Muster für Diagnosebericht in der Pulmologie

Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) rechts
  - TNM-Klassifikation z.B. cT3 cN2 M1b (PUL,OSS,BRA,PLE)
  - UICC-Stadium IVa

  - Histologie Tumor: z,B. nicht-verhornendes Plattenepithelkarzinom
  - Grading: G3
  - Zytologie Pleuraerguss: Nachweis maligner Zellen
  - CT-Thorax: (bitte Kurzbeschreibung)
  - Karnofsky: 80%

  - Tumorboard: Best supportive Care oder palliative ambulante Chemotherapie etc.
  - Termin bei Dr. XXXX zur Therapieplanung: xx.xx.xxxx
  - Spezialisierte ambulante palliative Versorgung (SAPV) ist informiert
  - Portimplantation am: xx.xx.xxxx

Kleinzelliges Lungenkarzinom (SCLC) links zentral
  - TNM-Klassifikation z.B. cT3 cN2 M1b (PUL,OSS,BRA,PLE)

  - Limited Disease oder Extensive Disease

  - Histologie Tumor: kleinzelliges endokrines Lungenkarzinom
  - Proliferationsrate: 90%
  - Zytologie Pleuraerguss: Nachweis maligner Zellen
  - CT-Thorax: (bitte Kurzbeschreibung)
  - Karnofsky: 80%
  - Tumorboard: Best supportive Care , palliative ambulante Chemotherapie etc.
  - Termin bei Dr. XXXX zur Therapieplanung: xx.xx.xxxx
  - Spezialisierte ambulante palliative Versorgung (SAPV) ist informiert
  - Portimplantation am: xx.xx.xxxx

COPD Grad 1-4 nach GOLD, Gruppe A oder B oder E
  - COPD-Assessment-Test (CAT) xx Punkte
  - Schwergradige respiratorische Insuffizienz oder
  - Sauerstoff- und beatmungspflichtige ventilatorische Insuffizienz
  - LTOT (Sauerstoff-Langzeittherapie) seit 10/2024
  - NIV (nicht-invasive häusliche Beatmung) seit 10/2024
  - Ex-Nikotinabusus bis 2022 (kumulativ 40 py)

  - Fortgesetzter Nikotinabusus (40 py)
  - Sekundäre pulmonale Hypertonie
  - Dekompensierte sekundäre Rechtsherzinsuffizienz

Zentrilobuläres Lungenemphysem
  - Ausschluss Alpha-1-Antitrypsin-Mangel 10/2020
  - Ventil-Implantation rechter OL 12/2023

Ambulant erworbene Pneumonie re OL
  - Mittelgradige respiratorische Insuffizienz
  - CRB 65: x Punkte
  - Antibiotische Therapie mit …… von……bis ……
  - Sputum. Nachweis von ……..
  - Serum: Nachweis von ……..
  - Blutkulturen: ……
  - Komplikation: Pleuraerguss, Empyem, Pneumothorax etc.

COVID19 Pneumonie, CRB-65-Index von 1 Punkt
  • Symptome: Husten, Fieber, Schnupfen, Störung des Geruchs- und/oder Geschmackssinns, Halsschmerzen, Atemnot, Kopf- und Gliederschmerzen, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Übelkeit, Bauchschmerzen, Erbrechen, Durchfall, Konjunktivitis, Hautausschlag, Lymphknotenschwellung, Apathie, AZ Minderung, Somnolenz
  • Ko-Infektionen; nein
  • Symptombeginn: am 16.02.2023
  • SARS Antigentest: positiv am 17.02.2023
  • SARS CoV2 RT-PCR Test: positiv am 17.02.2023
  • Labor/BGA bei Aufnahme: CRP 7,14mg/dL, SpO2 96% unter Raumluft
  • Impfstatus: 3x geimpft
  • Genesenen Status: negativ
  • Radiologischer Befund: XXXXX
  • Schwerer Verlauf: nein
  • Dexamethason 6mg/Tag: ja
  • Antikoagulation: prophylaktisch

Infektexazerbierte COPD (schon unter LTOT und NIV)

COPD Grad VI nach Gold, Gruppe E
Aktuell: Infekt exazerbiert - Sputum: Klebsiella pneumoniae vereinzelt
 - COPD-Assessment-Test (CAT) : 30 Punkte
 - schwergradige ventilatorische Insuffizienz
 - Ausgeprägtes Lungenemphysem mit pulmonaler Kachexie
 - Vorstellung Emphysemambulanz in XXX am XX.XX.2024
 - Ex-Nikotinabusus (40 py)
 - Erneute Einleitung NIV Therapie XX/20XX (NIV-Therapie bis 03/XX, Abbruch bei Intoleranz)
 - LTOT seit 2022
 - Rezidivierende infektexazerbierte COPD (stationär hier XX und XX/20XX)

Epikrise:
Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte aufgrund einer zunehmenden Dyspnoe.

Der Patient ist bekannt mit einer fortgeschrittenen COPD und einem ausgeprägten Lungenemphysem. Es besteht bereits eine Langzeitsauerstofftherapie (LTOT), und eine nicht-invasive Beatmung (NIV). Laborchemisch zeigten sich marginal erhöhte Entzündungsparameter, und der Patient berichtete über eher produktiven Husten. Röntgenologisch bestätigten sich die bekannten Emphysemzeichen ohne Hinweise auf ein Infiltrat. Aufgrund des produktiven Hustens wurde eine kalkulierte frische Antibiose mit Unacid eingeleitet. Eine Sputumprobe zur mikrobiologischen Untersuchung wurde entnommen, die Ergebnisse stehen derzeit noch aus ///dabei zeigte sich eine Besiedelung durch Klebsielle.

Aufgrund der COPD-Exazerbation wurde eine Cortisonstoßtherapie durchgeführt und die bronchodilatative sowie sekretolytische Inhalationstherapie intensiviert. Unterstützend erfolgte eine physikalische Atemtherapie. Unter diesen Maßnahmen besserte sich der klinische Zustand des Patienten nur mäßig. Eine Bodyplethysmografie konnte aufgrund der fortgeschrittenen Emphysemsituation und der Ruhedyspnoe nicht durchgeführt werden.

Eine bestehende Dauertherapie mit Trimbow sowie Berodual als Bedarfsmedikation ist bereits etabliert. Aufgrund der weiterhin ausgeprägten Dyspnoe-Symptomatik wurde zusätzlich eine zweimal tägliche Gabe von Morphin (Capros) eingeleitet.

Wir entlassen den Patienten in einem chronisch reduzierten, jedoch im Vergleich zur Aufnahme insgesamt gebesserten Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.

Entlassmedikation:
Prednisolon 5 mg 1-0-0
Cipramil 20 mg 1-0-0
Capros (Morphin) 5 mg 1-0-1

Trimbow 87/5/9 µg 2 Hub-0-2 Hub
Berodual 20/50 µg 1-2 Hübe bei Bedarf bis 4 x tgl.


LTOT:
O2-Gabe unter NIV: 2 - l / min
O2-Gabe bei Spontanatmung: 2 - 3 l / min

OÄ. B. K.

ICD-Auslösung

Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte nach einer ICD-Auslösung am Voraufnahmetag bzw. zur weiteren invasiven Koronardiagnostik bei Verdacht auf Progress der vorbekannten koronaren 3-Gefäßerkrankung.

Koronarangiographisch zeigte sich das unten aufgeführte Ergebnis. Am XX.XX.24 erfolgte eine erfolgreiche Rekanalisation mit mehrfach PTCA und 2 x DES- Implantation in RCX. Für die Behandlung (CTO-RCA und ggf. D1-PTCA) verbliebener Stenosen wurde für den XX.XX.2024 einen Wiedervorstellungstermin organisiert. Wir bitten das oben aufgeführte Prozedere zu beachten.

Zur Reokklusionsprophylaxe empfehlen wir eine kombinierte Thrombozytenaggregationshemmung mit Clopidogrel 75 mg/die + ASS 100 mg/die + Rivaroxaban 15 mg/die für 7 Tage. Danach sollte die Gabe von Clopidogrel 75 mg/die und Rivaroxaban 15 mg/die für insgesamt 6 Monaten erfolgen. Nach 6 Monaten empfehlen wir eine Rivaroxaban-Monotherapie. Zur Sekundärprophylaxe haben wir die Medikation um einen CSE-Hemmer ergänzt.

Die Punktionsstelle im Bereich der A. radialis rechts war bei Entlassung unauffällig. Es sind während des stationären Aufenthaltes keine Komplikationen aufgetreten.

Die Entlassung erfolgte am XX.XX.2024 in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre weitere ambulante Betreuung. Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung.

JJ