¶In der klinischen Untersuchung zeigte sich Herr xxxxxxxxxxxxx in einem deutlich reduzierten Bewusststeinszustand (GCS 8). Zudem imponierten multiple Riss-Quetsch-Wunden. Bei hochgradigem Verdacht auf eine intracerebrale Blutung erfolgt ein cCT. Es ließ sich der Verdacht auf eine ICB bestätigen. Nebenbefundlich ergab sich der Befund von multiplen Hirnmetastasen, welche vereinbar mit dem Primärtumor sind. ¶¶Aufgrund der bereits im häuslichen Umfeld eingeleiteten palliativen Therapie, wurde in einem ausführlichen aufklärenden Gespräch mit der Ehefrau der Entscheid für keine weiteren invasiven Therapiemaßnahmen getroffen. ¶¶Es erfolgte bereits am xx.xx.20xx die Einleitung einer best supportive care Therapie. 

Nach einem ausführlichen Gespräch mit der Ehefrau wurde der Wunsch auf einen Hospizplatz geäußert, sodass wir Herrn xxxxxxxxxxxx am xx.xx.20xx in das Hospiz am xxxxxxxxxx in xxxxxxxxverlegen konnten. 

Palliative Therapiemaßnahmen gemäß SAPV Anordnungen im Hospiz xxxxxxx in xxxxxxxxx. 

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Es erfolgte die stationäre Aufnahme der o.g. Patientin bei Husten mit Auswurf. 

Laborchemisch zeigten sich erhöhte Entzündungsparameter. Im konventionellen Röntgen ließ sich ein pneumonisches Infiltrat nicht eindeutig darstellen, sodass bei laborchemischen Hinweis auf einen akuten entzündlichen Prozess und begleitender Symptomatik eine antibiotische Therapie mittels xx begonnen wurde. ¶

Während der Hospitalisation gab Frau xxxxxxxxxxxxxx starke Kopfschmerzen vom rechten Oberkiefer über den Sinus maxillaris und frontalis rechts in den Hinterkopf ziehend an. Sie selbst erkläre sich die unbekannten Kopfschmerzen im Rahmen einer entzündeten Zahnwurzel. Mittels CT-Gesichtsschädel ließ sich kein akuter Inflammationszustand darstellen. 

Nach ausgiebiger analgetischer Therapie zeigte sich die Patientin schmerzkompensiert. Aufgrund der Beschwerderegredienz wurde auf eine notfallmäßige dentalologische Vorstellung verzichtet. 

In den laborchemischen Verlaufskontrollen zeigten sich die Entzündungsparameter regredient, sodass wir per xx.xx.xxxx die antibiotische Therapie oralisieren konnten. ¶¶Wir konnten Frau xxxxxxxxxxxxx am xx.xx.xxxx in gebessertem Allgemeinzustand mit folgendem Procedere zurück in die Rehaklinik xxxxxxxxxx verlegen. 

- Dentalologische Vorstellung im Verlauf. Die Patientin wird sich eigenständig einen Termin bei ihrem Zahnarzt vereinbaren. 

- Laborchemische Verlaufskontrolle (kl. BB, Kreatinin, eGFR, Na+, K+, CRP) in 7 Tagen. 

- Bei Fieber, Schüttelfrost oder Beschwerdeprogression ist eine ärztliche Vorstellung empfohlen. 

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Es erfolgte die stationäre Aufnahme der o.g. Patientin bei Fieber und Heiserkeit. 

Laborchemisch zeigten sich erhöhte Entzündungsparameter, auskultatorisch imponierten feinblasige trockene Rasselgeräusche über dem linken Lungenflügel. Trotz fehlenden Hinweisen für ein pneumonisches Infiltrat im konventionellen Röntgen ergab sich in Zusammenschau das Bild einer Pneumonie DD Infekt der oberen Atemwege. 

In der Blutgasanalyse zeigten sich eine xx.

Unter XX l O2/min konnte in der BGA eine respiratorische Stabilisierung erreicht werden.

Bei bereits ambulant eingeleitete antibiotischer Therapie mittels Amoxiclav erfolgte die Eskalation der antibiotischen Therapie auf Unacid 3g i.v. 

Im Verlauf zeigten sich die Entzündungsparameter regredient, sodass wir die antibiotische Therapie am xx.xx.xxxx deeskalieren konnten und eine orale Therapie mittels xx eingeleitet wurde. Supportiv erhielt Frau xxxxxxxxxxxxxxxxxxx eine Inhalationstherapie mittels NaCl. 

Durch die eingeleiteten Maßnahmen besserte sich der klinische Zustand von Frau xxxxxxxxxxxxxxxxx erheblich, sodass wir sie am xx.xx.xxxx in gebessertem Allgemeinzustand mit folgendem Procedere zurück in die Rehaklinik xxxxxxxxxxxxx verlegen konnten. 

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Am Monitor fiel ein ................. auf.

Zudem erfolgte eine ...........

Dem Patienten wurden eine .... und ein .......... mit nach Hause gegeben.

Eine ambulante ............ sollte in einer Woche erfolgen,

Bei Auftreten von .......... bitten wir um sofortige Wiedervorstellung

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Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte wegen rez. Stürze und akute Verwirrtheit. Klinisch lag eine Exsikkose vor. 

Laborchemisch lag ein akut auf chronisches Nierenversagen (Stadium V) mit Urämie vor. 

Die Symptomatik ist a.e. multifaktoriell infolge PICA-Infarkt (Verdachtsdiagnose des aktuellen CCT) sowie urämischer und vaskulärer Enzephalopathie.

Unter bilanzierter Volumentherapie und Optimierung der nephrotoxischen Medikation kam es zur Besserung des Allgemeinzustands und die Nierenfunktion besserte sich. 

Wir verlegen Herrn XXXXXX bei Wohlbefinden ins Pflegeheim und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung. 

Der Patient hat eine Pflegeheim Platz in XXXXXXXXXXXX  ab 00.00.2020.

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Möglicherweise sind die Beschwerden auf intermittierend erhöhte Blutdruckwerte zurückzuführen. Wir begannen eine antihypertensive Therapie mit einem ACE-Hemmer in niedriger Dosis. Bei Hypokaliämie wurde eine Substitution durchgeführt. 

Wir empfehlen das Führen eines Blutdrucktagebuch und weitere Anpassung der antihypertensiven Therapie durch den Hausarzt. 

Wir empfehlen außerdem eine stete Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren (moderates Ausdauertraing, Blutdruckeinstellung, Nikotinkarenz).