Neurologie
Kopfschmerzen
TIA/Apoplex

Infektiologie - Pneumologie
Pneumonie
Infektexazerbierte COPD
COVID19 kompliziert
CODID19 unkompliziert

Pneumologie
Nicht infektexazerbierte COPD

Harnwerginfektion
Erysipel
Fieber nach Reise
Fieber unklarer Fokus

Gastrologie
Bauchschmerzen
Oberbauchschmerzen rechts
Epigastralgie
Unterbauchschmerzen rechts
Unterbauchschmerzen links
Melena/Hämatochezie

Kardiologie
Dyspnoe
ACS (Instabile Angina - NSTEMI - STEMI)

Nephrologie
Exsikkose
Akutes Nierenversagen

[Brief Stand 13.08.2022]

***

Körperlicher Untersuchung

XX jährige Patientin in gutem AZ und gutem EZ. Wach, ansprechbar, orientiert.

Cor: rhythmisch, normofrequent. Kein pathologisches Herzgeräusch.

Pulmo: Bds. vesikuläres Atemgeräusch, keine RG

Abdomen: Weich, reizlos, normale Peristaltik. Nierenlager reizlos.

Neurologie: Extremitäten auf Aufforderung frei beweglich, keine fokalneurologischen Ausfälle.

Keine Ödeme.

***

EKG

SR, HF=/min, LT, R/S in V, keine ERBS

VHF, mHF=/min, LT, R/S in V, keine ERBS

Diagnose:

ubiquitär Niedervoltage, ohne Tachykardie

- Ausschluss Perikard Erguss (orientierende TTE)

QT-Zeit messen mit Tangente

J-point-, J-wave, J-point-elevation

Zur Info:

STEMI / Perikarditis ?

x
X
X
X
x
X
X
X

Die Sgarbossa Kriterien:

Bei ≥ 3 Punkten ist das Vorliegen eines STEMI-Äquivalents wahrscheinlich (Sensitivität 90%)

Die modifizierten Sgarbossa-Kriterien (nach Smith von 2012). Hier braucht man mindestens eine ST-Hebung (oder Senkung) von ≥ 1 mm, sofern diese ≥ 25 % der vorausgehenden S- Welle misst.

Inferior STEMI / Rechtsherz Beteiligung / Posterior Beteiligung:

1- STEMI Inferior ? -> ST-Hebung in III und ST-Senkung in aVL, wenn Ja, dann:

2- Next: überprüfen ob Rechtsherz involviert ist: -> Suche nach ST-Hebung in V1 ODER in V4R (+/- in V5R, V6R) mit positivem T-Wellen, wenn Ja, dann:

3- Next: überpürfen ob Posterior involviert ist: -> mit grossen T-Wellen und ST-Senkungen in V2.

***

Therapie Begrenzung

Nach Rücksprache mit dem bevollmächtigtem Sohn über 0xxxxxxxxxx am xx.09.2022 um 17:45 bis 17:50Uhr wurde folgendes vereinbart:

- keine Lebensverlängernde Maßnahmen zu unternehmen, keine Intensiv Übernahme, keine CPR, keine Intubation. Ansonsten nur Antibiotische Therapie, Flüssigkeitstherapie sowie Schmerztherapie bei terminalem Zustand.

Therapiebegrenzungen (siehe Akte: Dokumentation Therapiebegrenzung):
Nach Rücksprache mit dem bevollmächtigtem Sohn über 0XXXXXXX am XX.10.2022 um 17:45 bis 17:50Uhr wurde folgendes vereinbart:

- keine Lebensverlängernde Maßnahmen unternehmen!
- keine Intensiv Übernahme!
- keine kardiopulmonale Reanimation = DNR: Do-not-resuscitate.
- keine Intubation = DNI: Do-not-intubate.
Ansonsten nur Antibiotische Therapie, Flüssigkeitstherapie sowie Schmerztherapie bei terminalem Zustand.

Bei hochbetagtem Patienten mit bekannter Demenz und vorliegender Patientenverfügung wurde auf weiterführende intensivmedizinische Maßnahmen verzichtet.

Bei Patienten mit typischer geriatrischer Symptomatik (z. B. Stürze, Immobilität, abnehmende Kognition) und/oder Multimorbidität, insbesondere bei V. a. Gebrechlichkeit (Frailty-Syndrom) (Kardiale Kachexie, Sarkopenie, Frailty).

***

Eisenbedarf : Alter x Hb Defizit in g/dL x 3,5 (immer + Vitamin B12 + Folsäure )

* * * *

T o x i k o l o g i e

Alkohol Intoxikation (ambulant)

Anamnese:
Es erfolgte Aufnahme auf die ZNA aufgrund von Vigilanzminderung bei Z.n Vergiftung durch den übermäßigen Konsum von Äthylalkohol in/ohne suizidaler Absicht.

Klinisch: Bild einer akuter Alkoholintoxikation mit Vigilanzminderung, Vitalparameter stabil.
/
Ist der Patient aggressiv, nicht führbar, musste mit Diazepam 10 mg sediert und mit 5 Punkten fixiert werden.

Laborchemisch: die initiale Alkoholämie betrug XX ‰, sonst keine sign. Auffälligkeiten.

Nota bene
Bei Vedacht auf Delirum tremens:
- Blutzucker wegen Hypoglykämiegefahr
- CK wegen der Gefahr der Rhabdomyolyse

Einen chronischen Alkoholzufuhr ist schon beim Patienten bekannt.

Nach dem monitorkontrollierten Ausschlafen und Infusion war der Pat. im Verlauf wach, voll orientiert und konnte entlassen werden.

Vorerkrakungen:
Chronischer Alkoholkonsum

Körperliche Untersuchung:
40 jährige Patientin in red. AZ und gutem EZ. Wach, ansprechbar, orientiert / Angst, örtliche, zeitliche und situative Orientierungsstörungen.
Cor: rhythmisch, normofrequent. Kein pathologisches Herzgeräusch.
Pulmo: Bds. vesikuläres Atemgeräusch, keine RG
Neurologie: Extremitäten auf Aufforderung frei beweglich, keine fokalneurologischen Ausfälle.
Keine Ödemen.

Diagnose:
Akute Alkoholintoxikation (Ethanol), mit einer Alkoholämie bis XX ‰
- in/ohne/fraglicher suizidaler Absicht
- im Verlauf Entzugssymptomatik ohne Delir mit Herzklopfen, Schweißausbrüche.
- im Verlauf Delirium tremens mit Halluzinationen, schwerer Verwirrtheit, starkem Zittern, Angstzustand, Herzklopfen, Schweißausbrüche.

Hier durchgeführte Therapie :
Jonosteril 1000ml i.v. 1x
Thiamin (Vitamin B1) 100mg i.v. 1x
Diazepam 5mg i.v. 1x
Diazepam 5mg p.o. 1x

cCT-Untersuchung
arterielle BGA
monitorisierte Überwachung
12-Kanal EKG
Labor
Drogen-Screnning

Nota bene (bei Delirum tremens):

Die Therapie konzentriert auf die Beherrschung der Entzugssymptomatik durch medikamentöse Maßnahmen:

Bei kardiopulmonalen Vorerkrankungen:

Diazepam

Clonidin, besonders bei zusätzlicher Hypertonie indiziert

Bei kardiopulmonal unauffälligen Patienten:

Clomethiazol oder

Clonidin

Haloperidol bei psychotischer Symptomatik

Vitamin B1 (Thiamin) 100mg/d zur Prophylaxe der Wernicke-Enzephalopathie

Glucoseinfusion bei alkoholischer Ketoazidose

Bei fehlenden Kontraindikationen:
großzügige Volumentherapie mit Vollelektrolytlösungen, zusätzlich Magnesium.

Betablocker bei nicht sistierender Tachykardie.

Entlassmedikation:
Vitamin B1 100mg p.o. 1-0-0 NEU

Empfehlung:

- Wir empfehlen eine Alkoholkorrenz / Entwöhnung.
- Zeitnah psychiatrische Anbindung zur fachärztlichen Evaluation und ggf. Therapieeinleitung.

C2 Diagnose:
Alkoholintoxiaktion ?? zur Alkoholdetoxikation bei chronischen Alkoholabusus- erste Detoxikationsbehandlung?
- S1- Regelbehandlung gewünscht ?

C2 Brief Empfehlungen:
- Fortführung der Vitamin B duo-Substitution für drei Wochen, danach Umstellung auf Vitamin B1;
- keine ambulante Verordnung von Medikamenten mit Suchtpotential;
- regelmäßiges Aufsuchen der Suchtberatungsstelle, Langzeittherapie ist über Suchtberatungsstelle beantragt;
- bei krisenhafter Zuspitzung hinsichtlich der Einsamkeit und Trauer: Aufsuchen des psychosozialen Krisendienstes (Kontaktdaten ausgehändigt) und zur Tagesstrukturierung Besuch der Kontakt- und Beratungsstellen.

CAVE:
Das Alkoholentzugssyndrom ohne Delir beginnt etwa 10 Stunden nach Unterbrechung der Alkoholzufuhr und erreicht ca. 24 und 48 Stunden nach dem letzten Alkoholkonsum seinen Höhepunkt.

Die typischen Symptome des Alkoholentzugssyndroms ohne Delir sind:

Gastrointestinaltrakt: Nausea, Diarrhoe.
Herz-Kreislauf: Tachykardie, Hypertonie
Vegetatives Nervensystem: Hyperhidrosis, Schlafstörungen, Mydriasis, Fieber, Gesichtsrötung
Somatisches Nervensystem: feinschlägiger Tremor, Nesteln, Artikulationsschwierigkeiten, Wortfindungsstörungen, epileptiforme Anfälle.
Psyche: Agitiertheit, Angst, Depressionen.

Alkoholentzugssyndrom mit Delir:

Zusätzlich zu den oben genannten Symptomen treten auf:

Desorientiertheit bezüglich Ort, Zeit und eigener Person
Optische und akustische sowie taktile Halluzinationen
Schwere Agitiertheit mit:

Gefährdung der eigenen Person
Gefährdung anderer
Beschäftigungsdrang
Nesteln
Herumsuchen

Das Alkoholentzugssyndrom mit Delir wird auch als Delirium tremens oder "Alkoholdelir" bezeichnet. Es tritt 48 bis 72 Stunden nach dem letzten Alkoholkonsum - oft in Verbindung mit einem so genannten Entzugsanfall. Die Symptomatik erreicht nach ca. 4 Tagen ihr Maximum und kann in ernsten Fällen bis zu 2 Wochen andauern. Es ist die schwerste Form des Alkoholentzugssyndroms und bedeutet eine vitale Gefährdung des Patienten. Die Letalität beträgt unbehandelt 20%, behandelt 2% der Patienten.

Hinweis: Diese Form des Alkoholentzugssyndroms kann sowohl während einer Abstinenz- als auch einer ausgeprägten Trinkphase als Kontinuitätsdelir oder nach nur verhältnismässig geringem Alkoholkonsum auftreten.

Tablettenintoxikation (ambulant)

Anamnese:
Es erfolgte Aufnahme auf die ZNA aufgrund von Vigilanzminderung bei Z.n. Tablettenintoxikation mit: in/ohne suizidaler Absicht. Vorbestehend eine Depression.

Die Patientin wurde mit einer aufgelösten Flüssigkeit im Glas und Medikamente (XXXXX, XXXXX, XXXXXX) gefunden.

Nach RS mit dem Giftzentrum über XXXXX wurde Aktivkohle sowie XXXXXXX verabreicht, sowie unterstützende Maßnahmen mit Erwärmungstherapie und Substitution von Vit B1 vorgenommen, eine monitorisierte Überwachung eingeleitet und eine arterielle BGA, 12-Kanal EKG, Labor, und Drogen-Screnning durchgeführt.

Im Verlauf zeigte sich die Patientin komatös mit GCS 3, so dass eine cCT-Untersuchung durchgeführt wurde. Hier zeigten sich keine auffälligen Befunde.

Im weiteren Verlauf kam es langsam zu einer Vigilanzbesserung.

Die Patientin war im Überwachungszeitraum anschließend wach, adäquater und kardiozirkulatorisch stabil. Die Sauerstoffsättigung unter Raumluft betrug 94% in der aBGA.

Körperliche Untersuchung:
40 jährige Patientin in red. AZ und gutem EZ. Wach, ansprechbar, orientiert.
Cor: rhythmisch, normofrequent. Kein pathologisches Herzgeräusch.
Pulmo: Bds. vesikuläres Atemgeräusch, keine RG
Neurologie: Extremitäten auf Aufforderung frei beweglich, keine fokalneurologischen Ausfälle.
Keine Ödemen.

Diagnose:
Tablettenintoxikation mit:
- in/ohne/fraglicher suizidaler Absicht

Hier durchgeführte Therapie :
Aktivkohle
monitorisierte Überwachung
arterielle BGA
cCT-Untersuchung
12-Kanal EKG
Labor
Drogen-Screnning
Thiamin (Vitamin B1) 100mg i.v. 1x
Jonosteril 1000ml i.v. 1x

Entlassmedikation:

Empfehlung:

Nach RS mit den Kollegen aus der Psychiatrie und stattgehabtem psychiatrischem Konsil verlegen wir die Patientin zur psychiatrischen Weiterbehandlung ins ZfP xxxxxxxx.

Wir danken den Kollegen für die freundliche Übernahme und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.

- Zeitnah psychiatrische Anbindung zur fachärztlichen Evaluation und ggf. Therapieeinleitung.

- Kontrolle vom Labor beim Hausarzt innerhalb einer Woche mit u.a.: BB, Na+, K+, Kreatinin, gGT, AP, GOT, GPT, Bilirubin, Quick.

P s y c h i a t r i e

Panikattacke

Anamnese:

Körperliche Untersuchung:

Diagnose:

Hier durchgeführte Therapie :

Entlassmedikation:

Empfehlung:
Empfehlungen bei Panickattacken:
Betroffene sollten sich bei einer aufkommenden Attacke auf die Atmung konzentrieren, länger aus- als einatmen. Dazu am besten beim Ausatmen im Kopf bis sechs und beim Luftholen bis vier zählen, kurze Pause und alles mehrfach wiederholen. Verkrampfte Muskeln entspannen sich schneller durch auf und ab hüpfen. Zusätzlich die Fäuste ballen und wieder lösen. Oder die Zehen in den Boden krallen. Auch der Gedanke an einen geliebten Menschen hilft oft beim ersten Anflug einer Attacke. Yoga, autogenes Training, progressive Muskelentspannung und Sport gehören ebenfalls zu den bevorzugten Instrumenten und unterstützen Betroffene in ihrem Alltag.

Delirium

Anamnese:

- Deutlich verwirrte Patientin, gibt starke Kopfschmerzen an, sehr getrübte/ depressive Stimmung, weint während der Anamnese.
- Der Sohn samt Enkel Kindern habe sich von ihr distanziert, jetzt suizidale Gedanken.
Aktueller Alkoholkonsum oder Tabletten Überdosierung werden verneint.
- Sie habe lediglich die verordnete Dauer Medikation regulär eingenommen, zusätzlich verschiedene Schmerz Tabletten wegen der Cephalgie.

- Die Freundin, welche die pat. hierher gebracht hat, sagt, dass die Pat. bereits eine hausärztliche Einweisung in die Psychiatrie ZfP XXXXX für übermorgen (Freitag) habe.

Körperliche Untersuchung:
59 jährige Patientin im stabilen AZ
Herz: Regelmäßig, keine Nebengeräusche.
Lungen: Normale AG, keine Nebengeräusche.
Abdomen: Keine akutes Abdomen zeichen.
Neurologische: Keine akute neurologische Aufälligkeiten.

Diagnose:
Passagere Delirium
- Ausschluss ICB, Ausschluss Insult Demarkierung
V. a. schwere depressive Episode mit suizidale Gedanken

Hier durchgeführte Therapie :
Labor, CCT Schädel

CCT nativ:

Kurzbefund (Dr. XXXX):

Keine intrakranielle Blutung. Keine frischen Ischämien.

Entlassmedikation:

Empfehlung:

Die Pat. bereits eine hausärztliche Einweisung in die Psychiatrie ZfP XXXX für übermorgen (Freitag) habe. Aufgrund die aktuelle Situation wurde die Pat heute bereits unsere Kollege vom Zfp XXXXXX die Pat Vorgestellt.

Wir bedanken für die prompte Übernahme und Kollegiale Arbeit

A l l g e m e i n m e d i z i n

Stromunfall

Anamnese:
Stromunfall unklarem Stromtyp von 400 Volt von 2 Sekunden heute um ca. 15Uhr auf der Arbeit, Eintrittspunkt an der linken Hand, sowie auch der Austrittspunkt. Keine tetanische Muskelkontraktionen, kein "kleben" bleiben - Gefühl an der Stromquelle. Im Labor leicht erhöhte CK Werte bis 239 U/l. Keine sichtbare Verbrennung.
Der Patient macht Dauerleistung Sport.

Körperliche Untersuchung:
21 jähriger Patient in gutem AZ und gutem EZ. Wach, ansprechbar, orientiert.
Cor: rhythmisch, normofrequent. Kein pathologisches Herzgeräusch.
Pulmo: Bds. vesikuläres Atemgeräusch, keine RG
Abdomen: Weich, reizlos, normale Peristaltik.
Neurologie: Extremitäten auf Aufforderung frei beweglich, keine fokalneurologischen Ausfälle.
Keine Ödeme.

Diagnose:
Z.n. Stromunfall am 06.10.2022 um ca. 15Uhr, mit Gleichstrom / Wechselstrom (50Hz)
- Einwirkung: XX Sekunden
- Stromstärke XX Ampere (Zuhause 16 Ampere)
- Stromspannung XXX Volt (Zuhause 230 Volt)
- Eintrittspunkt:
- Austrittspunkt:
- Keine Verbrenungen, kein Erythema, keine Strommarken oder Blitzmarken.

Hier durchgeführte Therapie :
monitorisierte Überwachung über 6 Stunden

EKG:
SR, HF = 64/min, LT, R/S in V2, keine ERBS mit noramler früh Repolarisation in V2, V3.
Im Längsstreifen EKG: durchgehend normofrequenter SR, tendenziell Bradykardie.

Entlassmedikation:

Empfehlung:
- Eine Wiederaufnahme ist jede Zeit möglich falls Beschwerden.

Blitzschlag

Zu den seltenen Unfällen zählen Stromeinwirkungen durch Blitzschlag. Unterschieden werden vier Formen der Blitzschlagverletzung:
- Direkter Blitzschlag
- Seitenschlag (Strom wird vom getroffenen Opfer auf eine weitere Person übertragen)
- Blitzabschlag (nach Einschlag in den Boden wird die Spannung über einen Fuß aufgenommen und durch den anderen Fuß wieder aus dem Körper geleitet)
- Überschlag (Strom fließt zwar nicht durch den Körper, aufgrund von Verdampfung oberflächlicher Flüssigkeit kommt es jedoch zu einem Verpuffungseffekt)

Ein Blitz erreicht dabei innerhalb von zwei Millisekunden die Maximalintensität von über 1 Million Volt bei Stromstärken von über 200000 Ampere und Temperaturen über 25000 Grad Celsius. Die Einwirkzeit eines Blitzes beträgt maximal 2 Millisekunden.

D e r m a t o l o g i e

Allergische Reaktion (ambulant)

Anamnese:

Private Vorstellung bei ganz Körper Hautausschlag und Quaddeln mit Juckreiz und Schwellung der Lippen heute akut um 14:30, a.e. allergische DD pseudoallergische Reaktion, unbekannter Auslöser, a.e. durch Medikamente / Nahrungsmittel / Röntgenkontrastmittel / Pollenextrakte / Insektenstiche, / Skorpionstiche / Schlangengift ausgelöst.

Ansonsten keine Dyspnoe, kein Stridor, keine digestive Symtomatik.

Diese Episode ist erstmalig, keine vorbekannte Allgerien, keine Atopie, kein Allergiepass.

Laborchemisch: keine Eosinophilie.

Körperliche Untersuchung:
40 jährige Patientin in gutem AZ und gutem EZ. Wach, ansprechbar, orientiert.
Cor: rhythmisch, normofrequent. Kein pathologisches Herzgeräusch.
Pulmo: Bds. vesikuläres Atemgeräusch, keine RG
Generalisirter Exanthem mit Pruritus sowie Urtikaria, ansonsten keine Lippenschwellung, kein Angioödem, keine weitere Ödmen.

Diagnose:
Anaphylaxie Grad XX, a.e. nach XXX Einnahme/unbekannter Allergen, mit:
I: Niesen, Husten, Quaddeln, Juckreiz, Hautrötung, Ödeme, Tachykardie
II: Beklemmung, Dyspnoe, Bauchkrämpfe, gestaute Halsvenen, Blutdruckabfall
III: Schwere Luftnot, Krampfanfälle, Durchfall, Eintrübung, starker Blutdruckabfall
IV: Bleiche oder livide Haut, Verlust des Bewusstseins, Pulse nicht tastbar, Herz-Kreislauf-Stillstand
- Laborchemisch: keine Eosinophilie.

Hier durchgeführte Therapie :
Prednisolon 250mg i.v. 1x
Dimetinden (Fenistil®) 4mg i.v. 1x
Jonosteril 1000ml i.v. 1x

Entlassmedikation:
Cetirizin 10mg p.o. 0-0-1 Über 3 Tage, bis einsch. 23.12.2022
Fenistil- Gel lokal zum Auftragen
Prendisolon xxxx

Empfehlung:
- Erläuterung erfolgt: 24h Fahrverbot !
- Ambulant sollte zeitnahe hausärztliche Befundkontrolle erfolgen.
- Eine weiterführende Allergiediagnostik sollte durchgeführt werden. Bitte um eine zeitnah fachärztlich-allergologische Untersuchung. Pricktest ? Hyposensibilisierung/Desensibilisierung ? ggf. Allergie-Notfallset?
- Bei Beschwerdeprogredienz jederzeit Widervorstellung in der NFA möglich,
- Pat. wird von Schwester/Bruder/Mutter abgeholt.

Nota Bene:
- Lagerung: Nach Wunsch des Patienten: Schocklage (bei Hypotension), Flachlagerung oder Oberkörper hoch (bei Dyspnoe).
- Sauerstoff: meist über Maske mit Reservoir, 2-15 Liter/min
- Allergen: Entfernung bzw. Abstellen der Zufuhr
- Adrenalin: 0,5 ml i.m., bzw. 10 μg/kg in einer Verdünnung von 1:1.000 alle 5 bis 10 Minuten. Hinweise: Adrenalin i.v. sollte nur in besonders schweren Fällen und mit Reanimationsbereitschaft in einer Verdünnung von 1:10.000 gegeben werden.
- Antihistaminika: H1-Rezeptorantagonisten (z.B. Dimetinden) 0,1 mg/kg i.v., evtl. auch H2-Rezeptorantagonisten (Ranitidin) i.v.
- Glukokortikoide: z.B. 250 bis 1000 mg Prednisolon i.v.
- Volumengabe: 0,5 bis 3 Liter schnell i.v. (balancierte Vollelektrolytlösung)
- Inhalative Beta-2-Mimetika: wenn Bronchospasmus trotz Adrenalin persisitiert
- Intubation: frühzeitig, wenn indiziert.
- Reanimation: laut ERC-Standard-Reanimations-Algorithmus mit massiver Volumengabe (4-8 Liter).

(z.B. zur Hyposensibilisierung gegen Heuschnupfen)

Allergische Reaktion (Kind)

Vorstellung des Patienten auf Grund einer allergischen Hautreaktion. Er habe gegen 11.20 Uhr eine Kiwi gegessen, nach 10 Minuten zunehmende diffuse Hautrötung. Keine Dyspnoe.

1 jähriger Patient
wach, agil, Pulmo seitengleich belüftet vesikuläres AG, keine Schleimhautschwellung
Urtikaria Arme, Beine beidseitig,diffuse kleinere Stellen am Rumpf und Kopf

V.a. Allergische Reaktion
Rectodelt 100 mg supp

Verlegung in die Kinderklinik St. Elisabethenkrankenhaus Lörrach.
Wir bedanken uns für die schnelle und unkomplizierte Übernahme des Patienten.

V.a. Erythema nodosum (Unterschenkel links)

Aktuelle Beschwerden:
Seit 2 Wochen "Beule" am linken Unterschenkel ventral (ca. 7x10 cm, leicht erhaben, rötlich-livide, unscharfer Übergang zur Umgebung, mäßig druckschmerzhaft und berührungsempfindlich), ohne erinnerliches Trauma, kein Insektenstich, war auch schon in der Hausarztpraxis, dort auch Blutentnahme, keine Besserung unter Antibiose mit Amoxicillin. Jetzt Sorgen weil es nicht besser wird (relativ konstanter Befund, wird auch nicht schlechter).

Körperlicher Befund:
31 jährige Patientin, guter Kräftezustand, adipöser Ernährungszustand, normale Vigilanz und Orientierung, prätibiale Hautveränderung wie oben beschrieben)

Röntgen:
- Fragestellung: klinisch V.a. Erythema nodosum Unterschenkel links -> z.A. mediastinaler Lymphknotenvergrößerungen bei DD Löfgren-Syndrom/Sarkoidose

-> Vorläufig (radiologisch-fachärztlicher Befund folgt): Normalbefund, insbesondere keine Anhalt für pulmonale Sarkoidose, keine mediastinalen Lymphknotenvergrößerungen erkennbar.

Sono:
Vena poplitea links offen, ohne thrombotischen Verschluss; auch Hautvenen in der Umgebung der beschriebenen prätibialen Hautläsion

Diagnose:
V.a. Erythema nodosum (Unterschenkel links)

Empfehlung :

Versuch zunächst mit NSAR, z.B. Ibuprofen 400 mg 1-1-1, währenddessen PPI-Schutz weiter (Pantoprazol 40 mg).

Falls zusätzlich arthritische Veränderungen (Morbus Löfgren): ggf. Wechsel von NSAR zu Kortison (Prednisolon).

Wiedervorstellung falls nicht besser, insbesondere auch falls im Verlauf respiratorische Symptome / Insuffizienz.

V.a. Varizellen (Windpocken): Varizella-Zoster-Virus Infektion

Anamnestisch:

- Vor 5 Tagen beginnende brennende Hautasuschlag an beiden zwischen Fußzehen im Sinne von Vesikel und Papeln auf erythematösem Grund, Fußsohlen sind nicht betroffen, dann im Verlauf Fieber und Schüttelfrost mit Gliederschmerzen und allgemeinkrankheitsgefühl.

- Nach zwei Tagen erkennbare Vesikel und Papeln die auf dem Rumpf, das Gesicht und die Extremitäten aus. (Reihenfolge anamnestisch nicht klar.)

- Gestern war der Patient bei Arzt, hatte bei V.a. Pharyngitis Cefuroxim 500mg 1-0-1 p.o. bekommen, seit dem neue Exanthem in den oberen Extremitäten.

Klinisch:

- Heute stellte sich der Patientin bei uns auf der Notaufnahme, bei der klinischen Untersuchung zeigte sich:

Ein typisches „Sternenhimmel“ für eine Windpockenerkrankung mit Vesikel und Papeln auf den Rumpf und Extremitäten verschiedener Alter, zentral eingedellt, mit Beteiligung des behaarten Kopfes und bei der Holzspateluntersuchung einen Enanthem, die Handinnenflächen und Fußsohlen sind nicht betroffen, ausschließlich zeigte sich zwischen Fußzehen Vesikel verschiedene Stadium.

Ansonsten Keine vergrößerte Lymohknoten, kein Urticaria, keine Quaddeln, keine Atemstörungen und kein Blutdruckabfall.

Diagnose:

V.a. Varizellen (Windpocken): Varizella-Zoster-Virus Infektion

V.a. allergische Reaktion auf Cephalosporin (Cefuroxim)

Fenistil 4mg i.v. 1x

Cetirizin 10mg p.o. 0-0-1 (nur nachts einnehmen) für 4 Tagen bis einschl. 02.11.2022

Paracetamol 1g p.o. bis max 3g/Tag.

Empfehlung:

- Kontakt mit schwangeren Frauen bitte meiden.

- Ausschließlich symptomatisch behandlen mit:

Bettruhe.

Weiches und wenig säurehaltiges Essen.

Aufkratzen der juckenden Bläschen vermeiden.

- Bitte um dringliche Wiedervorstellung falls flächige Rötung der gesamten Haut, Luftnot, Zunge oder Lippenschwellung, Schwindel.

V.a. Skabies (Krätze)

Anamnese:

Seit 4 Wochen, zum Ersten Mal ausgedehnter Hautausschlag mit Juckreiz und Schweißausbrüche, ohne Schmerzen.

Aktuell sekundäre Effloreszenz einer runden bis ovalen kleinen (ca. 5 mm x 5 mm) nicht konfluierenden Haut Exkoriationen, diffus, symmetrisch und beidseitig auf dem Boden einer diffusen Erythem. Anamnestisch: initial juckende Papulae, die beim kratzen und durch Schweißausbrüche noch stärker juckend, ohne Schmerzen.

Die Juckende stellen sind überwiegend im Zwischenfingerräume, Brust, Handgelenke, Leistenregion.

Wurde dem Patientin keine neue Medikamente verschrieben.

War nicht im Ausland, aktuell ist Rentner, hat früher als Maschinen Bau Techniker gearbeitet.

War nicht in der letzten Zeit im Ausland gewesen.

Die Ehefrau hat auch ähnliche Symptomatik mit Juckreiz aber nicht so stark.

Keine Bekannte Allergien oder Atopie.

Körperliche Untersuchung:

79 jähriger Patient in leicht red. gutem AZ und gutem EZ. Wach, ansprechbar, orientiert.

Cor: rhythmisch, normofrequent. Kein pathologisches Herzgeräusch.

Pulmo: Bds. vesikuläres Atemgeräusch, keine RG

Abdomen: Weich, reizlos, normale Peristaltik.

Neurologie: Extremitäten auf Aufforderung frei beweglich, keine fokalneurologischen Ausfälle.

Keine Ödeme.

Haut: sekundäre Effloreszenz einer runden bis ovalen kleinen (ca. 5 mm x 5 mm) nicht konfluierenden Haut Exkoriationen, diffus, symmetrisch und beidseitig auf dem Boden einer diffusen Erythem.

Diagnose:

V.a. Skabies Befall

Fieberhafter Infekt unklarer Fokus, DD bakterieller Superinfektion

- Dyspnoe

Entlassmedikation:

- Ceftriaxon 2g i.v. 1-0-0 NEU, Tag#1: 08.10.2023

- Jonosteril 500ml i.v. 1-1-0 NEU

- Dimetinden (Fenistil®) p.o. bis zu 3×20–40 Tropfen pro Tag p.o. NEU

- Dermatop® Creme 2,5 mg/g 1–2×/Tag NEU, dünn auf betroffene Areale auftragen

- Synthetische Gerbstoffe (z.B. Tannosynt® Lotio) 1-0-1 NEU dünn auf betroffene Hautstellen auftragen, bei Bedarf häufigere Anwendung, Dauer 2 Wochen

Hier durchgeführte Therapie :

Empfehlung:
Anordnung für Stationsärzten:

- Bitte um dermatologisches Konsil.

- Rö Tx Bild noch mal mit OÄ/OA diskutieren, , ggf. Radiobefund abwarten.

Anrodnung für die Pflege:

Aufnahme Iso :

- Allgemeine Hygienemaßnahmen.

- Reinigung vor Kurzem getragener Kleidung, Bettwäsche und Handtücher...

- Bitte mind. 1x kapilläre BGA unter Raumluft im Aufenthalt.

- Bitte Labor Kontrolle morgen (08.09.2023) mit: BB, CRP, Kreatinin, Harnstoff, Na+, K+

- Bitte Sputum auf pathogene Keime.

H N O

Schwindel (ambulant)

Anamnese:
Herr XY berichtet in der Nacht aufgestanden zu sein und einen nach Positionsänderung aufgetretenen Dreh-/Schwankschwindel bemerkt zu haben. Er habe sich an der Wand abstützen müssen. Der Schwindel habe einige Minuten angehalten und sistierte mit dem sich wieder Hinlegen. Nach dem erneuten Aufstehen am Morgen sei ein vergleichbarer Schwindel aufgetreten. Erstmaliges Ereignis dieser Art. Keine HWS-Distorsion, kein Fieber, kein Husten, leicht erkältet seit Wochen.

Körperliche Untersuchung:
B.: Lagerungsproben (Dix-Halpike, Paganini-Mc-Clure, Supine-Roll-Test), Head-Shaking-Test, Halmagyi-Curthyois, Romberg, Unterberger unauffällig. Kein Spontan- oder Provokationsnystagmus. Kein fokal neurologisches Defizit. RR und sonstige Vitalparameter unauffällig. Kein Herzgeräusch. Karotiden frei.

Diagnose:
Beurteilung: Klinisch und insbesondere anamnestisch dürfte es sich bei der Symptomatik um einen Benignen Paroxysmalen Lagerungsschwindel a.e. des posterioren Bogenganges (Provokation in der Vertikalebene handeln). Dem Pat. händigten wir Info-Material aus und berieten ausführlich. Eine sekundäre Bewegungskrankheit über einige Stunden bis max. Tage ist möglich. Eine stationäre Aufnahme war zunächst nicht notwendig.

Hier durchgeführte Therapie :

Entlassmedikation:

Empfehlung:

Schwindel (stationär)

Anamnese

#1: Vorstellung bei akut aufgetretener Schwindel als der Patient aus dem Bett aufgestanden ist, der Schwindel lasse sich bei Kopfbewegungen in der horizontale Ebene verstärken.

#2:
Der Pat. berichtete über akut aufgetretenen Schwindel in der Nacht, der sich bei Kopfbewegungen verstärken lasse. Im Verlauf habe sich die Symptomatik gebessert.

#3:
Der Patient sei heute mit akutem Drehschwindel um 05Uhr aufgewacht worden, der Schwindel wird bei horizontaler Kopfbewegung provoziert, in Verbindung mit Kopfschmerzen und Übelkeit, sowie diffuser Parästhesie, aber kein Hypästhesie, keine Parese, Arm-Halte-Versuch unauffällig, keine Aphasie, wirkt Somnolent (GCS 14/15). Der Patient hat sich bei Dr. XXXXXX vorgestellt, die ihn zu uns anschließend geschickt hat. Kein Sturz, kein DOAKS.

#4:

Unwohlsein Übelkeit Erbrechen seit 3 Std, im Verlauf Besserung der Symtomatik.

Heute früh um 5h im Bett, mit Drehschwindel (wie im Karroussel) aufgewacht, sowie Druckgefühl auf den beiden Ohren ohne Schmerzen, ohne Tinnitus, zusätzlich von vegetativer Symptomatik begleitet im Sinne von Übelkeit und Erbrechen, ansonsten keine Kopfschmerzen, keine bek. art Hypertonie.

Klinisch: Kein Meningsimus, kein Fieber, Romberg negativ, HINTS leider unsichere Beurteilung, Test of Skew fraglich positiv.

Im cCT zeigte sich eine XXXXXXXXXX

Morgen cMRT zur sicheren Ausschluss einer möglicher Ischämie.

N.B. Das HNO-Konsil ist angemeldet.

Körperliche Untersuchung:

33 jähriger Patient in gutem AZ und gutem EZ. Wach, ansprechbar, orientiert.

Cor: rhythmisch, normofrequent. Kein pathologisches Herzgeräusch.

Pulmo: Bds. vesikuläres Atemgeräusch, keine RG

Abdomen: Weich, reizlos, normale Peristaltik. Nierenlager reizlos.

Neurologie: Extremitäten auf Aufforderung frei beweglich, keine fokalneurologischen Ausfälle. Kein Meningsimus, kein Fieber, Romberg negativ, HINTS leider unsichere Beurteilung...

Keine Ödeme.

Diagnose:
V.a. Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel, V.a. Befall des rechten Ohr

- mit nach einer kurzen Latenz Auftretten von einem rotatorischen Nystagmus mit rascher Bewegungskomponente gegen den Uhrzeigersinn.

- CT-graphisch :

- Ausschluss ICB,

- Ausschluss demarkierter Ischämie,

- Nativ keine Raumforderung.

V.a. Neuritis vestibularis DD Morbus Meniere

Hier durchgeführte Therapie :
Vomex A i.v. 1x

Entlassmedikation:

Bei BPLS:
Arlevert Tbl 1-1-1 NEU

Bei V.a. Neuritis vestibularis DD Morbus Meniere:

- Prednisolon nach folgendem Schema (100 mg/d, Dosis jeden 4. Tag um 20 mg reduzieren)

Empfehlung in https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/pdf/10.1055/s-0035-1553667.pdf

Pantoprazol 40mg p.o. 0-0-1 NEU, solang Prednisolon verabreicht wird.

Tag 1: Prednisolon 250mg p.o. am 07.09.2023 (schon auf der Notaufnahme verabreicht !)

Tag 2: Prednisolon 100mg p.o 1-0-0 am 08.09.2023

Tag 3: Prednisolon 100mg p.o 1-0-0 am 09.09.2023

Tag 4: Prednisolon 80mg p.o 1-0-0 am 10.09.2023

Tag 5: Prednisolon 80mg p.o 1-0-0 am 11.09.2023

Tag 6: Prednisolon 80mg p.o 1-0-0 am 12.09.2023

Tag 7: Prednisolon 60mg p.o 1-0-0 am 13.09.2023

Tag 8: Prednisolon 60mg p.o 1-0-0 am 14.09.2023

Tag 9: Prednisolon 60mg p.o 1-0-0 am 15.09.2023

Tag 10: Prednisolon 40mg p.o 1-0-0 am 16.09.2023

Tag 11: Prednisolon 40mg p.o 1-0-0 am 17.09.2023

Tag 12: Prednisolon 40mg p.o 1-0-0 am 18.09.2023

Tag 13: Prednisolon 20mg p.o 1-0-0 am 19.09.2023

Tag 14: Prednisolon 20mg p.o 1-0-0 am 20.09.2023

Tag 15: Prednisolon 20mg p.o 1-0-0 am 21.09.2023

Tag 16: Prednisolon 10mg p.o 1-0-0 am 22.09.2023, dann absetzen

Schema nochmal Reevaluiren nach HNO Konsil.

Prozedere:
- HNO Konsil angemeldet.

- Aufnahme auf Neurostation, nicht im Schema. Der Neurologe wird den Patienten untersuchen.

- MRT für morgen angemeldet.

Hypothermie (stationär)

Anamnese:

Ansonsten war dem Patienten Kaltschweißig, sowie laut RD milder Hyperthermie is 33C° und Somnolent.

Auf der Notaufnahme: Patient wach. Kein Hinweis auf endokrinologische Grunderkrakung (unter anderem labochemisch normaler TSH und fT3, keine Hypoglykämie, keine Kachexie, keine Leber- oder Niereninsuffizienz), kein Hinweis auf metabolische Ursachen oder Intoxikation wie Alkohol oder Sepsis. Ansonsten keine Immobilität und keine Trauma. Neurologisch: Kein fokale Symtomatik, Kein Parkinson bekannt, keine Subarachnoidalblutung, kein dermkierter Apoplex.

Körperliche Untersuchung:

Diagnose:

Milde Hypothermie bis 33C°, DD im Rahmen vasovagal Synkope, Passagere, im Verlauf 36,5C°

- Kein Hinweis auf metabolische, neurologische oder endokrinologische Ursache (außer Störungen der hypothalamischen Achse nicht ausgeschlossen).

Prozedere und Empfehlung:
- Bitte mit OÄ/OA: Besprechung ob Sinnvoll ist (im Rahmen der unklaren passageren Hypothermie) eine Störungen der hypothalamischen Achse (Nebennierenrindeninsuffizienz, Hypophyseninsuffizienz ) auszuschließen.

N e u r o l o g i e

Fazialis Parese (Ambulant):

Anamnese:

Private Vorstellung / HA Einweisung bei V.a. periphere Fazialesparese rechts.

Klinisch zeigte sich eine periphere Fazialesparese re. mit:
- unvollständigem / fehlendem Lidschluss (Bell-Phänomen) rechts,

- Brauenptosis rechts,
- Herabhängender Mundwinkel rechts,
- Erschlaffte Stirnmuskeln rechts: Stirnrunzeln nicht möglich mit ipsilateralem Ausfall der kompletten mimischen Muskulatur.

- Keratitis e lagophthalmo

Anamnestisch: Keine Trauma, keine Schmerzen.

Laborchemisch zeigte sich im Basis Labor unerhörten Entzündungswerten.

Nota bene:

Je nach Höhe der Läsion (von peripher nach zentral):

- Geschmacksstörung der vorderen zwei Drittel der Zunge (Läsion vor Abgang der Chorda tympani)

- Verminderte Speichelproduktion (Läsion vor Abgang der Chorda tympani )

- Hyperakusis durch Ausfall des M. stapedius (Läsion vor Abgang des N. stapedius)

- Verminderte Tränensekretion (Läsion vor Abgang des N. petrosus major)

Körperliche Untersuchung:

37 jähriger Patient gutem AZ und gutem EZ. Wach, ansprechbar, zu allen Qualitäten orientiert. Affektiv ausreichend schwingungsfähig.

Cor: rhythmisch, normofrequent. Kein pathologisches Herzgeräusch.

Pulmo: Bds. vesikuläres Atemgeräusch, keine RG

Abdomen: Weich, reizlos, normale Peristaltik.

Neurologie: Extremitäten auf Aufforderung frei beweglich, Periphere Fazialesparese re. mit unvollständigem Lidschluss (Bell-Phänomen), Brauenptosis, Herabhängender Mundwinkel, Erschlaffte Stirnmuskeln rechts. Ansonsten: Kein Meningismus. Pupillen isokor, LR +/+. Keine Sprach-/Sprechstörung. Keine Gesichtsfeldeinschränkung. Keine Blickparesen, kein pathologischer Nystagmus. Zungenmotorik unauffällig, Gaumensegel hebt sich seitengleich hoch. AHV - o.p.B. BHV - o.p.B. FNV unauffällig. Oberflächensensibilität als intakt angegeben.

Keine Ödeme.

Diagnose:
V.a. idiopathische periphere Fazialisparese rechts / links

Note bene:
Bei idiopathischer Ursache: Steroide.

Bei idiopathischer Ursache mit schwerer Symptomatik: kombinierte Therapie (Steroide + Virostatika)

Bei Neuroborreliose: antibiotische Therapie

Bei Zoster oticus: Virostatika wie Aciclovir oder Valaciclovir zusätzlich zu Prednisolontherapie

Bei Otitis media: Antibiotische Therapie, Parazentese / Paukendrainage sowie ggf. Adenotomie

Bei Raumforderungen oder Trauma: cCT / cMRT

Hier durchgeführte Therapie :
Prednisolon 100mg i.v. 1x
Pantoprazol 40mg p.o. 1x
Uhrglasverband rechts / links

Entlassmedikation:

Bei idiopathischer Ursache:

- Pantoprazol 40mg 1-0-0 für 10 Tagen bis einschl. 23.10.2022
- Prednisolon nach folgendem Schema:
Tag 1: Prednisolon 100mg i.v. am 14.10.2022 (schon auf der Notaufnahme verabreicht !)

Tag 2: Prednisolon 60mg p.o 1-0-0 am 15.10.2022

Tag 3: Prednisolon 60mg p.o 1-0-0 am 16.10.2022

Tag 4: Prednisolon 60mg p.o 1-0-0 am 17.10.2022

Tag 5: Prednisolon 60mg p.o 1-0-0 am 18.10.2022

Tag 6: Prednisolon 50mg p.o 1-0-0 am 19.10.2022

Tag 7: Prednisolon 40mg p.o 1-0-0 am 20.10.2022

Tag 8: Prednisolon 30mg p.o 1-0-0 am 21.10.2022

Tag 9: Prednisolon 20mg p.o 1-0-0 am 22.10.2022

Tag 10: Prednisolon 10mg p.o 1-0-0 am 23.10.2022, dann absetzen.

- Dexpanthenol-Augensalbe: (z.B. Bepanthen® Augensalbe) 1 mg in unteren Bindehautsack bis zu 4×/d (je nach klinischer Ausprägung), bei wenig beeinträchtigtem Lidschluss nur 1×/d zur Nacht.
- Tränenersatzmittel: Hypromellose-basiertes Tränenersatzmittel (z.B.. Artelac®) 1 Tropfen in den Bindehautsack mind. 3x/d, Anwendung nach Bedarf.

Bei idiopathischer Ursache mit schwerer Symptomatik ggf. zusätzlich:
- Valaciclovir (z.B. Valtrex®) 500 mg p.o. 2×/d über 5 Tage, Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz gemäß Fachinformation. ODER:
- Famciclovir (z.B. Famvir®) 250 mg p.o. 3×/d über 7 Tage, Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz gemäß Fachinformation

CAVE: bei Immunsuppression i.v.-Virostatikatherapie und ggf. auf Steroide verzichten !!

ODER: („Sullivan-Schema“)
Prednisolon 25mg 1-0-1 für 10 Tagen
Pantoprazol 40mg 1-0-0 für 10 Tagen

Empfehlung:
- Schutz des Auges vor Austrocknung:
* Benetzende Augentropfen zur Befeuchtung des Auges mind. 3x/d (z.B. Corneregel® Gel, HYLO GEL® Augentropfen, Artelac® Augentropfen etc.), (siehe oben)

* Augensalbe zur Nacht (siehe oben)
* Benutzung einer Augenklappe/Uhrglasverband bis Rücklauf der Augenlidschwäche.

- Blutzucker: Ambulante Kontrolle des Blutzuckers unter Prednisolon Therapie !
- Physiotherapie der mimischen Muskulatur: Bitte um logopädische bzw. krankengymnastische Übungen der Fazialisfunktion im ambulanten Setting.

- Bitte um cMRT mit Frage nach infektiös bzw. entzündlich DD neoplastisch Ursachen.
- Zeitnah fachärztlich-neurologische Untersuchung ist empfohlen.

Ärztliche Anordnung für die Station:

Prednisolon 100 mg als KI 0-1-0 für 3 Tage dann per os 5 Tage 60 mg Prednisolon /die , dann 5 Tage je 10 mg weniger -

Clexane 0,4 ml s.c 0-0-1

Pantozol 20 mg p.o 1-0-0

- Bepanthen Augensalbe für das Auge

- Uhrglassverband für das Auge links

- Logotherapie

- Dienstag Labor: Na+, K+, Krea, CRP, Kl BB

- Dienstag cMRT

- Borr.-Serologie, ANA, ANCA schon abgenommen und nach Clotten geschickt, bitte am Dienstag VZV-Serologie nachmelden

- BSG in der ZNA gemacht: o.B

Apoplex / TIA (stationär)

Anamnese:
Aphasie und Hemiparese rechts, Beschwerdebeginn am 03.09. nach 4.30 Uhr

Körperliche Untersuchung:

Diagnose:
V.a. TIA, mit passagerer Hemiparese links und Aphasie über 30 Minuten,

- Aktuell komplett reversibel
- NIHSS Score bei Aufnahme von: 5 Punkten
- NIHSS Score bei Verlegung auf Station von: 0 Punkten

Apoplex, im Rahmen V.a rechtszerebralen Insult
- NIHSS Score bei Aufnahme von: 5 Punkten

- Lysetherapie mit Alteplase (rt-PA) : 0,9mg/kg, max 90mg über 1h, davon 10% als Initialbolus, kein Heparin !

Wake Up Stroke mit Arm betonter Hämiparese links und Hämianopsie nach links, im Rahmen V.a rechtszerebralen Insult
- NIHSS Score bei Aufnahme von: 5 Punkten

- Wake-up-Stroke, unklares Zeitfenster, kein Missmatch => Entscheidung gegen Lyse

Hier durchgeführte Therapie :
ASS 100mg p.o. 1x

Atorvastatin 40mg p.o. 1x

Clopidogrel 300mg p.o. 1x

Paracetamol 1g i.v. 1x

Entlassmedikation:
ASS 100mg p.o.            1-0-0        NEU, ab morgen (XX.09.2023)
Atorvastatin 40mg p.o.      0-0-1          NEU
Clopidogrel 75mg p.o.    1-0-0          NEU, ab morgen (XX.09.2023)

Empfehlung:

- Aufnahme auf Stroke Unit im Schema.
- Bitte Teledoc Fax beachten.

Anordnung für Stationsärztin/-arzt:

- Folgende Untersuchungen planen:

* Echokardiographie (TTE) ....................... angemeldet

* Duplex (hirnversorgende Arterien) ......... nicht angemeldet (da miterfasst in der cCT-Angio)

* Physiotherapie ........................................ angemeldet

* Logopädie ............................................... angemeldet
* Ergotherapie ........................................... angemeldet
* cMRT ...................................................... nicht angemeldet: eventuell nach Neurokonsil ?
* TEE ......................................................... nicht angemeldet
* Langzeit-EKG ......................................... nicht angemeldet
* Neurokonsil ............................................. bitte anmelden !

Anordnung für die Pflege:

Nächstes Labor: ................... Morgen BB, CRP, Kreat, Harnstoff, Na, K, Cholest, LDL, HDL, HbA1c

Geplante Untersuchungen: ... morgen XXX

Thromboseprophylaxe: ........ Clexane 0,4ml s.c. / nicht erforderlich da unter XXX

Essen: ................................... Vorsichtig bis Schlucktestung / Nüchtern bleiben: Orale Nahrung erst nach Schlucktestung !!

Trinkmenge: ........................ Vorsichtig bis Schlucktestung / Nüchtern bleiben: Orale Nahrung erst nach Schlucktestung !!

Vitalparameter: .................... 3x tägl. mit: HF/RR/Temp./SpO2, bitte Blutdruck hochnormal tolerieren !
Blutzucker: .......................... nicht regelmäßig messen / 3x tägl.

Bilanzierung: ........................ keine / Einfuhr und Ausfuhr, Ausfuhr über DK

Bettgitter: .............................. nur auf Patientenwunsch / bds. (sturzgefährdet!)

O2-Gabe: .............................. keine / mind. 2 l/min, bei Bed. steigern (je nach SpO2 und Klinik)

Therapiebegrenzungen: ........ keine / Ja ! DNR ! + DNI ! + Keine Intensiv ! siehe Akte/siehe oben.

V.a. Borreliose / FSME (stationär)

Anamnese:
Seit Mittwoch, den XX.0X.2023 Cephalgien. Zudem Schwindel und hohes Fieber (39,8°C). Corona-Schnelltest im häuslichen Umfeld gemacht, hier negatives Ergebnis. Am Sonntag, den 03.09. deutliche Verschlechterung des Allgemeinzustandes mit stärksten, nicht mehr erträgliche Schmerzen, Übelkeit und ständiges Erbrechen. Am Sonntag notfallmäßige Vorstellung in unserer Notaufnahme. Mittels Schädel-CT Ausschluss akuter intrakraniellen Veränderungen. Am Montag beim Hausarzt gewesen, hier Blut abgenommen und wohl eine ''Zeckenenzephalitis' diagnostiziert bekommen. Seitdem analgetische Therapie ohne wesentliche Besserung. Nahrungs- und Flüßigkeitsaufnahme nicht möglich.

Vorerkrankungen:
Keine relevanten Vorerkrankungen.

Vormedikation:
Keine Dauermedikation. Aktuell symptomatische Therapie mittels Metamizol, Paracetamol, Ibuprofen und Tilidin.

Körperliche Untersuchung:
35-jährige Patientin in deutlich reduziertem AZ. Blasses Hautkolorit. Gang sehr unsicher. Allgemeine Schwäche. Alle Extremitäten frei beweglich, kein akutes fokal-neurologisches Defizit. Lichtempfindlichkeit. Pupillen isokor. Aktuell keine Meningitiszeichen. Keine Ödeme. Kreislauf stabil. Pulmo unauffällig.

Diagnose:

Hochfieberhafte a.e. virale Infektion

- V.a. FSME, DD?

Hier durchgeführte Therapie :

Intravenöse analgetische Therapie mit Metamizol

Kristalloide Infusionslösungen

Entlassmedikation:
Unverändert.

Empfehlung:
LP am Folgetag je nach Klinik, da aktuell keine Hinweise für eine bakterielle Infektion.

V.a. Meningitis (stationär)

Anamnese:

Körperliche Untersuchung:

Diagnose:
V.a. Meningitis

Hier durchgeführte Therapie :

Entlassmedikation:

Aciclovir (10mg/kg)* i.v. KI (über 1 Stunde) 1-1-1 NEU, Tag#1: xx.10.2022 (CAVE: tägliche Krea-Kontrolle)

Ceftriaxon 2g i.v. KI 1-0-0 NEU, Tag#1: xx.10.2022

Ampicillin 2g i.v. KI 1-1-1-1-1-1 (= 6x/d) NEU, Tag#1: xx.10.2022

Nota bene: kann bei niedrigem Verdacht Aciclovir 400mg p.o. 1-0-1

Empfehlung:
- Aufnahme auf Station.
- Neurologisches Konsil morgen; ggf. Liquorpunktion auf Station.

Bitte Diagnostik ergänzen:

-Borrelien-AK im Serum und Liquor

-Enteroviren-RNA/PCR

-FSME im Serum und Liquor

-HSV-AK im Serum und Liquor

-HSV-DNA/PCR

-VZV-AK im Serum und Liquor

-VZV-DNA/PCR

-Pneumokokken, Meningokokken im Liquor

-Listerien-PCR.

Liste suivante a reviser, la precedante ecrite par le neurologue [[[[[[[[[[[[[[[ Pneumotrope Erreger (IgG und IgM): Coxiella burnetii, Influenzaviren, Adenovirus, Respiratory-Syncytial-Virus, Chlamydien, Enteroviren, Legionellen, Mycoplasma.

Neurotrope Erreger (IgG und IgM): Herps-simplex-Virus 1 und 2, Enteroviren, Borrelia burgdoferi, Varizella-Zoster-Virus

Zusätzlich: -Enteroviren-RNA/PCR, -HSV-DNA/PCR, -VZV-DNA/PCR, Listerien-PCR.

Sowie im Liquor: -Borrelien-AK im Liquor, -FSME im Liquor, -HSV-AK im Liquor, -VZV-AK im Liquor, -Pneumokokken im Liquor, -Meningokokken im Liquor]]]]]]]]]]]]]]]]]

Kopfschmerzen (ambulant)
post-partum
post-COVID19
post-Impfung

Anamnese:
Vorstellung der 33 jährige Patientin, postpartum vor 2 Monaten, viertes Kind, bei RR Entgleisung bis 150/90mmHg (auf der ZNA gemessen) mit Kopfschmerzen, ansonsten keine typische AP Beschwerden, keine neurologische Auffälligkeiten. Des Weiteren gibt die Patientin an, geschwollene Hände bds. seit Beginn mit Nifedipin. Aktuell nimmt sie nur Metorpolol ein. Die Blutdruck werte haben sich normalisiert.

Körperliche Untersuchung:

XX jährige Patientin in leicht red. AZ und gutem EZ. Wach, ansprechbar, orientiert.

Cor: rhythmisch, normofrequent. Kein pathologisches Herzgeräusch.

Pulmo: Bds. vesikuläres Atemgeräusch, keine RG

Abdomen: Weich, reizlos, normale Peristaltik. Nierenlager reizlos.

Neurologie: Extremitäten auf Aufforderung frei beweglich, keine fokalneurologischen Ausfälle, kein Meningismus.

Keine Ödeme.

Diagnose:

Kopfschmerzen, non-invasive Thrombosen Ausschluss
- D-Dimer von 0,36µg/ml,
- Normale Thrombozytenzahl von 300 × 10³/µl

Hier durchgeführte Therapie :

Jonosteril 500ml i.v. 1x

Paracetamol 1g i.v. 1x

Entlassmedikation:
Paracetamol 1g p.o. NEU Bis max 3g /Tag

Empfehlung:

- Weitere Blutdruck Einstellungen beim HA, bitte den Blutdruck 3x/Tag messen und dokumentieren über eine Woche.

Kopfschmerzen / Migräne (ambulant)

Anamnese:

Körperliche Untersuchung:

Diagnose:

Hier durchgeführte Therapie :

Entlassmedikation:

Empfehlung:

P n e u m o l o g i e

COPD Exazerbation (stationär)

Anamnese:

Vorstellung mit RD in Begleitung vom Notarzt unter NIV-Therapie bei akut aufgetretener Dyspnoe heute bei Z.n. 4. SARS-CoV-2 Imfpung gestern. Die Patientin hat schon 250mg Prednisolon i.v. sowie Salbutamol Inhalation vom NA bekommen. Initiale SO2% unter Raumluft Zuhause war 81%.

Bei Einkuft auf der Notaufnahme wurde die Patientin zur Erstversorgung im Schockraum in Anwesenheit des Intensivmediziners XXXX aufgenommen.

In der art. BGA unter O2 Maske mit Reservoir (2l/min) zeigte sich eine PaO2 = 79 mmHg, PaCO2 = 60 mmHg mit pH = 7,31 und HCO3- = 30.0 mmol/L, Laktat bei 0,33 mmol/L nicht erhöht. Bei Besserung der respiratorischen Situation erfolgte rasch die Beendigung vom Schockraum und Verlegung auf Normalstation.

Anamnestisch: Bis 13.08.2022 war Frau XXXX bei uns im KH bei infektexazerbiertem COPD, sie wurde antibiotisch mit Amoxi/Clav bis 15.08.2022 behandelt.

Z.n. Sistierter Nikotinabusus 20py, obwohl in der BGA ist der COHb von 3,0 % !

Klinisch: Ergab sich eine Tachypnoe bis 35/min, kein Fieber, bds. feinbalsige inspiratorische RG, sehr diskrete Beinödemen, ansonsten wurden jegliche Schmerzen verneint.

Röntgenologisch: Keine Infiltrate, fachradiologische Beurteilung folgt.

Laborchemisch: Keine erhöhte Entzündungsparameter.

Körperliche Untersuchung:

67 jährige Patientin in reduziertem AZ und gutem EZ. Wach, ansprechbar, orientiert, wirkt verlangsamt.

Cor: rhythmisch, normofrequent. Kein pathologisches Herzgeräusch.

Pulmo: Bds. feinbalsige inspiratorische RG, AF = bis 35/min, Temperatur: 36,7C°.

Abdomen: Weich, reizlos, normale Peristaltik.

Sehr diskrete Beinödemen

Diagnose:

V.a. nicht infektexazerbierten COPD, ED

Exazerbation einer chronischen obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) GOLD Stadium IV Gruppe D - Sauerstoff-Langzeittherapie (LTOT) mit 1L O2/min in Ruhe & nachts, sowie 2L/min oder St. 5 auf dem mobilen Konzentrator bei Belastung.

Infektexazerbation bei bekannter fortgeschrittener COPD mit Lungenemphysem.

Hier durchgeführte Therapie :

Vom Notarzt:

Jonosteril 500ml i.v. 1x

Prednisolon 250mg i.v. 1x

Salbutamol Ihl 1x

Midazolam 2mg i.v. 1x

Urapidil 25mg i.v. 1x

Auf der Notaufnahme:

A + S Ihl 1x

Morphin 5mg s.c. 1x

O2 2L/min über Maske mit Reservoir über 5 Minuten anschließend O2 5L/min über NB
Beginn Steroidstoßtherapie mit Prednisolon
Beginn antibiotische Therapie mit

Terbutalin (Bricanyl®) ½ Amp s.c. 1x
Reproterol (Bronchospasmin®) i.v. KI 0,09mg (1 Amp) 1x

Röntgen Thorax 1x

Blutkultur 1x Paar
Urinkultur 1x

Entlassmedikation:

O2 über NB von 2L bis 6L kontinuierlich NEU, anhand Pulsoxymetrie, bis 90% ist akzeptabel.
A + S Ihl 1-1-1 NEU

NaCl 0,9% Ihl 1-1-1 NEU

Jonosteril 500ml i.v. 1-1-0 NEU

Prednisolon 50mg p.o. 1-0-0 NEU, über 5 Tage bis einschl. 27.10.2022

Enoxaparin (Clexane®) 0,4ml s.c. 0-0-1 NEU
Paracetamol 1g i.v. bis 4g/d NEU, Bei Fieber und Schüttelfrost

Budesonid (Pulmicort) 0,5mg Ihl. Lsg. 1-0-1                    NEU
Ultibro® Ihl 43+85µg/Hub 1-0-0 ODER Foster® 200+6µg Ihl 2-0-2       NEU
Ampicillin/Sulbactam (Unacid®) 3g i.v. 1-1-1                    NEU, Tag#1: xx.12.2022

Clarithromycin (Klacid®) 500mg i.v. 1-0-1 NEU, über 3 Tage, bis einschl. 27.12.2022

Piperacillin/Tazobactam 4,5g i.v. 1-1-1 NEU, Tag#1: xx.12.2022

Empfehlung:
Anordnung für die Pflege:

- Bitte Labor Kontrolle morgen (09.10.2022) mit: BB, CRP, Kreatinin, Harnstoff, Na+, K+

- Bitte Sputum auf pathogene Keime

- Bitte nach Clotten: Urin auf Legionella AG, Mycoplasmen AK im Serum, Chlamydien AK im Serum.

- Bitte um kap. BGA unter Raumluft (nach ca. 30 Minuten ohne Sauerstoff):
- COPD Assessment Score ausdrucken, der Patient ankreuzen lassen.

*- falls der Patient immunosuprimiert ist, dann V.a. PcP (Pneumocystis-Pneumonie): Sputum auf Pneumocystis IFT + PCR
*- falls COPD ohne Nikotinabusus: dann V.a. Alpha-1-Antitrypsin-Mangel: Alpha-1-Antitrypsin im Serum.

Empfehlung für Stationsarzt/ärztin:
COPD Abklärung auf Station, bitte:
    - Reevaluation des Röntgenbildes, radiologische Beurteilung ? ggf. Röntgen Thorax im Aufstehen.
    - Physio- und Atemtherapie mit Spray-Schulung anmelden.
    - Bronchoskopie / mit broncho-alveolären Lavage (BAL) zum Ausschluss Pneumocystis jirovecii anmelden. / Nadelbiopsie zur weiterführenden zytologischen und histologischen Diagnostik.

- ggf. Lungenfunktionstest (Spirometrie/ Bodyplythesmographie) bei Besserung der resp. Situation im Verlauf anmelden.
- Anpassung der Sauerstoff-Langzeittherapie, ggf. unseren Atemtherapeut involvieren.

- Vor der Entlassung: Termin bei dem Schlaflabor mit Polygraphie.
Im Entlassbrief empfehlen: Fachpneumologische Mitbehandlung. Jährliche Grippe-Schutzimpfung.

Pneumokokken-Schutzimpfung nach Empfehlung der STIKO.

Pneumonie (ambulant)

Anamnese:
Flankenschmerzen mit Druckdolenz lateral über unteren Rippen rechts, erhöhte Entzündungsparameter.

Raucher, seit paar Tagen rechts Atemabhängie Schmerzen an rechten Seite. Klinisch an Rippenfeld, nicht an Flanken. kein Schmerzen beim Wasserlassen. kein Husten. Röntgen Thorax: beg.Pneumonie. Klinisch passt die Symptomatik für eine Pneumonie mit pl. Schmerzen.

Ansonsten weitere Untersuchungen unauffällig.

Körperliche Untersuchung:

Diagnose:
atemabhängige Thoraxschmerzen re. basal
- Pleuropneumonie DD CAP Pneumonie rechts (CRB 65 0)

- Kein Hinweis auf Lungenembolie

- Kein Pneu

Hier durchgeführte Therapie :

Untersuchung, Sono, Labor, Röntgen-Thorax, Tilidin 50/4 mg p.o. , Perfalgan 1g als Ki

Entlassmedikation:

Amoxiclav 875/125 2-0-2 (neu seit 2.11.2022, für 5 Tage)

Ibuprofen 400 mg 1-1-1 (vordergründig in antiinflammatorischer Indikation)

Pantoprazol 40 mg 1-0-0 (vorübergehend unter Ibuprofen, danach absetzen)

Novalgin 500mg 1-1-1 p.o

Tilidin 50/4 mg 1-0-1 bei Bedarf (keine Dauertherapie, nur aktuell im Rahmen der starken Thoraxschmerzen)

Empfehlung:

- Montag Kontrolle der Infekt Werte durch HA.

- Nach 4 Wochen Kontrolle des Röntgen Thorax bitte veranlassen, bei Verschlimmerung zeitnah.

- Nikotin Verzicht.

Pneumonie (stationär)

Anamnese:

Körperliche Untersuchung:
Rasselgeräusche und Exsikkose

Diagnose:
Ambulant erworbene Pneumonie (CAP),
nosokomial erworbene Pneumonie (HAP), mit Fieber bis 39C° und Dyspnoe
beatmungsassoziierte Pneumonie (VAP)

- CRB-65-Score ……… ? Punkte
- Nachweis von SARS-CoV-2 im Sputum/Bronchialsekret
- schwergradige respiratorische Insuffizienz

* CAP = community acquired pneumonia.
* HAP = hospital acquired pneumonia.

* VAP = ventilator associated pneumonia.

CRB-65-Score (nur bei CAP):
C: pneumonie-bedingte Verwirrtheit (confusion), Desorientierung zu Ort, Zeit oder Person
R: Atemfrequenz (respiratory rate) ≥ 30/min
B: Blutdruck diastolisch ≤ 60 mmHg oder systolisch < 90 mmHg
65: Alter ≥ 65 Jahre

Hier durchgeführte Therapie :
Röntgen-Thorax

Entlassmedikation:

O2 über NB von 2L bis 6L kontinuierlich NEU, anhand Pulsoxymetrie, bis 90% ist akzeptabel.
A + S Ihl 1-1-1 NEU

NaCl 0,9% Ihl 1-1-1 NEU

Jonosteril 500ml i.v. 1-1-0 NEU

Calcimagon®-D3 500mg/400I.E.* 1-0-0 NEU

Ampicillin/Sulbactam (Unacid®) 3g i.v. 1-1-1 NEU, Tag#1: xx.12.2022

Clarithromycin (Klacid®) 500mg i.v. 1-0-1 NEU, über 3 Tage, bis einschl. 27.12.2022

Piperacillin/Tazobactam 4,5g i.v. 1-1-1 NEU, Tag#1: xx.12.2022

* - 1.250 mg Calciumcarbonat (entsprechend 500 mg Calcium).

- 4 mg Colecalciferol-Trockenkonzentrat (entsprechend 10 µg Colecalciferol = 400 I.E. Vitamin D3).

Empfehlung:

Anordnung für die Pfelege:
- Bitte mind. 1x kapilläre BGA unter Raumluft im Aufenthalt.
- Bitte frühzeitig den Patienten mobilisieren (Physiotherapie und Atemtherapie anleiten.).
- Bitte um teilpassierte Kost bis Logopädie bei V.a. Schluckstörung.

Empfehlung für die Stationsärztin/arzt:

- Bei V.a. Schluckstörung und V.a. Aspirationspneumonie bitte Logopädie anmelden.

- Bitte KG und AT anmelden.
- Im Verlauf eine Bronchoskopisch mit BAL erwägen.

- Die Diagnostik auf Influenza, Chlamydien, Mykoplasmen, CMV, P. jirovecii und Aspergillen.
- ggf. transthorakale Echokardiographie und die Pleurasonographie.

COVID19 Unkompliziert (stationär)

Anamnese:
Vorstellung der 81 Jährige Patientin Frau XXX in schlechtem Allgemeinzustand wegen akuter Dyspnoe bei febrilen SARS-CoV-2 Infektion.

Die Sanitäterin erzählte, dass die Patientin ca. um 2:30 Uhr mit "bruddeln" anfing, daher RD Alarmierung.

Auskultatorisch Rassegeräusche basal bds. Tachypnoe bis 30/min, initiale SO2 ohne Sauerstoff von 81%, unter O2 Maske mit Reservoir Anstieg bis 96%.

Hat 5 mg Morphin s.c. vom Notarzt verabreicht sowie insgesamt. 1000ml i.v. Jonosteril. Ansonsten kein RR Abfall.

Die Patientin wohnt in PH, hat eine Patientverfügung mit keinen Wunsch auf Intensiv oder lebensverlängernde Maßnahmen.

Anamnese Alternativ:

Vorstellung wegen akuter Dyspnoe bei febrilen SARS-CoV-2 Infektion.

Auskulatatorisch Rassegeräusche basal bds. Tachypnoe bis 30/min, initiale SO2 ohne Sauerstoff von 81%.

Anamnese Alternativ:

Vorstellung bei Fieber bis 38,5C° und erhöhte Müdigkeit, im Labor SARS-CoV-2 Infekt nachgewiesen.

Körperliche Untersuchung:

Diagnose:

Dyspnoe bei SARS-CoV-2 Infektion

Hier durchgeführte Therapie :

Vom NA:

Morphin 5 mg s.c.

Jonosteril 1000ml i.v.

Auf der Notaufnahme:

A + S Ihl 1x

Morphin 5mg s.c. 1x

O2 2L/min über Maske mit Reservoir über 5 Minuten anschließend O2 5L/min über NB

Röntgen Thorax 1x

Entlassmedikation:

Jonosteril 500ml i.v. 1-1-0 NEU

Paracetamol 1g i.v. bis 4g/Tag, NEU bei Fieber oder Schmerzen

A + S Ihl 1-1-1 NEU

O2 über NB von 2L bis 6L Kontinuierlich NEU, anhand der SO2 in der Pulsoxymetrie, bis 90% ist akzeptabel.

Piperacillin/Tazobactam 4,5g i.v. 1-1-1 NEU, Tag#1: xx.12.2022

Unacid 3g i.v. 1-1-1 NEU, Tag#1: xx.12.2022

Empfehlung:

- Labor morgen (XX.09.2022) mit: BB, CRP, Kreat, Harnstoff, Na+, K+.

- mind. 1x kapilläre BGA im Aufenthalt
- Bitte Blutkulturen bei Fieberschub oder Schüttelfrost.

- Die Medikation bitte nochmal überprüfen !

- Den blauen Punkt nochmal überprüfen !

- Die Labor Werte wenn fertig sind bitte kontrollieren !

COVID19 Unkompliziert (ambulant)

COVID Empfehlungen (ambulant?):

Aktuell bestehen keine Leukozytose und CRP Erhöhung, sodas aktuell von einer xxx auaszugehen ist.

Es besteht kein Verdachtsfall einer Covid19 Infektion

- es sollte zeitnah eine hausärztliche Vorstellung erfolgen zur klinischen Befundkontrolle, bei weiteren Unsicherheiten kann das Gesundheitsamt kontaktiert werden.

- es sollte zeitnah eine hausärztliche Vorstellung erfolgen zur klinischen Befundkontrolle.

- Tagesmindesttrinmenge 2l/d,

- bei Fieber: Paracetamol 500-1000 mg, 1-1-1 (max. alle 6 std., max 2g tgl.),

- Gelomyrthol Kapsel bis 3x1 Kapsel (30 min vor der Mahlzeit einnehmen), Alternativ ACC Brausetabletten,

- abschwellende Nasentropfen, zb. Otriven Nasentropfen/ Spray (max. 7 Tage),

- Halslutschtabletten mit Lokalanästhetika, z.b. dolo dobendan,

- Salbeitee gurgeln, ????

Pneumothorax

Empfehlung nach Pneumothorax:

- Nach einem Pneumothorax sollte für ca. 4 Wochen auf den Aufenthalt in größeren Höhen (>2.000m) und auf Flugreisen verzichtet werden. Dieses gilt auch für die Operation. Nach der Operation empfehlen wir die körperliche Schonung für 2-4 Wochen.

- Vor der Ausübung von Tauchsport (Gerätetauchen mit Druckluft) empfehlen wir einen Tauchmediziner (GTÜM) aufzusuchen. Die Kontrolle nach der Operation erfolgt durch den Hausarzt und einmal in unserer Ambulanz.

- Bei einer zugrunde liegenden Lungenerkrankung ist die zusätzliche Behandlung durch einen spezialisierten Lungenarzt (Pneumonologen) zu empfehlen.

K a r d i o l o g i e

Blutdruck Entgleisung (ambulant)

Anamnese:

Vorstellung bei selbst gemessenen erhöten Blutdruck Werten bis sys 220mmHg mit Luftnot und einseitiger Cephalgie links, unter Eliquis bei bek. perm. VHF. Ansonsten keine AP-Beschwerden.

Neurologisch unauffällig.

Körperliche Untersuchung:

Diagnose:
Private/RD Vorstellung wegen hypertensiver Krise, mit RR über 180/120 mmHg bei a.e. Incompliance, Cheese-Effekt, Emotionale Erregungszustände, Stress, V.a. Phäochromozytom, mit/ohne:
- Kopfschmerz Erbrechen Schwindel Epistaxis Angina pectoris Arrhythmie Agitiertheit Verwirrtheit Bewusstseinsstörungen Dyspnoe Sehstörungen (V.a. Stauungspapille) Hämaturie, Proteinurie, Oligurie bis Anurie

- Ausschluss ICB, CTgraphisch

Hypertensiver Notfall bei systolischem RR über mmHg, mit:
    Lungenödem
    akute Herzinsuffizienz
    Angina pectoris bzw. Akutes Koronarsyndrom
    Aortendissektion
    Hochdruckenzephalopathie
    intrakranielle Blutungen (Apoplex)
    retinale Blutungen

Nota bene:
* Cheese-Effekt bezeichnet das Auftreten einer hypertensiven Krise durch gleichzeitige Einnahme von MAO-Hemmern und tyraminreichen Nahrungsmitteln (z.B. Rotwein, Käse). Auch Arzneistoffe, bei denen die MAO-Hemmung nur eine therapeutisch nicht genutzte Partialwirkung darstellt (z.B. Procarbazin, Isoniazid) können einen Cheese-Effekt hervorrufen. Entsprechend erfordern diese Medikamente eine strenge tyraminarme Diät.

Hier durchgeführte Therapie :

Urapidil (Ebrantil®) 15mg i.v. langsam 1x
Urapidil (Ebrantil®) Perfusor 100mg/50ml mit 4,5ml/h bis 60ml/h !
Clonidin 150 μg i.v. KI über 10 Minuten 1x
Glyceroltrinitrat (Nitrolingual® Nitrospray 0,41mg/Sprühstoß), 2 Hübe 1x

Nitrendipin (Bayotensin®) s.l. Phiole 5mg 1x, mit 1x Wiederholung nach 30 Minuten
Nifedipin (Adalat®) 10mg Zerbeißkapsel 1x, mit 1x Wiederholung nach 30 Minuten

Captopril 12,5mg s.l. 1x mit 1x Wiederholung bis 50mg möglich (max 150mg/d)
Enalapril 1,25mg bis 2,5mg i.v.
Dihydralzin (Nepresol ®) 6,25mg langsam i.v. mit 1x Wiederholung nach 30 Minuten doppelte Dosis möglich.

Nota bene:
* Urapidil (Ebrantil®) soll i.v. langsam, 10mg bis 50mg, mit 1x Wiederholung nach 5 Minuten.
* Urapidil Perfusor muss schleichend reduziert werden:

* Urapidil ist KI bei Lungenarterienembolie, KI bei Aorten und Mitralstenose, KI bei Linksherzinsuffizienz.

* Clonidin kann s.c. unverdünnt, oder i.v. verdünnt über 10 min verabreicht werden, KI bei Dehydratation oder Hypovolämie sowie bei Bradykardie < 50/min, kann 1x bis max 4x 150μg s.c. oder i.v.

* Nitrospray: CAVE initiale RR Werte !
* Nitrendipin (Bayotensin®) und Nifedipin (Adalat®) sind bei ACS kontraindiziert !!!

* Captopril und Enalapril: CAVE bei Niereninsuffizienz, KI bei bek.Nierenarterienstenose.

Nota bene:
* Bei Lungenödem: Furosemid 40mg i.v. (ggf. Wiederholung nach 30 Minuten), Morphin 3mg bis 5mg i.v. ggf. s.c. (1:10 verdünnt, ggf. Wiederholung), O2 2L bis 4L/min NB.

* Bei Resistenz: Reservetherapeutikum: Nitroprussid-Natrium auf Intensivstation.

* Dihydralzin (Nepresol ®): kann die Durchblutung des Gehirns vermindern, so dass ins- besondere bei älteren Patienten mit Neigung zu erniedrigtem Blutdruck (Hypotonie)

Entlassmedikation:
Ramipril 5mg p.o. 1-0-0 NEU

Valsartan 160mg p.o. 1-0-0 NEU

Amlodipin 10mg p.o. 1-0-0 NEU

Empfehlung:

- Falls Beinödem unter Amlodipin, bitte auf Lercanidipin umstellen.

- Regelmässige Laborkontrollen der Nierenfunktion und Kalium unter Ramipril / Valsartan.

- Weitere Blutdruck Einstellungen beim HA, bitte den Blutdruck 3x/Tag messen und dokumentieren über eine Woche.

Bei Hypertonie (ED):

- Wir empfehlen eine stete Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren (Ernährungsumstellung mit Gewichtsreduktion, moderates körperliches Kraft- und Ausdauertraining, Blutdruckoptimierung, Einstellung des Diabetes mellitus, Nikotinkarenz, LDL-Cholesterin < 70 mg/d).

Bei Blutdruck Entgleisung (Rezidiv):

- Bei initialer hypertensiver Kreislaufreaktion zeigten sich unter der notfallmäsige Behandlung im Verlauf schließlich normotensive Werte.

- Bei hypertensiven Blutdruck-Werten erfolgte eine Korrektur der medikamentöse Einstellung.

- Elektrokardiographisch und laborchemisch konnte ein akuter Myokardinfarkt ausgeschlossen werden.

Procedere:

- Herr / Frau XX wurde zur regelmäßigen Selbstmessung des Blutdrucks in der Häuslichkeit aufgeklärt.

- Wir empfehlen regelmäßige Blutdruck-Messungen.

- Bitte um ein Blutdruck Tagebuch, mit 3x täglich den Blutdruck über einer Woche messen : morgens nach dem Aufstehen, mittags zwischen 12 und 16 Uhr, zusätzlich abends vor dem Schlafen.

- Anschließend Vorstellung beim Hausarzt zur weiteren Optimierung der Medikation. ggf. Langzeit-Blutdruck-Messung.
- Aufgrund der Erstdiagnose und des jungen Alters des Patienten / der Patientin bitten wir um ambulanten Abklärung bezüglich eines sekundären Hypertonus.

aHT (ambulant)

- zeitnahe Hausärztliche Vorstellung zur klinischen Befundkontrolle, Kontrolle Blutdrucktagebuch
- Blutdrucktagebuch (Erläuterung erfolgt)
- 3-4 Wöchentlich regelmäßig Ausdauersport,
- ambulante Echokardiographie, LZ- RR, LZ- EKG.

Bei Adipositas:

- Gewichtsreduktion dringend notwendig, Anbindung an Ernährungsmediziner/Diabetologen/Hausarzt (Führen eines Ernährungstagebuch und Ernährungsumstellung).

- Ggf. Sozialkonsil.

Dyspnoe

Anamnese:

Körperliche Untersuchung:

Diagnose:

Hier durchgeführte Therapie :
DDimer
Entlassmedikation:

Empfehlung:
mind. 1x kapilläre BGA im Aufenthalt.

Kardiale Dekompensation (stationär)

Anamnese:
Der Pat. kommt mit Einweisung durch die Praxis XXXXXX bei Verdacht auf kard. Dekompensation und tachykardem Vorhofflimmern.
/

Einweisung der Patientin durch den Hausarzt mit V.a. kardiale Dekompensation. Der Patient berichtet über seit Tagen zunehmende Dyspnoe und Wassereinlagerungen, ansonsten aktuell ist er komplett Beschwerdefrei, keine Orthopneu, Ausgeprägte Beinödeme bds..

Anamnestisch: Leistungsminderung, Nykturie. Ansonsten Kardiovaskuläre Risikofaktoren: Nikotinabusus, Diabetes mellitus, Hypertonie, Hypercholesterinämie, Adipositas, positive Familienanamnese.

Klinisch:

Zeichen eines linken Rückwärtsversagens mit Dyspnoe, Hustenanfälle mit Dyspnoe „Asthma cardiale“, Tachypnoe, Zyanose, Lungenödem.

Zeichen eines linken Vorwärtsversagens mit Renale Perfusions- und Funktionsminderung („kardiorenales Syndrom bei Low-Output“), Zerebrale Minderperfusion mit einer gestörten Vigilanz und Verwirrtheit, Schwächegefühl und Leistungsabnahme.

Zeichen eines rechten Rückwärtsversagens mit Unterschenkeln Ödemen (leicht-, mittel- oder hochgradig), Stauungsleber mit Erhöhung der Leberenzyme, Ikterus, Aszites, Oberbauchschmerzen durch Kapselspannung, Stauungsgastritis (Übelkeit, Appetitlosigkeit).

Unterschenkeln Ödemen:

- generalisierter Schwellung des Unterschenkels und Einschnürungen im Bereich der Sockenbündchen.
- der Fuß ist ödematös geschwollen, die Haut über dem Fußrücken wirkt prall gespannt und glänzend, a.e. interstitielle Flüssigkeitsansammlung.
- Nach prätibialer Palpation verbleibt eine deutliche Delle.

Röntgenologisch: Pulmonale Stauung sowie Pleuraergüsse rechts > links, begleitende Pneumonie.

Elekrokardiographisch: Tachyarrhythmia absoluta, Vorhofflattern, ventrikulärer Tachykardie, akuten Ischämiezeichen oder AV-Block III° als Ursache der Dekompensation ?

In der monitorisierter Überwachung: gesteigerte Sympathikuswirkung mit Tachykardie.

Laborchemisch: ProBNP von XXXX pg/mL, CRP von XX mg/dL, Leukozyten von: XX

Echokardiographisch auf ZNA orientierend:
- Pumpfunktion: Mäßig reduziert / Reduziert / Hochgradig reduziert, LVEF visuell:
- Keine erkennbare lokale WBS / Hypokinesie / Akinesie
- Herzmuskelhypertrophie: Ventrikelseptumdicke über 11 mm (Norm 6–11 mm).
- keine / akute / chronische Rechtsherzbelastung.
- Vitien : XXXXXXXXX
- Kein Perikarderguss.
- Keine / Kleine nicht punktionswürdigen / Mäßige rechts > links / Große punktionswürdigen Pleuraergüsse bds.
- Vena Cava inferior Prall / gering atemmoduliert, insp. ⌀ von XX mm, exp. ⌀ von: XX mm

Nota bene: Gewebedoppleruntersuchung: Das gemessene Verhältnis zwischen E (Flussgeschwindigkeit der frühen Mitralfüllung) und É (Flussgeschwindigkeit am Anulus der Mitralklappe) gilt als Maß einer Relaxationsstörung. Ein E/É >15 spricht für eine diastolische Dysfunktion.

Körperliche Untersuchung:

90 jähriger Patient,

Allgemeines: reduzierter Kräftezustand, normaler Ernährungszustand, kein Foetor, kein Exanthem, leichte Lippenzyanose.

Kopf/Halsregion: Halsvenen bds. leicht gestaut, keine sichtbare/tastbare Struma, Zunge leicht trocken, Hörvermögen bds. reduziert (mit Hörgeräten bds.), Visus ebenfalls reduziert, Ektropium bds.

Cor: leise / rein / 3. Herzton / arrhythmisch / tachykard, verlagerter und verbreiterter Herzspitzenstoß,

Pulmo: Lungenspitzen bds. frei, keine Obstruktion, mittelblasige feuchte Rasselgeräusche bds. basal re>li.

Abdomen: weich, keine Abwehrspannung, kein Druckschmerz, keine Resistenz, normale Peristaltik, kein Meteorismus, Nierenlager bds. indolent.

Neurologie: normale Vigilanz, grob orientiert, normale Okulomotorik, Pupillen isokor mittelweit mit intakter direkter und indirekter Lichtreaktion, keine Facialisparese, generalisierte Schwäche ohne sonstige umschriebene Paresen, Sensibilität orientierend intakt, keine Dysarthrie oder Aphasie.
Deutliche Ödeme Unterschenkel bek. Ulcus cruris venosum, Stauungsdermatitis, Anasarka, Gesteigerter Hautturgor.

Röntgen:

Vorläufiger Befund: V.a. Stauung, V.a. Pleuraerguss rechts, zusätzliche Pneumonie möglich.

Diagnose:

Tachyarrhythmie bei Vorhofflimmern

akute kardiale Dekompensation einer ischämischen, global / linksführend / rechtsführend
- Aktuell: NYHA IV mit: Orthopnoe, Dypnoe, feuchte Rasselgeräusche bds sowie Pleuraergüsse bds., Beinödemen, gestaute Halsvenen.
- ProBNP von XXXX pg/mL

Hier durchgeführte Therapie :
Medikamentös:
Metoprolol 5 mg i.v. 1x
Furosemid 40mg i.v. 1x
Nitroglycerin-Spray 2 Hübe s.l. 1x
Morphin 2mg i.v. 1x
Morphin 5mg s.c. 1x

Diagnostisch:

Labor, mit: Großes Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, GFR, Harnstoff, Harnsäure, ALT, AST, GGT, Albumin, TSH, BZ, HbA1c, CRP, CK, CK-MB, Troponin, ggf. NT-ProBNP.

Urinstatus: Ausschluss einer Proteinurie oder eines Harnwegsinfekts.

EKG,

Rö. Tx

DK Anlage

Entlassmedikation:
O2-Gabe 4–8 L/min                               Ziel spO2 >95%
Morphin 5mg s.c.                                  Bei Bedarf Bis max. 3x/Tag
Furosemid 40mg i.v.                  1-1/2-0            NEU

- Furosemid Perfusor 125 mg in 50 ml 2,1ml/h NEU

Torasemid 50mg 1-0-0 PAUSE
Metoprololsuccinat 47.5 mg 1-0-1 NEU (besser nach Rekompensation)

Ramipril 2,5mg p.o. 1-0-0          NEU
Kalinor retard 600mg p.o.             2-1-0              NEU (so hebt die Kaliämie um 0,3 mmol täglich)
Magnesium 400mg p.o.                      0-0-1 NEU

Enoxaparin (Clexane®) 0,4 ml s.c. 0-0-1 NEU (prophylaktisch / therapeutisch ? )

Spironolacton 25mg p.o. 1-0-0 NEU (ab NYHA xxxxxx)
Sacubitril/Valsartan (Entresto®) ARNI (Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor)

Ivabradin (Procoralan®)

Ibuprofen p.o. Abgesetzt (Paracetamol/Metamizol besser als Ibuprofen, Ibuprofen besser als Diclofenac)
Simvastatin 20mg 0-0-1 Abgesetzt

Atorvasatin 20mg 0-0-1 NEU

Metformin PAUSE (bei dekompensierter Herzinsuffizienz Gefahr der Lactatazidose)

Auch PAUSE von: α1-Blocker: Doxazosin, Terazosin (über β1-Stimulation Anstieg von Renin und Aldosteron),
Auch PAUSE von: peripheren Vasodilatatoren: Minoxidil, Dihydralazin (Salz- und Wasserretention),
Auch PAUSE von: Antiarrhythmika (mit negativ inotroper Wirkung):
- CCB: Diltiazem, Verapamil,
- Klasse I: Flecainid, Propafenon,
- Klasse III: Dronedaron, Sotalol (Ausnahme Amiodaron).
Auch PAUSE von: Carbamazepin (negativ inotrope und chronotrope Effekte)
Auch PAUSE von: Antidepressiva

- Trizyklische Antidepressiva (negativ inotrope, proarrhythmische Effekte)

- SSRI: Citalopram, Escitalopram (dosisabhängige QT-Verlängerung)

Auch PAUSE von: Urologika α1-Blocker: Doxazosin, Tamsulosin, Terazosin (über β1-Stimulation Renin-/Aldosteronanstieg).

A + S Ihl 1-1-1 NEU

NaCl 0,9% Ihl 1-1-1 NEU

Paracetamol 1g i.v. bis 4g/d NEU, Bei Fieber und Schüttelfrost

Ampicillin/Sulbactam (Unacid®) 3g i.v. 1-1-1 NEU, Tag#1: xx.12.2022

Clarithromycin (Klacid®) 500mg i.v. 1-0-1 NEU, über 3 Tage, bis einschl. xx.12.2022

Piperacillin/Tazobactam 4,5g i.v. 1-1-1 NEU, Tag#1: xx.12.2022

Empfehlung:
Anordnung für die Pflege:
- Bitte um konsequente Dekubitusprophylaxe !
- Bitte sitzende Lagerung (Herzbett-Position) so oft wie möglich (bitte gegen Verrutschen sichern !).
- Bitte Salzarme Kost.
- Bitte 3x täglich: Blutdruck, HF, SO2%, T°.

- Bitte 1x täglich wiegen.
- Bitte die Beine distal nach proximal einschließlich des Oberschenkels wickeln (Pütter-Verband®).

- Bitte Flüssigkeitsbilanzierung (Einfuhr/Ausfuhr), --> bitte negativ anstreben.
- Bitte Trinkmengenrestriktion (1,5 Liter), ggf. Schild ans Bett.

- Bitte Wundversorgung bzw. konsequente Hautpflege bei Ulcus cruris venosum bzw. Stauungsdermatitis.

- Bitte übermorgen (xx.12.2022) Laborkontrolle mit BB, Kreat, Harnstoff, Na, K, CRP.

Empfehlung für Stationsärztin/arzt:
- TTE für morgen mit Frage nach linksventrikulärer Ejektionsfraktion, Klappenvitien, Wandbewegungsstörungen, Rechtsherzbelastungszeichen (schon angemeldet).
- Krankengymnastik und Atemtherapie zur Mobilisation und Pneumonieprophylaxe (schon angemeldet).
- Im Verlauf Kontrolle von Pleuraergüssen und Aszites, und falls nicht Rückläufig dann Punktion und Entlastung.
- Bitte einen hoch-normalen Kaliumwert anstreben. Ziel Kalium von 4 bis 5 mmol/L !

- Ziel Gewicht für den Patienten scheint XX kg zu sein, siehe Entlassungsbrief von XX.XX.20XX.
- Bei Diuretikaresistenz: Evtl. sequenzielle Nephronblockade (z.B. Furosemid + Xipamid) erwägen, in diesem Fall bitte die Elektrolyten öfters kontrollieren, Medikation im Verlauf prüfen.

- Laborkontrollen (Tag 3 und 5 etc.) und Überwachung der Nierenfuntktion: auch einem vorübergehenden Retentionsparameter Anstieg, ggf. ein kardiorenales Syndrom achten.

- bei ersichtlichen Versorgungsproblemen frühzeitig Sozialdienst hinzuziehen.
- bei fortgeschrittenem Ulcus cruris venosum bitte chirurgisches Konsil.

Definition: Säule der Herzinsuffizienztherapie:

Kausale Therapie (KHK, Vitien, Arrythmien, Anämie).
Nicht medikamentöse Therapie: (Schulung, Körperliches Training: "KI ab NYHA IV", Modifikations des Lebensstils)
Medikamentöse Therapie: (Prognoseverbesserend, Symptomorientiert).
Apparative und operative Therapie: CRT, ICD, VAD/TAH, HTX.
Zusätzlich: Beachtung; ggf. Behandlung von Komorbiditäten; regelmässige Verlaufsotnrollen, Beachtung psychosozialer Aspekte, Selbstmanagment/Selbstfürsorge, palliativmedizinische Versorgungsplannung.

Nota bene:
- Furosemid Perfusor kann mit 125mg, 250 mg oder 500 in 50ml.
- K+ ret. hebt die Kaliämie um 0,1 mmol/L
- Kalinor Brause hebt die Kaliämie um 0,4 mmol/L
- Kalinor Brause hat als NW Übelkeit und Diarrhö, d.h. K+ ret. immer bevorzugen.
- Bei Hypokaliämie während Rekompensation besteht das Risiko für VT, VF, Herztod etc... !
- Ein hoch-normaler Kaliumwert hat einen günstigen Effekt auf die Rhythmusstabilität von Patienten mit Herzinsuffizienz, insb. bei zusätzlichem Vorliegen eines Vorhofflimmerns.

- Nitropray zum Senken von Vorlast: Gutes Ansprechen auf Nitroglycerin insb. bei hypertensivem Lungenödem. CAVE: Bei akuter rechtskardialer Dekompensation (z.B. bei fulminanter Lungenembolie) ist Nitroglycerin kontraindiziert.

Nota bene:
Prognoseverbessernde Medikamente: Betablocker, ACE-Hemmer, Aldosteronantagonisten! Symptomverbessernde Medikamente: Diuretika, Digitalisglykoside (signifikant niedrigere Hospitalisierungsrate)!

--> ACE-Hemmer, Betablocker und Aldosteronantagonisten sollen unter langsamer Dosissteigerung und aktiver Überwachung der Nebenwirkungen so hoch wie möglich an die Maximaldosis gebracht werden!
--> Diuretika und Digitalisglykoside werden dagegen so niedrig wie möglich dosiert.

Definition:
HFrEF: LVEF <40% und Symptome der Herzinsuffizienz.
HFmrEF: LVEF 40–49% / HFpEF: LVEF ≥50%
PLUS:
- Symptome der Herzinsuffizienz
- NT-proBNP↑ (>125 pg/mL)
- Zusätzlich mind. 1 der folgenden 2 Kriterien
* Strukturelle Herzerkrankung (linksventrikuläre und/oder linksatriale Hypertrophie)
* Diastolische Dysfunktion

Bei einer HFpEF: Die prozentuale Ejektionsfraktion bleibt erhalten. Infolge einer verminderten enddiastolischen Füllung resultiert jedoch ein vermindertes (absolutes) Schlagvolumen.

CAVE:
Bei Hypotonie oder drohendem kardiogenem Schock aufgrund einer akuten Rechtsherzinsuffizienz (z.B. rechtsventrikulärer Myokardinfarkt) ist die Vorlastsenkung kontraindiziert!

Zur Info:
Morphin: Anxiolyse (HF↓ = Koronarperfusion ↑, AF ↓ = besser Atemmechanik) + Vasodilatation (Vorlast ↓), CAVE: DANI.

Furosemid: Diurese ↑↑↑ + als i.v. auch leichtgradige Venodilatation ↑ = zusätzliche Vorlast ↓ .

Nitrospray: Vorlast ↓↓↓, sowie in geringerem Ausmaß der Nachlast ↓, Indikation: ACS, Herzinsuffizienz mit Lungenödem, kardiogener Schock CAVE: KI bei Hypotonie. KI bei akuter rechtsherzinssufizienz (z.B. LAE).

---------------------------------------------------------------------------------------
- nach jeder „invasiven“ Untersuchung
- 3x täglich: RR, HF
- 1x täglich Gewicht, Temperatur, Sauerstoffsättigung

Thrombozytenaggregationshemmer: ASS, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor

- Zwingende Gabe nach Stentimplantation (Weglassen der Medikamente kann zu tödlichen

Komplikationen, z.B. akute Stentthrombose, führen)

- Entlassung: immer alle Blutverdünner für Samstag, Sonntag, Montag mitgeben - Immer das Rezept

für diese Medikamente mitgeben

Orale Antikoagulation: Clexane, Heparin, Marcumar, Apixaban, Edoxaban, Dabigatran,

Rivaroxaban

- PAUSE: nach Schrittmacher und ICD Implantation wegen Gefahr Einblutung

- PAUSE: vor Herzkatheter, Bronchoskopie, SM/ICD-Implantation, Gastro- und Koloskopie, ERCP,

Endosonographie wegen Gefahr Blutung

- WEITER: vor Kardioversion orale Antikoagulation wegen Gefahr eines Schlaganfalls

- WEITER: Nach Stentimplantation

Mechanischer Aorten- und Mitralklappenersatz:

Absetzen von Marcumar kann zu tödlichen Komplikationen (Klappenthrombose, Schlaganfall

führen), falls alternativ ein Heparinperfusor verordnet ist: 2x täglich PTT messen

Elektrische Kardioversion:

ALLE Medikamente vorher geben, auch OAK (schützt vor Schlaganfall)

Herzkatheter, SM-Implantation:

alle Medikamente (v.a. Blutdruckmedikamente) geben, orale Antikoagulation jedoch PAUSE
---------------------------------------------------------------------------------------

- ACS
(instabile Angina Pectoris / NSTEMI / STEMI)
- Non invasive ACS Ausschluss, a.e.
(muskuloskelettale Schmerzen)

Anamnese:

RD / Private Vorstellung
bei seit XX
plözlich/progressiv aufgetretenen
lokalisierten/generalisierten thorakalen Schmerzen
links/rechts/
im Sinne von XX
ohne Austrahlung/mit Austrahlung in den linken Arm und in den Hals,
ohne vegetative Symptomatik / von einer vegetativen Symptomatik begleitet (Kaltschweißigkeit, Blässe, Schwindel, Todesangst, Übelkeit/ Erbrechen), sowie Dyspnoe und Herzrasen.
Die Schmerzen seinen intermitierend/konstant,
sowie Atemabhängig/Atemunabhängig,
durch Druck auf dem Brust auslösbar/nicht auslösbar,
ansonsten keine weitere erkenbare Auslösende oder lindernde Faktoren. / im Liegen nicht exazerbiert / durch XX exazerbiert, kein explosionsartiges Erbrechen.

- Positive Familienanamnese: Mutter mit 57 J. an einem Herzinfarkt verstorben.
- Raucht nicht, trinkt gelegetnlich Alkohol.
- Bestehend Nikotinabusus mit XX py.
- Ex-Nikotinabusus seit XX Jahren mit XX py.

Kardiovaskuläre Risikofaktoren: Nikotinabusus, Diabetes mellitus, Hypertonie, Hypercholesterinämie, Adipositas, positive Familienanamnese.

Körperliche Untersuchung:
XX jährige Patientin in gutem AZ und gutem EZ. Wach, ansprechbar, orientiert.

Cor: rhythmisch, normofrequent. Kein pathologisches Herzgeräusch,

Pulmo: Bds. vesikuläres Atemgeräusch, keine RG

Abdomen: Weich, reizlos, normale Peristaltik. Nierenlager reizlos.

Neurologie: Extremitäten auf Aufforderung frei beweglich, keine fokalneurologischen Ausfälle.

Keine Ödeme,
Spezifische klinische Untersuchung auf Aorten Dissektion: kein Symptome einer Organmalperfusion, kein Pulsdefizit, kein Blutdruck Seitendifferenz: RR rechts: XX mmHg - RR links: XX mmHg
Spezifische klinische Untersuchung auf Boerhaave-Syndrom: kein Knistern bei Palpation des Thoraxes.

Diagnose:

Thorakale Schmerzen, a.e. muskuloskelettal
- Non invasiver ACS Ausschluss, HEART Score von: XX Punkten = XX Porbability
- Lungenarterienembolie Ausschluss, laborchemisch, D-Dimer von: XX µg/ml
- Pneumothorax Ausschluss: sonographisch und klinisch und radiologisch: Seashore Zeichen, kein Typanismus bds..

- Aorten Dissektion Rule-out: Aortendissektion-Risikoscore (ADD-RS) von XX Punkt.

* ADD-RS ≤1: Niedriges/mittleres Risiko, Bestimmung der D-Dimere empfohlen

Bei negativen D-Dimeren: Sehr niedrige Wahrscheinlichkeit einer Aortendissektion

* ADD-RS >1: Hohes Risiko, umgehende Bildgebung per CT-Angiografie bzw. TEE

- Perikardtamponade und Perikarderguss Ausschluss, echokardiographisch
- Unwahrscheinliche Boerhaave-Syndrom (spontane Ösophagusruptur): Mackler-Trias negativ.

Muskuloskelettal:
Brustwandsyndrom: Costochondritis, Tietze-Syndrom, Interkostalneuralgie

- Stechender Schmerz,

- Lokalisierte Muskelverspannung Schmerz,

- durch Palpation reproduzierbar

Kardiogen:
Perimyokarditis

- Stechender Schmerz: Verstärkung durch Liegen, tiefe Inspiration und Husten

- Evtl. Infektanamnese

- Auskultation: Evtl. ohrnahes Reibegeräusch

Psychogen:
Funktionelle Herzbeschwerden, („Herzneurose“, „Herzangststörung“, „Da-Costa-Syndrom“)

- Belastungsunabhängiger Schmerz

- Angst/Panikattacken/Depression

- Tachykardie, Luftnot

-> Symptome lassen sich nicht durch somatische Grunderkrankung erklären. Zu den Ursachen zählen u.a. eine Angststörung, eine depressive Störung sowie eine somatoforme autonome Funktionsstörung.

-> Funktionelle Herzbeschwerden (syn. „Herzneurose“, „Herzangststörung“, „Da-Costa-Syndrom“): Der Patient leidet an Herzbeschwerden, ohne dass in kardiologischen Untersuchungen ein organisches Korrelat gefunden werden kann. Die Erkrankung kann als Herzangst den hypochondrischen Störungen oder als Herzneurose den somatoformen autonomen Funktionsstörungen zugeordnet werden.

Pulmonal:

Respiratorische Infektion (Bronchitis, Pneumonie)

- Atemabhängiger Schmerz

- Fieber

- Dyspnoe

- Husten

- Auskultation: Rasselgeräusche

Pleuritis sicca

- Atemabhängiger, v.a. inspiratorischer Schmerz

- Husten

- Auskultation: Pleurareiben

Gastrointestinal:
Gastroösophageale Refluxkrankheit

- Druckgefühl/Sodbrennen

- Schmerz im Liegen verstärkt

- Auslöser: Schlucken/Alkoholkonsum

Gastroduodenale

Ulkuskrankheit

- Schmerz abhängig von Nahrungsaufnahme

- NSAR-Einnahme

- Zeichen einer Komplikation: Hämatemesis/Teerstuhl

Infektiös:

Herpes Zoster

- Parästhesien/Allodynie

- Dermatombezogene Effloreszenz

Ausschluss Myokardinfarkt

- Troponinämie bei Niereninsuffizienz, ohne Dynamik

V.a. instabile Angina Pectoris

NSTEMI
- mit Troponin Dynamik: hs-Troponin T0 von XX ng/L, hs-Troponin T1 von XX ng/L, hs-Troponin T3 von XX ng/L

STEMI
- ST-Hebung in II, III, aVF (inferiore Läsion) mit Spiegelbild in

- ST-Hebung in I, aVL (hoch laterale Läsion) mit Spiegelbild in
- ST-Hebung in I, aVL, V5, V6 (laterale Läsion) mit Spiegelbild in
- ST-Hebung in V1, V2, (septale Läsion) mit Spiegelbild in
- ST-Hebung in V3, V4 (anteriore Läsion) mit Spiegelbild in
- ST-Hebung in V1, V2, V3, teilweise in V4 (anteroseptale Läsion) mit Spiegelbild in
- ST-Hebung in V4, V5, V6, (anterolaterale Läsion) mit Spiegelbild in
- ST-Hebung in V1, V2, V3, V4, V5, V6 (ausgedehnte anteriore Läsion) mit Spiegelbild in
- ST-Hebung in aVR mit ubiquitären ST-Senkungen (V.a. Hauptstamm- oder proximaler RIVA-Okklusion oder eine schwere 3-Gefäß-Ischämie)

Linkschenckelblock mit Sgarbossa Kriterien von XX Punkten, STEMI-Äquivalent
- Bei einem Punktwert ≥ 3 besteht ein hochgradiger Verdacht auf einen Myokardinfarkt (Spezifität 90%, Sensitivität 36%).

Nota bene: BARCELONA-Algorithmus, neu in 2020 mit Sensitivität bis 90%.

Hier durchgeführte Therapie :
Untersuchung
Labor mit Troponin und CK 2x
EKG 1x
Monitorisierte Überwachung über 4 Stunden
Röntgen Thorax 1x
Pleurasonographie 1x

Entlassmedikation:
Paracetamol 1g p.o. bei Bedarf bis max. 3g/Tag

Empfehlung:

- In der ZNA Vitalparameter stabil. Laborchemisch und elektrokardiographisch konnte eine akute Myokardischämie ausgeschlossen werden. Radiologisch zeigten sich keine signifikante Auffälligkeiten. Wir gehen zuerst von einer muskuloskelettalen Genese den Beschwerden aus und empfehlen eine symptomatische analgetische Therapie z.B. mit Novalgin 1g oder Paracetamol 1g.
- Orthopädische Vorstellung falls Persistenz empfohlen.
- Weitere KHK-Primärprophylaxe.

Bei erhöhten LDL Werten ED:

Wir bitten um eine Kontrolle des Lipidstatus in 3 Monaten - falls LDL-weiter deutlich erhöht ist, bitten wir um eine Vorstellung bei Dr. Sinn in Bad Säckingen zur Klärung für einen PCSK-9 Inhbitor bzw. Inclisiran (Leqvio®).

Mallory-Weiss vs Boerhaave Syndrom

Palpitationen

Anamnese:

Elektrokardiographisch: Sinusrhythmuss, kein hochgradiges Block-Bild, kein Hinweis auf Brugada Syndrom, kein Hinweis auf maligne Frührepolarisation, keine Zeichen einer hypertrophischen Kardiomyopathie, kein Hinweis auf Präexzitation (WPW-Syndrom), kein Long QT-Syndrom, normale ventrikuläre Konduktion (QRS < 120ms), kein Hinweis auf arrythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie/Dysplasie (ARVC/ARVD).

Laborchemisch: Normokaliämie, Normokalzämie, Normomagnesiämie, Euthyreose, kein Anämie.

- Epsilon Welle: Twitch nach J-Punkt.
- J Punkt : Notch (J-Welle) oder Slur oder gute Demarkierung.
- Maligne Frührepolarisation: je der J-Punkt höher ist, desto mehr Risiko für VF. Auch mehr Risiko fïr VF wenn die ST-Streke honrizontal oder absteigend nach J-Punkt ist (scoop ST). Hochrisiko frührepolarisation ist auch wenn dies in den inferioren Ableirungen vorhanden ist II III aVF.
- Pseudo Q-wave ist eine negative Delta Welle.
- ARVD: negative T-Wellen in V1V2V3V4 (in Afroamerican diese T-negativierung können normal sein) ohne RSB mit prolongierten S-Wellen in V1V2V3V4, +/- Epsilon Welle (sehr spezifisch).

* Stress EKG: Frage nach Long QT und CPVT (Catecholaminerge polymorphe ventrikulär Tachykardie.
* Procanamid Test für Brugada,
* MRT zur rullout ARVD / Sarkoidose
* CTa mit Fraga nach KHK.

Körperliche Untersuchung:

Hier durchgeführte Therapie :
ll

EKG:
EKG bei Aufnahme: SR, HF = 64/min, LT, R/S in V2, keine ERBS mit noramler früh Repolarisation in V2, V3.
EKG Kontrolle nach 3 Stunden: SR, HF = 64/min, LT, R/S in V2, keine ERBS.
Im Längsstreifen EKG: durchgehend normofrequenter SR, tendenziell Bradykardie, keine weitere hochgradige Herzrhythmusstörung.
Monitorisierte Überwachung über 4 Stunden: Durchgehend Sinusrhythmuss, gutes HF-Profil ( XX-XX)/min, keine Pausen, > 30 monomorphe VES pro Stunde, kein polymorphe VES, kein Bigeminus, keine Couplets, keine Salven, kein R-auf-T-Phänomen, keine ventrikuläre Tachykardie, keine weitere hochgradige Herzrhythmusstörung.

Diagnose:
gehäufte stark wahrgenommene monomorphe ventrikuläre Extrasystolen, > 30/h
- mit kompensatorischen Pausen
- ohne Pulsdefizit
- laborchemisch: non invasiver ACS Ausschluss, Erste Troponin von XX ohne Dynamik
- echokardiographisch: Ausschluss WBS, gute LVEF von XX %,
- in der Monitoring über 4 Stunden: keine weitere hochgradige Herzrhythmusstörung.
- Kein Kalium- oder Magnesiummangel.
- Euthyreose

Entlassmedikation:

Empfehlungen:
- Langzeit-EKG
- Schlafentzug, Stress, sowie der Aufnahme von Alkohol, Nikotin oder Koffein.
- Kalium- und magnesiumreiche Ernährung oder gegebenenfalls die Einnahme von Kalium- oder Magnesiumpräparaten.

Nota bene:
- Der Lagetyp der Extrasystolen im Ruhe-EKG liefert Hinweise auf Ursprungsort. So deutet z.B. ein Steiltyp auf einen Ursprung im ventrikulären Ausflusstrakt oder der Aortenbasis hin.
- Als medikamentöse Therapie ist bei fehlenden Kontraindikationen die dauerhafte Gabe eines Betablockers ohne ISA (z.B. Bisoprolol, Metoprolol) sinnvoll.
- ISA = intrinsische sympathomimetische Aktivität, ISA, partielle agonistische Aktivität.
Ob Betablocker agonistisch oder antagonistisch wirken hängt vom Sympathikotonus ab: bei hohem Sympathikotonus überwiegen die antagonistischen Effekte (z.B. sinkt die Herzfrequenz) bei niedrigem Sympathikotonus überwiegen agonistische Eigenschaften (z.B. bei niedriger Herzfrequenz in Ruhe, wird ggf. erhöht) Die Ursache für die PAA liegt in der großen strukturellen Ähnlichkeit von Betablockern zu β-Sympathomimetika. Bei Betablockern mit PAA ist die Ausprägung kardialer und extrakardialer Nebenwirkungen vermindert. Dies kann z.B. bei Bradykardieneigung, Bronchospasmus und Durchblutungsstörungen vorteilhaft sein. (Alprenolol Acebutolol Labetalol Oxprenolol Pindolol Penbutolol).

Synkope

Anamnese:

Vasovagale Synkope beim Jogging:

Patient heute beim Jogging nach 7 km Laufstrecke (über 40 Minuten) synkopiert. Schon vor Beginn Unwohlsein. Kurz vor dem Ereignis habe sie verschwommen gesehen und die Beine seien schwer geworden. Danach habe sie eine Erinnerungslücke. Sei auf dem Boden aufgewacht und dabei sofort voll orientiert gewesen.

Die Patientin rennt üblicherweise 10 km 2x/Woche. Keine kardiologische Anbindung. Keine AP-Beschwerden. Nichtraucherin. Bisher nie synkopiert. Familienanamnese unauffällig.

Bradykardes VHF:
Vorstellung mit HA-Einweisung zur Schrittmacherimplatation wegen seit 2d Schwindel, Schwarzwerden vor den Augen und Tonusverlust der unteren Extremitäten bei bekannter Bradykardie. Die Bradykardie war überwiegend asymptomatisch, seit 2d erstmalig symtomatisch. In der Notaufnahme bradykardes VHF bis 35/min, mindesten seit 2 Jahren bekannt (damals SR mit intermitierendem AV Block I° - II° Typ Mobitz ) sowie aktuell LSB, fraglich ED.

Synkope (2 no-brainer / 2 genetisch / 2 intervallopathie)

No-brainer: ischämie (ACS) + Arrhythmie

Genetisch: Brugada + hypertrophische Kardiomyopathie.

Intervalopathie: (short PR) WPW + Long QT

Genetisch

● Hypertrophische Kardiomyopathie

Diagnose im EKG:

- Hochvoltage !

- Tiefe und schmale Q Wellen besonders in den Laterale ableitungen: I aVL, V5 V6.

- besonders in Männern.

>> Die Path Q-Wellen sind mindestens 1 box wide ans 1 Third hight of QRS !

>> keine LVH in jungeren als 40j im EKG !

♡ Immer Kein Sport erstmal + Doppler Echo + immer low dose betablocker beginnen um die Diastolische Funktion zu verbessern.

>> Meisten die kardiomypathien werden die systolische Funktion beinträchtigen, hier die systolische funktion ist gut, deshalb diese junge männer sind Athletisch, aber durch diese Krankheit ist die Diastolische Funktion Beinträchtigt "fillinging".

Wie kann mann die systolische funktion verbessern ? Durch sport.

Wie kann mann die diastolische Funktion verbesserrn ? Durch bremsen vom Herzen.

- wenn man mit Betabloker beginnt, wird immer noch möglich in der Echo eine hypertrophische Kardiomyopathie zu diagnostizieren weil wir suchen eine hypertrophisches Septum + out flow obstruction of LV.

Wenn doppler echo positiv ist : chirugische Verfahren.

>> was passiert wenn man Synkope hat: im rahmen Kathlomin Freisetzung,plözliche Obstruktion des LV outflow, , das heißt Q drops, Patient drops, wenn der Patient glück hat, VT wird wieder in SR, nennt mann Sykope. Wenn VT ein Vfib dann Asystolienennt mann Sudden Death.

● Brugada Syndrom

Junge Frau 30j, , sagt dokor ich fühle mich ganz gut.

Relativ neue Krankheit, nur in 1980. wenn man weiss dass EKG 120 jahren, dann dies ist relativ neu.

Diagnose im EKG: RSB Muster in V1 V2 V3.

- Saddel / Coved Muster.

Besonders in jungen asiater Männern.

Hier keine Strkturelle problem, sonst genetische Na Kanalopathie.

>> der Muster comes and go... unbekannt warum..

>> der Muster tritt häufiger wenn der Patient unter Na Kanal Bloker ist, zum Beispiel Cocain oder antidepressiva, Fiever, Heißes Wetter.

> EPU : Diagnose durch Ajmalin. Erweder wird nix passieren, oder direkte ST Hebung oder direkte Vent. Fibrilation.

Eine normale RSB hat ST Senkungen !

Eine Brugada hat ST Hebung ! (Im Rahmen AP Beschweden = STEMI - im Rahmen Synkope = Brugada).

Intervalopathie

● WPW

Triade:

1.Kurze PR - 2.Breite QRS - 3. Delta Wellen.

Während attacke:

1. Unregelmäßig unregelmäßig

2. Breite QRS

3. Verschiedene QRS morphologie.

4. HF bis 250 - 300/min möglich.

Check PR Interval in allen post Synkope EKGs ! Wenn pathologisch nach delta Wellen suchen.

Nie AV Blocker benutzen: Calcium Blocker, betablocker, Adenosin, Digitoxin, Amiodaron.

VHF mit RSB : gleiche QRS morphologie

VHF mit LSB : gleiche QRS morphologie

VHF mit WPW: verschiedene QRS morphologie mit HF bis 250 - 300/min

Behandlung: EPU für Ablation.

● Long QT:

Mehr als 500ms.

Der Programme im EKG gerät ist zuverlessig.

Körperliche Untersuchung:

Diagnose:

Hier durchgeführte Therapie :

Entlassmedikation:
D-Dimer
Empfehlung:

TVT/LAE

Anamnese:

Hausarzt Einweisung/Private Vorstellung bei seit einer Woche geschwollenem und schmerzhaftem Bein rechts/links. Ansonsten keine respiratorische Auffälligkeiten, unter anderem Husten, Hämoptysen, Dyspnoe, Palpitation, Synkopen, Schwindel und Schweißausbruch wurden verneint.

Anamnestisch: Typische Risikofaktoren einer TVT wurden verneit, unter anderem:
- keine Vorgeschichte einer Phlebothrombose oder Lungenarterienembolie,
- keine bek. arteriosklerotische Erkrankungen (Schlaganfall und/oder Myokardinfarkt),
- keine Immobilität oder Bettlegrichkeit (> 3 Tagen),
- keine grosse Chirurgie (< 12 Wochen),
- keine lange Reise oder Langstreckenflug in der letzten Zeit,
- kein bekannte Malignome,
- keine bekannte nephrologische, rheumatologische, oder hämatologische Vorerkrankungen.
- keine Heparin Nutzung in der letzten Zeit
- keine respiratorische Insuffizienz bei COPD,
- keine Östrogen- und gestagenhaltige Kontrazeptiva, sowie keine „Ersatztherapie“ in den Wechseljahren, keine Schwangerschaft, kein Postpartum.
- keine Infektionen in der letzten Zeit,
- keine intravenösem Drogenabusus,
- kein Nikotinabusus.

Klinisch: Adipositas (BMI = XX kg/m²), Beinödem rechts/links, Spannungsgefühl rechts/links, Zyanose rechts/links, verstärkte Venenzeichnung rechts/links, Homans/Sigg/Payr/Bisgaard Zeichen rechts/links positiv/negativ, (keine) lokale Überwärmung recht/links, AF XX /min, (kein) Blutdruckabfall mit RR = XXX/XX mmHg, Halsvenen (nicht) gestaut, keine Tachypnoe, kein Fieber (Infarktpneumonie !), ansonsten keine Exsikkose und keine Hypovolämie,

Labochemisch: Keine erhöhte Entzündungsparameter; D-Dimer von XX µg/ml.

Sonographisch (Kompressionsultraschall): (kein) Nachweis von TVT rechts/links.

In der TTE orientierend: kein Zeichen einer akuten Rechtsherzbelastung.

Elektrokardiographisch: SR, HF=/min, LT, R/S in V, keine ERBS

CT-graphisch: Ausschluss/gesicherte Lungenarterienembolie, zentral/peripher segmental/subsegmental unilateral/bilateral.

Körperliche Untersuchung:

Diagnose:
Ausschluss/gesicherte TVT rechts/links, laborchemisch, sonographisch
- normale/erhöhte D-Dimer von XX µg/ml
- Wells-Score bei tiefer Beinvenenthrombose von XX Punkten
     * < 1 Punkt: geringe Wahrscheinlichkeit einer TVT
     * 1-2 Punkte: mittlere Wahrscheinlichkeit einer TVT
     * > 2 Punkte: hohe Wahrscheinlichkeit einer TVT

nota bene: Die KUS (Kompressionsultraschall) ist hierbei das Verfahren der 1. Wahl. Alternativ können eine Phleboraphie oder erneut KUS innerhalb 4 - 7 Tagen erfolgen.

Ausschluss/gesicherte LAE, CT-graphisch
- Wells-Score bei Lungenembolie (Wells-I-Score) von XX Punkten
    * < 2 Punkte: geringe Wahrscheinlichkeit
    * 2-6 Punkte: mittlere Wahrscheinlichkeit
    * ≥ 7 Punkte: hohe Wahrscheinlichkeit
PERC-Kriterien: bei geringer Vortestwahrscheinlichkeit von 0 Punkt, somit Ausschluss LAE/V.a. LAE
    1. Erhöhte Pulsfrequenz (mindestens 100 Schläge pro Minute)
    2. Arterielle Sauerstoffsättigung von 94 Prozent oder weniger
    3. Einseitige Beinschwellung
    4. Bluthusten (Hämoptyse)
    5. Kürzliche Operation oder Verletzung
    6. Lungenembolie oder tiefe Venenthrombose in der Vergangenheit
    7. Alter des/r Patienten/in über 50 Jahre
    8. Einnahme von Östrogenen

nota bene:
- PERC = pulmonary embolism rule-out
- Die CT-Angiographie ist hierbei das Verfahren der 1. Wahl. Alternativ können eine MR-Angiographie, Lungenperfusionsszintigraphie oder eine Pulmonalisangiographie erfolgen.

Hier durchgeführte Therapie :
Untersuchung
Labor mit D-Dimer
Kompressionsultraschall
TTE orientierend
CT Thorax mit Angiographie
art. BGA
EKG

Entlassmedikation:
Xarelto 15mg p.o. 1-0-1     NEU, für 3 Wochen bis einsch. XX/12/2022, dann Xarelto 20mg p.o. 1-0-0

Nota bene: Initiale Antikoagulation : Gabe von niedermolekularem Heparin (NMH), Fondaparinux oder unfraktioniertem Heparin (UFH) als Bolus oder direkten oralen Antikoagulantien (Rivaroxaban, Apixaban). >>>> Alle genannten Wirkstoffe sind für die initiale Antikoagulation zugelassen. Heparine bieten in der Akutsituation jedoch den Vorteil der parenteralen Anwendung (schnellerer Wirkungseintritt), während die übrigen Substanzen oral verabreicht werden müssen (direkte Antikoagulantien). Zudem kann bei Gabe von Heparinen ggf. auch eine Lyse angeschlossen werden. NMH und Fondaparinux sollten gegenüber UFH bevorzugt angewandt werden, da ein geringeres Risiko für schwere Blutungen oder eine HIT besteht. Nur bei hämodynamisch instabilen Patienten sollte eher UFH gegeben werden.

Empfehlung:
- Verlegung auf Intensivstation zur Überwachung, vielen Dank für die Übernahme des Patienten/der Patientin.

- Aufnahme auf Normalstation mit Telemetrie.

Anordnung für Stationsärztin/-arzt:

- Folgende Untersuchungen planen:

* Echokardiographie (TTE) ....................... angemeldet

* Duplexsono (der peripheren Venen) ...... nicht angemeldet

* Physiotherapie ........................................ angemeldet
* Thrombophilie-Screening
* Malignom Suche

- Bitte eine hereditäre Thrombophilie ausschliessen mittels Thrombophilie-Screening unter anderem: APC-Resistenz (Faktor-V-Leiden-Mutation), Faktor-VIII-Erhöhung, Prothrombin-Mutation, Protein S-Mangel, Protein C-Mangel, Antithrombin-Mangel, und sehr selten: hereditärer Plasminogenmangel.
- Bitte Ausschluss rheumatologischer Erkrankungen: Lupus erythematodes, Morbus Behcet und Granulomatose mit Polyangiitis.

- Bitte Ausschluss Antiphospholipid-Syndrom (APS).
- Bitte Ausschluss HIT Typ II.
- Bitte Ausschluss hämatologischer Erkrankungen, die zu einer erhöhten Blutviskosität führen : Essenzielle Thrombozythämie, Morbus Waldenström, Polycythaemia vera, paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie.
- Bitte Ausschluss nephrotisches Syndrom,
- Bitte Ausschluss Hyperhomocysteinämie: das Serum-Homocystein kann durch angeborene Enzymdefekte und durch Vitaminmangelzustände (Folsäure, Pyridoxin und Cobalamin) erhöht sein.

Anordnung für die Pflege:

Nächstes Labor: ................... Morgen BB, CRP, Kreat, Harnstoff, Na, K, Folsäure, Vitamin B12

Geplante Untersuchungen: ... morgen TTE, CT-Thorax mit KM.

Thromboseprophylaxe: ........ Clexane 0,4ml s.c. / nicht erforderlich da unter XXX

Essen: ................................... Frei

Trinkmenge: .......................... Frei

Vitalparameter: ..................... 3x tägl. mit: HF/RR/Temp./SpO2.
Blutzucker: ........................... nicht regelmäßig messen

Bilanzierung: ........................ keine / Einfuhr und Ausfuhr, Ausfuhr über DK

Bettgitter: .............................. nur auf Patientenwunsch / bds. (sturzgefährdet!)

O2-Gabe: .............................. keine / mind. 2 l/min, bei Bed. steigern (je nach SpO2 und Klinik)

Therapiebegrenzungen: ........ keine / Ja ! DNR ! + DNI ! + Keine Intensiv ! siehe Akte/siehe oben.

N e p h r o l o g i e

Hyperkaliämie (stationär)

Anamnese:

Körperliche Untersuchung:

Diagnose:
Akutes Nierenversagen / Akut auf chronisches Nierenversagen .a.e. Präterminal bei Exikkose mit:
Hyperkaliämie bis XX mmol/L
Sonographisch: Ausschluss Harnstau bds.

Hier durchgeführte Therapie:
Calciumgluconat 10% i.v. KI 10ml 1x
Insulin Actrapid XX IE + Glukose XX% XXX ml]

Salbutamol Ihl 1x

Furosemid 40mg i.v. 1x

Entlassmedikation:

Empfehlung:

Nota bene:

Calciumgluconat 10% i.v. KI 10ml , kann wiederholt werden.

- Bei Hypocalzämie.

- CAVE: Kontraindiziert bei digitalisierten Patienten !!!

- CAVE: macht starkes Wärmegefühl und Schweißausbruch wie bei Mg++, ggf. Erbrechen, bis Hypotonie und HRST!!

Akutes Nierenversagen Stadien

Einteilung nach KDIGO (2012)
Stadium	Serumkreatinin	Urinausscheidung
1	Anstieg um 0,3 mg/dL (26,5 μmol/L)(innerhalb von 48 Stunden) oder 1,5- bis 1,9-facher Anstieg (innerhalb von 7 Tagen)	<0,5 mL/kgKG/h für 6–12 h
2	2- bis 2,9-facher Anstieg (innerhalb von 7 Tagen)	<0,5 mL/kgKG/h für ≥12 h
3	≥3-facher Anstieg (innerhalb von 7 Tagen) oder Anstieg auf ≥4 mg/dL (353,6 μmol/L) oder Beginn einer Nierenersatztherapie oder Patienten <18 Jahre: Abfall der eGFR auf <35 mL/min/1,73 m²	<0,3 mL/kgKG/h für ≥24 h oder Anurie für ≥12 h
Korrespondieren das Stadium nach der Serumkreatininkonzentration und die Urinausscheidung nicht miteinander, ist das jeweils höher erreichte Stadium entscheidend.

Chronisches Nierenversagen Stadien

Stadieneinteilung nach
KDIGO
^[2]

Die Stadieneinteilung der chronischen Nierenerkrankung erfolgt anhand der errechneten

und des Ausmaßes einer bestehenden Albuminurie.

Stadieneinteilung nach
GFR

Stadien der GFR -Reduktion
Stadium	Bezeichnung	GFR (in mL/min/1,73 m²)
G1	GFR normal oder erhöht	≥90
G2	GFR leichtgradig reduziert	60–89
G3	GFR mittelgradig reduziert	G3a: 45–59
G3	GFR mittelgradig reduziert	G3b: 30–44
G4	GFR hochgradig reduziert	15–29
G5	Nierenversagen ^[3]	<15

Stadieneinteilung nach Albuminurie

Stadien der Albuminurie (siehe auch: Proteinurie - Klassifikation)
Stadium	Albuminurie (in mg/24 h)
A1	<30
A2	30–300
A3	>300

Zur Stadieneinteilung der chronischen Nierenerkrankung werden die Buchstaben- und Ziffernkombinationen von GFR
-Reduktion und Albuminurie zusammengesetzt! Beispiel: Eine GFR von 50 mL/min/1,73 m2 und ein
Albumin-Kreatinin-Quotient von 50 mg/g entsprechen dem Stadium G3aA2.

O p h t a l m o l o g i e

V.a. Konjunktivitis (ambulant)

Anamnese:

Körperliche Untersuchung:

Diagnose:

Hier durchgeführte Therapie :

Entlassmedikation:

Empfehlung:

V. a. Konjunktivitis rechts

Gentamicin-AS Gent Ophtal; 2-3 x tgl. 0,5cm Salbenstrang, augenärztl. Kontrolle

- Mit eine ambulante augenärztliche Vorstellung !

E n d o k r i n o l o g i e

Blutzucker Entglseiung
Hyperglykämie

Bei Diabetes mellitus Typ 1 ED:

Diabetesberatung.

Therapieanpassung

Direkt Koro im Anschluss

Unmittelbar zur Koro

Verlegung auf Intensiv zur Nicht-invasive Beatmung (NIV)

Bei Diabetes mellitus Typ 1, Entgleisung (Rezidiv):

Bei Diabetes mellitus Typ 2, ED:

Bei Diabetes mellitus Typ 2, Entgleisung (Rezidiv):

- Der aktuelle HbA1c beträgt XX %. Das individuelle Therapieziel ist ein HbA1c von XX bis XX unter der Vermeidung hypo- und hyperglykämen Stoffwechselentgleisungen.

- Es erfolgte eine Beratung und Schulung durch unser Diabetesteam.

- Herr / Frau XX wurde über die Notwendigkeit einer regelmäßigen Nahrungsaufnahme und Insulinapplikation, sowie einer regelmäßigen BZ-Messung informiert. Zudem empfehlen wir die Anbindung an eine Diabetesschwerpunktpraxis und die Teilnahme an einem ambulanten Diabetesschulungskurs.

Diabetes Stoffwechseloptimierung/ ED:

Anordnung für die Station: 3x tgl. RR/HF, 1x tgl, Temp.,

Mono- Embolex 3000 IE

Dauermedikation: ??

NEU: Insulin 8 IE ?

Untersuchungen: Rö- Thorax, EKG, 24 LZ-RR, Abdomen- Sono,

Labor Kontrolle?: 4 Fette, HbA1c, kl BB, CRP?

- BGA ohne O2 20:00

U- Status bis KEtone negativ?

Diabetes m. AO auf Station:

Anordnungen:

Rö- Thorax

EKG

24 LZ-RR

Abdomen- Sono

Blutzucker Entglseiung
Hypoglykämie

Empfehlung bei Hypoglykämie:

- Es erfolgte eine Beratung und Schulung über Zeichen und Gefahren der Unterzuckerung sowie Strategien zu ihrer Vermeidung durch unser Diabetesteam.

G a s t r o l o g i e

Akute Pankreatitis
Anamnese:

Patient kommt auf der Notaufnahme laut stöhnend vor Schmerzen, überwiegend im Epigastrum, ohne Ausstrahlung, die Schmerzen seien seit ca. einer Woche vorhanden, seit gestern Abend begonnen, rasch zunehmend, mit mehrmaligem Erbrechen. Wegen Schmerzen kann nicht liegend bleiben, die beste antalgische Position für ihn sei im sitzen nach vorne gekippt.

Laborchemisch: Erhöhte Lipase Werte bis XX . Keine erhöhte Entzündungswerte, Uristix unauffällig.

Sonographisch:
Leber: homogenes Parenchym Oberfläche glatt, Rand abgerundet.
Gallenblase: keine Konkremente, keine -itis Zeichen,
Gallenwege: nicht gestaut, DHC XX cm
Pankreas: kein Ödem, keine RF
Niere re: nicht gestaut
Niere li: nicht gestaut
Pleura re: kein Erguss
Pleura li: kein Erguss
Darm: kein Ileus, keine freie Flüssigkeit
Harnblase: gefüllt

Körperliche Untersuchung:

45 jähriger Patient in starkt red. AZ bei starken Schmerzen, und gutem EZ. Wach, ansprechbar, orientiert.
Cor: rhythmisch, normofrequent. Kein pathologisches Herzgeräusch.
Pulmo: Bds. vesikuläres Atemgeräusch, keine RG
Abdomen: Hart, Abwehrspannung im Epigastrum, Abgeschwächte DG, Kein Klopfschmerzen auf Nierenlager.
Neurologie: Extremitäten auf Aufforderung frei beweglich, keine fokalneurologischen Ausfälle.
Keine Ödeme.
Temp: 36,3C°

Diagnose:

Akute Pankreatitis, a.e. biliäre Genese, bei Z.n. akuter Cholezystitis und Cholezystektomie 2009
- Kein Fieber, somit KEIN Hinweis auf Cholangitis
- Bili 3 mg/dL
- Lipase 21.000 U/l
- Ranson Score bei Aufnahme von 1 Punkt:
   Alter > 55 Jahre                          1 Punkt
   Leukozytenzahl > 16.000/mm3   0 Punkt
   LDH > 350 U/l                              0 Punkt
   ASAT (GOT) > 250 U/l               1 Punkt
   Glukose > 200 mg/dl                   0 Punkt

Hier durchgeführte Therapie :
Paracetmol 1g i.v. 1x
Dipidolor 7,5 i.v. 1x
Ondansetron 4mg i.v. 1x
Pantozol 40mg i.v. 1x
Buscopan 20mg i.v. 1x
Jonosteril 3L i.v. insgesamt

Entlassmedikation:

Cefriaxon 2g i.v. 1-0-0 Tag#1: xx.xx.2023
Jonosteril 1000ml 1-1-1
Dipidolor 7,5mg i.v. 1-1-1 NEU, Fest, bis übermorgen

Buscopan 20mg i.v. 1-1-1 Bei Bedarf, bis max 3x/Tag

Empfehlung:

Anordnung für Pflege:

- Bitte Labor übermorgen (Dienstag) mit BB, Harnstoff, Na, K, Calcium, CRP, Kreat, Quick, Bili, gGT, GPT, nach Clotten: IgG4 (bei rez. Pankretitis).

- Falls Erbrechen bitte Magensonde.

- Bitte großzügige Analgesie.

- Bitte DK Anlage + bilanzieren (Einfuhr, Ausfuhr).

- Bitte um kapilläre BGA übermorgen (am XX.09.2023 um XX:00 Uhr).

- Sono + EUS + ERCP sind für morgen (Dienstag) angemeldet.

Anordnung für Stationsarzt:
- Bitte noch Ranson Score nach 48 Stunden zur Beurteilung des Schweregrades und Prognose:

Hämatokrit-Abfall um mehr als 10% ?    1 Punkt
Harnstoff-Anstieg über 10,8 mg/dl ?       1 Punkt
Serumkalcium < 2mmol/l ?                      1 Punkt
pO2 < 60 mm Hg ?                                   1 Punkt
Basendefizit > 4 mEq/l                             1 Punkt

Flüssigkeitsbilanz > 6 l/48 h ? 1 Punkt

Chronische Pankreatitis

Anamnese:

Laborchemisch: Erhöhte Lipase Werte bis XX . Keine erhöhte Entzündungswerte, Uristix unauffällig, Clostridioides difficile Toxin und AG negativ.

Sonographisch:
Leber: homogenes Parenchym Oberfläche glatt, Rand abgerundet.

Gallenblase: keine Konkremente, keine -itis Zeichen,

Gallenwege: nicht gestaut, DHC XX cm

Pankreas: kein Ödem, keine RF

Niere re: nicht gestaut

Niere li: nicht gestaut

Pleura re: kein Erguss

Pleura li: kein Erguss

Darm: kein Ileus, keine freie Flüssigkeit
Harnblase: gefüllt

Körperliche Untersuchung:

Diagnose:

Hier durchgeführte Therapie :

Entlassmedikation:

Empfehlung:

Empfehlung bei chronischer Pankreatitis:

Herr / Frau XX wurde darauf hingewiesen, dass eine Nikotin- und Alkoholkarenz zwingend notwendig wäre, um eine dauerhafte Minderung der Beschwerden erreichen zu können. Sollte es zum Auftreten von Fieber, Schmerzen oder Ikterus kommen, ist eine Wiedervorstellung auch über die Notaufnahme jederzeit möglich.
Sonographie im Verlauf: Zur Verlaufskontrolle empfehlen wir die Durchführung einer Sonographie des Abdomens in XX Wochen sowie laborchemische Kontrollen der Entzündungswerte. Eine Terminvereinbarung kann unter der Telefonnummer XX erfolgen.
Endosonographie im Verlauf: Wir empfehlen die ambulante Durchführung einer Endosonographie zum definitiven Ausschluss einer Cholezystolithiasis, einer Choeldocholithiasis oder anderweitiger potentieller Ursachen einer Pankreatitis. Termine können unter XX vereinbart werden. In Abhängigkeit des Befundes wird über das weitere Vorgehen entschieden werden.
Cholezystektomie im Verlauf: Wir empfehlen bei stattgehabter Pankreatitis a. e. im Rahmen einer biliären Genese eine frühelektive Cholezystektomie im Verlauf. Hierfür ist z. B. eine Vorstellung in unserer Chirurgischen Poliklinik (Terminvereinbarung unter Tel. XX) möglich.
Endosonographie im Verlauf: Wir bitten um Wiedervorstellung des Patienten in XX Wochen in unserer Endoskopie-Abteilung zur Kontroll-Endosonographie, um Organkomplikationen auszuschließen. Hierfür haben wir bereits einen Termin für den XX um XX Uhr organisiert. // Dafür kann ein Termin unter XX vereinbart werden.
Diätetische Empfehlungen: Wir klärten die Patientin / den Patienten außerdem über eine dringend notwendige Reduktion des Körpergewichts auf. Eine Motivationstherapie bezüglich des C2-Abusus wurde derzeit von Herrn/Frau XX abgelehnt, der Patient wurde hierzu von psychiatrischer Seite beraten.

Bauchschmerzen

Anamnese:

Private /RD Vorstellung bei Oberbauchschmerzen / Unterbauchschmerzeb / Mittelbauchschmerz / diffusen Bauchschmerzen, zunehmend seit einem Monat / plötzlich heute um XX Uhr. Die Schmerzen seien dumpf/schneidend/krampfartig.

Anamnestisch: keine Hämatochezie, keine Meläna, keine Obstipation, keine Diarrhöe.

Klinisch: Abdomen Weich, keine Abwehrspannung, Druckschmerzen im Unterbauch.
Laborchemisch: Keine erhöhte Entzündungswerte, Uristix unauffällig.

Sonographisch:
Leber: homogenes Parenchym Oberfläche glatt, Rand abgerundet.

Gallenblase: keine Konkremente, keine -itis Zeichen,

Gallenwege: nicht gestaut, DHC XX cm

Pankreas: kein Ödem, keine RF

Niere re: nicht gestaut

Niere li: nicht gestaut

Pleura re: kein Erguss

Pleura li: kein Erguss

Darm: kein Ileus, keine freie Flüssigkeit
Harnblase: gefüllt

Körperliche Untersuchung:

60 jährige Patientin in gutem AZ und gutem EZ. Wach, ansprechbar, orientiert.

Cor: rhythmisch, normofrequent. Kein pathologisches Herzgeräusch.

Pulmo: Bds. vesikuläres Atemgeräusch, keine RG.

Abdomen: Weich, keine Abwehrspannung, Druckschmerzen im Unterbauch.

Neurologie: Extremitäten auf Aufforderung frei beweglich, keine fokalneurologischen Ausfälle.

Keine Ödeme.

Diagnose:

Oberbauchschmerz:

Ulcus duodeni/Ulcus ventriculi
Refluxösophagitis
Reizmagensyndrom
Cholelithiasis (Gallenkolik)
Cholezystitis
Pankreatitis
Hepatitis
Chlamydien-Perihepatitis
Myokardinfarkt
PE
Aortendissektion
Diabetische Ketoazidose
Porphyrie

Mittelbauchschmerz:

Gastroenteritis
Reizdarmsyndrom
Morbus Crohn
Colitis ulcerosa
Mechanischer Ileus
Mesenterialinfarkt
Rupturiertes Bauchaortenaneurysma

Unterbauchschmerz:

Appendizitis
Divertikulitis
Bride
Urolithiasis (Ureterkolik)
Zystitis
Harnverhalt
Morbus Crohn
Colitis ulcerosa
Inkarzerierte Hernie
Psoas-Abszess

...bei Frauen:

Ovulation (Mittelschmerz)
Endometriose
Adnexitis
EUG
Ovarialzysten-Komplikationen

Flankenschmerz:

Urolithiasis (Nierenkolik)
Pyelonephritis
Nierenzellkarzinom
LWS-Syndrom

Hier durchgeführte Therapie :

Pantozol 40mg i.v. 1x

Entlassmedikation:
Pantoprazol

Empfehlung:

Empfehlung bei unklarer Diagnose:

Zum weiteren Ausschluss anderweitige Genese der oben genannten Beschwerden empfehlen wir:

- zeitnahe klinische Befundkontrolle Hausarzt,
- eine ambulante Symptomtagebuch, ggf. Ernährungs- und Stuhltagebuch.

- ambulante Ausschluss einer Fruktose und Laktoseintoleranz,
- Stuhlgang Regulierungs Massnahmen ausführlich besprochen (Ballaststoffreiche Ernährung)

- und ggf. entsprechende Allergie Diagnostik bei auffälliger Nahrungsanamnese.
- Trotz makroskopischen Unauffälligen Gastroskopischen Befund empfehlen wir eine ambulante Ernährungsberatung zur Reduktion von säurehaltigen Lebensmittel.

- bei Bauchkrämpfen Buscopan Drg. bis 3 x 1,
- bei Übelkeit Vomex Drg. bis 3 x 1.

Empfehlung bei Cholezystlithiasis:

Sollte es zum Auftreten von Fieber, Schmerzen oder Ikterus kommen, bitten wir um eine zeitnahe Wiedervorstellung über die Notaufnahme.

Helicobakter Pylori Infektion

Standardtherapie H. pylori - Infektion (Maastricht II Konsensus Konferenz 2000)
Triple - Therapie p.o. für 10-14 Tage:
Pantozol 40mg 1-0-1
Clarithromycin 500mg 1-0-1
Amoxicillin* 1000mg 1-0-1
bei Penicillinallergie: Metronidazol 400mg 1-0-1 oder [Pylera + Pantozol 40mg 2x/d für 10 Tage]

Gastritis

Anamnese:
Epigastrische Schmerzen seit heute Mittag, keine Emesis, keine Diarrhoe oder Obstipation. Schmerzlokalisation mittig, keine Ausstrahlung.

Körperliche Untersuchung:

20 jähriger Patient,

Allgemeines: guter Kräftezustand, normaler Ernährungszustand, keine Ödeme, kein Foetor, kein Exanthem, keine Zyanose, Hautturgor normal.

Abdomen: weich, keine Abwehrspannung, geringer Druckschmerz im Epigastrium, keine Resistenz, normale Peristaltik, kein Meteorismus, Nierenlager bds. indolent.

Diagnose:
V.a. Gastritis

Hier durchgeführte Therapie :

Pantoprazol 40 mg i.v.

Novaminsulfonsäure 1 g i.v.

Entlassmedikation:

Pantozol 40mg i.v. 1x

Empfehlung:

- Spontanverlauf abwarten; falls erneute Beschwerden: Versuch mit Pantoprazol 40 mg 1-0-1 für einige Tage + Vorstellung beim Hausarzt (oder am Wochenende ggf. hausärztlicher Notdienst)

- bei Schmerzen bitte keine magenschädlichen NSAR (zB. kein Ibuprofen oder Diclofenac); besser z.B. Paracetamol oder Novaminsulfonsäure.

Empfehlung Bei V.a. virale Gastroenteritis:

Die Patientin wurde über Hygienemaßnahmen (Händehygiene, Benutzung einer eigenen Toilette) aufgeklärt und darauf hingewiesen, ausreichend zu trinken. Auf Arbeiten im Lebensmittelbereich sollte verzichtet werden. Sollten die epigastrischen Beschwerden auch weiterhin bestehen, ist eine Wiederaufnahme jede Zeit möglich.

Ernährung bei Gastritis - Grundregeln:

- Ausreichend trinken: mindestens 1,5 Liter pro Tag. Besonders hilfreich sind Kräutertees wie Kamille-, Fenchel-, Salbei-, Schafgarbe- oder Löwenzahnte.

- Magensäurebildner meiden: Kaffee, säurehaltige Fruchtsäfte und Früchtetees, scharfe Gewürze, Gebratenes, Geräuchertes und Frittiertes.

- Fünfer-Regel: 3 Handvoll Gemüse und 2 Handvoll mildes, zuckerarmes Obst am Tag

- Die chronische Entzündung mit Entzündungshemmern bremsen: gute Öle wie Oliven-, Raps-, Hanf- oder Leinöl; Gewürze wie Kurkuma, Kardamom, Ingwer, Zimt. Dagegen meiden: Weizen (in Brot, Brötchen, Teigwaren und Pizza), Schweinefleisch, Kuhmilch (normale Trinkmilch). Kartoffeln nur in kleinen Mengen und nur in Form von Pell- oder Salzkartoffeln.

- Gegen Heißhunger Wermut-Tee trinken (bitter) oder Bittertropfen vom Handrücken einnehmen.

- Bei allen Mahlzeiten genügend Eiweiß essen, denn Eiweiß sättigt lang anhaltend. Wenig Zucker, auch wenig Fruktose! Wenig süßen.

- Möglichst in Ruhe und regelmäßig essen.

- Nicht zu viel auf einmal essen: Lieber aufhören, wenn etwa 80 Prozent der Sättigung erreicht sind - ggf. eine Zwischenmahlzeit mehr essen (gern mit Eiweiß wie Joghurt, Quark).

Übelkeit / Erbrechen / Durchfall

Anamnese:

Private/RD Vorstellung bei seit gestern Übelkeit, Erbrechen und Durchfall /// bei plötzlicher Übelkeit und Erbrechen sowie Durchfall seit ca. 13Uhr mit Verschlechterung der Brechreiz seit 18Uhr, begleitet von sehr leichten Bauchschmerzen mittig. Die Patientin habe seitdem nichts mehr gegessen, habe nur Wasser getrunken.

Auf der Notaufnahme weiterhin erbrechen sowie Durchfall, fraglich blutig.

Anamnestisch:
- Die Diarrhoe besteht seit gestern, nicht hämorrhagisch, unspezifischer Schwindel bei allgemeinem Krankheitsgefühl.
- Keine Reise Anamnese. /// Die Patientin war auf eine Reise in XXXXXXXXXX und kam zurück gestern.
- Ansonsten habe die Patientin XXXXXXXX gegessen.
- Die Patientin wohnt zuhause mit dem Ehemann/Sohn, /// er habe auch ähnliche Beschwerden aber leichter /// sei Beschwerdefrei.

Klinisch: Kein Fieber /// Fieber bis 38,5C°, Abdomen weich, reizlos, keine Abwehrspannung, Darmgeräusche Vorhanden und beschleunigt, kein Exanthem. DRU nicht durchgeführt.

Laborchemisch: Keine erhöhte Entzündungswerte, Uristix unauffällig, Clostridioides difficile Toxin und AG negativ.

Sonographisch:
Leber: homogenes Parenchym Oberfläche glatt, Rand abgerundet.

Gallenblase: keine Konkremente, keine -itis Zeichen,

Gallenwege: nicht gestaut, DHC XX cm

Pankreas: kein Ödem, keine RF

Niere re: nicht gestaut

Niere li: nicht gestaut

Pleura re: kein Erguss

Pleura li: kein Erguss

Darm: kein Ileus, keine freie Flüssigkeit
Harnblase: gefüllt

Körperliche Untersuchung:

Diagnose:
V.a. Gastroenteritis a.e. von Sekretionstyp
- Laborchemischer Ausschluss Clostridioides difficile Infektion
V.a. Gastroenteritis, DD hämorrhagisch von Invasionstyp DD Penetrationstyp

Hier durchgeführte Therapie :

Therapeutisch:
Ondansetron (Zofran®) 4mg i.v. 1x

Dimenhydrinat (Vomex A®) 62mg i.v. KI 1x
Metamizol (Novalgin®) 1g i.v. KI 1x
Buscopan 20mg i.v. 1x
Jonosteril 500ml 1x

Jonosteril 1000ml 1x

Diagnostisch:
Untersuchung

Orientierende Abdomensonographie
Labor
Stuhlprobe auf Clostridioides difficile Toxin und AG

Nota bene:

Ondansetron (Zofran®), max. 16mg/d, DALI: max. 8mg/d, DANI: nicht erforderlich.

Tbl. 4mg, 8mg;
Lingualtbl. 4mg, 8mg;
Saft (5ml = 4mg);
Amp. 4mg/2ml, 8mg/2ml

Metoclopramid

Dimenhydrinat (Vomex®)

Domperidon

Pantoprazol

Entlassmedikation:

Häusliche Medikation unverändert, PLUS:

- Dimenhydrinat (Vomex®) 50mg p.o. NEU, bei Übelkeit und Erbrechen, über max. 5 Tage, bis max. 400mg/Tag, , bei Einnahme von Vomex bitte kein Autofahren und keine Maschinen bedienen !

- Metamizol (Novalgin®) 1g 1-1-1 NEU, bis max 3g/Tag, über 5 Tage

- Buscopan 20mg p.o. NEU, bei Bauchkrämpfen, bis max. 100mg/Tage

Empfehlung:

- Die Patientin wurde über Hygienemaßnahmen (Händehygiene, Benutzung einer eigenen Toilette) aufgeklärt und darauf hingewiesen, ausreichend zu trinken.
- Bei fehlender Besserung über 2 Tagen, erbitte eine Vorstellung beim Hausarzt.

- Falls weiterhin starke Bauchschmerzen, oder Fieber, oder Stuhlentfärbung, oder Blut im Stuhl, bitte um Wiedervorstellung auf der Notaufnahme.
- Sollten die epigastrischen Beschwerden auch weiterhin bestehen, empfehlen wir die Durchführung einer Gastroskopie im Verlauf.

- Wir konnten Frau XXXX in gebessertem Allgemeinzustand entlassen.

Meläna / Hämatochezie

Anamnese:

Körperliche Untersuchung:

Diagnose:
Meläna / Hämatochezie

Hier durchgeführte Therapie :

Pantozol 40mg i.v. 1x

Entlassmedikation:

Pantozol 40mg i.v. 1-0-1

EK Transfusion 1x

Empfehlung:
- ÖGD/Koloskopie angemeldet, Patient aufgeklärt.
- Insgesamt 2 EK gekreuzt, 1x EK auf der Notaufnahme schon transfundiert, nach Hb Kontrolle ggf. noch transfundieren.

Hydropische Dekompensation (stationär)
Anamnese:

Körperliche Untersuchung:

Diagnose:

Hier durchgeführte Therapie :
● Humanalbumin 20% 50ml 1-1-1 bei Aszitesdrainage

Entlassmedikation:

Empfehlung:

Dekompensierte Leberzirrhose ED Child-Pugh Stadium C

- Diät ohne Fleisch

- Nierenwerte kontrollieren. Aktuell GFR bei 27,4 ml/min/1,73m²

- Cetirizin 10mg 0-0-1 bei Juckreiz Nachts (typisch bei Ikterus!) + Fenistil lokale Salbe möglich

- Hepatitis B + C Serologie werden bestimmt. Bitte kontrollieren!

- Albumin im Serum ist niedrig, Albumin Substitution?

- Sonographie mit KM ist schon angemeldet.

- Morgen (13.08.2020) ist eine ÖGD mit ggf. Varizenligatur geplant, Patientin schon Aufgeklärt.

- Aszites Drainage ?

- Anschließend Leberbiopsie / Staging ?

Anämie

Anamnese:

Diagnose:

Hypochrome mikrozytäre Anämie,
- V.a. Tumoranämie
- DD Entzündungsanämie
- DD Einsenmangelanämie
- DD Hypersiderinämische Anämie (Hereditäre sideroblastische Anämie)
- DD paraneoplastisch oder medikamentös
- DD Hämoglobinopathien (Thalassämie)
- DD hypochrome Anämien mit normalem Serumeisen [z.B. Eiweißmangel (Kwashiorkor) / chronische Bleiintoxikation]
- DD Hypovitaminosen: Mangel an Vitamin B6 / Kupfermangel
- DD Aluminiumintoxikation: Erythropoetin-resistente renale Anämie durch Eisenverdrängung

Hyperchrome makrozytäre Anämie,

- V.a. Megaloblastäre Anämien:
* Vitamin-B12-Mangelanämie: inkl. perniziöser Anämie
* Folsäuremangelanämie
- DD Nichtmegaloblastäre Anämien:
* Myelodysplastisches Syndrom (MDS)
* medikamentös-toxisch: z.B. durch Alkohol, Hydroxyurea, Zidovudin
- DD Im Rahmen einer hämolytischen Anämie kann das MCV ebenfalls erhöht sein.

Normochrome normozytäre Anämie,
- V.a. akute Blutung (Blutungsanämie)
- DD V.a. Anämie bei chronischer Erkrankung (ACD),
- DD Hämolytische Anämie,
- DD renale Anämie (Erythropoetin-Mangel),
- DD aplastische Anämie,
- DD myelodysplastisches Syndrom (MDS).
- DD Pseudoanämie (Sportleranämie) = durch den Verdünnungseffekt der Plasmavolumensteigerung nach starker körperlicher Belastung entsteht DD Marschhämaturie ?

Empfehlungen:

Anordnung für die Pflege:
- Bitte Labor am XX.12.2022 mit: BB; Kreat, Harnstoff, Na, K, Vitamin B12, Folsäure, LDH, Bili gesamt und direkt, Eisen, Ferritin und gleichzeitig bitte Labor nach Clotten mit: Transferrin, Transferrin-Sättigung, Retikulozyten.
- Bitte 3x tgl. RR/HF, 1x tgl. Temp,

Bolusgeschehen

Anamnese:

Im Pflegeheim beim Essen plötzlich nicht mehr ansprechbar, Schnappatmung gehabt, zyanotisch geworden -> Notarzt hat laryngokopisch und mit Magill-Zange Nahrungsreste bergen können, hier Einlieferung als Schockraum, spontan atmend, in stabiler Seitenlage, SpO2 95% mit 15 l O2 über Reservoirmaske.
Laut Betreuer tel. Info, dass er die Pat. erst vor ein paar Tagen besucht habe -> er habe sich noch vernünftig mit ihr unterhalten können, sie sei noch rollatormobil gewesen.

Hier jetzt soporös bis komatös.

Laut Betreuer solle sie "nicht leiden", keine lebensverlängernden Maßnahmen (u.a. keine Intensiv, keine Reanimation); mit Antibiose oder nicht belastenden Untersuchungen wäre er im Sinne der Patientin einverstanden.

Die Pat. wird hier später im Verlauf etwas lebhafter, ist wach, kann Blick fixieren, kommuniziert aber nicht verbal, beantwortet keine Fragen.

Körperliche Untersuchung:

Diagnose:

Bolusaspiration

V.a. Pneumonie links (DD ausgeprägte Dystelektase?)

Hier durchgeführte Therapie :

O2-Gabe über Reservoirmaske

Ondansetron 4 mg i.v. (nach hier in ZNA 2x Emesis, ohne Anhalt für erneute Aspiration)

Cefuroxim 1.5 g i.v. Erstgabe

Metronidazol 500 mg Erstgabe
cCT + Angio : mit Frage nach: frischer Apoplex oder Blutung als primäre Ursache der Vigilanzsstörung und ggf. Schluckstörung??

Entlassmedikation:

Cefuroxim 1.5 g i.v. 1-1-1

Metronidazol 500 mg 1-1-1
Jonosteril 1.5 l/d
Clexane 0.4 ml s.c. 0-0-1
orale Med. PAUSE, Aspirationsgefahr

Bedarfsmedikation:

Schmerzen/Fieber: Novaminsulfonsäure 500-1000 mg KI (keine i.v.-Gabe falls hypoton)

alternativ: Paracetamol 1000 mg (KI, bis 3000 mg/24h)

starke Schmerzen: Arztinfo

Übelkeit: Dimenhydrinat 62 mg KI (oder 150 mg supp.) -> nicht geben wenn sehr schläfrig, dann alternativ Versuch mit MCP 10 mg KI oder Onsansetron 4 mg KI

Empfehlung:

U n f a l l c h i r u r g i e

Schädelprellung

Anamnese:

Die Pat. kommt mit dem RD zu uns in die Notaufnahme.

Die Pat. lebt im Pflegeheim, ist dort heute Nacht unbeobachtet gestürzt, dabei gab es einen Kopfanbrall. Nun hat die Pat. eine kleine Beule am Li. Hinterkopf. Sie selber gibt an, auf der Toilette gewesen zu sein, auf den weg zurück ins Bett ist sie Rückwärts gegen den Tisch und den Rollator. Die Pat lagte ca. für eine Stunde auf den Boden bis die Pflegekraft aus dem Pflegeheim sie vorfand.

Es besteht für die Pat. auch eine Vollmacht, eine Kopie hierfür liegt in der Akte vor.

Bei uns gibt die Pat. leichte schmerzen am Hinterkopf an, sonst Beschwerdefrei.

Körperliche Untersuchung:

88 jährige Patientin Wach, GCS 15, ansprechbar, demenz, keine Übelkeit, kein Erbrechen, Pupillenmotorik prompt und symmetrisch,

Kopf: Prellmarken Occipital links, mit leichten Druckschmerzen, keine Kopfschmerzen, kein Blut/ Liquor aus Mund/ Nase/ Ohren. Mittelgesicht fest.

Halswirbelsäule: keine DS oder KS, frei beweglich: Inkl 70, Rekl 45°, LRot/RRot: 70-0-70°, LFlex/RFlex: 30-0-30°, Kinn-Sternum-Abstand 0 cm

Restliche Bodycheck unauffällig

CCT :

Keine intrakranielle Blutung, keine Fraktur der Schädelkalotte.

Hier durchgeführte Therapie :
A+U, CCT, Labor

Diagnose:

Schädelprellung

Empfehlungen:

Wir bitten um weitere ambulante Nachbehandlung bzw. Verlaufskontrolle beim Hausarzt.

Wir empfehlen die weitere körperliche Schonung und Vermeidung visueller Reize für einige Tage.

bei Auftreten von neurologischer Verschlechterung wie mehrfachem Erbrechen, starken Kopfschmerzen oder Vigilanzminderung umgehende Wiedervorstellung.

Kopf: Kühlen

Häufig zeigen sich bei akuten Verletzungen oder Erkrankungen nicht alle Beschwerden sofort und in vollem Umfang.

Es ist deshalb möglich, daß bei der Notfallbehandlung nicht alle Folgen einer Verletzung oder alle Symptome einer Krankheit sofort erfasst werden können.

Falls Ihre Beschwerden anhalten, nicht relativ bald nachlassen oder zusätzliche Einschränkungen auftreten, sollte die im Rahmen der Notfallbehandlung gestellte Diagnose geprüft werden.

Bitte wenden Sie sich hierzu an Ihren weiterbehandelnden Arzt.

Gegebenenfalls muß die Erstdiagnose durch erneute oder zusätzliche Untersuchungen ergänzt oder korrigiert werden.

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Empfehlungen für die stationäre Behandlung:

Ärztliche Anordnung weitere Therapie / Procedere:

Infusionen / i.v.:

Furosemid-Perfusor 250 mg/50 ml, Beginn mit 1.5 ml/h

Antibiose: Piperacillin/Tazobactam 4.5 g 1-1-1 (nach Erstgabe in ZNA)

Orale Medikation:

Bisoprolol 5 mg 1-0-1

Torasemid 10 mg 2-1-0 PAUSE unter Lasix i.v.

Ramipril 10 mg 1-0-0

Rosuvastatin 10 mg 0-0-1

Venlafaxin 150 mg 1-0-0

Metformin 1000 mg 1-0-0

Nepresol 25 mg 1-0-1

Amlodipin 10 mg 1-0-0

Jodid 200 mg 1-0-0

Pradaxa 110 mg 1-0-1

s.c.:

Humalog 12-8-12 IE (jeweils nach BZ-Messung)

unter Furosemid-Perfursor vorläufig täglich Kreatinin, Kalium, Natrium

[verantwortlicher Arzt für obige Anordnung(en): XXXXXXXXXXX ]

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Bedarfsmedikation:

- bei leichten / mäßigen Schmerzen oder Fieber/Schüttelfrost:

Novaminsulfonsäure 500-1000 mg (=20-40° oder 1-2 Tabl. à 500 mg oder 1 g KI i.v.), bis 4x tägl.

alternativ: Paracetamol 500-1000 mg (=1-2 Tabl. à 500 mg oder 1 g KI i.v.), bis 3g/24h

- bei starken Schmerzen: Arztinfo

- bei Übelkeit: Dimenhydrinat 62 mg KI (alternativ: 50 mg supp.)

- bei Einschlafstörung: Baldrian drg., alternativ: Oxazepam 10 mg bei Bed.
z.N. Anm.: bei Schlaftabletten bitte keine routinemäßige Gabe, nur bei explizitem Patientenwunsch

Thromboseprophylaxe: ....... Clexane 0,4ml s.c. / nicht erforderlich da unter XXX

Essen: .................................. frei / nüchtern bleiben ab 05.10.2022 um 00:00 Uhr bis Untersuchung

Trinkmenge: ........................ frei / max. 1,5 L / Tag

Vitalparameter: .................... 3x tägl. Dokumentation HF / RR / Temp. / SpO2

Bilanzierung: ........................ keine / Einfuhr und Ausfuhr, Ausfuhr über DK

Bettgitter: .............................. nur auf Patientenwunsch / bds. (sturzgefährdet!)

O2-Gabe: .............................. bei Bedarf / mind. 2 l/min, bei Bed. steigern (je nach SpO2 und Klinik)

geplante Untersuchungen: ... morgen ...

Therapiebegrenzungen: ........ keine / Ja ! siehe Akte: Patientenverfühgung / Nach RS mit bevollmächtigte / "blauer Punkt", keine Reanimation oder Intensiv (gemäß aktuellem Patientenwunsch (bei derzeit orientiertem Patienten) und dokumentiertem Wunsch der Tochter)

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Anordnungen für COVID19 stationäre Behandlung:

Clexane 0.4 ml s.c. 1-0-0

Jonosteril 1000 ml/d

Paracetamol 1g KI bei Bed. (Schmerzen, Fieber), max. 3g/24h

Novaminsulfonsäure 1 g KI bei Bed. (Schmerzen, Fieber, alternativ zu Paracetamol oder wenn 3g/24h Paracet. bereits erreicht), max. 4g/24h

O2-Gabe n. Bed., Ziel: SpO2 mind >92-94% (gemäß RKI-Empfehlung), ggf. highflow falls Oxygenierungsziel weder mit O2-Brille noch mit Reservoirmaske erreichbar;

Dexamethason 6 mg 1-0-0 p.o. oder i.v.

mind. 3x tägl. HF+RR+Temp.+SpO2

[verantwortlicher Arzt für obige Anordnung(en): XXXXXXXXXXX ]

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Empfhelung bei Entlassung:

Empfhelung nach VHF ED, erfolgreiche eCV:

- Die o.g. Medikation soll dauerhaft eingenommen werden.

- Frau Moser wurde zur regelmäßigen Selbstmessung des Blutdrucks in der Häuslichkeit aufgeklärt. ggf. mit weiterer Optimierung der Medikation.

- Weiterhin empfehlen wir regelmäßige kardiologische Kontrolluntersuchungen zur Sekundärprophylaxe.

Empfhelung nach Blutdruck Entgleisung:

Empfhelung nach allergischer Reaktion:

Empfehlung nach Schrittmacher Implantation:

Empfehlung nach Amiodaron NEU:

Empfhelung zur Station bei:

global kardiale Dekompensation, NYHA III mit Pleurergüssen bds. und Unterschenkelödeme,

vd. Leberzirrhose, dekompensiert,

- CHILD Score aktuell bei ausstehenden Werten nicht bestimmtbar,

- vd. hep. Encephalopathie,

vd. akute belgeit Pankreatitis

anamn, C abusus

3x tgl. RR/HF, 1x tgl. Temp.,

Clexane 0,4 sc. 1x tgl.

Bei Bedarf: Lendormin 0,25 mg z.N. . bei Schmerzen 1g Novalgin als KI i.v.oder p.o., max. 4g tgl.,

Hepatische Enzepahlopathie, V.a. Leberzirrohose:

Unterschungen: Sono- Abdomen in der NFA nur oritierend, Echo vorbereiten, ggf. Gastro im Verlauf zum Ausschluss Osöphagusvarizen

Infusion: keine

Labor Dienstag: N, K, KREA; kl. BB; CRP, Lipase, Bili, Direktes Bili, Hepatitis Serologie, AFP, Ammoniak (CAVE: gekühltes EDTA Röhrchen, muss direkt ins Labor gebracht werden), HbA1c, 4 Blutfette

tgl Gewicht,

Einfuhr, TTM max. 2,0 l

bei auftreten von Fieber: Info AVD/Arzt --> SPP? DD infizierte Pankreatitis? DD Cholangitis

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///////

Körperlicher Befund:

Internistische Untersuchung:

Unauffällig: XX jährige Patient in gutem AZ und gutem EZ.Wach, ansprechbar, 4-fach orientiert; GCS 15/15.

Cor: rhythmisch, normofrequent. Kein pathologisches Herzgeräusch.

Pulmo: Bds. vesikuläres Atem; keine Rasselgeräusche.

Abdomen: Weich, reizlos, normale Peristaltik. Nierenlager reizlos.

Neurologie: Extremitäten auf Aufforderung frei beweglich; keine fokalneurologischen Ausfälle; normale Sprache; Pupillen rund, mittelweit, isokor und lichtreagibel;

Dermato: Normale Haut; feuchte Schleimhäute.

Pulsstatus: Pulse seitengleich palpabel.

Keine Ödeme.

Neurologische Untersuchung:

Wach, zu allen Qualitäten orientiert. Nicht verlangsamt. Keine Dysarthrie, keine Aphasie. Kein Meningismus, kein Neglect. Pupillen isokor, direkte und konsensuelle LR regelrecht. Waagrechter Nystagmus nach links bei Augenfolgebewegungen nach links/ rechts, bei vertikaler Blickwendung nur gering. Austrittspunkte HN V nicht DSZhaft, Sensibilität an Gesicht und Extremitäten seitengleich erhalten. Keine Fazialisparese. Keine Zungendeviation beim Herausstrecken, Gaumensegel symmetrisch. FNV, AHV, Diadochokinese, BHV seitengleich unauffällig. Grobe Kraft 5/5. Untersuchung im Liegen.

Internistische Untersuchung:

Zunge feucht. Haut: Farbe unauffällig, Turgor nicht vermindert.

Herz: HT rein, rhythmisch, keine VTG.

Pulmo: VAG, keine RG, keine Spastik.

Abdomen: Weich, keine DS, keine Abwehrspannung, lebhafte DG in allen vier Quadranten auskultierbar.

Nierenlager frei.

WS: kein Klopfschmerz.

Extremitäten: keine Ödeme.

Unfallchirurgische Untersuchung:

Unauffällig: XX jähriger Patient, GCS 15, , wach, ansprechbar. Keine Übelkeit, kein Erbrechen.

Kopf: keine Prellmarken. Kein Blut/ Liquor aus Mund, Nase oder Ohren. Pupillen isocor, mittelweit, bds. lichtreagibel. Keine Druckschmerzen, Mittelgesicht fest.

Halswirbelsäule: keine sichtbaren Verletzungen, kein Druckschmerz.

Brustwirbelsäule: keine sichtbaren Verletzungen, kein Druckschmerz.

Lendenwirbelsäule: keine sichtbaren Verletzungen, kein Druckschmerz. Keine Konus-Kauda-Symptomatik, keine Blasen-/Mastdarmstörung.

Thorax: kein Kompressionsschmerz, vesikuläres Atemgeräusch bds.

Abdomen: weich, keine Resistenzen, kein Druckschmerz.

Becken: kein Kompressionsschmerz.

Obere Extremitäten: Abschürfung Ellenbogen rechts mit freier, schmerzfreier Beweglichkeit, ansonsten keine äußeren Auffälligkeiten, freie Beweglichkeit aller Gelenke, keine Druckschmerzen, pDMS intakt.

Untere Extremitäten: keine äußeren Auffälligkeiten, freie Beweglichkeit aller Gelenke, keine Druckschmerzen, pDMS intakt.

AZ:

- in gutem AZ

- in mäßigem AZ

- in leichte reduziertem AZ

- in reduziertem AZ

- in stark reduziertem AZ

- in schlechtem AZ

EZ:

- in kachektiche EZ

- in gutem EZ

- in übergewichtigem EZ

- in adipösem EZ

- Adipositas permagna

Bewusstsein:

- Wach

- Benommen

- Somnolent

- Soporös

- Komatös

Orietierung:

- 4-fach orientiert

- zur Personen, zu eigenen Person

- örtlich orientiert

- zeitlich orientiert

- zur Situation

- total desorientiert (vorbekannt im Rahmen der Demenz)

Mundgeruch: (Als organoleptische Prüfung bezeichnet man in der Medizin die geruchliche und optische (früher auch geschmackliche) Analyse eines Objektes durch den untersuchenden Arzt.)

- Foetor uraemicus: ist ein intensiver Geruch nach Urin, der in erster Linie die abgeatmete Atemluft und die Schweißsekretion der Haut betrifft.

- Foetor hepaticus: ist ein intensiver, süßlicher und leicht fötider Geruch, der nach Azeton riecht und an frisches Obst, frische Leber oder auch an Fäzes erinnert. Er tritt bei schwerer Leberinsuffizienz.

- Foetor ex ore:

Lokal:

    Xerostomie
    Mangelnde Zahnhygiene (Plaque)
    Schlechter Zahnstatus (Karies, Wurzelreste)
    Entzündungen der Mundschleimhaut und/oder des Zahnfleischs (Stomatitis, Gingivitis, ANUG, Gingivostomatitis herpetica)
    Entzündungen des Zahnhalteapparats (Parodontitis, parodontale Taschen)
    Andere Infektionen der Mundhöhle (z.B. Soor)
    Infektionen im Nasen-Rachenraum (Sinusitis, Tonsillitis, Pharyngitis, Rhinitis, Mononucleosis infectiosa, Diphterie)
    Essensrückstände oder Fremdkörper im Oropharynx
    Maligne Tumoren
    Tonsillensteine
    Ösophagusdivertikel, häufig Zenker-Divertikel

Systemisch bedingter Mundgeruch kann entstehen durch:
    Allgemeinerkrankungen, z.B.
        Diabetes mellitus, Diabetisches Koma
        Niereninsuffizienz
        Leberzirrhose, Coma hepaticum
        Trimethylaminurie ("Fish-Odor-Syndrom")
        Lambert-Eaton-Syndrom (LEMS)
    Nahrungs- und Genussmittel (Alkohol, Knoblauch)
    Schwefelhaltige Medikamente (Disulfiram, Dimethylsulfoxid)

Cor:

arrhythmisch, tachykard

Neuro:

Gangunsicherheit

normale Sprache.

Kommuniziert bei bek. geistiger Retardierung nur wenig

keine gezielte, neurologische Untersuchung moglich bei mangelnder Compliance, soweit beurteilbar Extr. weitestgehend frei beweglich, keine fokalneurologischen Defizite

Pulmo:

exspiratorisches Giemen ubiquitär

Abdomen: weich, kein DS, DG regelrecht.

Kein fokal neurologisches Defizit.

gebläht

keine DS, keine AS,

Leber palpatorisch vergrößert und schmerzhaft

Pulmo:

Exsp. leise Giemen diffus, keine RG.

re. basal leise AG

VAG, keine RG

Odem:

bds. US-, und Knöchelödeme sym.

Verletzungen:

oberflächige reizlose Schürfungen Stirn + re Knie; Hautabschürfung re UA reizlos.

Bewustsein:

Wach, ansprechbar, orientiert.

Cor:

rhythmisch / arythmisch,
normofrequent.
Kein pathologisches Herzgeräusch.

Pulmo:

Bds. vesikuläres Atemgeräusch,
keine RG

Abdomen:

Weich,
reizlos / Schmerzen im li. Bauch.
normale Peristaltik / Hyperperistaltik.
Nierenlager reizlos.

Neurologie:

Extremitäten auf Aufforderung frei beweglich, keine fokalneurologischen Ausfälle.
Keinen Nystagmus. / Horizontaler Nystagmus nach rechts.

Ödeme

Keine Ödeme

Z.n. Insektenstich auf Klavikula Höhe links mit flächernder nicht überwärmter Rötung, umschrieben, mit zentral Papel.

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Aufnahmebefund: Stark verlangsamter, niedergeschlagen wirkender Mann, an der Grenze zur Ruhedyspnoe Im flachen Liegen deutliche Hautverfärbung von Kopf und Hals, Lippenzyanose. Im Sitzen und Stehen normale Atemfrequenz, keine Zyanose, normales Hautkolorit Atemfrequenz in Ruhe regelrecht, RR 80/60 mmHg Enddiastolikum und Systolikum mit P. max über Apex, 3-4/6. Unterschenkel- und Fußlymphödeme Lungen seitengleich frei belüftet ohne Nebengerausche, regelrecht verschiebliche Atemgrenzen, keine Klopfschalldampfung Keine Klopfschmerzangabe über Wirbeisaule und Nierenlagern. (Kreisiaufhypotonie, Lymphodeme). Abdomen weich, Darmperistaltik maßig. keine lokale Druckschmerzangabe, keine tastbaren Resistenzen oder Organomegalien. Carotiden ohne Stenosegerausche, Fußpulse nicht sicher palpabel

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82 jährige Patientin GCS 15, Pupillen isokor,
Schädel: keine sichtbare Prellmarken.
Thorax: auf Kompression stabil
Abdomen: weich vorderes hinters Becken stabil.
Wirbelsäule: HWS Klopfschmerz in mittleren HWS Beweglichkeit: Rotation R/L: 60-0-60°, Inklination/Reklination: 30-0-3 0°. BWS Kein Klopfschmerz. LWS: Klopfschmerz. Hämatomverfärbung am Lumbo-sacraln Übergang.
Extremität: Alle Gelenke frei beweglich, Kraftgrad 5/5.
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73-jähriger Patient in red. Allgemein- und adip. Ernährungszustand, soporös, Pup. bds. mittelweit, keine Lichtreaktion. Haut/Zunge trocken, vesikuläres Atmen, keine Rasselgeräusche, Cor rhythmisch, nf keine HG. weiches Abdomen, keine Druckschmerze, keine peripheren Ödeme; keine neurologische US auifgrund fehlender Compliance mgl.

Stammganglienblutung links mit Ventrikeleinbruch hypertensiv-bedingt
- Exitus letalis

Heute früh von der Ehefrau vigilanzgemindert im Bett von der Ehefrau vorgefunden worden, in den Tagen zuvor mit Fallneigung. Pat. vor Ort soporös, kaum erweckbar.

Neurochirurg aus Universitätsklinikum XXXXXXX dixit: keine OP sinnvoll. OA Anästhesie und Dr. xx vor Ort, Palliativlage. Frau informiert, wünscht Priester.

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84 jähriger Patient,
Allgemeines: Kräftezustand, normaler Ernährungszustand, keine Ödeme, kein Foetor, kein Exanthem, keine Zyanose, Hautturgor leicht reduziert.
Kopf/Halsregion: Halsvenen nicht gestaut, keine tastbare Struma, Zunge feucht, Hörvermögen leicht reduziert, Visus orientierend erhalten.
Cor: arrhythmisch, normofrequent, maschinenartiges Holo-Systolikum 4/6 p.m. Herzspitze.
Pulmo: bds. vesikuläres Atemgeräusch ohne feuchte oder trockene Rasselgeräusche.
Abdomen: weich, keine Abwehrspannung, kein Druckschmerz, keine Resistenz, normale Peristaltik, kein Meteorismus, Nierenlager bds. indolent.
Neurologie: normale Vigilanz, zeitlich desorientiert, auffallend umständliche Satzkonstruktionen, abschweifend, normale Okulomotorik, Pupillen isokor mittelweit mit intakter direkter und indirekter Lichtreaktion, keine Facialisparese, keine sonstigen Paresen, Sensibilität intakt.
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Mittwoch, 22. September 2010

Notaufnahme Brief

Körperlicher Untersuchung

EKG

Therapie Begrenzung

T o x i k o l o g i e

Alkohol Intoxikation (ambulant)

Tablettenintoxikation (ambulant)

P s y c h i a t r i e

Panikattacke

Delirium

A l l g e m e i n m e d i z i n

Stromunfall

D e r m a t o l o g i e

Allergische Reaktion (ambulant)

Allergische Reaktion (Kind)

V.a. Erythema nodosum (Unterschenkel links)

V.a. Varizellen (Windpocken): Varizella-Zoster-Virus Infektion

V.a. Skabies (Krätze)

H N O

Schwindel (ambulant)

Schwindel (stationär)

Hypothermie (stationär)

N e u r o l o g i e

Fazialis Parese (Ambulant):

Apoplex / TIA (stationär)

V.a. Borreliose / FSME (stationär)

V.a. Meningitis (stationär)

Kopfschmerzen (ambulant)post-partumpost-COVID19post-Impfung

Kopfschmerzen / Migräne (ambulant)

P n e u m o l o g i e

COPD Exazerbation (stationär)

Pneumonie (ambulant)

Pneumonie (stationär)

COVID19 Unkompliziert (stationär)

COVID19 Unkompliziert (ambulant)

Pneumothorax

K a r d i o l o g i e

Blutdruck Entgleisung (ambulant)

Dyspnoe

Kardiale Dekompensation (stationär)

- ACS(instabile Angina Pectoris / NSTEMI / STEMI)- Non invasive ACS Ausschluss, a.e.(muskuloskelettale Schmerzen)

Palpitationen

Synkope

TVT/LAE

N e p h r o l o g i e

Akutes Nierenversagen Stadien

Chronisches Nierenversagen Stadien

Stadieneinteilung nach KDIGO [2]

Stadieneinteilung nach GFR

Stadieneinteilung nach Albuminurie

Zur Stadieneinteilung der chronischen Nierenerkrankung werden die Buchstaben- und Ziffernkombinationen von GFR-Reduktion und Albuminurie zusammengesetzt! Beispiel: Eine GFR von 50 mL/min/1,73 m2 und ein Albumin-Kreatinin-Quotient von 50 mg/g entsprechen dem Stadium G3aA2.O p h t a l m o l o g i e

E n d o k r i n o l o g i e

Blutzucker EntglseiungHyperglykämie

Blutzucker EntglseiungHypoglykämie

G a s t r o l o g i e

Entlassmedikation:

Empfehlung:

Chronische Pankreatitis

Bauchschmerzen

Helicobakter Pylori Infektion

Gastritis

Übelkeit / Erbrechen / Durchfall

Meläna / Hämatochezie

Anämie

Bolusgeschehen

U n f a l l c h i r u r g i e

Schädelprellung

Empfehlungen für die stationäre Behandlung:

Internistische Untersuchung:

Unfallchirurgische Untersuchung:

Kopfschmerzen (ambulant)
post-partum
post-COVID19
post-Impfung

- ACS
(instabile Angina Pectoris / NSTEMI / STEMI)
- Non invasive ACS Ausschluss, a.e.
(muskuloskelettale Schmerzen)

Stadieneinteilung nach
KDIGO
^[2]

Stadieneinteilung nach
GFR

Blutzucker Entglseiung
Hyperglykämie

Blutzucker Entglseiung
Hypoglykämie