PERFUSOR
●Hydrocortison Perfusor 200mg/50ml (= 2,1 .......... 1 ................0,5 .................. oder schleichend Ex)
- Bei hochkathkolamin Bedarf wegen Nebenniereninsuffizienz, prophylaktisch
●Insuman Perfusor (50IE/50ml) = 1IE/ml (= 2..................3..... öfters auf 4, je nach Pat. bedarf .................5 ........................ 1 )
KREISLAUF, KATECHOLAMINE...
Doppeldosiert:
●Noradrenalin 6mg/50ml Perfusor
ODER Gleich:
●Noradrenalin 120µg/ml Perfusor (= 16 (starke Bedarf)................... 10 ..................... 1 (leichte Bedarf, kurz vor Ex)
Einfachdosiert
●Noradrenalin 3mg/50ml Perfusor (= ........................................................................... )
ODER Gleich:
●Noradrenalin 60µg/ml Perfusor (= z.B. 2 (niedriger Bedarf)....................................................................... )
●Urapidil Perfusor
NARKOSE, SEDIERUNG U.A.
●Sufentanil 10µg/ml (= 5.............. 2 ........................ oder leichte Sedierung 1...... oder 0,5 .......................)
●Atracurium Perfusor 250mg/50ml (=2............................. kann runter auf 1 ............ oder direct Ex)
- Bei intubierten Patienten, nicht bei allen, die die gegen Maschine kämpfen)
●Ketanest S perfusor 250mg/50ml (= 4......................... 2............................ )
- Bei intubierten die niedriger Blutdruck haben und können kein Propofol vertragen in diesem Fall).
●Midazolam ????????????????????
- CAVE: kummuliert viel bei Patienten mit schlechter Nierenfunktion
Intubatiom mit Sufentanil und Propofol
Wenn die Patienten intubiert sind, immer mit SOD 4x/d
● Piritramid (Dipidolor) 30mg/30ml ( = 0,1 .............................. ) oder Blusweise mit 3 bis 4 ml...
●Furosemid Perfusor 500mg/50ml (= 2,1 ...................... oder erhöhen auf 4 ......................... je nach)
●Furosemid Perfusor 125mg / 50ml (=2,1 ......................... oder auf 4 z.B. erhöhen ......... je nach )
●Furosemid Perfusor 250mg / 50ml (= 0,5 oder 1,4 oder 1.5 ml/h oder 2,1 .... z.B. erhöhen ... je nach )
●Furosemid Perfusor 5mg/ml (= 1 oder 2 ..... oder 3 ....... je nach)
●Heparin Perfusor 25.000 IE/24h (= 1,4 ..................................................................)
Therapeutisch / Prophylaktisch
●Piritramid Perfusor 30mg/30ml (= 0,1 .................................................... ?????)
ANTIINFEKTIVA
●Cefazolin statt Staphylex bei Staph. aureus bakteriämie weil Staphylex Hetaptotoxisch ist und kontraindiziert bei Leberinsuffizienz, deswegen Cefazolin,
bei V.a. virale Meningitis:
●Aciclovir i.v. 3xd 10mg/kg, kann bei niedrigem Verdacht Aciclovir 400mg p.o. 1-0-1
+ ● Ceftriaxon 2g i.v. ki 1x/d
+ ● Ampicillin 2g i.v. KI 1-1-1-1-1-1 (= 6x/d)
bei Pseudomonas Pneumonie:
- Ceftazidim 2g i.v. 1-1-1
bei V.a. bakterielle Endokarditis:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
ELEKTROLYTENTGLEISUNG
●Calciumgluconat 10% i.v. KI 10ml , kann wiederholt werden.
- Bei Hypocalzämie
- CAVE: bei Digitalisierter Patienten !!!
- CAVE: macht starkes Wärmegefühl und Schweißausbruch wie bei Mg++, ggf. Erbrechen, bis Hypotonie und HRST
●Na-Phosphat 48mmol i.v. KI Langsam ! 1-0-0
- (über 3 Tage mit anschließend Kontrolle der Phosphatämie, kann mann mehr geben wenn Phosphatämie immer niedrig ist.)
- Bei Phosphormangel besonder vor einleitung Fresubin oder SmofkaBiven
Zur Ernährung:
●Smofkabiven 800kcal i.v. ????????????????
●Fresubin (u.a. Fresubin Fibre) durch Magensonde ????????????????
- Kann man Fresubin und Smoflabiven zusamen verabreichen.
●Terlipressin 1mg i.v. 1-1-1-1, dann schleichen Absetzen
- bei HE
● Humanalbumin 20% 50ml 1-1-1 bei Aszitesdrainage
Zur Darmpassage:
Laxoberal 10°
Movicol Btl bis 3x/d
?????????????? bei Opiatbedingt Obstipation
Neostigmin
- im Trachealsekret: Klebsiella oxytoca und Klebsiella pneumoniae.
V.a. Long-segment Barrett-Ösophagus (C4M0) mit auffälligem SH-Muster
Z.n. Lentikulostrialem Infarkt rechts und Mikroinfarkt links okkzipital
- Z.n. Liegetrauma
- Z.n. akutem, protrahiertem Delir,
Herr/Frau XX hat seit seinem stationären Aufenthalt in domo am XX.XX im Pflegeheim gelebt. In diesen 10 Tagen habe er sich vom Allgemeinzustand progredient verschlechtert und kaum etwas gegessen und getrunken. Am XX.XX.20XX wurde eine allmählich zunehmende Vigilanzminderung beobachtet. Es erfolgte die Zuweisung über den Notarzt unter einer NIV- Therapie. Wir konnten hier viel eitriges Sekret tracheal absaugen. Danach kam es zu einer deutliche Besserung der Oxygenierung. Nach forcierter Volumensubstitution besserte sich die Vigilanz des Patienten etwas. Es bestand eine stabile Sinustachykardie mit einer HF von 108/min. Nach der bedarfsgerechten Flüssigkeitssubstitution zeigte sich eine Normotonie.
Es fiel uns eine subfebrile Temperatur von 37.9° C auf. Bei purulentem Trachealsekret und einem SOFA Score von 6 Punkten stellten wir die Diagnose einer pneumogener Sepsis als Folge einer erneuten Aspiration im Rahmen der Dysphagie nach einem Hirninfarkt. Zur weiteren mikrobiologischen Abklärung gewannen wir Trachealsekret, eine Urinkultur sowie Blutkulturen. Weiterhin wurde eine Legionellen- Ag- Test durchgeführt (Ergebnis: negativ). Bei eitrigem Urin bestand zusätzlich noch die Diagnose einer Urosepsis. Wir begannen eine empirische antibiotische Therapie mittels Piperacillin/Tazobactam über 7 Tage und Clarithromycin über 3 Tage. Im Verlauf konnte im Trachealsekret Klebsiella oxytoca und Klebsiella pneumoniae nachgewiesen werden. Im Urin fand sich Klebsiella pneumoniae. Die abgenommenen Blutkulturen blieben negativ. Die Entzündungswerte zeigten sich im Verlauf regredient. Nach Vorliegen der Resistogramme konnte die Antibiotikagabe auf Ampicillin/Sulbactam deeskaliert werden.
Mit dem vor kurzem eingestellten gesetzlichen Betreuer Herr/Frau XXXX XXXXX wurde über den mutmaßlichen Willen des Patienten gesprochen. Dabei erfuhren wir, dass Herr/Frau XX aufgrund seiner stark eingeschränkten Lebensqualität keine "künstliche Beatmung", keine "lebenserhaltenden Maßnahmen" und keine "Wiederbelebung" im Bedarfsfalle mehr wünscht. Herr/Frau XX erhielt komolikations eine PEG bei Dysphagie und fortbestehender Vigilanzminderung zur enteralen Ernährung. Laborchemisch fiel auch eine Hypophsphorämie auf. Wir führten eine Phosphatsubstitution durch. Morgen (01.04.22) soll die letzte Na-Phosphatgabe vor einer entsprechenden Spiegelkontrolle erfolgen (siehe Medikamente bei Verlegung). Als Zufallsbefund bei der ÖGD zur PEG- Anlage stellte sich eine Ösophagitis dar. Daher ist die Medikation um Pantoprazol 40 mg zweimal pro Tag erweitert worden.
Aufgrund der Gesamtsituation sowie des Patientenwillens (siehe oben) ist eine Wiederaufnahme auf eine Intensivstation nicht sinnvoll !
- Anasarka, Pleuraergüsse bds.
Es erfolgte die Aufnahme von Frau/Herrn XX auf unsere Intensivstation über den Schockraum zu weiteren Therapie und Überwachung bei respiratorischer Insuffizienz mit Lungenödem.
Frau/Herrn XX gibt seit mehreren Tage progrediente Dyspnoe bei leichten Belastung an. Habe seine antihypertensive und diuretische Medikation seit ca. 1 Monat unregelmäßig eingenommen.
Bei der Aufnahme von Frau/Herrn XX fiel eine globale hypoxisch führende respiratorische Insuffizenz auf. Echokardiographisch zeigte sich eine global eingeschränkte LV Pumpfunktion mit deutlichen bds. Pleuraergussen sonographisch und radiologisch bestätigt.
Bei möglichen Überlagerung einer Stauungspneumonie initiierten wir eine kalkulierte antibiotische Therapie mit Ampicillin/Sulbactam und Clarithromycin.
Eine NIV Therapie und forcierte diuretische Therapie wurden eingeleitet und führten im Verlauf zu rascher Rekompensation des respiratorischen Zustands. Am Aufnahmetag erfolgte die linksseitige Pleurapunktion und das Ablassen von insg. 500 ml klarer Transsudat. Am xx.xx.2025 erfolgte die rechtseitige Pleurapunktion, wobei ca. 750 ml klares Transsudat abgelassen werden.
Die eingeführte Therapie führte zur raschen Stabilisierung der Zustand des Patienten, so dass ab dem 2. stationären Tag keine weitere NIV-Therapie mehr notwendig war.
Intermittierend zeigten sich erhöhte paCO2-Werte. Wir bitten die Werte im Verlauf zu kontrollieren und ggf. um pulmonologische Vorstellung.
Die Kontrollen der Entzündungsparameter zeigten sich unauffällig, somit konnte bei auch klinisch fehlenden Zeichen einer bakteriellen Pneumonie die empirische Antibiotische Therapie nach 24h abgesetzt werden.
Die häusliche HFpEF Medikation konnten wir problemlos wieder einführen mit Erhöhung der Torasemid Dosis bis zu vollständigen Rekompensation. Wir bitten weiterhin auf die Bilanz zu achten und die diuretika-Dosierung anzupassen. Die Medikation mit Urapidil ist aktuell noch pausiert. Laborchemisch zeigten sich steigenden Nierenretentionswerte bei regelrechter Diurese. Wir bitten die Nierenwerte zu kontrollieren.
Bei Aufnahme verneinte Frau/Herrn XX AP-Symptomatik. Troponin war initial bei akuter Nierenschädigung erhöht. Die CK war normwertig. Auch in der Kontrolle waren die Troponinwerte erhöht ohne Steigerung der CK-Werte. Wir bitten im Verlauf eine weitere Diagnostik, wie z.B. Herzkatheteruntersuchung zu evaluieren. Auch ein TTE unter Standardbedingungen steht noch aus.
Wir konnten Frau/Herrn XX am XX.XX.2025 auf die internistische Normalstation verlegen.
Procedere:
- Tägliche Bilanzierung, Diuretika-Dosierung anpassen;
- TTE im Verlauf (bereits angemeldet), je nach Befund Herzinsuffizienztherapie anpassen
- Verlaufskontrolle Pleuraergüsse sonographisch
- Urapidil noch pausiert, ggf. Wiederbeginn nach Vitalparameter; Amlodipin / Valsartan / HCT aktuell in Medikation. Bei weiter steigenden Nierenretentionswerte bitte Reevaluation!
- Herzkatheteruntersuchung evaluieren
- BGA-Kontrolle. Falls chronisch hyperkapnischen paCO2-Werten bitte pulmonologische Vorstellung.
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Respiratorische Globalinsuffizienz mit/bei
- Pneumonie rechts basal
- respiratorische Azidose
Akute Nierenschädigung KDIGO Stadium III
- a.e. prärenal
- Hyperkaliämie
Es erfolgte die Übernahme von der Notaufnahme bei ausgeprägter respiratorischer Globalinsuffizienz. Die Patientin wurde zügig nicht invasiv mittels Maske beatmet, dies führte zunächst zur Besserung der Oxygenierung und Senkung der Kohlendioxidpartialdruck (pCO2 fiel von 83mmHg auf 41mmHg innerhalb ein Paar Stunden). Im Verlauf erschöpfte sich die Patientin jedoch rasch, sodass sie intubiert werden musste. Radiologisch zeigte sich der Hinweis auf eine basale Pneumonie rechtsseitig, sodass wir eine Antibiotikatherapie beginnen müssten.
Zum Ausschluss einer akuten Rechtsherzbelastung wurde eine Echokardiografie durchgeführt. Diese zeigte das Bild einer hypertensiven Herzkrankheit mit mäßiger pulmonaler Hypertonie. Sonographisch konnte ein Volumenmangel festgestellt werden, relevante Pleuraergüsse konnten ausgeschlossen werden. Aufgrund eines nachgewiesenen Vancomycinresistente Enterokokken (VRE) rektal 2019 wurde die Patienten Bettisoliert und erneut Abstriche abgenommen. Diese waren im Verlauf alle negativ (MRSA Screening-Kultur: negativ, VRE-Screening-Kultur: negativ, 3- und 4-MRGN-Screening: negativ).
Zusätzlich zeigte sich eine ausgeprägte Magen-Darm-Atonie mit Reflux. Wir begannen eine zusätzliche parenterale Ernährung und führten abführende Maßnahmen mit Laxoberal, Movicol, Methylnaltrexon und Neostigmin durch. Leider bisher ohne Erfolg. Leider konnte unter invasiver Beatmung und antibiotischer Therapie keine suffiziente Besserung der Oxygenierung erreicht werden. Zum Ausschluss einer Pneumozystis jir. Pneumonie wurden zudem Proben abgenommen. Legionellen AG im Urin waren negativ. Der Influenza-A/B-Viren-RNA nicht nachweisbar. Im Bronchialsekret waren die Klebsiella pneumoniae lediglich vereinzelt nachweisbar. Im Urin wurde keinen Bakterienwachstum beobachtet, ebenso waren die Legionellen AG im Urin negativ.. Die Blutkulturen blieben im Verlauf steril.
In ausführlichen Gesprächen mit dem bevollmächtigten Herrn XXXXXX und Frau XXXXXXX wurde eine Therapiebegrenzung hinsichtlich einer Reanimation bei einem Herz-Kreislauf-Stillstand besprochen. In diesem Gesprächen wurde evaluiert, dass die Patientin zu Hause Rollstuhl mobil und weitestgehend selbstständig war, und immer wieder geäußert habe kein Pflegefall werden zu wollen.
Nach dem es auch im weiteren Verlauf weiter zu keiner Verbesserung des Zustandes kam und der mutmaßliche Patientenwille klar durch die Betreuer festgestellt werden konnte, wurde die Therapie anschließend auf ein palliatives Regime umgestellt.
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Dekompensierte Leberinsuffizienz bei Lebberzirrhose CHILD C, ED
- massiver Aszites - Pleuraergüsse re>li
- V.a. hepatorenales Syndrom
- hepatische Enzephalopathie
- Gerinnungsstörung
Tumoröser Prozess in der Leber und im Bereich des Pankreas, EDDie Aufnahme des Patienten erfolgte von der internistischen Station bei massivem hämatinartigem Erbrechen, Eintrübung, Dyspnoe und Hypotonie zum intensivmedizinischen Monitoring, weiterer Diagnostik und Therapie.
Der Patient war aufgrund einer massiver AZ-Verschlechterung beim HA vorstellig, welcher am XX.XX.20XX ein CT-Abdomen in der Praxis Dr. XXXXXX in XXXXXXXXXXX veranlasste. Dort wurde der dringende V.a. HCC mit Pankreasmetastasen/DD Pankreas-CA mit Lebermetastasen gestellt. Daraufhin erfolgte am XX.XX.XXXX die stationäre Einweisung zur weiteren Abklärung.
Bei Aufnahme zeigte zeigte sich das Vollbild einer dekompensierten Leberinsuffizienz bei Zirrhose und V.a. HCC. Es imponierte ein ausgeprägter Aszites, sowie Pleuraergüsse beidseits. Über eine Aszitesdrainage konnten bei Aufnahme direkt 4000ml Aszites abgelassen werden. Zudem erhielt der Patient Humanalbumin, Terlipressin. Laktulose sowie Fibrinogen, Tranexamsäure und Konakion bei derangierter Gerinnungssituation.
Bei ausgeprägtem Volumenmangel erhielt der Patient kristalloide Volumensubstitution und im Verlauf ein Erythrozytenkonzentrat am XX.XX.XXXX. Ein ausgeprägtes Delir wurde therapiert.
Während des gesamten Aufenthaltes wurden mehrere ausführliche Gespräche mit den Angehörigen über die aktuelle und kritische Situation geführt.
Es zeigte sich jedoch rasch, dass die eingeleiteten Therapien keinen gewünschten Erfolg zeigten und sich der Patient weiter verschlechterte und er ein Multiorganversagen entwickelte. Bei infauster Prognose und einem gesicherten Patientenwillen beschlossen wir gemeinsam mit den Angehörigen am Nachmittag des XX.XX.XXXX die Therapie auf ein palliatives Regime umzustellen.
Der Patient verstarb daraufhin am XX.XX.XXXX um XX.XX Uhr im Beisein seiner Angehörigen.
Wir bedauern es sehr Ihnen keine bessere Nachricht überbringen zu können.
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Hyperglykämischer Entgleisung
Es erfolgte die Aufnahme von der Notaufnahme bei hyperglykämischer Entgleisung. Laborchemisch zeigte sich ein HbA1c von über 10 %, erhöhte Entzündungswerte, erhöhte Harnsäurewerte, eine akute Nierenschädigung und die bekannte Hyponatriämie. Anamnestisch zeigten sich seit Wochen erhöhte Blutzuckerwerte ohne medikamentöse Intervention. Die Therapie mit Ertugliflozin ist laut Mediplan abgesetzt, Insulin wurde leider nie angepasst.
Klinisch zeigte sich kein Hinweis auf einen bakteriellen Infekt. Die Entzündungswerte waren im Verlauf rückläufig.
Wir passten die antidiabetische Therapie an. Wir steigerten Lantus auf 34 IE zum Abend und begannen am XX.XX.23 mit Metformin. Zusätzlich verabreichten wir Actrapid nach Hausschema. Darunter waren die BZ-Werte um 200 mg/dl. Wir bitten weiter regelmäßig BZ-Kontrollen durchzuführen und die Dosierungen entsprechend anzupassen.
Zur weiteren Diabetes-Diagnostik ist C-Peptid und AK abgenommen. Das Ergebnis (Labor XXXX) steht noch aus.
Mit zusätzlicher Volumentherapie normalisierten sich auch die initial deutlich erhöhten Nierenretentionswerte. Es bestand zuletzt noch eine Polyurie mit ca. 3500 ml Urin / 24 h. Wir bitten weiterhin auf eine ausreichend Volumenzufuhr zu achten und eine negativ-Bilanz zu vermeiden.
Die diuretische Therapie wurde angepasst. Es bestand eine Dreifach-diuretische Therapie mit Torasemid, Spironolacton und Xipamid. Xipamid wurde abgesetzt. Spironolacton ist aktuell bei glucosurie-bedingter Polyurie pausiert und Torasemid in der Dosis reduziert. Wir bitten die diuretische Therapie im Verlauf ggf. weiter anzupassen.
In der Monitorüberwachung zeigte sich ein stabiler Sinusrhythmus und tendenziell hypertensive Blutdruckwerte. In der Dauermedikation nimmt Herr XXXXXX Digitoxin ein. Bei aktuell Sinusrhythmus setzten wir Digitoxin ab und erweiterten die antihypertensive Medikation um Amlodipin. Wir bitten regelmäßig die Vitalparameter zu kontrollieren und ggf. die Medikation weiter anzupassen.
Nebenbefundlich klagte Herr XXXXXXXX über starke Schmerzen der linken Hand. Radiologisch konnte eine Fraktur ausgeschlossen werden. Ein unfallchirurgisches Konsil ist angemeldet. Bei V.a. Gichtanfall als Ursache der Symptomatik begannen wir am 10.06. eine Therapie mit Ibuprofen (niedrigdosiert bei Z.n. akutem Nierenversagen) und Colchicin für drei Tage. Auf eine Cortisonstoßtherapie wurde auf Grund der BZ-Entgleisung verzichtet.
In der Nacht auf den 10.06.23 zeigte Herr XXXXXXXX delirante Symptomatik. Er wollte aufstehen und auf Toilette gehen. Dabei entfernte er sich akzidentiell den DK. Aktuell ist der Urin klar, es zeigte sich jedoch eine leichte Blutung der Harnröhre. Wir bitten um Kontrolle und ggf. Veranlassung eines urologischen Konsil. Zur Therapie des Delir wurde neben nicht-medikamentösen Maßnahmen eine Therapie mit Melperon und Melatonin eingeleitet.
Wir konnten Herr XXXXXXXXX am XX.XX.23 zur weiteren Therapie und Anpassung der Medikation auf die internistische Station Wutach verlegen.
Verlauf auf Normalstation:
Am XX.XX.23 erfolgte die Übernahme des Patienten aus Intensivstation bei primär entgleisendem DM Typ II (wahrscheinlich sekundäres Versagen), für den Verlauf verweisen wir freundlicherweise auf den Brief von Intensivstation.
Auf Normalstation lagen die Blutzuckerwerte bei a.e. Insulinresistenz (Peptid-C hoch 17.00 ng/ml) weiterhin durchgehend > 300mg/dL, sodass wir die intensivierte konventionelle Insulintherapie auf Basalinsulin unterstützte orale-Therapie (BOT) umgewechselt haben, im Verlauf konnten wir eine Senkung der Blutzuckerwerte erzielen und somit eine Durchbrechung der Insulinresistenz. Wir bitten um keine Altinsulin Gabe mehr, aktuell sind lediglich die Basalrate erhöht, jetzt unter BOT-Therapie nach Durchbrechung der Insulinresistenz durch Erhöhung der Lantus Therapie befriedigend einstellbar.
Nach Entlassung und nur bei weiteren Nachlass der Inuslinresistenz kann die Lantus Dosierung weiter reduziert werden, ansonsten ist eine ICT Therapie im Verlauf zu erwägen.
Nebenbefundlich bei erhöhten Entzündungsparameter zeigte sich sonographisch intraabdominal kein sicherer Hinweis auf Infektionsfokus. Der Ultraschall der linker UA erbrachte keine eindeutige pathologischen Befund einer Weichteilinfektion. Bei hohen Harnsäurewerte gehen wir von einem Gichtanfall aus, wir haben Allopurinol neu verschrieben, der Verzehr von Fleisch und Schalentieren sollte reduziert werden (Purinarme Kost, Ausreichend hohe Flüssigkeitszufuhr (mind. 1,5 Liter pro Tag). Wir empfehlen eine Bestimmung der Harnsäure innerhalb zwei Wochen, falls im Verlauf keine Remission erreicht konnte, dann muss die Kombination Urikostatika und Urikosurika erwogen werden.
Dis Weiteren blieb der Patientin doch wohl noch länger stationär bei V.a. Ellbogenfraktur. Die konsiliarisch hinzugezogenen Kollegen der Chirurgie sahen aktuell keine sichere Fraktur des Radiushalses und somit keinen chirurgischen Handlungsbedarf und empfahlen ebenfalls eine konservative Therapie. CT-Ergänzend wäre Sinnvoll. Bei Persistenz der Schmerzen am UA links, wäre es Sinnvoll ein MRT im Verlauf durchzuführen. Wir empfehlen ein Konservatives Vorgehend. Falls die Schmerzen an den Unterarm links persistierend sind, dann bitte um Zeitnah Wiederherstellung in unserer chirurgischen Ambulanz.
Prozedere und Empfehlungen:
- Hypoglykämie vermeden.
- Pseudohypoglykämie Gefühl kann im Verlauf auftreten.
- Regelmäßige Kontrolle der Blutzucker Werte.
- Nüchtern Werte: bis 140 mg/dL
- Postprandial: bis 200mg/dL
- Nacht: bitte nicht unter 140mg/dL.
- Lantus morgen um ca. 08Uhr, bitte die Gabe teilen (24IE im Bauch, 24IE im Oberscheckel).
- Bitte keine zusätzliche Altinsulin Gabe !!
- Erbitte Laborwerte Kontrolle beim Hausarzt innerhalb einer Woche, mit BB, CRP, K+, Harnsäure.
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Alkoholintoxikation
Der Patient die Patientin wurde vom Rettungsdienst wegen Koma infolge Alkoholintoxikation Intoxikation auf unsere internistische Intensivstation eingeliefert. Bei Aufnahme war die Patientin der Patient aggressiv agitiert somnolent komatös. Der Alkoholspiegel lag bei Promille. Unter Volumengabe kam es zur Besserung des Allgemeinzustands. Im Urin waren ..... nachweisbar. Der Patient die Patientin war im Überwachungszeitraum kardiorespiratorisch stabil.
Bei Entlassung ist der Patient die Patientin orientiert, geh- und stehfähig.
Er Sie wurde darauf hingewiesen, dass Verkehrsuntüchtigkeit besteht.
Er Sie wurde von den Angehörigen nach Hause begleitet. Wir empfehlen eine ambulante Suchtberatung.
Wir entlassen Herrn Frau bei stabilem Allgemeinzustand und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.
Die Kontrollgastroskopie am nächsten Tag ...... Im weiteren war der Patient hämodynamisch stabil.
Wir empfehlen die Fortführung der medikamentösen Therapie mit einem Protonenpumpenhemmer.
Bezüglich der oralen Antikoagulation.......
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Pneumonie – maschinelle Beatmung
Die Patientin Der Patient wurde bei Pneumonie und Sepsis auf die internistische Intensivstation aufgenommen. Bei Vigilanzminderung und akuter respiratorischer Insuffizienz war eine Intubation und maschinelle Beatmung notwendig.
Unter kalkulierter antibiotischer Therapie mit Piperacillin/Tazobactam und Levofloxacin, bilanzierter Volumen- und Katecholamintherapie kam es in den folgenden Tagen zur Stabilisierung.
Die Extubation erfolgte am ........
Zur Prophylaxe eines Extubationsversagens bei klinisch fortgeschrittener COPD wurde zunächst noch eine nicht-invasive Maskenbeatmung angeschlossen.
Die Blutkulturen .... Die Sputumdiagnostik. In der BAL
Der Patient wurde bei gebessertem Allgemeinbefinden auf die Normalstation verlegt. Die intensivierte Inhalationstherapie, Atemgymnastik und Physiotherapie wurden fortgeführt.
Die Echokardiographie zeigte eine hypertensive Herzkrankheit mit normaler systolischer LV-Funktion. Relevante Vitien lagen nicht vor.
Im CT-Thorax ergab sich kein Hinweis für eine Lungenembolie bzw. eine maligne Grunderkrankung.
Wir empfehlen eine ambulante Röntgenkontrolle in 8 Wochen.
Wir entlassen bei Wohlbefinden und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung
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Liegetrauma
wurde nach Status epilepticus auf die Intensivstation aufgenommen. Die gesetzlich Bevollmächtige hatte die Patientin nach unklarer Liegedauer mit generalisiertem Krampfanfall zu Hause auf dem Boden liegend vorgefunden.
Vom Rettungsdienst wurde eine schwere Hypothermie (26,5°) festgestellt. Klinisch lagen bei Aufnahme eine Vigilanzminderung, eine Exikkose und hypotone Kreislaufwerte vor. Laborchemisch fielen erhöhte Entzündungswerte sowie ein akutes Leber- und Nierenversagen auf. Im Röntgen-Thorax stellte sich eine Pneumonie dar.
Es wurde eine kalkulierte Antibiose mit Piperacillin/Tazobactam und Clarithromycin begonnen, die im Verlauf auf Meropenem umgestellt wurde. Es erfolgte eine bilanzierte Volumen - und Katecholamintherapie. Trotz dieser Maßnahmen besserte sich das Nierenversagen nicht. Eine Dialysetherapie war notwendig. Zudem verschlechterte sich die respiratorische Situation bei Atempumpenversagen zunehmend. Es wurde eine nicht-invasive Beatmung durchgeführt.
Bei anhaltend schlechter Vigilanz, fehlender Besserung der Nierenfunktion und im Verlauf durchgehend notwendiger nicht-invasiver Beatmung. Es erfolgen ausführlichen Gespräche mit der gesetzlichen Betreuerin. Protrahierte intensivmedizinische Maßnahmen waren nicht im Sinne der multimorbiden Patientin. Es wurde beschlossen im Sinne der Patientin palliative Maßnahmen einzuleiten.
verstarb am um Uhr. Unser Mitgefühl gehört den Angehörigen. Für Rückfragen stehen wir Ihnen gern zur Verfügung.
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Reanimation bei Herzkreislaufstillstand unklarer Genese
wurde von einer Laienhelferin leblos in die Notaufnahme gebracht. Die Patientin hatte initial über Thoraxschmerzen und akute Dyspnoe geklagt. Während der Autofahrt ins Krankenhaus war es zum Herzkreislaufstillstand gekommen. Bei Eintreffen im Krankenhaus wurde umgehend eine kardiopulmonale Reanimation begonnen. Trotz protrahierter Reanimation mit Ausschöpfung sämtlicher Maßnahme konnte keine Kreislaufsstabilisierung erreicht werden. In der Echokardiographie ergab sich kein Hinweis für eine akute Lungenembolie. Aufgrund der Anamnese gehen wir von einem plötzlichen Herztod bei Myokardinfarkt aus. Zur Abklärung der Todesursache wurde die Kriminalpolizei hinzugezogen. Man ging von einem natürlichen Tod aus. Eine Obduktion ist nicht erfolgt. verstarb am 21.02.2019. Wir bedauern sehr Ihnen keine bessere Mitteilung machen zu können. Unser Mitgefühl gehört den Angehörigen. Für Rückfragen stehen wir Ihnen gern zur Verfügung.
Reanimation Diagnosenliste
Kardiopulmonale Reanimation bei Kammerflimmern am
Intubation und maschinelle Beatmung
Milde Hypothermiebehandlung
Therapie mit Katecholaminen bei kardiogenen Schock
Koronare xx-Gefäßerkrankung
Stentimplantation(), Koronarangiographie
Akutes Nierenversagen
Chronische Niereninsuffizienz, Stadium III
Akute Pneumonie
Antibiotische Therapie mit
Mitralklappeninsuffizienz I°
Aortenklappeninsuffizienz I°
Trikuspidalklappeninsuffizienz II°
Kardiovaskuläres Risikoprofil:
Arterielle Hypertonie
Diabetes mellitus Typ 2
Adipositas
Hyperlipidämie
Reanimation bei Kammerflimmern
Die stationäre Aufnahme des Patienten der Patientin erfolgte am nach kardiopulmonaler Reanimation bei Kammerflimmern. Der Patient war zu Hause synkopiert. Der Patient hatte im Beisein der Angehörigen einen plötzlichen Herztod erlitten. Eine Laienreanimation war duchgeführt worden. Bei Eintreffen des Notarztes stellte sich im EKG Kammerflimmern dar. Es erfolgte eine kardiopulmonale Reanimation mit Intubation und maschineller Beatmung, wiederholter elektrischer Defibrillation und Gabe von Katecholaminen. Bei Aufnahme war der Patient im kardiogenem Schock und hochdosis katecholaminpflichtig. In der umgehend durchgeführten Herzkatheteruntersuchung zeigte sich eine koronare -Gefäßerkrankung mit . Es erfolgte die Implantation eines beschichteten () Stents in die . Die Echokardiographie ergab eine hochgradig eingeschränkte LV-Funktion. Der Patient war bei kardiogenem Schock katecholaminpflichtig Bei vorbestehender chronischer Niereninsuffizienz kam es zum anurisches Nierenversagen mit Hyperkaliämie. Aufgrund wurde eine antibiotische Therapie mit (XXXX) begonnen. Bei septischer Konstellation eskalierten wir kalkuliert auf Meronem und Vancomycin (XXXXXX). Trotz bilanzierter Volumentherapie erholte sich die Nierenfunktion nicht. In Einvernehmen mit der Familie wurde auf eine Dialysetherapie verzichtet.
Dekompensierte Leberzirrhose
Herr wurde aufgrund eines hämorrhagischen Schocks bei akuter Ösophagusvarizenblutung infolge dekompensierter Leberzirrhose auf die internistische Intensivstation aufgenommen.
Bei komatösem Patienten war eine Schutzintubation und maschinelle Beatmung notwendig.
In der umgehend durchgeführten Gastroskopie stellten sich Ösophagusvarizen Grad III mit aktiver Blutung dar. Es erfolgte die Anlage von Gummibandligaturen. Nach Transfusion von Erythrozytenkonzentraten, Frischplasma und hochdosierter Volumengabe konnte der Kreislauf stabilisiert werden. Bei Verlustkoagulopathie und eingeschränkter Lebersyntheseleistung wurden Gerinnungspräparate (Fibrinogen, PPSB) verabreicht. Auch im Folgenden war wiederholt die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten, Frischplasma und Gerinnungspräparaten notwendig.
Es erfolgte eine medikamenöse Therapie der dekompensierten Leberzirrhose und des Leberkomas mit Terlipressin, Humatin, Ornithinaspartat und Lactulose.
Die Kontroll-Gastroskopie am zeigte eine Rückbildung der Ösophagusvarzizen.
Die initiale antibiotische Therapie mit Ceftriaxon wurde bei beatmungsassoziierter Pneumonie bei am auf Piperacillin/Tazobactam umgestellt. Bei anhaltenden Entzündungswerten wurde Piperacillin/Tazobactam am auf Meropenem umgestellt und bei Nachweis von Staph. haemolyticus in der Blutkultur um Vancomycin ergänzt.
Nach Absetzen der sedierenden Medikation fiel eine anhaltenden Vigilanzminderung auf. Im CCT stellte sich eine kleine subarachnoidale Blutung links frontal dar. Von den Kollegen der Neurologie wurde ein konservatives Procedere empfohlen.
Bei gebesserter respiratorischer Situation wurde der Patient am 30.12.2015 extubiert.
Trotz optimaler, medikamentöser Therapie der dekompensierten Leberzirrhose kam es in den folgenden Tagen zum erneuten Anstieg von Ammoniak und Leberkoma.
Aufgrund der vorliegenden Leberzirrhose im Stadium Child C mit infauster Prognose wurde mit den Angehörigen palliatives Procedere besprochen.
verstarb am um Wir bedauern sehr Ihnen keine bessere Mitteilung machen zu können und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung. Tagesintervall:
Ösophagusvarizenblutung
Die stationäre Aufnahme des Patienten auf die internistische Intensivstation erfolgte wegen Ösophagusvarizenblutung.
In der umgehend durchgeführten Gastroskopie erfolgte eine 4 fache Gummibandligatur bei Ösophagusvarizen Grad II. Bei akuter Blutungsanämie erfolgte die Transfusion von 3 Erythrozytenkonzentraten. Bei V.a. portal-hypertensive Gastropathie wurde eine hochdosierte Protonenpumpenhemmertherapie begonnen. Zur Senkung des Pfortaderdrucks erfolgte die Gabe von Terlipression.
Aufgrund einer hepatischen Enzephalopathie wurde eine Therapie mit Lactulose und Ornithin-Aspartat begonnen. Zur Prophylaxe einer spontan bakteriellen Peritonitis wurde Ceftriaxon verabreicht.
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mesenteriale Ischämie
Befund:
zentralisiert und beginnende Mamorisierung, starke abdominelle Schmerzen, keine DG, hypotone Blutdruckwerte
SO2: 85%, RR: 110/60mmHg, HF: 110/Min.
Brief:
Die Patientin ist am Abend des XX.XX.2023 nach der Alarmierung durch den Reanimationsfunk auf die Intensivstation gebracht worden.
Auf der Normalstation hatte sie plötzlich heftigste abdominelle Schmerzen angegeben. Kurz darauf war sie kreislaufinstabil geworden.
Auf der Intensivstation wurde umgehend eine Kreislauf stützende Therapie mit Noradrenalin begonnen, was die dramatische Verschlechterung der Patientin aber nicht aufhalten konnte.
Bei einer fortschreitenden Verschlechterung des Zustandes der Patientin verständigten wir ihre Angehörigen.
Wenig später um 20:38 Uhr verstarb Frau/Herr XXX friedlich.
Wir bedauern den Verlauf.
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Ambulant erworbene Pneumonie; COPD GOLD II-III
- Globale respiratorische Insuffizienz
- Akutes Nierenversagen bei Exsikkose
Vorekrankungen:
Lungenasbestose
Z.n. ambulant erworbene Pneumonie links 2019, 2017
Onkologische Diagnosen:
Z.n. Resektion des linken Lungenunterlappens mit radikaler Lymphadenektomie bei Adenokarzinom 2007
- initial pT2 pN0 cM0, R0, G2
Z.n. Rektumexstirpation bei Rektumkarzinom 2005
- ypT2 ypN0, Mx R0
- Z.n. Radio-Chemotherapie
Rektosigmoiditis ulcerosa, Z.n. Sickerblutung 03/2013
Brief (OA. S):
Es erfolgte die Aufnahme von der Notaufnahme zum intensivmedizinischen Monitoring und NIV-Therapie bei respiratorischer Insuffizenz. Der Patient habe seit Tagen zunehmende Dyspnoe und einen verstärkten Husten mit gelblich-grünlichen Auswurf. Ein chronischer Husten sei bei ihm bekannt, weshalb er auch in pulmonologischer Behandlung sei. Fieber habe er zuhause nicht gehabt. Laut Tochter habe er in den letzten Tagen immer weniger getrunken und gegessen. Bei Aufnahme war der Patient tachypnoeisch mit einer Sauerstoffsättigung von 88% mit 2 l/min O2 über die Nasenbrille. In der BGA zeigte sich eine respiratorische Globalinsuffizenz mit einem pO2 von 56,7 mmHg und pCO2 von 59,6mmHg. Zur Verbesserung der respiratorischen Situation begannen wir eine Nicht-invasive Beatmungstherapie. Darunter fiel das pCO2 leicht ab und die Oxygenierung verbesserte sich. In der Notaufnahme erfolgte ein Röntgen-Thorax. Bei Z.n. Unterlappenresektion links zeigten sich zusätzlich rechts basal Konsolidierungen. Laborchemisch fielen deutlich erhöhte Entzündungswerte auf CRP:39,3mg/dl, PCT13,3ng/ml. Bei bekannter Penicillinallergie und der Verdacht auf eine ambulant erworbene Pneumonie wurde in der Notaufnahme eine Antibiotikatherapie mit Clarithromycin begonnen. Wir führten diese fort und ergänzten um Ceftriaxon. Zur mikorbiologischen Untersuchung asservierten wir Blutkulturen und Urinkult. Trachealsekret konnte bisher nicht gewonnen werden.
Bei akutem Nierenversagen, welches am ehesten prärenal bedingt war, führten wir eine bilanzierte Volumentherapie mit kristalloiden Lösungen durch. Dadruch konnte eine akzeptable Diurese erreicht werden und die Nierenretentionswerte waren bereits am XX.XX.20XX rückläufig. Wir bitten weiter auf eine ausreichende Volumenzufuhr zu achten und die Nierenretentionswerte zu kontrollieren.
Herr XXXXXXXXX tolerierte im weiteren Verlauf die NIV-Therapie nicht mehr. In der BGA zeigte sich jedoch auch unter O2-Zufuhr via Nasenbrille eine gute Oxygenierung bei verbesserter Ventilation (paCO2 49 mmHg, pH 7,33). Herr XXXXXXXX bestätigte bei voller Orientierung, dass bei erneuter Verschlechterung er keine invasive Beatmung und auch keine Wiederbelebungsmaßnahmen wünsche. Auf Grund seines fortgeschrittenen Alters und der schweren Comorbidität wäre eine solche invasive Therapie nicht mit einem für den Patienten akzeptablem Outcome vereinbar.
Wir vereinbarten daher eine konservative Therapie mit Fortsetzen der Antibiotikatherapie und bilanzierter Flüssigkeitsgabe.
Wir bitten die Antibiotikatherapie je nach mikrobiologischem Erregernachweis anzupassen.
Herr XXXX hat in der Hausmedikation Rivaroxaban verordnet bei bekanntem VHF. Auf Grund der Niereninsuffizienz pausierten wir vorübergehend die Gabe und führten eine Thromboseprophylaxe mit Heparin durch. Sobald die Nierenretentionswerte sich bessern bitten wir um Wiederaufnahme der Medikation.
Herr XXXXXXXXX gab an seit längerer Zeit gelegentlich ein thorakales Stechen zu spüren, aktuell verneinte er akute Beschwerden. Wir bitten ggf. eine Echokardiographie und Evaluation einer weiteren Diagnostik durchzuführen.
Wir konnten Herr XXXXXXXX am XX.XX.20XX zur weiteren Behandlung auf Station verlegen.
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Pneumonie- respiratorische Globalinsuffizienz
- resp. Azidose mit Hypoxie
Obesitas-Hypoventilations-Syndrom ED 10/2013
- schwergradige Sauerstoff- und beatmungspflichtige ventilatorische Insuffizienz
- NIPPV-Therapie und LTOT seit 10/2013
- Adipositas Grad III nach WHO (BMI 44 kg/m2)
Schwergradige obstruktives Schlafapnoe-Syndrom 2013
- Bilevel-ST-Therapie
Vorerkrankungen:
Hypertensive Herzerkrankung
- LV-Hypertrophie und diastolische Dysfunktion
Permanentes Vorhofflimmern
- orale Antikoagulation mit Apixaban
Diabetes mellitus Typ 2, nicht insulinpflichtig (lt. mediplan keine Therapie)
intraduktales Mamma-Karzinom, ED 04/2013
Hypothyreose
Hiatushernie
Brief (OA. S):
Wir übernahmen die Patientin von der zentralen Notaufnahme bei respiratorischer Globalinsuffizienz zur weiteren Überwachung und Therapie. In der BGA zeigte sich eine Hyperkapnie mit respiratorischer Azidose sowie eine ausgeprägte Oxygenierungsstörung. Eine milde Hyperkapnie war i. R. der Vordiagnosen bereits bekannt. Radiologisch ließen sich bds. Infiltrate nachweisen und im Labor fand sich eine Leukozytose mit mildem CRP-Anstieg. Entsprechend kam neben den bekannten Vordiagnosen zusätzlich eine Pneumonie als Ursache in Betracht und es wurde aufgrund der ausgeprägten respiratorischen Kompromittierung bereits auf der Notaufnahme nach Asservierung von Blutkulturen eine kalkulierte antibiotische Therapie mit Ampicillin Sulbactam und Clarithromycin begonnen. Es wurden weiterhin Urin zur mikrobiologischen Untersuchung asserviert. In der Laborkontrolle am XX.XX.20XX zeigte sich ein weiterer Anstieg der Entzündungswerte, so dass wir die Antibiotikatherapie fortsetzten. Wir bitten je nach Befund der mikrobiologischen Untersuchung die Antibiotikatherapie anzupassen.
Nach Übernahme begannen wir eine NIV-Therapie, die von der Patientin gut toleriert wurde. Unter NIV-Therapie sanken die paCO2-Werte etwas ab bis min. 58,4 mmHg worunter ein ausgeglichener pH bestand. Ohne NIV-Therapie bestanden noch weiterhin erhöhte paCO2-Werte. Frau XXXXXXX hat ihr eigenes Heimbeatmungsgerät dabei. Wir bitten regelmäßig dieses zu benutzen und ggf. mit unserem Atmungstherapeuten die Einstellungen zu optimieren.
Am XX.xx.xxx ging es Frau XXXXXXXX bereits subjektiv deutlich besser, sie war durchgehend hämodynamisch stabil und neurologisch unauffällig, so dass wir in Rücksprache mit Frau Dr. XXXXXXXXXX Frau XXXXXXXXXX am XX.XX. zur weiteren Behandlung auf die internistische Station verlegen konnten.
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Hemicolektomie rechts bei Malignom am xx.xx.xxxx
- perioperative Anämie
Es erfolgte die postoperative Übernahme der extubierten Patientin zur weiteren Überwachung und Therapie. Eine vollständige Analgesie mittels tPDK war nicht zu erreichen, sodass zusätzlich mit Piritramid und Metamizol therapiert werden musste. Nach Rückzug des tPDKs um 2 cm.................. Die niedrigdosierte Katecholamintherapie mit Noradrenalin wurde parallel zum PDK weiter fortgesetzt. Hierunter zeigte sich fortwährend eine gute Diurese. Nach erfolgtem Auslassversuch konnte die Therapie mit Noradrenalin ............................ Überlappend begannen wir mit der Gabe von Hydromorphon und Metamizol. Hierunter war die Patientin bei Verlegung schmerzkompensiert. Aufgrund der indizierten Dauertherapie mit ASS wurde eine Thromboseprophylaxe mit Heparin durchgeführt, sodass der tPDK zeitnah am ............... entfernt werden konnte.
Der Kostaufbau mit Wasser, Tee und Fresubin wurde gut vertragen und der restliche Verlauf gestaltete sich komplikationslos.
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ischämischer Hirninfarkt
- Durchführung der Lysetherapie mit Aktilyse in der Notaufnahme mit anschließender Verlegung auf die Intensivstation zur weiteren Überwachung
Intrakranielle Blutung (nichttraumatisch) nach Lysetherapie
Die Patientin wurde unter noch laufenden Aktilyse-Perfusor auf der Intensivstation aufgenommen.
Auffällig war nach der ersten Untersuchung eine Hemiparese links.
Wenige Minuten später endete auch die Lysetherapie mittels dem mitgebrachten Actilyse Perfusor. Zu diesem Zeitpunkt kam es zu einer deutlichen Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Patientin.
Die Patientin war jetzt zhunehmend verwirrt und trübte wenig später auch ein.
Hierbei zeigte sich eine Blickdeviation und eine Kopfdrehung nach rechts. Auch die Hemiparese links war ausgeprägter.
Es wurde umgehend ein Kontroll-CCT angemeldet.
Auf dem Weg zum CT reagierte die Patientin nicht mehr auf Schmerzreiz, so dass sie im Schockraum intubiert werden mußte.
Im Kontroll CCT zeigte sich eine ausgeprägte intrakranielle Blutung bds. Es wurde sofort Kontakt mit der Neurochirurgie/Neurologie Freiburg aufgenommen.
Die keine Therapie Optionen bei dem infausten Befund sahen, so dass die Patientin im Rahmen einer palliativen Situation auf die Intensivstation verlegt wurde.
Der Lebensgefährte Herr XXXX XXXXXXXX als nächster Angehöriger wurde über die Situation der Patientin unterrichtet.
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Bradyarrhytmie mit/bei
- HF bis 30/min bei v.a. medikamenteninduziert unter B-Blocker und Digitoxin
- milde Hyperkaliämie von 5,4 mmol/l
Es erfolgte die Übernahme der Patientin von der Notaufnahme bei zunehmender Bradyarrhytmie. Die Patientin stellte sich am späten Nachmittag in unserer ZNA bei zunehmender AZ-Minderung und fraglichem Kollaps vor. Patientin verneinte Dyspnoe, Schmerzen und ein mögliches Sturzereignis. In der ZNA zeigte sich eine Bradykardie bis 37/min bei Einnahme von Beta-Blocker und Digitoxin. Im Verlauf kam es in der NA einmalig zu einer Episode von VT's. Frau XXXXX erhielt daraufhin 300mg Amiodaron i.v.. Bei Aufnahme war die Patientin wach und zu allen Zeiten orientiert. Kardiozirkulatirsch zeigte sich eine ausgeprägte bradyarrhythmie bis 30/min und klagte über Übelkeit und Schwindel. Wir verabreichten zweimalig Atropin 0,5mg. Es kam zu keiner HF Steigerung. Im Verlauf führten wir der Patientin kontinuierlich niederigdosiert Suprarenin i.v. zu. Daraufhin kam es zu einem adäquaten Anstieg der HF bis 75/min. Der Blutdruck blieb unter der Bradykardie stabil mit systolischen Werten von 130mmHg. Respiratorisch zeigte die Patientin keine Auffälligkeiten. Bei einem Kalium von 5,3mmol/l erhielt die Patientin bereits Resonium in der Notaufnahme. Bei weitherhin erhöhten Kaliumwerten verabreichten wir erneut Resonium und sanken das Kalium mittels Glukose und Insulin i.v. auf XX mmol/l. Bei Verdacht auf eine Digitonxinüberdosierung wurde laborchemisch der Serumspiegel bestimmt, mit einem Serumspiegel von 17ng/ml konnte eine Überdosierung ausgeschlossen werden. In der klinischen Chemie zeigte sich zudem eine bereits bekannte Niereninsuffizenz mit einem deutlichen Anstieg des Kreatinins auf 2,3 mg/dl (Kreatinin vom 03/2021 1,7mg/dl). Sonographisch zeigte sich eine kollaptische V.cava, Pleuraergüße konnte nicht dargestellt werden. Wir führte daraufhin eine bilanzierte Volumentherapie mit kristalloiden Lösungen durch. Mit Frau XXXXXXXXX wurde ausführlich über lebensverlängerte Maßnahmen gesprochen bezüglich kardio-pulmonale Reanimation und Intubation. Sie lehnte glaubwürdig alle lebensverlängerten Maßnahmen ab. Ihr ist klar, dass sie kardial sehr Krank seie und wenn ihr Herz aufhörte zu schlagen, dann möchte sie auch in Würde sterben dürfen, immerhin sei sie jetzt schon fast 90 Jahre alt.
Der weitere Verlauf gestaltet sich XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Die niederigdosierte Adrenalin-Gabe wurde im Verlauf bei adäquatem HF Anstieg schleichend reduziert und anschließend abgesetzt, darunter war Frau XXXXXX normokard bis tachykard. Im Verlauf wurden jedoch zwei relevante Pausen in der Monitoring mit jeweils 8 s und 10 s aufgezeichnet. Mit Frau XXXXXXXX wurde ausführlich über lebensverlängerte Maßnahmen gesprochen bezüglich kardio-pulmonale Reanimation und Intubation. Sie lehnte glaubwürdig alle lebensverlängerten Maßnahmen ab, unter anderem keine Wiederaufnahme auf Intensivstation, keine Intubation, keine Wiederbelebung, keine Herzschrittmacher Anlage. Ihr ist klar, dass sie kardial sehr Krank seie und wenn ihr Herz aufhörte zu schlagen, dann möchte sie auch in Würde sterben dürfen, immerhin sei sie jetzt schon fast 90 Jahre alt.
Nach der kardiologischen Visite war gemäß der interdisziplinären Entscheidung eine Verlegung auf die internistische Normalstation mit dauerhafte Pausierung der ß-Blocker Therapie sowie Digitoxin möglich. Der weitere Verlauf gestaltet sich komplikationslos.
Weiteres Procedere (To do):
- Verlegung auf Normalstation, und Reevaluation der Therapie (Bisoprolol/Digitoxin) im Verlauf anhand Herzfrequenz.
- Diabetes Therapie Anpassen, ggf. Wiederbeginn mit Metformin wenn GFR > 45.
- Kurzzeitpflege ist schon beantragt. Antwort von Sozialstation abwarten, dann die Patientin nach Hause entlassen.
- Laborchemische Kontrolle (Na+, K+, kl. BB, Kreatinin) morgen, auf die Nierewerte achten.
- Noch ein EKG vor Entlassung.
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Funktion:
Komplikationslose Tracheotomie:
Lagerung des analgosedierten (Sufentanil, Propofol) und relaxierten (Atracurium) Patienten mit Unterpolsterung der Schultern und Reklination des Kopfes. Volumenkontrollierte Beatmung mit einer FiO2 von 1,0 und einem AMV von 9-11 l/min.
Die Trachea ist palpatorisch im Verlauf gut nach zu vollziehen. Sonographisch zeigten sich vor der Trachea keine größeren Gefäßstrukturen.
Nach Schaffung von sterilen Kautelen und sterilem Abdecken erfolgt nach durchgeführtem Team-Time-Out eine ca. 1 cm lange Querinzision der Haut. Es wird stumpf bis auf die Trachea mittels Spreizer vorpräpariert, dabei die Hautinzision stumpf auf ca. 2 cm dilatiert.
Unter Zurückziehen des Tubus erfolgt dann eine Diaphanoskopie via Bronchoskop mit Verifizierung der korrekten Tubuslage.
Es erfolgt nun die Punktion der Trachea unter bronchoskopischer Sicht. Die Trachea wird im ersten Versuch bei ca. 12 Uhr zwischen der zweiten und dritten Trachealspange punktiert.
Über die Punktionskanüle werden der Führungsmandrin und anschließend der Führungsdraht vorgeschoben. Darüber erfolgt die Vordilatation mit der kleinen Dilatationskanüle. Anschließend lässt sich der Blue Rhino Dilatator mit Führungsmandrin unter Schonung der Tracheahinterwand einlegen bis die schwarze Markierung bronchoskopisch in der Trachea sichtbar wird.
Nach Sicherstellung der korrekten Funktionsfähigkeit des Cuffs der Tracheal-Kanüle lässt sich die Trachealkanüle (Fahl, Spiraflex ID 9,0mm) mit Führungsbougie entlang des Führungsdrahtes problemlos platzieren. Die korrekte Lage der Trachealkanüle wird sofort endoskopisch verifiziert. Es erfolgt die Fixierung der Kanüle 3 cm oberhalb der Carina sowie umgehend die Beatmung über die geblockte Trachealkanüle.
Nach Platzierung wird eine orientierende Bronchoskopie über die Trachealkanüle durchgeführt. Dabei zeigt sich keine Auffälligkeiten, insbesondere keine Blutung, keine Sekretverlegung bis in die Hauptbronchien.
Während des Zurückziehens des Endotrachealtubus unter bronchoskopischer Sicht sind keine relevanten Blutungen oberhalb der Tracheotomiestelle zu erkennen. Im Pharynx- / Larynx-Bereich erscheinen die Stimmbänder und die Schleimhäute ödematös geschwollen.
Während des Eingriffes war Herr/Frau xxxxxxxxxxxxxx durchgehend unter kontinuierlicher Gabe von niedrigdosiert Noradrenalin (5 µg/min) kardiozirkulatorisch stabil.
Respiratorisch hielt sich Herr/Frau xxxxxxxxxxxxxxwährend der Tracheotomie stabil, die SpO2 betrug stets 100 %.
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Kombinierter kardiogener und septischer Schock (SOFA Score 10 Laktat 3,11 mmol/l)
- globale kardiale Dekompensation mit Anasarka und Pleuraergüsse bds. (Thoraxdrainagen s.u.)
- V.a. Infektion via Hautläsionen an den Fußrücken beidseits bislang ohne Erregernachweis in Blutkulturen, Sputum und Urin.
kardiale Vorerkrakungen:
Rhythmogen-valvuläre Kardiomyopathie
Permanentes Vorhofflimmern
- CHA2DS2VASc Score 5 Punkte
- rechtsführende kardiale Dekompensation NYHA II
- höhergradige Mitralinsuffizienz (konservative Therapie)
Bradykardie bei Ersatzrhythmus (regelmäßig 25-30/min)
- Digitoxin-Dauertherapie mit initial leicht supratherapeutischem Spiegel
- Implantation eines 1-Kammer-Schrittmachersystems Medtronic Attesta am 29.04.22
Akut auf chronisches Nierenversagen
Akutes Delir
Erythem rechter Unterschenkel
Arterielle Hypertonie
Hypercholesterinämie
Diabetes mellitus Typ 2
Z.n. Struma-OP
Die Aufnahme auf die Intensivstation erfolgte von der internistischen Station bei hypotonen Kreislaufwerten und einer Hyperkaliämie. Als Fokus für den septischen Zustand dienten am wahrscheinlichsten zwei offene Stellen auf den Fußrücken beidseitig nach Spannungsblasen.
Wir führten regelmäßige, tägliche Wundsanierungen und Verbandswechsel an beiden Stellen durch. Bei fehlender Sicherung eines bestimmten Keimes führten wir die empirische Antibiotika Therapie mit Piperacillin/Tazobactam für 7 Tage durch. Darunter zeigten sich deutlich rückläufige Entzündungsparameter.
Herr XXXXXXXXXX war während seiner intensivstationärer Behandlung global kardial dekompensiert, tachyarrhythmisch bei bekanntem permanenten VHF, mit auslaufenden Pleuraergüssen beidseitig und einer zusätzliche respiratorischen Insuffizienz.
Die Pleuraergüsse behandelten wir mittels Thoraxdrainagen auf beiden Seiten. Darüber hinaus war Herr XXXXXXXXXX katecholaminpflichtig.
Im Verlauf kam es zu einer Besserung des kardialen Zustandes des Patienten, so dass bei einer angestrebten Minusbilanz die Noradrenalin Zufuhr erfolgreich beendet werden konnte.
Am XX.XX.20XX fiel uns eine schmerzhafte Rötung und Schwellung des rechten Unterschenkels auf. Bei V. a. eine tiefe Venenthrombose führte Dr. XXXXXXX am XX.XX.20XX eine Sonographie des rechten Beines durch. Hierbei zeigte sich die rechte Leiste und V. poplitea frei, so dass eine signifikante TVT ausgeschlossen werden konnte.
Wir gehen deshalb am ehesten von einem Erysipel aus.
Umgehend wurden Blutkulturen abgenommen und eine den Nierenwerten angepasste Antibiotika-Therapie mit Cefuroxin für drei Tage begonnen.
Wir bitten um weitere engmaschige Kontrolle der Entzündungs- und Nierenwerte und eine Reevaluation der Antibiotikatherapie.
Bei tendenzieller Besserung der Niereninsuffizienz und einem steigenden GFR-Wert führten wir die häusliche Medikation von Apixaban 2x2.5mg wieder ein.
Wir führten Krankengymnastik und Atemtherapie durch.
Am XX.XX.20XX entfernten wir die linke Thoraxdrainage. Ein möglicher anschließender Pneumothorax konnte sonographisch ausgeschlossen werden.
Im Laufe des gleichen Tages konnten wir Herrn XXXXXXXXXXX kardio-pulmonal stabil auf die internistische Station in unserem Haus verlegen.
NB: Gespräch mit Schwiegertochter Frau xxxxxxx (xxxxxxxxx): keine Patientenverfügung, jedoch hat der Schwiegervater im Vorfeld eindeutig angegeben, dass weiterführende intensivmedizinische Maßnahmen (Reanimation, Maschinelle Beatmung, Diaylse) nicht im seinen Sinne seien. Auch habe er im Vorfeld angegeben, dass er nicht mehr ins KH eingewiesen werden wolle.
Abgesprochen: Versuch der Stabilisierung mittels Infekttherapie (Antibiotika Gabe) + Arterenol + Rekompensationsmaßnahmen, im Verlauf Normalstation. Danach keine RVLG auf ITS mehr. Im Falle Verschlechterung Einleitung Palliativtherapie. Ehefrau und Schwiegertochter müssen noch besprechen, wie die weitere Versorgung sein soll, falls eine Stabilisierung und Rekompensation möglich sind.
Aktuell Pflegedienst 2xtäglich. Je nach AZ im Verlauf Kurzzeitpflege oder nach Hause mit SAPV (Evaluation im Verlauf). Im Falle Veschlechterung bitte Ehefrau oder Schwiegertochter anrufen.
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Respiratorische Globalinsuffizienz, Hyperkapnie führend
- pCO2: 77 mmHg,pO2 80 mmHg unter FiO2 1,0
- Adipositas Hypoventilationssyndrom
- persistierender Niktonabusus DD COPD ?
Kombiniert respiratorisch und metabolische Azidose
- pH 7,063, pCO2 74 mmHg, BE - 10 mmol/l, HCO3 20 mmol/l, Laktat 2,7 mmol/l
- Hyperkaliämie 5,1 mmol/l
V.a. Urosepsis
- SOFA Score: 8 Punkte
- Klinik: Makrohämaturie und flockiger Urin
- Leukozyturie
Infektiöse Endokarditis (IE) der Aortenklappe.
- Streptococcus vestibularis
- Antibiose Beginn am xx.xx.20xx
Die Vorgeschichte der Patientin dürfen wir freundlicherweise als bekannt vorraussetzen. Bei akuter respiratorischer Verschlchterung erfolgte die Aufnahme von Normalstation auf die Intensivstation. Die Patientin kam in einem schlechten Allgemein- und Pflegestatus zu uns. Respiratorisch imponierte eine Tachypnoe mit verlängertem Expirium, in der BGA zeigte sich eine Globalinsuffizenz mit einer schweren Hyperkapnie, sodass rasch mit einer NIV Therapie begonnen wurde, darunter klarte die Patientin zunhemend auf und die Hyperkapnie zeigte sich regredient. Desweiteren imponierte eine metabolische Azidose, leicht erhöhte Entzündungswerte begleitet von Hyperthermie und trüben Urin. In Kombination mit einem erhöhten Laktat wurde die Verdachtsdiagnose einer Urosepsis gestellt, die bereits begonnen Antibiotikatherapie mit Piperacillin/Tazobactam wurde prolongiert fortgeführt. Die initial abgenommenen Blutkulturen waren rasch positiv. Sonographisch konnte kein relevanter Nierenstau festegestellt werden. Grob orientierend zeigte sich die Herzfunktion nicht massiv eingeschränkt, der Volumenstatus sehr bedürftig, sodass eine bilanzierte Flüssigkeitstherapie begonnen wurde, darunter kam es zum Rückgang des Laktats.
Die Blutkulturen waren bereits wenige Stunden nach Aufnahme positiv. Bei V.a. Endokarditis wurde eine TEE am xx.xx.20xx durchgeführt. Dabei bestätigte sich der Verdacht und es zeigten sich endokarditis verdächtige Vegetationen an der Aortenklappe. Die Antibiotikatherapie wurde leitliniengerecht auf Ampicillin, Flucloxacillin und Gentamicin umgestellt. In den Blutkulturen konnte gram-positive Kokken im Sinne von Streptococcus vestibularis nachgewiesen werden. Resistogrammgerecht und leitliniengemäß wurde die Antibiotikatherapie wie unten stehend auf Penicillin G und Gentamicin deeskaliert. Dies sollte insgesamt 2 Wochen verabreicht werden und zwar von xx.xx.20xx bis einschl. xx.xx.20xx.
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COVID-19 Pneumonie
- respiratorische Partialinsuffizienz, hypoxisch
- Mikrobiologische Ergebnisse
- Blutkultur vom 29. und xx.xx.20xx: S. hominis und S. epidermidis: Kontamination
- Legionellen AG negativ xx.xx.20xx
- Pneumocystitis jirovecii vom xx.xx.20xx: negativ
-Exitus letalis am xx.xx.20xx um xx:xx Uhr
ARDS, schwer
- Oxygenierungsindex 93
CLL, anamnestisch
- Leukozytose, Thrombopenie
Wir übernahmen den Patienten von der peripheren Station aufgrund einer ausgeprägten Oxygenierungsstörung bei COVID-19 Pneumonie. Der Horovitz-Index, unter den o. g. Beatmungsparametern betrug 93. Die bereits begonnene Antibiotikatherapie mit Meropenem wurde auf Ceftriaxon und Clarithromycin umgestellt. Zusätzlich begannen wir eine Therapie mit Dexamethason, sowie eine therapeutische Antikoagulation. Unter Sauerstoffhighflow-Therapie mit intermittierender NIV-Beatmung war der Patient nicht transportfähig, weshalb ein Thorax-CT zur weiterführenden Diagnostik (Ausschluss einer Lungenembolie), zunächst zurückgestellt werden musste.
Herr XXXXXX verschlechterte sich respiratorisch kontinuierlich, sodass er über 12 Stunden durch gehend nichtinvasiv mit Maske beatmet werden musste. Die Sauerstoffhighflow-Versuche waren nicht mehr effektiv. Der Patient wünschte erweiterte intensivmedizinische Maßnahmen, wie Intubation zur invasiven Beatmung, wie auch ggf. Reanimation. Wir intubierten Herrn XXXXXXXXX am XX.XX.20XX. Bei weiterer Verschlechterung der Oxygenierung, führten wir am XX.XX.20XX für 16 Stunden die Beatmung in Bauchlage durch und konnten damit zunächst eine Verbesserung des Horowitz-Index erreichen.
Wir hielten Rücksprache mit der onkologischen Praxis von Dr. XXXXXXXX bezüglich dem Verlauf und Prognose der chronischen Leukämie. Das Statement von Dr. XXXXXXXXX war, dass es sich um einen chronisch, stabilen Verlauf der CLL mit Polyglobulie, Leukozytose, mit überwiegender Lymphozytenbeteiligung plus Splenomegalie handele. Herr XXXXXXXX habe regelmäßige Aderlässe für die Polyglobulie in der Praxis erhalten. Zuletzt im September 20XX. Der nächste Termin war für April 20XX vorgesehen. Es bestand keine palliative Therapie und keine Therapie-Einschränkung durch die onkologische Krankheit.
Die am XX.XX.20XX durchgeführte Computertomographie des Thorax ergab keinen Hinweis auf eine Lungenarterienemboli.
Zur mikrobiologischen Untersuchung asservierten wir 2 Paar Blutkulturen, welche lediglich den Verdacht einer Kontamination ergaben. Spezielle Untersuchungen zum Nachweis einer Pneumocystis jirovecii oder Legionellen Pneumonie ergaben negative Ergebnisse.
Am XX.XX.20XX fand ein ausführliches Gespräch mit der als Betreuerin eingesetzten Tochter statt. Sie schilderte, dass nach längeren Beratungen in der Familie, sie sich sicher sind, dass ihr Vater die bereits laufende Therapie nicht gewollt hätte, wenn das Risiko bestehen würde, dass geistig oder körperliche Einschränkungen bleiben könnten. Die Familie war überzeugt, dass die Fortführung der intensivmedizinischen Maßnahmen nicht im Sinne des Patienten waren.
Da die Prognose nach unserer Einschätzung insgesamt auch infaust war, änderten wir die Therapie im Sinne einer palliativen Betreuung, mit Fortführung der Sedierung, Erweiterung der Schmerztherapie und Beatmung mit Raumluft. Herr XXXXXXXXXX vertsarb am Morgen des xx.xx.20xx um 5:00 Uhr in tiefer Analgosedierung.
Auf Wunsch der Angehörigen ging die Information über das Versterben nicht in der Nacht, sondern am Morgen um 7:30 Uhr telefonisch an die Tochter, Frau XXXXXXXXXX .
Wir bedauern, Ihnen diese Mitteilung machen zu müssen.
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Symptomatische Bradykardie bis 20/min und Asystolie bei a.e.
- Hyperkaliämie 7,79 mmol/l DD struktureller Genese bei bekannter systemischer Leichtkettenamyloidose, Typ AL-Lambda ED 05/2010
- Organbefall: Niere, Herz
Es erfolgte die notfallmässige Übernahme vom Schockraum bei symptomatischer Bradykardie. Laut Notarzt war die Patientin bei Ankunft somnolent, hypoton und bradyarrhythmisch mit einer schwankender Herzfrequenz von 35-90/min. Vom Notarzt wurden bereits fraktioniert 700 µg Suprarenin verabreicht. Darunter blieb die Bradykardie bis Ankunft im Schockraum stabil. Zudem besserte sich die Vigilanz. Bei Ankunft im Schockraum war die Patientin wach,orientiert und ansprechbar mit einem GCS von 15. Kardiozirkulatorisch war sie hypoton und erneut bradykard bis auf 30/min. Wir verabreichten zweimal 0,5mg Atropin daraufhin stieg sie mit der Frequenz bis >40/min an. Nach Anlage eines arteriellen Zugang und weiteren peripheren Zugängen wurde die Patientin erneut Bradykard bis zur Asystolie und drucklos. Es führten für ca. 15-20 sec eine Herz-Druck-Massage durch. Zudem wurde ihr zweimalig 100µg Suprarenin verabreicht. Nach kurzer Zeit stieg die Herzfrequenz sowie der Blutdruck adäquat an und die Patientin war wieder ansprechbar. Bei dialysepflichtiger Niereninsuffiznezn zeigte sich in der Blutgasanalyse ein Kalium 7,79mmol/l. Bereits im Schockraum wurde einmalig Calciumgluconat verabreicht sowie Glukose-Insulin i.v.. Zudem wurde ein links wie auch rechtsseitiges EKG durchgeführt zum Ausschluss eines ST-Hebungsinfarktes, es konnten keine ST-Hebungen identifiziert werden. Durch die Kollegen der Inneren Medizin erfolgte eine orientierende Kardioechographie, hierbei konnten relevante Wandbewegungsstörungen ausgeschlossen werden. Zur weiteren Kreislaufstabilisierung verabreichten wir Frau XXXXXXXX kontinuierlich Suprarenin i.v. (20µg/ml). Nach hämodynamischer Stabilisierung erfolgte die Aufnahme auf ITS. Die Patientin war wach und ansprechbar. Kardiozirkulatorsich zeigte sich weiterhin eine Bradykardie von 40/min. Zur weiteren Senkung des Kalium ließen wir die Patientin mehrmals Salbutamol inhalieren sowie Resonium trinken. Wir führten die Glukose-Insulin sowie Suprarenin-Gabe weiter. Im Verlauf sank das Kalium langsam auf 6,6mmol/l ab. Laborchemisch zeigten sich normwertige CK-Werte und ein geringradig erhöhtes Troponin welches bei Kontrolle regerdient war (Trop:84pg/ml auf 78pg/ml). Sonographisch zeigte sich die V.cava gefüllt mit einem Durchmesser von ca.1,3cm und kaum atemmodulatorisch. Pleuraergüße konnte nicht dargestellt werden. In der nochmals durchgeführten orientierenden Sonographie des Herzens fiel ein schmaler Pericarderguß von knapp 0,5cm auf (Urämie DD Amyloidose bedingt, in Vorbefunden von 20xx wurde dieses ebenso beschrieben). Gegen Mitternacht kam es erneut zu einer ausgeprägten Bradykardie mit Asytolie und Bewusstseinsverlust. Es erfolgte erneut eine Herz-Druck-Massage über 20sec. Es wurde zweimal 0,5mg Atropin sowie einmalig 100µg Suprarenin i.v. verabreicht. Kurz darauf kam es zum Anstieg der Herzfrequenz und die Patientin wurde wacher. In der BGA zeigten sich erneut Kaliumwerte von 7,7mmol/l, Laktat war weiterhin normwertig. Es wurde erneut Calciumgluconat i.v verabreicht. Sowie Resonium oral und Salbutamol inhalativ. Es erfolgte RS mit OA bezüglich der Anlage eines Passageren Herzschrittmachers. Aufgrund des liegendes Demerskatheter, würde sich die Anlage schwierig gestalten, wir einigten uns auf die Durchführung einer konservativen Therapie und falls im Verlauf eine erneute instabile Bradykardie auftreten sollte, soll eine Notfalldialyse durchgeführt werden. Im weiteren Verlauf hielt sich die Patientin unter kontinuierlicher Suprareningabe mässig stabil. Kalium ließ sich nicht suffizent senken. Steigt trotz Maßnahmen erneut auf 7,1mmol/l an. Patientin wird Bradykard bis 30/min, erhielt daraufhin erneut Atropin 0,5mg. Um 5:15 Dialysezentrum (Prof. XXXXXXX ) informiert zur Dialyse.
Am XX.XX.20XX ist eine Hämodialyse stattgefunden, darunter war die Patientin stabil, bei serien Kaliumkontrolle lässt sich eine Hyperkaliämie ausschließen, das Herzfrequenz war durchgehend stabil um die 80/min, eine Dialye am XX.XX.20XX soll wie geplant laufen. Eine TTE zur Ausschluss kardialer Ursache ist angemeldet.
Frau XXXXXXXX konnte am XX.xx.xxxx zur weiteren Überwachung auf die internistische Station verlegt werden.
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Aktuell:
V.a. Lungenödem bei kardialer Dekompensation
-hypertensiv DD rhythmogen bedingt
-Pleuraerguß links 1200 ml drainiert.
Es erfolgte die Aufnahme von Frau XXXXXXXXXX von der Notaufnahme bei v.a. kardiale Dekompensation und hypotonie zur intensivmedizinischen Überwachung und Therapie. Es erfolgte die Einweisung via Rettungsdienst aufgrund Dyspnoe, brodelnder Atmung, tachypnoe bis 30/min und einer peripheren Sauerstoffsättigung von 80% unter Heimsauerstofftherapie mit 3l/min. Zudem sei sie tachyarrhythmisch bis 150/min und hypertensiv gewesen. In der Notaufnahme war sie hypoton bis systolisch 55 mmHg. Es erfolgte in der Notaufnahme eine Sonographie der Pleura dabei stellte sich links ein großer Erguss dar, der mit 1200 ml drainiert wurde. Nach Punktion besserte sich die respiratorische Situation deutlich. Zudem wurde bei tachyarrhythmie einmalig 0,2 mg i.v. Digitoxin verabreicht. Frau XXXXXXXXXXXX blieb weiterhin hypoton, was die Aufnahme auf unsere Intensivstation indizierte um dort Noradrenalin zur Kreislaufstabilisierung zu verabreichen. Bei Aufnahme war die Patientin respiratorisch stabil. Kardiozirkulatorisch war sie weiterhin hypoton. Wir begannen eine niedrig dosierte Noradrenalingabe. Die Herzfrequenz pendelte sich arrhythmisch auf 85/min ein. Frau XXXXXXXXXXXX war ansprechbar jedoch desorientiert und schläfrig. Sonographisch konnte beidseits ein schmaler Rest-Pleuraerguß dargestellt werden, die V.cava war im Durschnitt 1,3 cm breit und auf ca 0,9 cm atemkollaptisch. In der Lunge waren sonographisch deutliche B-Linien sichtbar sowie das Herz stellte sich mit erweiterten Vorhöfen und einem eher hypovolämischen rechten Ventrikel dar. Radiologisch zeigte sich ebenfalls das Bild eines Lungenödem ???. Bei eher intravasalem Volumenmangel führten wir zur Katecholamintherapie vorsichtig eine bilanzierte Volumentherapie mit kristalloiden Lösungen durch. Im Verlauf konnte die Noradrenalingabe ausgeschlichen werden. Laborchemisch wie auch klinisch gab es keinen Anhalt für eine Infektion. Mikrobiologische Proben wurden trotzdem asserviert. Die durchgeführte Blutgasanalyse zeigte keine Auffälligkeiten.
Der weitere Verlauf XXXXXXXXXX
Weiteres Procedere:
-Herzecho für heute angemeldet
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Kardiale Globalinsuffizienz, NYHA IV
- bei V.a. Tachykardiomyopathie
Es erfolgte die Aufnahme von unserer Notfallstation aufgrund einer kardialen Dekompensation mit Schwindel und pleuraerguss-bedingter Atemnot. Nach der Anlage der Thorax-Drainage auf der Notfallstation wurden ca. 1400 ml blutig tingierter Flüssigkeit abgelassen, was die respiratorische Situation rasch besserte. Im Rahmen der Tachyarrhythmia absoluta erfolgten die Gabe von Digitoxin mit Aufsättigung und Metoprolol sowie eine therapeutische Antikoagulationstherapie mit Enoxaparin. Bei der globalen kardialen Dekompensation mit einer echokardiographischen EF von 20% mit Leberstauung erfolgte die Rekompensationstherapie mit Lasix i.v. und Spironolacton. Weiterhin führten wir eine bedarfsgerechte Katecholamintherapie mit Noradrenalin durch.
Am 30.06.20XX, nach der TEE-Kontrolle zum Ausschluß von Vorhofthromben, wurde eine Elektrokardioversion erfolgreich durchgeführt und seither zeigte die Patientin einen Sinusrhythmus. Nach der Konversion wurde Amiodaron verabreicht und Digitoxin abgesetzt. Die orale Gabe von Metoprolol haben wir auf Bisoprolol umgestellt. Nach der erfolgreichen Behandlung der Herzinsuffizienz besserten sich auch die Leberwerte wieder. Die Thoraxdrainge konnte im Verlauf entfernt werden. Bei laborchemischen und klinischen Hinweisen auf einen Harnwegsinfekt erfolgte die einmalige Gabe von Fosfomycin. Bei Frau XXXXXXX bestand ein Phosphat-Mangel. Die Substitution von Natriumphsophat wurde am 03.07.20XX begonnen und sollte für 3 Tage weitergeführt werden. Bei V.a. einer Hämorrhoide wurde ein chirurgisches Konsil angemeldet. Anfänglich zeigte die Patientin Anzeichen eines Delirs, das mit Melperon sowie Melatonin zur Nacht, bedarfsadaptiert niedrigdosiert Haloperidol und nichtpharmaskologischen Maßnahmen behandelt werden konnte.Wir führten wegen der Rippenfraktur im Rahmen des Sturzes eine suffiziente Schmerztherapie mittels Piritramid und Metamizol durch. Außerdem erhielt die Patientin eine intensive Atemtherapie und eine Krankengymnastik. In stabilem Zustand konnten wir Frau XXXXXXX auf die inernistisch- kardiologische Station verlegen.
Weitere empfohlene Maßnahmen
- Kardiale Rekompensation: Amiodaron 200 mg 1-0-0, Bisoprolol 1,25 mg 1-0-1, Spironolacton 25 mg 1-0-0 und Torem 10 mg 1-0-0 weiter
- Laborkontrolle der Elektrolyte und der Nierenwerte
- Substitution von Natriumphosphat 48 mmol 1x/d über 4 h noch am 04.07.20XX und 05.07.20XX : nachher Laborkontrolle von Serum-Phosphor
- Chirurgisches Konsil wegen (v.a.) Hämorrhoide angemeldet
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Aktuell:
Pneumogene Sepsis bei nosokomialer Pneumonie, SOFA Score von 6 Punkten mit:
- Lungenödem
- Pleuraerguss links
- Pneumonie basal, beidseits
- Thrombopenie
Nachweis von Serratia marcescens in Blutkultur und Trachealsekret
Dekompensierte alkoholische Leberzirrhose mit:
- Aszites
- Eiweißmangel
Chronisch-kalzifierende Pankreatitis bei Alkoholabusus mit:
- Exokrine Pankreasinsuffizienz
- Pankreoptriver Diabetes mellitus
- Blutzuckerentgleisung bei V.a. Incompliance
- Eiweißmangel
Periproktitischer Abszess
- Z.n. OP am XX.XX.20XX
Wir übernahmen den Patienten von der Station XXXXXXX bei Lungenödem mit Dyspnoe und beidseitigen Rasselgeräuschen und in der BGA hypoxischer respiratorischer Insuffizienz sowie Hypotonie zur weiteren intensivmedizinischen Überwachung und Therapie. In der BGA zeigte sich eine Hypokapnie mit respiratorischer Alkalose sowie eine ausgeprägte Oxygenierungsstörung. Radiologisch ließ sich ein Lungenödem. und bds. basal Konsolidierungen nachweisen, im Labor fand sich eine Leukozytose mit CRP- und Procalcitonin-Anstieg, sodass eine Pneumonie als Sepsisursache nachgewiesen werden konnte. Bereits auf Station wurde bei der stationären Aufnahme eine kalkulierte antibiotische Therapie mit Ampicillin/Sulbactam begonnen.
Bei der ausgeprägten bek. Leber- und Pankreas-Kompromittierung und aktuell dekompensierter alkoholischer Leberzirrhose mit Aszites wurde bereits mit einer Diuretikatherapie auf Station begonnen.
Bei uns wurden weiterhin Blutkulturen, Sputum und Urin zur mikrobiologischen Untersuchung asserviert. In der Laborkontrolle bei Übernahme auf Intensiv am XX.XX.20XX zeigte sich ein weiterer Anstieg der Entzündungswerte, sodass wir die Antibiotikatherapie auf Ceftriaxon umgestellt haben.
In Verlauf konnten in den Blutkulturen und im Sputum Serratia marcescens (Ampicillin / Sulbactam resistent) nachgewiesen werden. Resistogrammgerecht wurde die Antibiotikatherapie auf Ceftazidim umgestellt. Kardiozirkulatorisch war Herr/Frau XXXXXXX weiterhin hypoton. Wir begannen eine niedrig dosierte Noradrenalintherapie und bedarfsadaptierte Volumengabe. Die Katecholamintherapie konnte in den folgenden Tagen langsam ausgeschlichen werden. Dabei imponierten tendenziell hypotone Blutdruckwerte mit einem MAD um 60 mmHg. Dabei war Herr/Frau XXXXXXXXXX asymptomatisch und es zeigte sich eine regelrechte Diurese, sodass wir die niedrigen Blutdruckwerte tolerierten.
Bei zunehmenden beidseitigen Pleuraergüssen haben wir linksseitig eine Thoraxdrainage angelegt. Darüber entleerte sich ca. 1000 ml klares Sekret. Bei im Verlauf nur noch minimaler Fördermenge und sonographisch keinen weiteren relevanten Ergüssen (weder rechts noch links) konnte die Drainage am XX.XX.20XX entfernt werden. Bei klinisch Anasarka und sonographisch Aszites haben wir nach hämodynamischer Stabilisierung die diuretische Therapie gesteigert sowie eine Albuminsubstitution Therapie über 3 Tagen eingeleitet und eine Punktion-Drainage des Aszites durchgeführt. Dabei konnte klarer Aszites (ca. 1,5 l) abpunktiert werden. Hinweis auf eine bakterielle Infektion des Aszites zeigten sich klinisch und laborchemisch nicht.
Bereits bei stationärer Aufnahme Anfang Juli zeigte sich laborchemisch eine Anämie. Unter der oben genannten Therapie bei uns und der bedarfsadaptierten Volumensubstitution fiel der Hb bis < 7 g/dl ab. Bei darunter weiterhin noch bestehender Kreislaufinsuffizienz erfolgte am XX.XX.XXXX die Transfusion eines EK.
Am XX.XX.20XX ging es Herrn/Frau XXXXXXXXXX bereits subjektiv deutlich besser, er war hämodynamisch stabil und katecholaminfrei, sodass gemäß der interdisziplinären Entscheidung eine Verlegung auf die internistische Normalstation möglich war.
Prozedere:
- Unser Sozialstation hat ein Pflegegrad schon am XX.XX.20XX beantragt, RS mit Herrn XXXXXXX.
- Hypotone Werte beim Patienten tolerieren sofern er klinisch unauffällig ist. Ein MAD bis 55mmHg ist akzeptabel.
- Der Patient war bisher unter Torasemid 20mg 1-1-0 sowie Spironolacton 25mg 1-0-0 mit einer Diurese bis 4 L/Tag stark minusbilanziert, wir haben ab heute (XX.XX.20XX) bei atemkollaptischer VCI die Torasemiddosis auf 20mg 1-0-0 reduziert,
>>> bitte weiter auf Station bilanzieren und die Dosis der Diuretikatherapie weiter adaptieren.
- Den Beutel an der Punktionsstelle des Aszites im Unterbauch rechts kann im Verlauf entfernt werden.
- Eine Schilddrüsenhormonsubstitution erwägen.
- allgemeinchirurgische Mitbetreuung bei periproktitischem Abszess.
Ceftazidim i.v. KI 2g 1-1-1 Bis einschl. 15.07.2022
Rivaroxaban 20 mg p.o. 1-0-0
Torasemid 20 mg p.o. 1-0-0
Spironolacton 25 mg p.o.1-0-0
Bisoprolol 2.5 mg p.o. 1-0-0
Pantozol 40 mg p.o. 1-0-0
Kreon 40.000 IE p.o. 1-1-1 Zu den Mahlzeiten
Calcium 500mg p.o. 1-0-0
Vitamin B1 100mg p.o. 1-0-0
Vitamin B12 100µg 1-0-0
Folsäure 5mg 1-0-0
Movicol Btl 1-0-0
Laxoberal 10° 0-0-1 Bei Bedarf falls Obstipation
Allopurinol 300 mg 1-0-0
Dekristol 20.000 IE 1-0-0 1x/Woche: Montags
Insulin Actrapid s.c. nach unserem Hausschema,
im Verlauf das eigene Schema des Patienten anpassen/verwenden
Ferrosanol 40 mg 1-0-0 Abgesetzt
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Zentrale und periphere Lungenembolie bds.
- Wells-Score 3
- D-Dimer 5,94 µg/ml
- systemische Lysetherapie am xx.0x.20xx (RS Herzzentrum xxxxxxxxxxxxxxxx )
Die Aufnahme des Patienten erfolgte von der Notaufnahme bei zentraler und peripherer Lungenembolie bds zur systemischen Lysetherapie und intensivmedizinischen Überwachung.
Der Patient war tachykard aber kardiorespiratorisch stabil, ein erhöhtes Laktat bestand nicht. Bereits auf der Notaufnahme wurde mit dem Herzzentrum XXXXXXXXXXXX bezüglich einer lokalen Lysetherapie Rücksprache gehalten. Diese wäre aktuell laut den Kollgen nicht indiziert, jedoch eine systemische Lysetherapie.
Daraufhin wurde die Lysetherapie mit Actilyse nach Aufklärung des Patientin komplikationslos durchgeführt. Bereits unter Lyse besserte sich die Tachykardie von initial 105/min auf 75/min und der Patient verspürte eine Besserung der thorakalen Schmerzen.
Der weitere Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Herr XXXXXXXXXXX hielt sich respiratorisch unter Raumluft stabil. Tachypnoe trat keine mehr auf. Die Herzfrequenz stabilisierte sich auf Werte um 70 / Minute (SR).
Echokardiographisch (Befund s. oben) zeigte sich am XX.XX.XXXX keine relevante Rechtsherzbelastung mehr. ¶Am XX.XX.20XX begannen wir ein NOAK-Therapie mit Rivaroxaban (s. Procedere).
Wir konnten Herr XXXXXXXXXXXXX am XX.0X.20XX zur weiteren Behandlung auf die internistische Normalstation verlegen.
Procedere:
- keine relevante Rechtsherzbelastung mehr, weiter mit Rivaroxaban 15 mg 1-0-1, für 21 Tage, danach 20 mg 1-0-0 für 6 Monate
- Thrombophiliescreening auf Normalstation abnehmen, ggf. erneute Vorstellung in XXXXXXXXXXX in der Gerinnungssprechstunde in 6 Monate, zur Klärung, ob dauerhafte OAK notwendig (2. Rezidiv TVE)
- bitte Abdomensonographie (Tumor?), bitte Frau XXXXXXXXXX fragen, ob Kapazität.
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Explorative Laparotomie am xx.xx.20xx bei Darmischämie bei Mesenterialvenenthrombose und Adhäsionen
- Dünndarmresektion und Adhäsiolyse am 17.7.22, ca. 50 cm
- Intraoperativer Blutverlust ca. 1.5 L
Es erfolgte die postoperative Aufnahme nach dem o.g. Eingriff zur weiteren Überwachung und Therapie auf der Intensivstation. Der intraoperative Blutverlust betrug ca. 1,5 l.
Neben einer bedarfsadaptierten Volumentherapie war zur hämodynamischen Stabilisierung postoperativ noch eine niedrigdosierte Katecholamintherapie notwendig, welche im Verlauf rasch ausgeschlichen werden konnte. Der Hb am 18.07.2022 betrug 9,0 g/dl.
Eine Antibiotikatherapie mit Cefuroxim und Metronidazol wurde entsprechend der post-OP Anordnung weitergeführt. Wir bitten die Indikation bei mündlicher Übergabe keinen Hinweis auf eine Peritonitis zu reevaluieren.
Auf Grund des perioperativen Blutverlustes und der großen Wundfläche nach Adhäsiolyse begannen wir postoperativ noch keine therapeutische Heparingabe bei Mesenterialvenenthrombose. Wir bitten die Indikation hierzu in Anbetracht der Blutungsneigung und Thrombosegefahr zu evaluieren.
Postoperativ führten wir eine suffiziente analgetische Therapie mittels Paracetamol und Piritramid durch. Am xx.xx.20xx begannen wir zusätzlich mit Hydromorphon.
Krankengymnastik führten wir durch.
Den Kostaufbau vertrug Herr/Frau xxxxxxxxxxxxxx mittels Fresubin Drinks gut.
Wir empfehlen eine Thrombophilie-Diagnostik im Verlauf.
Am xx.xx.20xx konnten wir Herr/Frau xxxxxxxxxxxxxxx auf die chirurgische Normalstation verlegen.
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Ingestion von Sterilium, kein Hinweis auf Suizidalität
- ca. 450 ml
Anamnese:
Die Vorstellung erfolgte durch RD wegen vor kurzem Einnahme von Sterilium ca 450 ml. Laut Angaben der Ehefrau keine Suizidgedanken, kein chronischer C2-Abusus.
In der ZNA gibt der Patient Schmerzen am Vorfuß links bei Zustand nach Arbeitsunfall.
Der Patient spricht kein Deutsch.
Es erfolgte die Übernahme des Patienten von der Notaufnahme nach dem oben genannten Ereignis zum intensivmedizinischen Monitoring. Der Patient war bei Aufnahme wach und orientiert. Eine ausführliche Anamnese war bei vorherrschender Sprachbarriere nicht möglich (Der Patient spricht Russisch und wenig Deutsch). Mit Hilfe von elektronischer Übersetzung gab der Patient an unter viel Stress in der letzten Zeit gelitten zu haben und versicherte glaubhaft keine suizidale Absicht gehabt zu haben. Wir konnten mit der Ehefrau, -die besser Deutsch sprechen kann- ebenso die Aussagen vom Patienten bestätigten, jedoch bemerkte sie zyklische Depressiv-like Episoden, die im Durchschnitt 1x/Jahr auftreten und die ein Paar Tagen dauern, aus diesem Grund empfehlenswert wäre eine zeitnah psychiatrische Anbindung zur fachärztlichen Evaluation.
Herr/Frau XXXXXXXXXXX war kardiozirkulatorisch wie auch respiratorisch unauffällig. In der Notaufnahme wurde die Giftzentrale kontaktiert. Diese empfahl eine Monitorüberwachung bis zum nächsten Tag. Beim klinischen und laborchemischen Kontrolle am folge Tag zeigte sich erfreulicherweise keine Auffälligkeiten. Bei bekannten Schmerzen am linken Vorfuß wurde ein Röntgen durchgeführt, dieses zeigte ebenso keine Fraktur, hierfür empfehlen wir eine analgetische Therapie ggf. eine orthopädische Beurteilung im Verlauf.
Somit entlassen wir heute den XX.XX.20XX Herrn/Frau XXXXXXXXXXXX in kardiopulmonal stabilen Allgemeinzustand sowie bei subjektivem Wohlbefinden in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung.
Prozedere:
- Kontrolle vom Labor beim Hausarzt innerhalb einer Woche mit u.a.: BB, Na+, K+, Kreatinin, gGT, AP, GOT, GPT, Bilirubin, Quick.
- Eine orthopädische Beurteilung des Fußes links bei persistierenden Schmerzen.
- Zeitnah psychiatrische Anbindung zur fachärztlichen Evaluation und ggf. Therapieeinleitung.
Neurologie: wach, orientiert, GCS: 15, NRS: 2; orientierend kein fokal neurologisches Defizit;
Hämodynamik: HT rein, rhythmisch; HF 75 /min; RR 135 / 85 mmHg, ohne Katecholamine, Re-Kap.-Zeit <3 sec.;
Pulmonal: SpO2 99 % unter Raumluft; Auskultation: VAG bds.; Atemfrequenz 18 /min.
Abdomen: weich, keine Abwehrspannung, leichte unterbauchschmerzen mittig, DG in allen 4 Quadranten, keine Drainage;
Niere: Diurese regelrecht ca. 100 ml / Std ; Spontanurin;
Körpertemperatur: 36,5 C°
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Intoxikation in suizidaler Absicht mit Ibuprofen 6g und Mirtazapin 450mg, 6x Bier, 1x Flasche Wein
- Alkoholspiegel 2,3 ‰
Es erfolgte die Übernahme der Patientin von der Notaufnahme nach dem oben genannten Ereignis zum intensivmedizinischen Monitoring. Die Patientin war bei Aufnahme schläfrig aber orientiert. Anamnestisch gab die Patient an unter viel häuslichen Stress in der letzten Zeit gelitten zu haben und wollte laut eigenen Angaben Aufmerksamkeit erwecken. Wir konnten mit keinen Famillienmitglied die Aussage der Patientin besprechen oder bestätigen.
Frau / Herr war im Verlauf kardiozirkulatorisch wie auch respiratorisch unauffällig. Schmerzen beklagte Frau7Herr keine. Im EKG am xx.xx.xxxx zeigte sich ebenfalls keine Auffälligkeiten, insbesondere keine QT-Zeit-Verlängerung.
Nach RS mit der ZfP XXXXXXX ist eine Übernahme indiziert. Somit verlegen wir heute den XX.XX.20XX Frau/Herrn XXXXXXXXXXXX in kardiopulmonal stabilen Allgemeinzustand sowie bei subjektivem Wohlbefinden in Ihre geschätzte Weiterbetreuung.
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